епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування кеторолаку пов’язано з вищим ризиком шлунково-кишкової токсичності порівняно з іншими НПЗЗ, особливо застосування поза дозволеними показаннями та/або протягом тривалого часу.
Щоб знизити ризик розвитку небажаних ефектів, лікування кеторолаком потрібно проводити протягом якнайменшого проміжку часу та у найнижчих дозах, необхідних для контролю болю. Максимальна тривалість лікування не повинна перевищувати 5 днів.
Шлунково-кишкова кровотеча, утворення виразок та перфорація. Про шлунково-кишкові кровотечі, утворення виразок або перфорації, що можуть бути летальними, повідомлялося в разі застосування НПЗП у будь-який час протягом лікування з або без симптомів-передвісників або в разі тяжких порушень з боку травного тракту в анамнезі. Ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч, виразки або перфорації зростає зі збільшенням дози НПЗЗ, включаючи кеторолак, у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо якщо це ускладнено кровотечею або перфорацією, та у пацієнтів літнього віку. Ризик виникнення клінічно значимих кровотеч залежить від дози. Цим пацієнтам слід розпочати лікування з найменшої доступної дози. Це, зокрема, стосується пацієнтів літнього віку, які застосовують кеторолак у середній добовій дозі вище 60 мг. Найбільша кількість летальних випадків внаслідок розвитку шлунково-кишкових побічних реакцій, пов’язаних з прийомом НПЗП, спостерігалась у літніх або виснажених пацієнтів. Потрібно попередити таких пацієнтів про необхідність повідомляти про будь-які незвичні симптоми з боку ШКТ (насамперед про шлунково-кишкові кровотечі), особливо на початкових стадіях лікування. Для цих пацієнтів, а також для хворих, які одночасно застосовують низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, що можуть підвищувати ризик з боку травного тракту, слід розглянути можливість комбінованого лікування із захисними засобами (наприклад мізопростолом або інгібіторами протонної помпи). Кеторолак слід з обережністю застосовувати пацієнтам, які отримують паралельно медикаментозне лікування, що може підвищувати ризик утворення виразок або кровотечі, таких як пероральні кортикостероїди, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або антитромбоцитарні засоби, такі як ацетилсаліцилова кислота. НПЗП слід застосовувати з обережністю пацієнтам із запальними захворюваннями кишечнику (хвороба Крона, виразковий коліт).
У разі виникнення шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразок у пацієнтів, які отримують кеторолак, курс лікування слід припинити.
Гематологічні ефекти. Пацієнтам із порушенням згортання крові не слід призначати кеторолак. Пацієнти, які отримують антикоагулянтну терапію, можуть мати підвищений ризик кровотечі в разі одночасного застосування кеторолаку. За станом пацієнтів, які отримують інші лікарські засоби, що можуть впливати на швидкість зупинки кровотечі, слід ретельно спостерігати при призначенні їм кеторолаку. Відомо, що частота випадків значної післяопераційної кровотечі становить менше 1%. Кеторолак інгібує агрегацію тромбоцитів та подовжує час кровотечі. У пацієнтів з нормальним часом кровотечі тривалість кровотечі збільшувалася, але не виходила за межі норми значень у 2–11 хв. На відміну від тривалого впливу внаслідок застосування ацетилсаліцилової кислоти, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24–48 год після відміни кеторолаку. Кеторолак не слід призначати пацієнтам, які перенесли операцію з високим ризиком кровотечі або неповною її зупинкою. Слід дотримуватися обережності, якщо обов’язкова зупинка кровотечі є критичною. Гіповолемію слід скоригувати перед тим, як розпочинати застосування кеторолаку.
Дерматологічні. Дуже рідко повідомлялося про виникнення важких шкірних реакцій, іноді з летальним наслідком, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз, у зв’язку із застосуванням НПЗП (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Підвищений ризик таких реакцій існує на початку лікування, здебільшого протягом першого місяця лікування. Кеторолак слід відмінити у разі появи перших ознак висипів на шкірі, ураження слизових оболонок або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
Підвищення дози кеторолаку в таблетках вище, ніж добова доза 40 мг, не підвищує його ефективність, але збільшує ризик розвитку побічних реакцій.
Кеторолак не викликає залежності, у випадку припинення прийому лікарського засобу не було зафіксовано синдрому відміни.
Системний червоний вовчак та змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів із системним червоним вовчаком та різними змішаними захворюваннями сполучної тканини підвищується ризик розвитку асептичного менінгіту.
Затримка натрію, рідини та набряки. Повідомлялося про затримку рідини, гіпертензію та набряки під час застосування кеторолаку, тому його слід призначати з обережністю пацієнтам із легкою та помірною серцевою недостатністю, АГ або подібними станами.
Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти. Пацієнти з неконтрольованою АГ, застійною серцевою недостатністю, діагностованою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярними захворюваннями мають перебувати під наглядом лікаря, оскільки застосування коксибів та деяких НПЗП (переважно у високих дозах) пов’язують з деяким підвищенням ризику виникнення артеріальних тромботичних ускладнень (наприклад інфаркт міокарда або інсульт). Хоча лікування кеторолаком не продемонструвало збільшення частоти таких тромботичних ускладнень, як інфаркт міокарда, недостатньо даних для того, щоб виключити цей ризик.
Порушення з боку серцево-судинної системи, нирок та печінки. З обережністю призначати лікарський засіб пацієнтам зі станами, що призводять до зменшення об’єму крові та/або ниркового потоку крові, коли простагландини нирок відіграють підтримуючу роль у забезпеченні ниркової перфузії. У таких пацієнтів необхідно контролювати функцію нирок. Зменшення об’єму слід коригувати та ретельно контролювати вміст у сироватці крові сечовини та креатиніну, а також об’єм сечі, що виводиться, поки у пацієнта не настане нормоволемія, оскільки існує ризик розвитку ниркової недостатності. У пацієнтів, які перебувають на нирковому діалізі, кліренс креатиніну був зменшений приблизно вдвічі порівняно з нормою, а час кінцевого напіввиведення збільшувався приблизно втричі. Пацієнти з порушенням функції печінки внаслідок цирозу не мали будь-яких клінічно важливих змін у кліренсі кеторолаку або залишкового періоду напіввиведення. Може спостерігатися граничне підвищення значень функціональних тестів печінки (рівні АлАТ/АсАТ). Ці відхилення від норми можуть бути тимчасовими, можуть залишатися без змін або можуть прогресувати при продовженні лікування. Якщо клінічні ознаки та симптоми вказують на розвиток захворювання печінки або якщо спостерігаються системні прояви, лікарський засіб слід відмінити.
З обережністю призначати кеторолак пацієнтам з кардіоваскулярними порушеннями в анамнезі.
Вплив на нирки. Повідомлялося, що інгібітори біосинтезу простагландинів (включаючи НПЗП) чинять нефротоксичну дію. З обережністю призначати лікарський засіб пацієнтам із порушеннями функції нирок, серця, печінки та у разі раніше перенесених захворювань нирок, оскільки застосування НПЗП може призводити до погіршення функції нирок внаслідок пригнічення синтезу простагландинів. Оскільки кеторолаку трометамол та його метаболіти в основному виводяться нирками, пацієнти із помірною та тяжкою нирковою недостатністю (креатинін сироватки крові >160 мкмоль/л) не повинні приймати кеторолак. Пацієнтам із незначними порушеннями функції нирок призначати менші дози кеторолаку (такі, що не перевищують 60 мг на добу в/м), а також слід ретельно контролювати стан нирок у таких пацієнтів. Повідомлялося про підвищення в плазмі крові рівня сечовини, креатиніну та калію під час прийому кеторолаку трометаміну, що може виникати після застосування однієї дози. Після відміни препарату, зазвичай, функція нирок відновлюється.
Порушення дихальної функції. Необхідна обережність у разі застосування лікарського засобу пацієнтам із БА (або з БА в анамнезі), оскільки повідомлялося, що НПЗП прискорюють виникнення бронхоспазму у таких пацієнтів.
Анафілактичні реакції. Анафілактичні/анафілактоїдні реакції (включаючи анафілаксію, бронхоспазм, почервоніння, висип, гіпотензію, набряк гортані та ангіоневротичний набряк) виникали у пацієнтів із гіперчутливістю до ацетилсаліцилової кислоти або до будь-якого іншого НПЗП, зокрема до в/в введення кеторолаку трометамолу, в анамнезі. Вони також можуть розвиватися у людей з ангіоневротичним набряком, бронхоспазмом (наприклад, БА) та аденоїдами. Анафілактоїдні реакції, такі як анафілаксія, можуть розвиватися повільно. Тому кеторолаку трометамол протипоказано застосовувати пацієнтам з БА в анамнезі та пацієнтам із синдромом повного або часткового синдрому поліпів носа, ангіоневротичним набряком та бронхоспазмом.
Лактоза. Лікарський засіб містить лактозу, тому пацієнтам з такими рідкими спадковими хворобами, як непереносимість галактози, дефіцит лактази Лаппа або порушення мальабсорбції глюкози-галактози, не слід його застосовувати.
Вплив на фертильність. Застосування кеторолаку, як і будь-якого лікарського засобу, що інгібує синтез циклооксигенази/простагландину, може ослаблювати фертильність та не рекомендується для застосування жінкам, які планують завагітніти. Для жінок, які не можуть завагітніти або проходять обстеження з приводу фертильності, слід розглянути питання про відміну кеторолаку.
Застосування у період вагітності або годування грудьми. Безпека кеторолаку в період вагітності у людини не встановлена. Близько 10% кеторолаку проникає через плаценту.
З огляду на відомий вплив НПЗП на серцево-судинну систему плода (ризик передчасного закриття артеріальної протоки і легенева гіпертензія), кеторолак протипоказаний у період вагітності, переймів та пологів. Безпека кеторолаку під час вагітності не встановлена. Не було знайдено доказів тератогенності у щурів чи кроликів при застосуванні токсичних для матері доз кеторолаку. У щурів спостерігали подовження терміну гестації та/або затримку пологів. Повідомлялося про вроджені порушення після прийому НПЗП у людини, однак частота їх виникнення дуже низька і зв’язок із прийомом НПЗП встановити неможливо. Початок пологів може бути затриманий, а тривалість подовжена через пригнічення скоротливої функції матки. Підвищується ризик виникнення кровотечі як у матері, так і у дитини.
Пригнічення синтезу простагландинів при застосуванні НПЗП на ранніх термінах вагітності може спричиняти вади розвитку ембріона/плода; вади серця та гастрошизис, порушення сечовидільної системи з розвитком олігогідрамніону. Абсолютний ризик серцево-судинної мальформації збільшується від менш ніж 1% до приблизно 1,5%. Вважається, що ризик збільшується із збільшенням дози та тривалості терапії.
Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик виникнення спонтанного аборту (викидня).
Кеторолак у невеликій кількості проникає у грудне молоко, тому лікарський засіб протипоказаний у період годування грудьми.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Деякі пацієнти в разі застосування кеторолаку можуть відчувати сонливість, запаморочення, вертиго, безсоння, підвищену втомлюваність, порушення зору, головний біль або депресію. Якщо пацієнти відчувають вищевказані або інші аналогічні ефекти, їм не слід керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами.

Діагнози, при яких застосовують Кетолак