Карведилол Сандоз^® (Carvedilol Sandoz^®) (261671) - інструкція із застосування ATC-класифікація

фармакодинаміка. Карведилол — це блокатор адренорецепторів, шо має численні ефекти. Він блокує α₁-, β₁-, та β₂-адренорецептори. Підтверджено захисний вплив карведилолу на органи. Карведилол є потужним антиоксидантом і виводить реактивні радикали кисню (функція поглинання). Карведилол являє собою рацемічну суміш. Обидва енантіомери (R[+] та S[–]) мають однакові α–блокувальні та антиоксидантні властивості. Карведилол чинить антипроліферативний вплив на клітини гладкої мускулатури судин. Клінічні дослідження, в яких вимірювали різні маркери під час тривалого лікування карведилолом, показали зниження окисного стресу у пацієнтів. β-Блокувальний ефект не є селективним щодо β₁- та β₂-адренорецепторів і приписується S(–)-енантіомеру.
Карведилол не виявляє власної симпатоміметичної активності. Як і пропранолол, він має мембраностабілізувальні властивості. Карведилол пригнічує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС) шляхом блокування β-адренорецепторів, зменшуючи вивільнення реніну. Тому утримання води є рідкісним явищем.
Карведилол знижує периферичний судинний опір шляхом блокування α₁–адренорецепторів. Карведилол знижує АТ, підвищення якого викликане фенілефрином, агоністом α₁-адренорецептора, але не підвищення, викликане ангіотензином II.
Карведилол не чинить небажаного впливу на ліпідний профіль. Нормальне співвідношення ЛПВЩ/ЛПНЩ не змінюється.
Клінічна ефективність. АГ. Карведилол приводить до зниження АТ у пацієнтів з АГ завдяки поєднанню блокади β-адренорецепторів і α₁-опосередкованої вазодилатації. Зниження АТ не пов’язане з супутнім підвищенням загального периферичного опору, яке відмічають при застосуванні блокаторів лише β-адренорецепторів. ЧСС трохи зменшується. Ниркова перфузія та функція нирок зберігаються. Було встановлено, що в період лікування карведилолом ударний об’єм серця зберігається, тоді як загальний периферичний опір знижується. Карведилол не впливає на кровопостачання окремих органів і судин, таких як нирки, скелетні м’язи, передпліччя, ноги, шкіра, головний мозок або сонні артерії. Холодні кінцівки та рання втомлюваність при фізичному навантаженні відмічаються рідко. Тривалі антигіпергензивні ефекти карведилолу були доведені в декількох контрольованих подвійних сліпих дослідженнях.
ІХС. У пацієнтів з ІХС карведилол має антиішемічні (збільшення загального часу під навантаженням, часу під навантаженням до появи депресії сегмента ST 1 мм. а також часу до прояву стенокардії) та антиангінальні властивості, що зберігаються протягом довготривалої терапії. Дослідження гострих гемодинамічних ефектів показали, що карведилол значно зменшує потребу міокарда в кисні та активність симпатичної нервової системи. Крім того, зменшується попереднє навантаження (тиск в легеневій артерії та тиск в легеневих капілярах) та постнавантаження шлуночків (загальний периферичний опір).
Суб’єктивні показники. Карведилол не впливав на якість життя, пов’язану зі здоров’ям (первинну кінцеву точку в одному випробуванні), яка вимірювалася за допомогою стандартного опитувальника. Однак у більшості випробувань відмічали значне покращання загального стану як за оцінкою пацієнтів, так і дослідника.
Порушення функції нирок. Метааналіз плацебо-контрольованих клінічних досліджень із великою кількістю пацієнтів (>4000) з легким та помірним хронічним порушенням функції нирок вказував на користь лікування карведилолом у пацієнтів із дисфункцією лівого шлуночка з симптоматичною серцевою недостатністю або без неї з точки зору зниження загальної смертності, а також частоти явищ серцевої недостатності.
Фармакокінетика. Абсорбція. Після перорального застосування капсул 25 мг у здорових осіб карведилол швидко абсорбується, причому C_max у плазмі крові, що досягається приблизно через 1,5 год (T_max), дорівнює 21 мг/л. Існує лінійна залежність між значеннями C_max та дозою. Після перорального застосування карведилол підлягає обширному метаболізму першого проходження, в результаті чого абсолютна біодоступність у здорових людей становить близько 25%. Карведилол являє собою рацемічну суміш, а S–(–)–енантіомери, як виявляється, метаболізуються швидше, ніж R–(+)–енантіомери, що забезпечує абсолютну пероральну біодоступність 15% порівняно з 31% для R–(+)–енантіомерів. C_max R-карведилолу в плазмі крові приблизно в 2 рази перевищує таку S–карведилолу. Дослідження in vitro показали, що карведилол є субстратом транспортера відтоку Р-глікопротеїну. Роль Р-глікопротеїну щодо доступності карведилолу також підтверджувалася у здорових осіб in vivo.
Розподіл. Карведилол Сандоз^® високоліпофільний, а його зв’язування з білками плазми крові становить близько 95%. Його об’єм розподілу (VD_ss) коливається від 1,5 до 2 л/кг.
Біотрансформація. В усіх досліджених видів тварин та у людей Карведилол Сандоз^® майже повністю метаболізується в печінці шляхом окиснення та кон’югації в кілька метаболітів. Деметилювання та гідроксилювання на фенольному кільці приводять до отримання трьох активних метаболітів з бета-блокувальною активністю. У тварин метаболіт 4'–гідроксифенол має у 13 разів більш потужну β-блокувальну активність, ніж карведилол. Порівняно з карведилолом ці три активні метаболіти виявляють слабкий вазодилататорний ефект. C_max активних метаболітів досягла наступних значень через 1 год: М2 — 3,9 нг/мл, М4 — 4,1 нг/мл, М5 — 3,3 нг/мл (близько 20% значення карведилолу, C_max 49 нг/мл).
Крім того, 2 гідроксикарбазольні метаболіти є дуже сильними антиоксидантами, активність яких у 30–80 разів потужніша за активність карведилолу.
Фармакокінетичні дослідження у людей показали, що окиснювальний метаболізм карведилолу є стереоселективним. Результати дослідження in vitro свідчать, що різні ізоферменти цитохрому Р450, включаючи CYP 2D6, CYP 3A4, CYP 2E1, CYP 2C9 та CYP 1A2, можуть бути задіяні в процесах окиснення та гідроксилювання.
Дослідження у здорових осіб і пацієнтів показали, що R-енантіомери метаболізуються переважно під впливом CYP 2D6, а S-енантіомери — переважно під впливом CYP 2D6 та CYP 2C9.
Генетичний поліморфізм. Результати дослідження клінічної фармакокінетики у людей показали, що CYP 2D6 відіграє важливу роль в метаболізмі R- та S-карведилолу. Таким чином, у повільних метаболізаторів CYP 2D6 концентрація R- та S-карведилолу в плазмі крові підвищується. Значення генотипу CYP 2D6 для фармакокінетики R- та S-карведилолу було також підтверджене в популяційному дослідженні фармакокінетики, в той час як інші дослідження не підтвердили це спостереження. Це свідчить про те, що генетичний поліморфізм CYP 2D6 може мати обмежену клінічну значущість.
Виведення. Після перорального застосування T_½ Карведилолу Сандоз^® становить близько 6–10 год. Після однократної дози 50 мг карведилолу майже 60% дози секретується з жовчю у вигляді метаболітів та виводиться протягом 11 днів із калом. Після однократного перорального застосування тільки близько 16% виводиться з сечею у вигляді карведилолу. Менше 2% незміненої речовини виводиться з сечею. Після в/в інфузії 12,5 мг у здорових добровольців плазмовий кліренс карведилолу становить близько 600 мл/хв, а T_½ — майже 2,5 год. У всіх осіб T_½ капсули 50 мг становив близько 6,5 год, що відповідає дійсному періоду напівабсорбції капсули. Після перорального застосування загальний кліренс S-карведилолу приблизно вдвічі перевищує значення R-карведилолу.
Фармакокінетика в особливих популяціях
Пацієнти з порушенням функції нирок. Довгострокова терапія карведилолом не впливає на ауторегуляцію ниркової перфузії чи клубочкову фільтрацію.
У пацієнтів з АГ та нирковою недостатністю не відзначено суттєвих змін у T_½ та C_max в плазмі крові. У пацієнтів із порушенням функції нирок значення AUC зростає на 40–50%, а ниркове виведення вихідної речовини зменшується. Проте зміни в фармакокінетичних показниках є незначними.
Кілька відкритих досліджень показали, що карведилол є ефективним засобом у пацієнтів з нирковою АГ. Те саме стосується і пацієнтів з ХНН, пацієнтів на діалізі та пацієнтів, які перенесли трансплантацію нирки. Після перорального застосування 10 мг карведилолу C_max в плазмі крові досягається через 1–5 год як у дні діалізу, так і в дні без діалізу. Через 24 год речовина не виявляється в плазмі крові.
Карведилол приводить до поступового зниження АТ як у дні діалізу, так і в дні без діалізу. Гіпотензивний ефект порівняний із тим, що спостерігається у пацієнтів з нормальною функцією нирок. Карведилол не виводиться при діалізі, оскільки він не проходить крізь діалізну мембрану, можливо, через дуже високий ступінь зв’язування з білками плазми крові.
Дані, отримані в порівняльному дослідженні у пацієнтів на гемодіалізі, показують, що карведилол перевершує дилтіазем з точки зору ефективності при тихій ішемії.
Пацієнти з порушенням функції печінки. Фармакокінетичне дослідження у пацієнтів з цирозом печінки продемонструвало, що AUC карведилолу у пацієнтів з порушенням функції печінки зростає у 6,8 разів порівняно з таким показником у здорових осіб.
Отже, карведилол протипоказаний до застосування у пацієнтів із клінічно очевидним порушенням функції печінки (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ЗАСТОСУВАННЯ Особливі інструкції з підбору дози).
Пацієнти з серцевою недостатністю. У дослідженні за участю 24 японських пацієнтів з серцевою недостатністю кліренс R- та S-карведилолу був значно нижчим, ніж оцінюваний раніше у здорових людей. Ці результати вказують на те, що серцева недостатність має суттєвий вплив на фармакокінетику R- та S-карведилолу.
Пацієнти літнього віку. Фармакокінетика Карведилолу Сандоз^® залежить від віку пацієнтів. Концентрація карведилолу в плазмі крові пацієнтів літнього віку на 50% вища, ніж у молодих пацієнтів. У пацієнтів літнього віку C_max та AUC можуть зростати. У таких випадках необхідна корекція дози.
Вік суттєво не впливав на фармакокінетику карведилолу у пацієнтів з АГ. У дослідженні у пацієнтів літнього віку з АГ не виявлено різниці в профілі небажаних ефектів порівняно з молодими пацієнтами. Подальше дослідження, в яке входили пацієнти літнього віку з ІХС, не виявило жодних відмінностей для молодих пацієнтів з точки зору повідомлень про небажані явища. Тому пацієнти літнього віку не потребують корекції початкової дози.
Пацієнти дитячого віку. Дослідження у дітей та підлітків показало, що кліренс, скоригований на масу тіла у дітей та підлітків, є значно вищим, ніж у дорослих.

есенціальна АГ від легкого до помірного ступеня.
Профілактика серцевих нападів при хронічній стенокардії.
Лікування стабільної серцевої недостатності від легкого до тяжкого ступеня (клас II–IV за класифікацією NYHA) ішемічного чи кардіоміопатичного походження в комплексній терапії зі стандартним лікуванням (діуретики, дигоксин, інгібітори АПФ).

есенціальна АГ. Дорослі. Початкова доза становить 12,5 мг 1 раз на добу протягом перших 2 днів. Після цього рекомендується лікування із застосуванням дози 25 мг 1 раз на добу. Якщо ефект недостатній, добову дозу можна поступово підвищувати до 50 мг за 1 чи 2 прийоми на добу (щонайменше через 2 тиж). Максимальна доза при АГ становить 50 мг.
Пацієнти літнього віку. Початкова доза — 12,5 мг 1 раз на добу. Для деяких пацієнтів цієї дози достатньо для належного контролю АТ. Якщо ефект недостатній, добову дозу можна поступово підвищувати максимум до 50 мг за 1 чи 2  прийоми на добу.
Стенокардія. Початкова доза становить 12,5 мг двічі на добу протягом перших 2 днів. Після цього рекомендується лікування із застосуванням дози 25 мг двічі на добу. Якщо ефект недостатній, добову дозу можна поступово підвищувати максимум до 100 мг за 2 прийоми (з інтервалом щонайменше кожні 2 тиж).
Пацієнти літнього віку. Зазвичай не слід перевищувати дозу 25 мг двічі на добу.
Лікування серцевої недостатності від легкого до тяжкого ступеня (класу II–IV за NYHA). Слід підбирати дозу індивідуально й ретельно контролювати стан пацієнта під час фази титрування.
Дозу дигіталісу, діуретиків та інгібіторів АПФ слід стабілізувати до початку лікування препаратом Карведилол Сандоз^®.
Рекомендована доза на початку лікування становить 3,125 мг двічі на добу протягом 2 тиж. Якщо ця доза добре переноситься, її можна поступово підвищувати (з інтервалом щонайменше кожні 2 тиж) до 6,25 мг двічі на добу, а після цього — до 12,5 мг двічі на добу (2 рази по 1 таблетці Карведилолу Сандоз^® 12,5 мг) і нарешті — до 25 мг двічі на добу (2 рази по 1 таблетці Карведилолу Сандоз^® 25 мг). Дозу необхідно титрувати до найвищої дози, яку добре переносить пацієнт.
Максимальна рекомендована доза становить 25 мг двічі на добу у пацієнтів з масою тіла до 85 кг та 50 мг двічі на добу у пацієнтів з масою тіла >85 кг.
Перед підвищенням дози лікар має оглянути пацієнта з метою виявлення симптомів загострення серцевої недостатності, вазодилатації (зниження АТ, запаморочення) або брадикардії. Тимчасові загострення серцевої недостатності або при появі набряків слід лікувати із одночасним застосуванням підвищених доз діуретиків. Тим не менш може знадобитися зниження дози Карведилолу Сандоз^® або тимчасове припинення лікування. Якщо Карведилол Сандоз^® був відмінений протягом більше 2 тиж, терапія повинна бути поновлена з дози 3,125 мг з поступовим її підвищенням (з інтервалом тривалістю щонайменше кожні 2 тиж), як описано вище. Симптоми вазодилатації спочатку слід усувати зниженням дози діуретиків. Якщо симптоми зберігаються, дозу інгібіторів АПФ слід знизити з наступним зниженням дози препарату Карведилол Сандоз^®. За таких обставин не можна підвищувати дозу препарату Карведилол Сандоз^®, доки не зникнуть симптоми загострення серцевої недостатності та вазодилатації.
Особливі інструкції з підбору дози. Пацієнти з хронічною серцевою недостатністю та порушенням функції нирок. Необхідна доза має бути визначена окремо для кожного пацієнта. Згідно з фармакокінетичними показниками препарату Карведилол Сандоз^® пацієнти з серцевою недостатністю й помірним та тяжким порушенням функції нирок не потребують корекції дози препарату Карведилол Сандоз^® (див. Фармакокінетика).
Пацієнти з порушенням функції печінки. При клінічних проявах порушення функції печінки застосування препарату Карведилол Сандоз^® протипоказане (див. Фармакокінетика та ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Спосіб застосування. Таблетки слід ковтати, запиваючи достатньою кількістю рідини.
Таблетки не обов’язково приймати разом із їжею. Проте пацієнти з серцевою недостатністю повинні приймати таблетки під час їди, щоб уповільнити абсорбцію та знизити частоту ортостатичних ефектів. Лікування препаратом Карведилол Сандоз^® зазвичай є тривалим. Як і у випадку з іншими блокаторами β-адренорецепторів, відміна карведилолу не повинна бути різкою, а відбуватися шляхом зниження дози протягом кількох днів (наприклад зниження дози наполовину з 3–денними інтервалами). Це особливо важливо для пацієнтів із супутньою ІХС.

• гіперчутливість до діючої речовини або інших допоміжних речовин у складі препарату;
• декомпенсована хронічна серцева недостатність класу II–IV за NYHA у пацієнтів, які потребують допоміжного в/в інотропного лікування;
• ХОЗЛ;
• БА (були зареєстровані 2 летальні наслідки після астматичного статусу. Вони виникли після застосування одноразової дози);
• алергічний риніт;
• набряк гортані;
• легеневе серце;
• дисфункція синусного вузла (включаючи синоатріальну блокаду);
• тяжка артеріальна гіпотензія (систолічний АТ <85 мм рт. ст.);
• AV-блокада II та III ступеня;
• тяжка брадикардія (<45–50 уд./хв у стані спокою);
• кардіогенний шок;
• серцевий напад із ускладненнями;
• порушення функції печінки з клінічними проявами;
• метаболічний ацидоз;
• супутнє застосування інгібіторів МАО (крім інгібіторів МАО-В);
• повільний метаболізм дебризохіну та мефенітоїну;
• період годування груддю.

частота появи побічних реакцій не залежить від дози, за винятком запаморочення, порушення зору та брадикардії.
Частота побічних реакцій оцінюється таким чином: дуже часті (від ≥1/10); часті (від ≥1/100 до <1/10); нечасті (від ≥1/1000 до <1/100); поодинокі (від ≥1/10 000 до <1/1000); рідкісні (<1/10 000).
Порушення крові та лімфатичної системи: часті — анемія; поодинокі — тромбоцитопенія; рідкісні — лейкопенія.
З боку серцево-судинної системи: дуже часті — серцева недостатність; часті — брадикардія, набряк, гіперволемія, затримка рідини; нечасті — AV-блокада, стенокардія.
З боку органа зору: часті — порушення зору, зменшена сльозотеча (сухість в очах), подразнення очей.
З боку ШКТ: часті — нудота, діарея, блювання, диспепсія, біль у животі; нечасті — запор; поодинокі — сухість у роті.
Загальні розлади: дуже часті — астенія (втомлюваність); часті — набряк, біль.
З боку гепатобіліарної системи: рідкісні — підвищення рівнів АлАТ, АсАТ та гаммаглутамілтрансферази.
З боку імунної системи: рідкі — гіперчутливість (алергічні реакції).
Інфекції та інвазії: часті — пневмонія, бронхіт, інфекції верхніх дихальних шляхів, інфекції сечовивідних шляхів.
З боку обміну речовин та харчування: часті — збільшення маси тіла, гіперхолестеринемія. порушення контролю глюкози в крові (гіперглікемія, гіпоглікемія) у пацієнтів з наявним цукровим діабетом.
З боку скелетно-мязової та сполучної тканини: часті — біль у кінцівках.
З боку нервової системи: дуже часті — запаморочення, головний біль; часті — непритомність, переднепритомний стан; нечасті — парестезія.
Психіатричні розлади: часті — депресія, приїгнічений настрій; нечасті — розлади сну, кошмари, галюцинації, втрата свідомості; рідкісні — психоз.
З боку нирок і сечовивідних шляхів: часті — печінкова недостатність та відхилення функції нирок у пацієнтів з дифузним судинним захворюванням та/або нирковою недостатністю; поодинокі — порушення сечовипускання; рідкісні — нетримання сечі у жінок.
З боку репродуктивної системи ти молочних залоз: нечасті — еректильна дисфункція.
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: часті — задишка, набряк легень, БА у схильних пацієнтів; поодинокі — закладеність носа.
З боку шкіри та підшкірних тканин: нечасті — шкірні реакції (наприклад алергічна екзантема, дерматит, кропив’янка, свербіж, псоріатичні та лишайні шкірні ураження); рідкісні — тяжкі шкірні реакції (наприклад мультиформна еритема, синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз).
З боку судин: дуже часті — артеріальна гіпотензія; часті — ортостатична гіпотензія, порушення периферичного кровообігу (холодні кінцівки, захворювання периферичних судин, загострення переміжної кульгавості та синдром Рейно), АГ.
Опис окремих побічних реакцій. Запаморочення, непритомність, головний біль та астенія, як правило, мають легкий характер і частіше виникають на початку лікування.
У пацієнтів із застійною серцевою недостатністю погіршення серцевої недостатності та затримки рідини можуть виникати під час підвищення доз карведилолу (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Серцева недостатність була поширеним небажаним явищем у пацієнтів, які отримували плацебо та карведилол (14,5 та 15,4% відповідно), у пацієнтів із дисфункцією лівого шлуночка після гострого інфаркту міокарда.
Зворотне погіршення функції нирок спостерігалося під час терапії карведилолом у пацієнтів з ХСН із низьким АТ, ІХС і дифузною судинною хворобою та/або фоновою серцевою недостатністю (див. Попередження та запобіжні заходи).
Крім того, спостерігалось таке:

• збільшення кількості скарг у пацієнтів з переміжною кульгавістю або синдромом Рейно;
• збільшення вираженості діагностованої серцевої недостатності в окремих випадках;
• легке пошкодження печінки (поодинокі випадки) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ);
• шкірні ураження подібні до таких при червоному плоскому лишаю;
• ініціювання чи загострення псоріазу;
• через можливе збільшення опору дихальних шляхів у пацієнтів зі схильністю до бронхоспастичних реакцій можуть виникнути труднощі з диханням або напади астми (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ)

,
Постреєстраційний досвід. Протягом періоду постреєстраційного застосування карведилолу були зареєстровані такі побічні реакції. Оскільки повідомлення про ці реакції надходять від груп пацієнтів, кількість яких невідома, не завжди можливо достовірно оцінити їх частоту та/або визначити причинний зв’язок із впливом лікарського засобу.
Порушення з боку обміну речовин і харчування. Завдяки своїм β-блокувальним властивостям препарат може спричинити виникнення латентного цукрового діабету, погіршення проявів існуючого цукрового діабету та порушення контролю рівнів глюкози в крові (див. Попередження та запобіжні заходи). Спостерігалися порушення регулювання рівня глюкози в крові (гіпоглікемія).
Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин. Алопеція. Тяжкі небажані шкірні реакції, такі як токсичний епідермальний некроліз та синдром Стівенса — Джонсона (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Порушення з боку нирок і сечовивідних шляхів. В окремих випадках повідомлялося про нетримання сечі у жінок. Симптом зникає після припинення застосування лікарського засобу.

слід з особливою обережністю застосовувати препарат при наступних станах:

• дитячий вік;
• лабільна або вторинна АГ;
• нестабільна стенокардія;
• повна блокада ніжки пучка Гіса;
• термінальна стадія перфузії периферичних артерій (наприклад синдрому Рейно), оскільки блокатори β-адренорецепторів можуть спричинити появу або загострення симптомів артеріальної недостатності;
• нещодавній інфаркт міокарда;
• тенденція до зниження АТ при зміні положення (ортостаз);
• пацієнти, які супутньо отримують певні гіпотензивні препарати (блокатори α₁–рецепторів)

.
Гіперчутливість. При застосуванні блокаторів β-адренорецепторів існує ризик підвищення чутливості до алергенів та частоти виникнення серйозних реакцій гіперчутливості (наприклад порушення серцево-судинної регуляції, бронхоспазм, задишка, шок) у пацієнтів із серйозними реакціями гіперчутливості в анамнезі та пацієнтів, які отримують десенсибілізаційну терапію. Тому в таких випадках рекомендується застосовувати препарат з обережністю.
Тяжкі шкірні реакції (SCAR). Під час лікування карведилолом були зареєстровані дуже рідкісні випадки тяжких шкірних небажаних реакцій, таких як токсичний епідермальний некроліз та синдром Стівенса — Джонсона (див.  ПОБІЧНА ДІЯ). Карведилол не слід застосовувати пацієнтам із тяжкими шкірними реакціями, що можуть бути пов’язані з карведилолом.
Псоріаз. Пацієнтам із псоріазом в анамнезі слід призначати блокатори β-адренорецепторів, у тому числі Карведилол Сандоз^®, тільки після ретельної оцінки співвідношення користь/ризик.
Синдром відміни. У пацієнтів з АГ і супутньою ІХС, які потребують припинення застосування препарату Карведилол Сандоз^®, слід поступово знижувати дозу, що стосується і всіх інших блокаторів β-адренорецепторів.
Брадикардія. У клінічних дослідженнях у 2% пацієнтів з АГ та 9% пацієнтів із серцевою недостатністю виявлена брадикардія. Якщо ЧСС знижується <55 уд./хв, дозу слід знизити. Артеріальна гіпотензія була зареєстрована у 9,7%, і втрата свідомості — у 3,4% пацієнтів із серцевою недостатністю, а відповідні показники у пацієнтів, які отримували плацебо, становили 3,6 та 2,5% відповідно. Ризик появи таких ефектів був найвищим у перші 30 днів лікування. Цей період відповідає фазі титрування (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
У пацієнтів літнього віку високий АТ може знизитися після першого прийому Карведилолу Сандоз^®.
Гіпертиреоз. Завдяки β-блокувальній активності карведилол може маскувати симптоми гіпертиреозу, такі як тахікардія. При раптовій відміні препарату можливе посилення гіпертиреозу і розвиток гіпертиреоїдного кризу.
Цукровий діабет. Особливо ретельний моніторинг необхідний для пацієнтів із цукровим діабетом, оскільки лікування препаратом Карведилол Сандоз^® може впливати на рівень глюкози в крові. Пацієнтів із цукровим діабетом слід поінформувати про те, що Карведилол Сандоз^® може посилити резистентність до інсуліну та маскувати або зменшувати вираженість симптомів гіпоглікемії, особливо тахікардії. Неселективні блокатори β-адренорецепторів можуть загострити гіпоглікемію, індуковану інсуліном, та затримати нормалізацію рівня глюкози у сироватці крові. Слід регулярно перевіряти рівень глюкози в крові та, у разі необхідності, коригувати дози інсуліну або пероральних протидіабетичних препаратів.
У пацієнтів із серцевою недостатністю та супутнім цукровим діабетом лікування Карведилолом Сандоз^® може призвести до загострення гіперглікемії, що потребує посилення гіпоглікемічної терапії. Рекомендується уважно стежити за рівнем глюкози в крові при застосуванні Карведилолу Сандоз^®. коригувати дози або, за необхідності, припинити прийом препарату.
У пацієнтів з АГ та супутнім цукровим діабетом, що не потребує застосування інсуліну, карведилол не впливав на рівні глюкози в крові натще та після прийому їжі, а також на глікозильований гемоглобін А₁. Також не потребувалася корекція дози протидіабетичних препаратів.
У пацієнтів із цукровим діабетом, що не потребували застосування інсуліну, карведилол не чинив статистично значущого впливу на результати тесту на толерантність до глюкози. У пацієнтів з АГ без цукрового діабету зі зниженою інсуліновою реакцією (метаболічним синдромом) карведилол трохи покращив інсулінову реакцію. Те саме відмічали у пацієнтів з АГ та цукровим діабетом, що не потребували інсуліну.
Контактні лінзи. Пацієнти, які користуються контактними лінзами, мають бути поінформовані про можливе зменшення сльозовиділення.
Серцева недостатність. Під час фази титрування Карведилолу Сандоз^® у пацієнтів із серцевою недостатністю були зареєстровані випадки збільшення вираженості симптомів серцевої недостатності, появи набряків. Якщо виникають такі симптоми, дозу діуретиків слід підвищити, тоді як доза препарату Карведилол Сандоз^® має залишатися незмінною до стабілізації стану пацієнта. Може знадобитися тимчасове зниження дози препарату Карведилол Сандоз^® або припинення лікування (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Пацієнтам із декомпенсованою серцевою недостатністю, які вже отримують дигіталіс (наприклад дигоксин), діуретики та/або інгібітори АПФ, слід з обережністю призначати Карведилол Сандоз^®, оскільки дигіталіс та Карведилол Сандоз^® можуть уповільнювати AV-провідність, а Карведилол Сандоз^® може підвищити рівень дигіталісу (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Функція нирок при серцевій недостатності. Під час лікування карведилолом у пацієнтів з декомпенсованою серцевою недостатністю та низьким АТ (систолічним АТ <100 мм рт. ст.), ІХС чи іншими судинними порушеннями та/або нирковою недостатністю відмічали зворотне погіршення функції нирок. Після припинення застосування засобу показники функції нирок повернулися до вихідних рівнів. Під час фази титрування слід контролювати стан функції нирок у пацієнтів із серцевою недостатністю за наявності факторів ризику. Якщо спостерігається погіршення, слід знизити дозу або припинити лікування.
Феохромоцитома. Пацієнтам із феохромоцитомою слід призначати Карведилол Сандоз^® лише за умови достатнього блокування α–рецепторів. Хоча Карведилол Сандоз^® поєднує в собі ці 2 фармакологічні властивості, дотепер немає відповідного досвіду. Тому слід із обережністю застосовувати Карведилол Сандоз^® у пацієнтів із феохромоцитомою.
Стенокардія Принцметала. Препарати з неселективною β–блокувальною активністю можуть спровокувати біль у грудях у пацієнтів зі стенокардією Принцметала. Клінічний досвід застосування карведилолу у таких пацієнтів відсутній, хоча α–блокувальна активність карведилолу може запобігти розвитку таких симптомів. Однак слід із обережністю застосовувати Карведилол Сандоз^® у пацієнтів з підозрою на наявність стенокардії Принцметала.
ХОЗЛ. Блокатори β-адренорецепторів можуть посилювати бронхіальну обструкцію, тому пацієнтам із ХОЗЛ не рекомендується застосовувати ці препарати. Карведилол Сандоз^®, тим не менше, з обережністю можна призначати пацієнтам зі слабко вираженим захворюванням легень при неефективності інших препаратів. При призначенні препарату Карведилол Сандоз^® слід із обережністю застосовувати найнижчу ефективну дозу, щоб зменшити інгібування ендогенних та екзогенних β-антагоністів. Через підвищення опору дихальних шляхів може виникнути утруднення дихання.
Пацієнти з ХОЗЛ були зареєстровані для участі в клінічних дослідженнях, якщо вони не потребували пероральних та інгаляційних препаратів для лікування цього захворювання. Необхідно суворо дотримуватися рекомендованої дози, яка має бути знижена як тільки з’являється підозра на бронхоспазм під час фази титрування (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Порушення функції печінки. Під час лікування карведилолом іноді спостерігалося легке пошкодження клітин печінки. У контрольованих дослідженнях у пацієнтів з АГ частота виникнення порушення функції печінки, зареєстрованої побічної реакції, становила 1,1 % (13 із 1142 осіб) у пацієнтів, які отримували карведилол, і 0,9% (4 із 462 осіб) у пацієнтів, які отримували плацебо. Один пацієнт, який отримував карведилол у плацебо-контрольованому дослідженні, був виключений через дисфункцію печінки.
У контрольованих дослідженнях у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю частота порушення функції печінки, зареєстрованого побічного ефекту, становила 5,0% (38 із 765 осіб) у пацієнтів, які отримували карведилол, і 4,6% (20 із 437 осіб) пацієнтів, які отримували плацебо.
3 пацієнтів, яких лікували карведилолом (0,4%), і 2 пацієнтів, яких лікували плацебо (0,5%), виключили з плацебо-контрольованих досліджень через дисфункцію печінки.
Було встановлено, що пошкодження печінки є зворотним і виникає у вигляді незначних клінічних симптомів після короткої та тривалої терапії. Не зареєстровано жодного летального наслідку від дисфункції печінки. Лабораторні тести слід проводити за появи перших симптомів/ознак дисфункції печінки (наприклад свербежу, потемніння сечі, стійкої анорексїї, жовтяниці, болю при пальпації у верхньому правому квадранті або нез’ясованих грипоподібних симптомів). Якщо лабораторні показники пацієнта підтверджують наявність пошкодження печінки або жовтяниці, слід припинити прийом карведилолу та не відновлювати лікування.
Пацієнту слід надати такі рекомендації:
– не слід переривати або припиняти лікування препаратом Карведилол Сандоз^® без консультації з лікарем;
– пацієнти з серцевою недостатністю мають звернутися до лікаря, якщо вони помітять ознаки чи симптоми загострення серцевої недостатності (збільшення маси тіла чи задишку);
– у пацієнтів може знижуватися АТ під час стояння, що може призвести до запаморочення, а в окремих випадках — до втрати свідомості; такі пацієнти повинні сісти або лягти в разі появи таких симптомів;
– пацієнти при виникненні втоми та запаморочення не повинні керувати транспортними засобами або виконувати небезпечні завдання; це також стосується всіх пацієнтів на початку лікування і в період титрування дози;
– пацієнти повинні звернутися до лікаря, якщо виникають запаморочення або втрата свідомості під час фази титрування;
– слід приймати Карведилол Сандоз^® під час прийому їжі;
– хворі на цукровий діабет повинні повідомляти лікаря про кожну зміну рівня глюкози в крові;
– пацієнти, які користуються контактними лінзами, мають бути поінформовані про можливе зменшення сльозовиділення.
Застосування у період вагітності або годування груддю. Клінічний досвід застосування карведилолу у вагітних обмежений. Дослідження на тваринах показують репродуктивну токсичність. Потенційний ризик для людини невідомий.
За відсутності абсолютної необхідності карведилол не слід використовувати під час вагітності.
Блокатори β-адренорецепторів зменшують плацентарну перфузію, що може призвести до внутрішньоутробної загибелі плода, викидня або передчасних пологів. Крім того, у плода і новонародженого можуть відмічати несприятливі наслідки (особливо гіпоглікемію та брадикардію). Новонароджені у постнатальний період можуть піддаватися підвищеному ризику серцевих та легеневих ускладнень. Дослідження на тваринах не надали доказів тератогенності карведилолу.
Карведилол протипоказаний у період годування груддю. Під час лікування карведилолом годування груддю слід припинити. Дослідження на тваринах продемонстрували, що карведилол та/або його метаболіти екскретуються в молоко щурів. Невідомо, чи екскретується карведилол у грудне молоко людини. Більшість блокаторів β-адренорецепторів, зокрема ліпофільних речовин, потрапляють у людське молоко у різній кількості.
Лікування блокаторами β-адренорецепторів має бути припинене за 48–72 год до очікуваної дати народження. Якщо це неможливо, потрібно стежити за станом новонароджених протягом перших 48–72 год життя.
Діти. Безпеку та ефективність препарату Карведилол Сандоз^® у пацієнтів віком до 18 років не досліджували. Застосування препарату Карведилол Сандоз^® у дітей не рекомендується.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні траснпортними засобами або роботі з іншими механізмами. Такі дослідження не проводилися. Через можливі побічні реакції (наприклад запаморочення, стомлюваність) при лікуванні препаратом Карведилол Сандоз^® слід утримуватися від керування транспортними засобами і роботи з потенційно небезпечними механізмами. Особливу увагу слід приділяти на початку лікування, після підвищення дози, при застосуванні інших лікарських засобів або при поєднанні з алкоголем.

фармакокінетичні взаємодії.
Вплив карведилолу на фармакокінетику інших лікарських засобів. Карведилол є як субстратом, так і інгібітором Р-глікопротеїну. Таким чином, при одночасному застосуванні карведилолу біодоступність лікарських засобів, що транспортуються за допомогою Р-глікопротеїну, може зростати. Крім того, біодоступність карведилолу може змінитися під впливом індукторів або інгібіторів Р-глікопротеїну.
Дигоксин. У деяких дослідженнях у здорових осіб та пацієнтів із серцевою недостатністю виявляли збільшення впливу дигоксину на 20%. На відміну від пацієнтів жіночої статі, у пацієнтів чоловічої статі був виявлений більш виражений ефект. Тому ретельний і суворий моніторинг концентрації дигоксину в плазмі крові рекомендується при ініціюванні та завершенні терапії карведилолом, а також при зниженні дози (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Карведилол не впливав на в/в введення дигоксину.
Циклоспорин. Два дослідження у пацієнтів, що перенесли трансплантацію нирки і серця, які отримували пероральний циклоспорин, свідчать про підвищення концентрації циклоспорину в плазмі крові після початку лікування карведилолом. Карведилол очевидно збільшує вплив перорального циклоспорину приблизно на 10–20%. Для підтримки терапевтичних рівнів циклоспорину необхідне зниження дози циклоспорину в середньому на 10–20%. Механізм цієї взаємодії невідомий, але може включати інгібування кишкового Р-глікопротеїну. Через велику міжіндивідуальну варіабельність рекомендується ретельно контролювати концентрацію циклоспорину в плазмі крові після початку терапії карведилолом та відкоригувати дозу циклоспорину належним чином.
Вплив інших лікарських засобів на фармакокінетику карведилолу. Інгібітори та індуктори CYP 2D6, CYP 1A2 та CYP 2C9 можуть стереоселективно змінювати системний та/або досистемний метаболізм карведилолу, що призводить до підвищення чи зниження концентрації R- та S-карведилолу в плазмі крові (див. Фармакокінетика та Метаболізм). Нижче наведено кілька прикладів, виявлених у пацієнтів та здорових осіб. Список не є вичерпним.
Рифампіцин. У дослідженні за участю 12 здорових добровольців під час супутнього застосування рифампіцину вплив карведилолу зменшився майже на 60%. Було відзначено зниження впливу карведилолу на систолічний АТ. Механізм цієї взаємодії невідомий, але може базуватися на індукуванні кишкового Р-глікопротеїну рифампіцином. У пацієнтів, які отримують одночасно карведилол з рифампіцином, необхідно ретельно контролювати β-блокувальну активність.
Аміодарон. У пацієнтів із серцевою недостатністю, які одночасно приймають карведилол та аміодарон, найнижчі концентрації R- та S-карведилолу знизилися в 2,2 рази порівняно з пацієнтами, які отримували карведилол у вигляді монотерапії. Вплив на S-карведилол приписується дезетиламіодарону, метаболіту аміодарону, який є потужним інгібітором CYP 2C9. Дослідження in vitro на печінкових мікросомах людини показало, що аміодарон і дезетиламіодарон інгібують окиснення R- та S-карведилолу. У пацієнтів, які отримують комбіноване лікування карведилолом і аміодароном, рекомендується моніторинг β-блокувальної активності.
Флуоксетин та пароксетин. У рандомізованому перехресному дослідженні у 10 пацієнтів із серцевою недостатністю поєднане застосування флуоксетину, потужного інгібітора CYP 2D6, призвело до стереоселективного інгібування метаболізму карведилолу з 77% збільшенням середнього значення AUC_0–12 R(+)-енантіомера та до статистично значущого збільшення значення AUC S(–)-енантіомера на 35% порівняно з групою плацебо. Проте між групами лікування не відзначено відмінностей у побічних реакціях, АТ або ЧСС. Вплив однократної дози пароксетину, потужного CYP 2D6-інгібітора, на фармакокінетику перорального карведилолу вивчали у 12 здорових осіб після однократного перорального застосування дози. Незважаючи на значне збільшення впливу R- та S-карведилолу, у цих здорових осіб не відзначено клінічних ефектів.
Фармакодинамічні взаємодії
Інсулін та пероральні гіпоглікемічні засоби. Ефекти інсуліну та пероральних гіпоглікемічних засобів можуть посилитися. Симптоми гіпоглікемії можуть бути замасковані або ослаблені (особливо тахікардія). Пацієнтам із цукровим діабетом рекомендується регулярний контроль глюкози в крові (див. Особливі заходи безпеки).
Дигоксин. Комбіноване застосування блокаторів β-адренорецепторів та дигоксину може призвести до адитивного подовження часу AV-провідності.
Верапаміл, дилтіазем, аміодарон та інші протиаритмічні засоби. Як і інші блокатори β-адренорецепторів, пероральні блокатори кальцієвих каналів типу верапамілу та дилтіазему, аміодарон та інші протиаритмічні засоби слід застосовувати з обережністю, оскільки при комбінованому прийомі ризик порушень AV-провідності може зрости. Під час лікування препаратом Карведилол Сандоз^® не слід вводити блокатори кальцієвих канатів та протиаритмічні засоби в/в.
Препарати, які знижують рівень катехоламінів. Слід ретельно контролювати стан пацієнтів, які приймають як препарати з β-блокувальними властивостями, так і препарати, які знижують рівень катехоламінів (наприклад резерпін та інгібітори МАО), через появу ознак артеріальної гіпотензії та/або тяжкої брадикардії.
Гіпотензивні препарати. Як у разі інших блокаторів β-адренорецепторів, Карведилол Сандоз^® може потенціювати ефекти або побічні ефекти інших препаратів із гіпотензивною дією.
Ніфедипін. При поєднаному застосуванні ніфедипіну та Карведилолу Сандоз^® може виникнути серйозне зниження АТ.
Клонідин. Одночасне застосування клонідину з препаратами з β–блокувальними властивостями може потенціювати ефекти зниження АТ і серцевого ритму. Коли існує необхідність у припиненні поєднаного лікування препаратами з β–блокувальними властивостями та клонідином, спочатку слід припинити застосування блокатора β-адренорецепторів. Доза клонідину може були знижена через кілька днів після завершення лікування препаратом Карведилол Сандоз^®.
Одночасний прийом Карведилолу Сандоз^® та серцевих глікозидів може подовжувати час AV-провідності; інгібітори окиснювального метаболізму (наприклад циметидин) підвищують плазмові рівні препарату Карведилол Сандоз^® (AUC карведилолу збільшилось на 30%).
Анестетики. Через синергічні негативні інотропні та гіпотензивні ефекти препарату Карведилол Сандоз^® та анестетиків під час анестезії рекомендується ретельний моніторинг основних показників життєдіяльності.
НПЗП. Одночасне застосування НПЗП може підвищити АТ та вплинути на його контроль.
β-Агоністичні бронходилататори. Некардіоселективні блокатори β-адренорецепторів протидіють впливу бронходилататора на β-агоністичні бронходилататори. Рекомендується ретельний моніторинг стану пацієнтів.
Анестезія та серйозне хірургічне втручання. Якщо існує необхідність у продовженні застосування Карведилолу Сандоз^® у періопераційний період, слід з особливою обережністю використовувати анестетики, які пригнічують функцію міокарда, наприклад ефір, циклопропан та трихлоретилен. Для отримання інформації щодо лікування брадикардії та артеріальної гіпотензії див. ПЕРЕДОЗУВАННЯ.

симптоми. Передозування може спричинити тяжку артеріальну гіпотензію, брадикардію, серцеву недостатність, кардіогенний шок та зупинку серця. Крім того, можуть виникнути порушення дихання, бронхоспазм, блювання, порушення свідомості, а також генералізовані судоми.
Лікування. Окрім звичайних лікувальних заходів, необхідно контролювати показники життєдіяльності пацієнта та, за необхідності, коригувати їх в умовах інтенсивної терапії. В певних випадках може потребуватися штучна вентиляція легень.
Абсорбція карведилолу в ШКТ може зменшитися при промиванні шлунка, застосуванні активованого вугілля та проносних засобів.
Слід покласти хворого на спину.
В якості антидоту можна застосовувати такі засоби:
при брадикардії — атропін: 0,5–2 мг в/в; брадикардія, рефрактерна до лікування, може потребувати використання кардіостимулятора.
При артеріальній гіпотензії та стані шоку — за необхідності замінники плазми крові та симпатоміметики.
β–Блокувальний ефект Карведилолу Сандоз^® може бути ослаблений і реверсований шляхом повільного в/в введення симпатоміметиків у різних дозах, залежно від маси тіла, таких як ізопреналін, добутамін, орципреналін або епінефрин (адреналін). Цей ефект залежить від дози. При необхідності введення препаратів із позитивною ізотропною дією призначати інгібітори фосфодіестерази, наприклад міліринон. При необхідності можна вводити глюкагон (1–10 мг в/в) з подальшою тривалою інфузією 2–5 мг/год.
Якщо периферична вазодилатація є переважною реакцією інтоксикації, під час безперервного контролю серцево-судинних захворювань може знадобитися прийом норепінефрину або норадреналіну.
У разі бронхоспазмів слід застосовувати β–симпатоміметики (у вигляді інгаляцій або в/в введення в разі недостатнього ефекту) або в/в амінофілін у вигляді повільної ін’єкції чи інфузії. При судомах в/в повільно вводити діазепам або клоназепам. Карведилол неможливо вивести за допомогою діалізу, оскільки діюча речовина не діалізується, ймовірно, через високий ступінь зв’язування з білками плазми крові.
Важлива примітка. Оскільки при тяжкому передозуванні із симптоматикою шоку можливе подовження T_½ препарату з депо, необхідно продовжувати підтримувальну терапію досить тривалий час. Тривалість підтримувальної дезінтоксикаційної терапії залежить від тяжкості передозування, її слід продовжувати до стабілізації стану хворого.

при температурі не вище 30 °С. Зберігати блістер у картонній коробці.
Зберігати у недоступному для дітей місці.