Клинический протокол предоставления медпомощи больным с экстрасистолической аритмией и парасистолией (5000157687)

Рубрики по МКБ-10: I49.1; I49.2; I49.4.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Экстрасистолия — нарушение сердечного ритма, что вызвано преждевременным возбуждением миокарда всего сердца или его участков. По локализации различают:

• суправентрикулярные (синусовые, предсердные, из AV-соединения);
• желудочковые экстрасистолы.

Парасистолия — нарушение ритма, обусловленное автономной активностью эктопического центра, который не зависит от основного сердечного ритма и сосуществует с ним. Парацентр — это группа пораженных автоматических клеток с разной скоростью спонтанной диастолической деполяризации, то есть способных к автоматизму. По локализации парацентра различают парасистолы:

• желудочковые;
• из AV-соединения;
• предсердные;
• синусовые;
• из дополнительных предсердно-желудочковых путей;
• объединенные (из разных камер сердца) и дублированные или множественные (из одной и той же камеры сердца).

Диагноз устанавливают на основании данных ЭКГ или суточного мониторинга ЭКГ.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с экстрасистолией и парасистолией подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При наличии желудочковой экстрасистолии III, IV, V класса по класификации Лауна больные подлежат госпитализации в кардиологический стационар, при выраженных симптомах нарушения гемодинамики — в отделение интенсивной терапии.

Программа диагностики

Обследование больных с экстрасистолической аритмией и парасистолией должно включать методы, которые обеспечивают диагностику нарушения сердечного ритма, определение его клинического и прогностического значения, выбор адекватного лечения и оценку его эффективности.

Обязательные исследования:

1. Сбор жалоб и анамнеза: при опрашивании больного выясняют такую информацию:

• субъективные проявления аритмии (сердцебиение, перебои в работе сердца, толчки или замирание сердца, дискомфорт в груди, ощущение недостатка воздуха, одышка, головокружение, синкопальные состояния), давность возникновения нарушения ритма;
• наличие факторов, которые провоцируют аритмию (физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, определенное время суток, положение тела, прием пищи, алкоголь, курение);
• перенесенные в последнее время заболевания;
• наличие фоновой кардиальной патологии;
• предыдущий прием антиаритмических препаратов (какие именно, их разовые и суточные дозы, продолжительность приема, эффективность, побочные эффекты).

2. Клиническое обследование: выявление аритмии при аускультации сердца или при пальпации пульса. Наличие или отсутствие клинических признаков органического поражения сердца, измерение АД.

3. Лабораторные методы исследования: общие анализы крови и мочи, определение электролитного баланса плазмы крови, уровня общего ХС, ТГ.

4. Инструментальные методы исследования: ЭКГ в 12 отведениях, ритмография, суточный мониторинг ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (проба Мастера, степ-тест, ВЭМ, тредмил), эхоКГ.

Дополнительные исследования:

1. Проведение проб с целью провоцирования возникновения экстрасистолической аритмии или уточнение ее характера (ортоклиностатическая, фармакологические пробы с атропином, пропранололом, изопреналином, добутамином).
2. Определение уровня гормонов щитовидной железы, адреналина, ацетилхолина, МАО, холинэстеразы, показателей кислотно-основного баланса.
3. Регистрация ППЖ.
4. Чреспищеводная электрография.
5. Эндокардиальное ЭФИ.
6. Коронаровентрикулография.

Программа лечения

Лечение экстрасистолии зависит от ее клинического и прогностического значения. При лечении экстрасистолии нужно принимать во внимание:

а) наличие или отсутствие структурного заболевания сердца, степень риска жизненно опасных желудочковых аритмий;

б) субъективную переносимость аритмии.

Показания для назначения антиаритмических препаратов при экстрасистолической аритмии:

1) значительное увеличение количества экстрасистол на фоне прогрессирующего течения заболевания;

2) частые, политопные, парные, групповые и ранние «R на Т» желудочковые экстрасистолы, которые являются угрожающими относительно перехода в пароксизмальную желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков;

3) аллоритмия (би-, три-, квадригеминия), короткие приступы предсердной тахикардии, которые сопровождаются СН;

4) экстрасистолическая аритмия, возникающая при заболеваниях, которые способствуют развитию аритмогенных эффектов (пролабирование митрального клапана, синдром удлиненного интервала Q–T и т.п.);

5) возникновение или повышение частоты эстрасистол во время приступов стенокардии или острого ИМ;

6) желудочковые экстрасистолы после прекращения приступа желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков;

7) экстрасистолы, которые возникают на фоне аномальных путей проведения (WPW-синдрома и синдрома Клерка — Леви — Кристеско).

Больные с доброкачественной желудочковой экстрасистолией в специальной антиаритмической терапии не нуждаются, но необходимо динамическое наблюдение, так как у части из них появление экстрасистолии может быть дебютом сердечного заболевания. При экстрасистолии у лиц молодого возраста без структурного поражения сердца антиаритмические препараты обычно не назначают. При субъективной непереносимости экстрасистолии показаны рациональная психотерапия, седативные средства, транквилизаторы или антидепрессанты (фенибут, мебикар, гидазепам, диазепам, медазепам, сульпирид, тиоридазин и др.). Пациентам с заболеваниями внутренних органов и экстрасистолией показано адекватное лечение основного заболевания и/или назначение психотропных средств. Если экстрасистолия возникает на фоне вегетативной дисфункции с признаками симпатоадреналовой активации, показано назначение блокаторов β-адренорецепторов, а при доминировании вагоинсулярных тенденций — М-холинолитиков (атропин, препараты белладонны, ипратропий бромид).

Для лечения клинически выраженной наджелудочковой экстрасистолии у больных со структурным поражением сердца без признаков СН препаратами выбора являются антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), а препаратами резерва — блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол, атенолол, метопролол, бизопролол, бетаксолол и т.п.). При отсутствии эффекта указанных антиаритмических препаратов переходят к назначению препаратов I класса или комбинации антиаритмических препаратов с разными механизмами действия. Наиболее апробированы такие комбинации антиаритмических препаратов:

• блокатор β-адренорецепторов + антиаритмические препараты IА класса;
• блокатор β-адренорецепторов + амиодарон;
• амиодарон + дизопирамид или препарат хинидина;
• амиодарон + пропафенон;
• верапамил + препарат IА или IB класса;
• пропафенон + блокатор β-адренорецепторов.

Принципы лечения парасистолии такие же, как и экстрасистолии. Однако чаще отмечают рефрактерность к медикаментозной терапии. Применение антиаритмических препаратов показано при желудочковой парасистолической тахикардии, а также в тех случаях, когда парасистолия сопровождается субъективной симптоматикой. Амиодарон является наиболее эффективным средством лечения парасистолии.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг:

Больные с прогностически неблагоприятными аритмиями, рефрактерными к антиаритмической терапии, с выраженными нарушениями гемодинамики, коронарного кровотока или в сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков нуждаются в хирургическом лечении (деструкция эктопического очага, имплантация противотахикардических устройств или использование других подходов).

При наличии сопутствующих заболеваний (ИБС, АГ, поражений щитовидной железы, сахарного диабета или других соматических заболеваний) пациенты нуждаются в их адекватном лечении.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Улучшение клинического состояния, повышение толерантности к физической нагрузке.

Критерии качества лечения

1) уменьшение общего количества экстрасистол через сутки более чем на 75%;

2) уменьшение количества парных и ранних экстрасистол на 90% и более;

3) полное устранение эпизодов желудочковой тахикардии;

4) при полиморфной желудочковой экстрасистолии — уменьшение количества морфологических типов экстрасистол до 1–2.

Продолжительность лечения

Продолжительность лечения зависит от медицинских показаний и колеблется от 3 нед до 2–3 мес. В случае достижения стойкого антиаритмического эффекта суточная доза препарата каждые 6–7 дней снижается на 1/₃ до полной отмены на протяжении 2–3 мес.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. О парадоксальном аритмогенном действии антиаритмического препарата свидетельствуют:

а) увеличение общего количества экстрасистол в 3–4 раза;

б) увеличение количества парных желудочковых экстрасистол и эпизодов нестойкой желудочковой тахикардии на протяжении суток в 10 раз;

в) появление ранее недокументированной стойкой желудочковой тахикардии;

г) повышение частоты желудочкового ритма при желудочковой тахикардии на 10% от исходной.

Оценивая адекватность лечения антиаритмическим препаратом, кроме перечисленных критериев, следует также учитывать особенности его влияния на синусовый ритм, проводимость, частоту возникновения ишемических эпизодов.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные с наличием экстрасистолической аритмии III–V класса по классификации Лауна должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи. Пациентам с наличием заболеваний ЖКТ рекомендуется соблюдение соответствующей диеты и режима питания. При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Больным, принимающим амиодарон, не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами. При наличии экстрасистолии высоких градаций по Лауну (III–V класса) больные подлежат направлению на МСЭК для определения возможностей относительно профессиональной деятельности.