Вузликовий поліартеріїт

Визначення. Вузликовий поліартеріїт — це системний некротизуючий васкуліт з переважним ураженнями артерій м’язового типу середнього та дрібного калібру та вторинними змінами в органах і системах.

Це захворювання відзначають однаково часто і в чоловіків, і в жінок віком 40–50 років. Вперше вузликовий поліартеріїт описали R. Kussmali та R. Maeer в 1866 р.

Етіологія захворювання остаточно не з’ясована. У розвитку вузликового поліартеріїту певне значення надають вірусу гепатиту В. Встановлено, що факторами, які спричиняють розвиток захворювання, є перенесені інфекції, введення лікарських препаратів, вакцин, сироваток, інтоксикації, надмірні інсоляції та переохолодження.

Патогенез захворювання зводиться до гіперергічної реакції організму у відповідь на етіологічні фактори. Відбувається розвиток аутоімунних реакцій, утворення комплексів антиген-антитіло, котрі відкладаються в судинній стінці і призводять до збільшення синтезу цитокінів і виникнення запалення.

Імунні комплекси призводять до ураження судин і утворення хемотаксичних речовин, які залучають у вогнище ураження нейтрофіли. Утворені імунні комплекси у великій кількості виділяють протеолітичні ферменти, які пошкоджують судинну стінку. Слід підкреслити, що в патогенезі захворювання має значення здатність нейтрофілів прилипати до ендотелію та синтезувати за присутності комплементу активовані кисневі радикали, що посилюють пошкодження клітинних мембран судин. Поряд із цим ендотелій судин збільшує виділення факторів, які сприяють підвищенню згортання крові та розвитку тромбоутворень [11, 24].

Клінічна класифікація (Асоціація ревматологів України, 2004)

Перебіг: гострий, підгострий, хронічний.

Активність процесу: відсутня (0), мінімальна (1), помірна (ІІ), висока (ІІІ).

Стадія: початкова, розгорнута, термінальна.

Клініко-морфологічна характеристика ураження:

шкіра — судинна папуло-петехіальна пурпура, бульозні, везикулярні висипання, ліведо, некротичні зміни шкіри, дигітальний некроз фаланг пальців, рідко — підшкірні вузлики;
кістково-м’язова система — суглобово-м’язовий синдром (артрит, артралгії, міастенічний синдром з міалгіями);
периферична НС — асиметрична полінейропатія (ураження черепно-мозкових нервів, ліктьового нерва тощо);
ЦНС — інфаркт мозку, геморагічний інсульт, психози;
нирки — судинний тип патології, іноді інфаркти, ХНН, рідко — гломерулонефрит;
легені — васкуліт легеневий, інтерстиційна пневмонія, плеврит;
система кровообігу — коронарний ІМ, АГ;
ШКТ — панкреатит, холецистити, кровотечі, інфаркт печінки, гематоми;
ендокринна система та очі — орхіт, епідидиміт, кон’юнктивіт, ірит, увеїт.

Варіанти перебігу вузликового поліартеріїту: доброякісний, повільнопрогресуючий, рецидивуючий, швидкопрогресуючий, гострий (злоякісний, блискавичний).

Приклад формулювання діагнозу: вузликовий поліартеріїт, класичний варіант, повільнопрогресуючий перебіг, активна фаза, активність І з ураженням нирок (ХХН І, нефропатія з сечовим синдромом), серця (коронарит), СН І стадія, ФК ІІ.

Клініка. Виділяють великі та малі діагностичні критерії вузликового поліартеріїту [11, 19, 24].

Великі критерії:

1. Ураження нирок.

2. Коронарит.

3. Абдомінальний синдром.

4. Поліневрит.

5. Бронхіальна астма з еозинофілією.

Малі критерії:

1. Лихоманка.

2. Зменшення маси тіла.

3. Міалгічний синдром.

Вузликовий поліартеріїт можна розподілити на гострий (тривалістю 3–6 міс), підгострий (до року) і хронічний — більше року. Діагноз достовірний за наявності трьох великих і двох малих критеріїв. Інші діагностичні критерії наведені в табл. 6.53.

Таблиця 6.53. Діагностичні критерії вузликового поліартеріїту (ACR, 1990)

№	Критерій	Визначення
1	Схуднення	Втрата маси тіла на 4 кг і більше від початку захворювання, не пов’язана з харчуванням
2	Сітчасте ліведо	Плямисті, сітчасті зміни малюнка шкіри на кінцівках і тулубі
3	Болючість у яєчках	Відчуття болючості в яєчках, не пов’язаної з інфекцією, травмою
4	Міалгії, слабкість чи болючість у м’язах ніг	Дифузні міалгії (окрім плечового поясу чи поперекової ділянки) або слабкість і болючість у м’язах нижніх кінцівок
5	Мононеврит або полінейропатія	Розвиток відповідних неврологічних проявів
6	ДАТ вище 90 мм рт. ст.	Підвищення АТ
7	Підвищення рівня сечовини або креатиніну в крові	Вміст сечовини більше 14,4 ммоль/л чи креатиніну більше 133 мкмоль/л, не пов’язані з деградацією чи обструкцією сечовивідних шляхів
8	Вірус гепатиту В	Наявність HbsAg чи антитіл до нього в сироватці крові
9	Артеріографічні зміни	Аневризми чи оклюзії вісцеральних артерій при артеріографії, не пов’язані з атеросклерозом, фібром’язовою дисплазією та іншими незапальними захворюваннями
10	Біопсія дрібних і середніх артерій	Гранулоцитарна та мононуклеарно-клітинна інфільтрація стінки судин при морфологічному дослідженні

При класичному вузликовому поліартриті розвивається ураження периферичних артерій кінцівок, що призводить до ішемії пальців, навіть до їх гангрени. Описані випадки розривів аневризм артерій нижніх кінцівок, запалення поверхневих гілок скроневої артерії, що нагадують гігантоклітинний (скроневий) артеріїт.

Можна виділити такі синдроми, характерні для цього захворювання:

підвищення температури тіла без з’ясованої етіології;
суглобовий синдром;
бронхоспастичний синдром;
абдомінальний синдром;
нейропатія або міопатія;
гломерулонефрит, неуточнена гематурія або АГ;
шкірні зміни, особливо виразки, ліведо або вузлики;
ішемія міокарда у хворих молодого віку, коронарит;
нез’ясовані неврологічні прояви, особливо якщо вони поєднані з високою ШОЕ.

Виділяють такі клінічні форми вузликового поліартриту [24]:

класична — характеризується ураженням багатьох систем організму (полісиндромність);
астматична — на перший план виступають явища бронхіальної астми, а ураження інших органів проявляється менше;
шкірно-тромботична — характерні вузлики вздовж судин; можливі геморагічні прояви; порушення периферичного кровообігу; некротичні зміни у кінчиках пальців;
моноорганна (у клінічному перебігу домінує ураження будь-якого одного органа).

Залежно від тяжкості перебігу вузликового поліартеріїту виділяють наступні форми захворювання:

доброякісний (в усіх хворих зі шкірними проявами);
повільнопрогресуючий (відсутність виражених загострень);
рецидивуючий (при різних клінічних варіантах);
швидкопрогресуючий (більш складний, перебіг на фоні судинних ускладнень з розвитком ниркової недостатності);
гостра блискавична форма (виявляють дуже рідко; розвивається злоякісна АГ, відбувається катастрофічно швидке прогресування хвороби).

До причин смерті при вузликовому поліартеріїті належать перфорація виразок тонкої кишки з подальшим розвитком перитоніту, ниркова недостатність, крововиливи в мозок та ГЛШН у результаті вираженої АГ, СН (лівошлуночкова та правошлуночкова).

Лабораторні ознаки при вузликовому поліартеріїті неспецифічні — підвищується ШОЕ, спостерігаються помірна гіпохромна анемія, лейкоцитоз, тромбоцитоз, інколи еозинофілія, рідко виявляються LE-клітини.

Лікування вузликового поліартеріїту розглянуто в алгоритмі 6.14.

Алгоритм 6.14. Лікування вузликового поліартеріїту

Крок 1. Основне лікування:

гормональні (ГК) та негормональні (цитостатики) препарати. ГК преднізолон призначають спочатку в дозі 1–2 мг/кг/добу; в гостру фазу хвороби дозу підвищують до 30–40 мг/добу; хворим з астматичним варіантом — 40–60 мг/добу, поєднуючи пероральне введення препарату з парентеральним;
імунодепресант азатіоприн призначається в дозі 1–2 мг/кг; циклофосфамід — у дозі 1–2 мг/кг/добу. При блискавичній формі захворювання призначають пульс-терапію: 1000 мг метилпреднізолону в/в 3 дні підряд і 1 день приєднують 1000 мг циклофосфаміду в/в;
для підвищення ефективності ГК поєднують з цитостатиками.

Крок 2. НПЗП та амінохінолінові препарати застосовують упродовж активного періоду (чинять протизапальну і знеболювальну дію):

диклофенак — 75–150 мг/добу;
німесулід — 100–200 мг/добу;
мелоксикам — 7,5–15,0 мг/добу;
кеторолаку трометамін 30 мг/добу;
гідроксихлорохін — 0,2 г/добу.

Крок 3. Антикоагулянти, антиагреганти та ангіопротектори застосовують при гіперкоагуляції, гіперагрегації тромбоцитів, порушеннях мікроциркуляції, ДВЗ-синдромі:

гепарин — 20 тис ОД/добу 1–2 міс;
надропарин кальцію (0,3–0,6 мл/добу 1–2 міс) та інші НМГ;
дипіридамол — 225–300 мг/добу 3 міс;
пентоксифілін — 600–1200 мг/добу, потім 300 мг/добу.

Крок 4. Корекція АТ здійснюється за допомогою іАПФ, діуретиків, АК та БРА, ББА.

Крок 5. Еферентна (ескалаційна) терапія за відсутності ефекту від імунодепресантів і наявності протипоказань до них:

плазмаферез — на курс 7–10 процедур протягом 14 днів у комбінації з пульс-терапією;
гемосорбція — на курс 3–5 процедур;
імуносорбція — на курс 3–5 процедур, також лімфоцитоферез.

Тактику лікування вузликового поліартеріїту наведено в табл. 6.54.

Таблиця 6.54. Тактика лікування хворих з тяжкими формами вузликового поліартеріїту (Savage C. еt al., 1997)

Етап	Метод лікування
Ескалаційна терапія	Показання: активний тяжкий перебіг захворювання з підвищеним рівнем креатиніну (>500 мкмоль/л) або з легеневими геморагіями. 7–10 процедур плазмаферезу впродовж 14 днів (видалення плазми в об’ємі 60 мл/кг із заміщенням її відповідним об’ємом 4,5–5% розчину альбуміну) або пульс-терапія метилпреднізолоном (15 мг/кг/добу) впродовж 3 днів
Індукційна терапія (4–6 міс)	Цитостатик	ГК
Індукційна терапія (4–6 міс)	Циклофосфамід — 2 мг/кг/добу впродовж 1 міс (максимально — 150 мг/добу); знизити дозу на 25%, якщо вік хворих >60 років. Кількість лейкоцитів повинна становити >4 ∙ 109/л	Преднізолон — 1 мг/кг/добу (максимально — 80 мг/добу), знижувати дозу щодня до 10 мг/добу; приймати впродовж 6 міс
Підтримувальна терапія	Азатіоприн — 2 мг/кг/добу	Преднізолон — 5–10 мг/добу

Критерії ефективності лікування: позитивна динаміка клінічних проявів, нормалізація лабораторних та імунологічних показників активності запального процесу (лейкоцити, імуноглобуліни, антинуклеарний фактор, ЦІК, морфологічні зміни в судинах).

Прогноз. Терапія вузликового поліартеріїту комбінацією ГК та цитостатиків призводить до 5-річної виживаності в 60–80% випадків. У більшості випадків безпосередньою причиною смерті є серцево-судинні катастрофи. До несприятливих прогностичних факторів належать: вік понад 50 років, ураження нирок, серця, органів травлення, ЦНС.

Несприятливі прогностичні фактори [19, 24]:

рівень креатиніну в сироватці крові більше 140 мкмоль/л;
протеїнурія більше 1 г/л;
патологічні зміни в ШКТ;
ураження серця;
ураження ЦНС.

Профілактика. Первинна профілактика полягає у запобіганні виникненню етіологічних факторів захворювання. Вторинна профілактика вузликового поліартеріїту передбачає застосування імунодепресантів, НПЗП, антиагрегантів, гіпотензивних засобів в оптимальних підтримувальних дозах тривалий час для уникнення рецидивів захворювання.