5.2. Хронічний пієлонефрит

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

5-НОК®, Sandoz

АБИКЛАВ®, Абрил Формулейшнз

АБИФЛОКС® розчин для інфузій, Абрил Формулейшнз

АБИФЛОКС® таблетки, Абрил Формулейшнз

АДЕНУРІК®, Менаріні Інтернешонал Оперейшонс Люксембург С.А.

АКСЕФ® таблетки, Nobel

АЛЕРОН, Тева Україна

АЛЬЦИЗОН, Alembic Pharmaceuticals Limited

АМОКСИКЛАВ®, Sandoz

АМОКСИЛ®, Корпорація Артеріум

АНТАРЕС® розчин для ін’єкцій, Корпорація Артеріум

АСПАЗМІН, Київський вітамінний завод

АСПАРКАМ таблетки, Корпорація Артеріум

АУРОКСОН, Ауробіндо Фарма

АФЛАЗИН®, ВАЛАРТІН ФАРМА

БИОН 3, Мерк Зельбстмедикатіон ГмбХ

БІЛЕ ВУГІЛЛЯ, ТОВ "Омніфарма Київ"

БІСЕПТОЛ®, Адамед Фарма С.А.

БІФІДУМБАКТЕРИН-БІОФАРМА, ФЗ "Біофарма"

ВІБУРКОЛ супозиторії, Heel

ВІЛЬПРАФЕН®, Astellas Pharma Europe

ВІТАКСОН® таблекти, Фармак

ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ, Галичфарм

ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ, Юрія-Фарм

ВОЛЬТАРЕН® суппозиторії, Новартіс

ГЛЕВО, Glenmark

ГЛІКОСТЕРИЛ, Завод Інфузія

ГЛЮКОЗА, Фарматрейд

ГЛЮКОЗА, Юрія-Фарм

ГЛЮКОЗА-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ГЛЮКОЗА-НОВОФАРМ, Новофарм-Біосинтез

ГРАНДАЗОЛ®, Юрія-Фарм

ДЕКСАЛГІН® ІН'ЄКТ, Менаріні Інтернешонал Оперейшонс Люксембург С.А.

ДИКЛОБЕРЛ® суппозитории, Menarini Group

ДИКЛОФЕНАК-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ДИПІРИДАМОЛ, ДЗ ДНЦЛЗ

ДИФЛАЗОН®, KRKA d.d. Novo Mesto

ДИФЛЮЗОЛ® капсули 150 мг, Корпорація Артеріум

ДИФЛЮЗОЛ® капсули 50/100 мг, Київмедпрепарат

ДИФЛЮКАН®, Pfizer Inc.

ДОРАМІЦИН, World Medicine

ДРОТАВЕРИН, ДЗ ДНЦЛЗ

ДРОТАВЕРИН, Червона зірка

ДРОТАВЕРИН, Корпорація Артеріум

ДРОТАВЕРИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ДРОТАВЕРИНУ ГІДРОХЛОРИД, Лубнифарм

ЕЛЕВІТ® ПРОНАТАЛЬ, Байєр Консьюмер Кер

ЕМСЕФ®, Абрил Формулейшнз

ЕНТЕРОЖЕРМІНА®, Sanofi

ЕНТЕРОЖЕРМІНА®, Sanofi

ЕНТЕРОЖЕРМІНА® ФОРТЕ, Санофі-Авентис Украина

ЕНТЕРОЛ 250, Biocodex

ЕНТЕРОСГЕЛЬ, КРЕОМА-ФАРМ

ЗІННАТ™, GlaxoSmithKline

ЗОЛЕВ, Euro Lifecare

ЗОЛЕВ® ІНФУЗІЇ, Конарк Інтелмед

ІНФЛАМІН, Лекхім-Харків

ЙОДОМАРИН®, Menarini Group

КАНЕФРОН® Н, Bionorica SE

КАПІКОР®, Олайнфарм

КАТАРІЯ, Кусум Хелтхкер Пвт. Лтд.

КЕТАНОВ розчин для ін'єкцій, S.C. Terapia S.A.

КОМБІПРИЛ-КВ, Київський вітамінний завод

КУРАНТИЛ® 25, Менаріні Груп

ЛАКТОВІТ ФОРТЕ, Mili Healthcare

ЛАЦІДОФІЛ, Ворвартс Фарма

ЛЕБЕЛ, Nobel

ЛЕВАКСЕЛА®, KRKA d.d. Novo Mesto

ЛЕВАСЕПТ, Ананта Медікеар

ЛЕВІНОР, Інфузія

ЛЕВО, Ротек

ЛЕВОБАКТ, Micro Labs

ЛЕВОКС, Туліп Лаб.

ЛЕВОКСА табл. в/плівк. обол., Актавіс груп

ЛЕВОКСИМЕД розчин для інфузій, World Medicine

ЛЕВОКСИМЕД таблетки, World Medicine

ЛЕВОЛЕТ, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ЛЕВОМАК, Macleods Pharmaceuticals Ltd

ЛЕВОМАК В/В, Macleods Pharmaceuticals Ltd

ЛЕВОПРО, ЭС ФАРМА

Левопро, Конарк Інтелмед

ЛЕВОСТАД®, Stada

ЛЕВОФЛОКС, Scan Biotech

ЛЕВОФЛОКС ІНФУЗІЯ, Scan Biotech

ЛЕВОФЛОКСАЦИН, Ананта Медікеар

Левофлоксацин, Фарматрейд

ЛЕВОФЛОКСАЦИН АУРОБІНДО, Ауробіндо Фарма

ЛЕВОФЛОКСАЦИН ЄВРО, Фарматрейд

ЛЕВОФЛОКСАЦИН розчин для інфузій, Інфузія

ЛЕВОФЛОКСАЦИН таблетки, Технолог

ЛЕВОФЛОКСАЦИН-АСТРАФАРМ, Астрафарм

ЛЕВОФЛОКСАЦИН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

ЛЕВОФЛОКСАЦИН-НОВОФАРМ, Новофарм-Біосинтез

Левофлоксацин-тева, Тева Україна

ЛЕВОФЛОЦИН 250/ ЛЕВОФЛОЦИН 500 таблетки, Асіно Україна

ЛЕВОЦЕЛ розчин для інфузій, Профарма Інтернешнл

ЛЕВОЦИН-Н, ФАРМАСЕЛ

Лефлок, Дарниця ФФ

ЛЕФЛОК/ЛЕФЛОК-ДАРНИЦА, Дарниця ФФ

ЛЕФЛОЦИН® р-н для інфузій, Юрія-Фарм

ЛІНЕКС®, Sandoz

ЛОКСОФ, SUN

ЛОМФЛОКС, IPCA

ЛОПРАКС, Ексір Фармасьютикал

ЛОРАКСИМ, Ексір Фармасьютикал

ЛОРАКСОН, Ексір Фармасьютикал

ЛОРАНО, Sandoz

МАГНЕ-B6®, Санофі-Авентис Украина

МАГНЕФАР® B6, Біофрам

МЕДАКСОН, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕДОФЛЮКОН, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕДОЦИПРИН, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕЗИМ® ФОРТЕ, Menarini Group

МЕПЕНАМ, Корпорація Артеріум

МЕТРОГІЛ®, Unique Pharmaceutical Laboratories

МЕТРОНІДАЗОЛ р-н для інфузій, Юрія-Фарм

МУЧНИЦІ ЛИСТЯ, Віола

МУЧНИЦІ ЛИСТЯ листя, ЗАТ "Ліктрави"

НАКЛОФЕН, KRKA d.d. Novo Mesto

НАТРІЮ ХЛОРИД, Галичфарм

НЕЙРОВІТАН®, Хікма

НЕЙРОРУБІН™-ФОРТЕ ЛАКТАБ, Тева Україна

НЕОФЛОРУМ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

НЕФРОДОЛ, Фармацевтична компанія "Салютаріс"

НЕФРОКЕА®, Delta Medical Promotions

НЕФРОФІТ, Ейм

НІМЕСИЛ®, Menarini Group

НІМЕСИН®, Organosyn Life Sciences

НІМІД®, Кусум

Нітроксолін, Sopharma

НІТРОКСОЛІН таблетки, Борщагівський ХФЗ

НІТРОКСОЛІН таблетки, Технолог

НО-Х-ША®, Лекхім-Харків

НО-ШПА®, Санофі-Авентис Украина

НОВОКАЇН, ООО "Нико"

НОВОКС®, Organosyn Life Sciences

НОРМАГУТ, Mega Lifesciences

НОРФЛОКСАЦИН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

НУРОФЄН ЕКСПРЕС УЛЬТРАКАП/ НУРОФЄН ЕКСПРЕС ФОРТЕ, Reckitt Benckiser Healthcare International Limited

ОЛФЕН, Тева Україна

ОРНІЗОЛ®, Корпорація Артеріум

ОРЦИПОЛ, World Medicine

ОФЛОКСАЦИН, Корпорація Артеріум

ОФЛОКСАЦИН, Червона зірка

ОФЛОКСАЦИН, Ананта Медікеар

ОФЛОКСАЦИН, Лекхім-Харків

ОФЛОКСАЦИН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ОФЛОКСИН, Санофі-Авентис Украина

ОФОР®, Organosyn Life Sciences

ПАЛІН®, Sandoz

ПАНАДОЛ®, ГлаксоСмітКлайн Консьюмер Хелскеа

ПАНАДОЛ® ЕДВАНС, ГлаксоСмітКлайн Консьюмер Хелскеа

ПАРАЦЕТАМОЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ПІАРОН, Кусум

ПРОБІЛАНС®, Корпорація Артеріум

ПРОМОЦЕФ, Лекхім

РЕВМОКСИКАМ® супозиторії, Фармак

РЕЙТОІЛ, World Medicine

РЕМЕДІЯ таблетки, Сімпекс Фарма

РЕОСОРБІЛАКТ®, Юрія-Фарм

РІАБАЛ, Хікма

РОТАЛФЕН, Rotapharm

РОТАЦЕФ, Rotapharm

САРГІН, Фармак

СМАРТ ОМЕГА, Delta Medical Promotions

СОЛІДАГО КОМПОЗИТУМ С, Heel

СОРЦЕФ®, Alkaloid

СПАЗМАЛГОН® розчин для ін’єкцій, Sopharma

СПАЗМАЛГОН® таблетки, Тева Україна

СУМАМЕД® таблетки, що диспергуються, Тева Україна

СУМАМЕД® таблетки, Тева Україна

СУПРАКС® СОЛЮТАБ®, Astellas Pharma Europe

ТАЙГЕРОН, Кусум Хелтхкер Пвт. Лтд.

ТІВОМАКС-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ТІЄНАМ®, Merck Sharp & Dohme Idea Inc

ТРЕНТАЛ® розчин для ін`єкцій, Sanofi

ТРИМЕК, Стелекс

ТРИМСПА 200, Macleods Pharmaceuticals Ltd

ТРИНЕФРОН-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

ТРИНЕФРОН-ЗДОРОВ'Я краплі оральні, Здоров'я ФК

ТУЛІЗИД, Туліп Лаб.

ТУЛІКСОН, Туліп Лаб.

УРИКЛАР, Rotapharm

УРО-ВАКСОМ, Astellas Pharma Europe

УРОКСОЛІН, Вітаміни

УРОЛЕСАН®, Корпорація Артеріум

УРОНЕФРОН®, Фармак

УРОНЕФРОН® таблетки, Фармак

УРОСЕПТ, Лекхім-Харків

УРОФОСЦИН®, Корпорація Артеріум

УРОХОЛУМ®, ТОВ "ДКП "Фармацевтична фабрика"

УРСОФАЛЬК капсули, Alpen Pharma AG

ФІТОЛІЗИН, Гербаполь

ФЛАВІЯ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ФЛАПРОКС, Rotapharm

ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ®, Astellas Pharma Europe

ФЛОКСІУМ таблетки, Корпорація Артеріум

ФЛУКОНАЗОЛ, Астрафарм

ФЛУКОНАЗОЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ФЛУКОНАЗОЛ-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

ФЛУКОНАЗОЛ-КР, Червона зірка

ФЛУКОНАЗОЛ-ТЕВА, Тева Україна

ФУРАГІН, Галичфарм

ФУРАГІН таблетки, Олайнфарм

ФУРАДОНІН, Олайнфарм

ФУРАМАГ®, Олайнфарм

ФУРОСЕМІД, ДЗ ДНЦЛЗ

ФУЦИС®, Кусум

ХОФІТОЛ таблетки, Лаб. Роза-Фітофарма

ЦЕДОКСИМ®, Абрил Формулейшнз

ЦЕТИЛ, Lupin

ЦЕФАКСОН, Lupin

ЦЕФАНТРАЛ, Lupin

ЦЕФІКС, Pharma International

ЦЕФМА, Sandoz

ЦЕФОТАКСИМ, Лекхім-Харків

ЦЕФОТАКСИМ-БХФЗ, Борщагівський ХФЗ

ЦЕФОТАКСИМ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ЦЕФТРАКТАМ, Борщагівський ХФЗ

ЦЕФТРИАКСОН, Корпорація Артеріум

ЦЕФТРИАКСОН ЮРІЯ-ФАРМ, Юрія-Фарм

ЦЕФТРИАКСОН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ЦЕФТРІАКСОН-БХФЗ, Борщагівський ХФЗ

ЦЕФУРОКСИМ САНДОЗ®, Sandoz

ЦЕФУТИЛ®, Pharma International

ЦИПРИНОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

ЦИПРОБЕЛ®, Nobel

ЦИПРОЛЕТ®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ЦИПРОФЛОКСАЦИН, Технолог

ЦИПРОФЛОКСАЦИН р-н для інфузій, Юрія-Фарм

ЦИПРОФЛОКСАЦИН-АСТРАФАРМ таблетки, Астрафарм

ЦИПРОФЛОКСАЦИН-КРЕДОФАРМ, Амерікен Нортон Корпорейшн

ЦИСТО-АУРИН®, esparma

ЦИСТОН®, Himalaya

ЦИТЕРАЛ®, Alkaloid

ЦИФРАН, SUN

ЦИФРАН OD, SUN

ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ розчин для ін’єкцій, ООО "Нико" [Архив]

Міжнародні назви

Визначення. Хронічний пієлонефрит — це неспецифічне інфекційно-запальне захворювання нирок, яке уражає ниркову паренхіму, переважно інтерстицію (миску, чашечки).

Етіологія. Хронічний пієлонефрит спричиняє кишкова паличка, ентерокок, клебсієла, протей, синьогнійна паличка; рідше — стрептококи, стафілококи, мікобактерії туберкульозу. У розвитку захворювання велике значення має урогенний шлях розповсюдження інфекції (по сечоводу) при розвитку міхурово-сечоводного рефлюксу.

Зміни нирок при полікістозі та вторинному хронічному пієлонефриті ілюструє рис. 18 (див. кольорову вкл.).

 

Рис. 18. Вторинно зморщена нирка на тлі полікістозу та хронічного пієлонефриту

 

Патогенез. До виникнення захворювання призводять порушення уродинаміки при нефролітіазі, стенозі та аномалії сечових шляхів, нефроптозі, аденомі передміхурової залози, гормональних порушеннях у жінок, лікуванні ГК, застосуванні контрацептивів, урологічних дослідженнях. У ниркову тканину інфекція потрапляє гематогенним (низхідним), урогенним (висхідним) та лімфогенним шляхами, однак можливе одночасне поширення інфекції гематогенним і урогенним шляхами [11, 13, 20].

У 95% випадків механізм виникнення пієлонефриту пов’язаний зі сходженням бактерій, що колонізують піхву і промежину, через уретру до сечового міхура і далі — через сечовід до нирок. Гематогенне поширення інфекції трапляється вкрай рідко.

Значна роль у патогенезі пієлонефриту належить аутоімунним механізмам, про що свідчить утворення у таких пацієнтів антитіл до антигенів. Особливе значення при хронічному пієлонефриті мають зниження клітинного імунітету і порушення структурно-функціональної організації клітинних мембран.

До органічних причин належать конкременти, аномалії розвитку сечовивідних шляхів, патологічні процеси в передміхуровій залозі тощо.

На рис. 5.4 проілюстровані шляхи інфікування і чинники розвитку захворювання при гострому пієлонефриті.

Рис. 5.4. Можливі шляхи інфікування і чинники ризику при гострому пієлонефриті
(за Ф. Неттером)

Класифікацію пієлонефритів наведено в табл. 5.22.

Таблиця 5.22. Класифікація пієлонефритів

За кількістю уражених нирок
  • Однобічний
  • двобічний
За умовами виникнення
  • Первинний
  • вторинний
За характером перебігу
  • Гострий
  • хронічний
За шляхом проникнення інфекційного агента
  • Висхідний (уриногенний)
  • по просвіту сечоводу
  • по стінці сечоводу
  • гематогенний (трапляється рідко)
За станом прохідності сечовивідних шляхів
  • Необструктивний
  • обструктивний
Форми гострого пієлонефриту
  • Серозний
  • гнійний:
  • апостематозний пієлонефрит;
  • карбункул нирки;
  • абсцес нирки
Фази перебігу хронічного пієлонефриту
  • Фаза активного запалення
  • фаза латентного запалення
  • фаза ремісії
Результати гострого пієлонефриту
  • Одужання
  • хронізація процесу
Результати перенесеного хронічного пієлонефриту
  • Вторинне зморщення нирки
  • піонефроз
Ускладнення
  • Гостра ниркова недостатність
  • ХНН
  • некротичний папіліт
  • паранефрит
  • уросепсис
Рідкісні форми пієлонефриту
  • Емфізематозний пієлонефрит
  • ксантогранулематозний пієлонефрит

Закордонні медики користуються класифікацією захворювання, наведеною в табл. 5.23.

Таблиця 5.23. Класифікаційні ознаки пієлонефриту

Пієлонефрит За етіологічним станом Перебіг процесу (тільки для хронічного) Функція нирок SIRS (передсепсис)
Гострий

Хронічний

Первинний

Вторинний

Рецидив

Ремісія

Без порушення функції

З порушенням функції

Присутній

Відсутній

Примітка. SIRS — systemic inflammatory response syndrome (передсепсис).

До чинників ризику розвитку хронічного пієлонефриту [18] належать:

1. Жіноча стать: короткий і широкий жіночий сечовипускальний канал не створює перешкод для висхідної інфекції, тоді як довгий і звивистий сечовипускальний канал заважає розвитку висхідної інфекції.

2. Ослаблення місцевого захисту: слизова оболонка сечового міхура має бактерицидну здатність. Ця здатність може слабшати в результаті запальних захворювань (цистити) або перерозтягнення слизової оболонки (нечасте сечовипускання).

3. Ослаблення загального імунітету: імунодефіцит підвищує ризик інфікування сечовивідних шляхів.

4. Абактеріальний тубулоінтерстиціальний нефрит: подагра, радіація, ліки та інші чинники можуть зумовлювати приєднання інфекції.

5. ЦД: поєднується з високою частотою розвитку інфекції сечовивідних шляхів, що зумовлено нейрогенною дисфункцією сечового міхура та імунними порушеннями при ЦД.

6. Порушення уродинаміки (міхурово-сечоводний рефлюкс): у нормі пасаж сечі має однонаправлений струм, який забезпечується ритмічною діяльністю чашок, що працюють у ритмі систоли-діастоли, і послідовним відкриттям сфінктерів для проходження сечі.

Приклади формулювання діагнозу:

1. ХХН І стадії (G1, А1). Первинний хронічний неускладнений пієлонефрит, фаза загострення. Вторинна ренопаренхіматозна гіпертензія ІІ стадії, II ступінь. Серцево-судинний ризик III ступеня.

2. ХХН ІІІ стадії (G3b, А2). Сечокам’яна хвороба. Вторинний хронічний ускладнений пієлонефрит, фаза загострення. Анемія ІІ ступеня.

Часто хронічний пієлонефрит виникає на тлі гострого пієлонефриту, який характеризується загальними і місцевими симптомами: підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, профузним потовиділенням, артралгіями та міалгіями, загальною слабкістю, головним болем, нудотою, блюванням. Інколи виникає картина бактеріємічного шоку з різко вираженою тахікардією та АГ.

Поряд з цим до місцевих симптомів належать біль та напруження м’язів у попереку, болісність при натисканні в костовертебральному куті, позитивний симптом Пастернацького, дизурія, ніктурія, полакіурія, імперативне сечовипускання. У людей літнього і старечого віку часто розвивається атипова клінічна картина зі стертою симптоматикою або вираженими загальними проявами і відсутністю місцевої симптоматики. У вагітних пієлонефрит часто виникає на тлі вираженого уретерогідронефрозу.

Особливості розвитку різних клінічних форм
хронічного пієлонефриту [11, 13, 18]

1. Латентна форма виникає в 20% пацієнтів; вона проявляється слабкістю, підвищеною втомлюваністю, рідше субфебрилітетом, немотивованим підвищенням АТ, слабкопозитивним симптомом Пастернацького. У сечі визначають зниження питомої ваги сечі, лейкоцитурію, помірну протеїнурію (не більше 1–2 г/л білка), позитивну пробу Нечипоренка. Справжня бактеріурія становить >105 бактерій в 1 мл сечі. Преднізолоновий тест (вводять 30 мг преднізолону в/в) позитивний (підвищення рівня лейкоцитів у 2 і більше разів, можуть з’явитися активні лейкоцити).

2. Рецидивуюча форма трапляється в 80% хворих; вона характеризується чергуванням загострень і ремісії. Часто виникає інтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла, лихоманка). В аналізі крові визначають лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, СРБ позитивний. Біль інколи нагадує ниркову кольку. Прогностично несприятливе поєднання синдромів гематурії та гіпертензії. Характерні дизуричний, гематуричний та гіпертензивний синдроми. Через 2–4 роки може розвиватися ХНН.

3. Гіпертонічна форма характеризується підвищенням систолічного та діастолічного АТ; сечовий синдром не виражений і непостійний.

4. Гематурична форма супроводжується рецидивами макрогематурії, зумовленої АГ і порушенням цілісності судин форнікальної зони нирки.

5. Анемічна форма виникає рідко і супроводжується єдиною ознакою — стійкою гіпохромною анемією, зумовленою порушенням продукції еритропоетину. Сечовий синдром не виражений і непостійний.

6. Тубулярна форма супроводжується неконтрольованою втратою із сечею Na+ і К+; при цьому виникають ацидоз, гіповолемія, гіпотензія, зниження клубочкової фільтрації, що може призводити до розвитку ХНН.

7. Азотемічна форма проявляється ХНН без інших симптомів, виникає рідко.

Синдроми, що відмічаються при хронічному пієлонефриті:

1. Інтоксикаційний синдром виникає при вираженому загостренні й зумовлений активним запальним процесом у сечовивідних шляхах та інтерстиції нирок. Він проявляється лихоманкою, підвищеним потовиділенням, слабкістю, зниженням працездатності.

2. Больовий синдром виникає в результаті розтягнення нирки внаслідок порушень уродинаміки та збільшення в нирках медіаторів запалення. Біль в нирках однобічний, тупий, ниючий, а при сечокам’яній хворобі може бути подібним до ниркової кольки.

3. Сечовий синдром є основним при загостренні захворювання і проявляється лейкоцитурією, помірною протеїнурією і гематурією. Лейкоцитурія зумовлена запальним процесом у сечовивідних шляхах, а протеїнурія і гематурія — інтерстиціальним ГН.

4. Синдром порушеного діурезу характеризується зміною сечовиділення і сечовипускання. Для захворювання характерна помірна поліурія внаслідок ураження канальців і зменшення реабсорбції води. Часто спостерігається болісне та прискорене сечовипускання, зумовлене частково рефлекторними впливами з миски та сечоводів, а також наявністю супутніх захворювань (циститу, простатиту, уретриту).

5. Гіпертензивний синдром може виникати на будь-якому етапі захворювання. При цьому підвищується АТ за рахунок переваги пресорної функції нирок над депресорною функцією.

Клінічні та лабораторні ознаки гострого пієлонефриту наведено на рис. 5.5.

Рис. 5.5. Типові клінічні та лабораторні ознаки гострого пієлонефриту
(за Ф. Неттером)

Нормативи та трактування показників УЗД нирок наведено в табл. 5.24. Критерії діагностики хронічного пієлонефриту — алгоритм 5.7.

Таблиця 5.24. Нормативне трактування показників УЗД нирок

Нормальні показники
Розташування
та розміри нирок
Нирка візуалізується як утворення подовженої овальної форми на поздовжній сканограмі, овоїдної форми — на поперечній; довжина — 7,5–12,0 см, ширина — 4,5–6,0 см; товщина — 3,5–5,2 см у співвідношенні 2 : 1 : 0,8; різниця у довжині між обома нирками не повинна перевищувати 1,5–2 см
Ехогенність паренхіми нирки та стан
чашково-мискової системи
  • Паренхіма нирки має ніжну, майже неехогенну внутрішню структуру; між капсулою нирки та чашково-мисковою системою можна бачити множинні ехонегативні утворення нирки округлої форми — піраміди.
  • Чашечки визначаються як утворення невеликих розмірів округлої форми, розташовані в зоні центрального ехокомплексу, внутрішній діаметр яких в нормі не перевищує 0,5 см.
  • Миска на поперечних сканограмах має вигляд двох паралельних ехосигналів або «веретеноподібного» утворення. Розмір миски має індивідуальні коливання; в нормі її передньо-задній розмір дорівнює 1–2,5 см
Патологічні ознаки
  • Збільшення розмірів нирок — ГГН, амілоїдоз, полікістоз.
  • Зменшення розмірів нирок — стан органа в стадії ХНН.
  • Асиметрія ≥2 см — реноваскулярна гіпертензія.
  • Деформація чашково-мискової системи, зменшення співвідношення товщини паренхіми та чашково-мискової системи — хронічний пієлонефрит.
  • Уролітіаз, кісти, пухлини, аномалії положення та розвитку нирок
Співвідношення паренхіми до чашково-мискової системи
У нормі становить приблизно 2 : 1; у дітей та людей молодого віку може бути більшим, в осіб літнього віку — дещо меншим
Алгоритм 5.7. Критерії діагностики хронічного пієлонефриту

1. Клінічні критерії:

Скарги хворих на часте та болісне сечовипускання, підвищення температури тіла, загальну слабкість, нездужання, мерзлякуватість; на пізніх стадіях захворювання розвивається поліурія з виділенням сечі до 2–3 л/добу та більше.

Під час об’єктивного дослідження визначається позитивний симптом Пастернацького.

2. Лабораторні критерії: лейкоцитурія, бактеріурія, циліндрурія, альбумінурія
(білок не перевищує 1 г/л), лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво, прискорена ШОЕ.

3. Критерії інструментальних методів дослідження

Критерії УЗД нирок:

  • асиметрія розмірів нирок, зменшення в розмірах ураженої нирки;
  • зміна ехощільності: стоншення паренхіми та її ущільнення;
  • розширення і деформація чашково-мискової системи;
  • при обструкції сечовивідних шляхів — гідронефроз, конкременти.

Критерії екскреторної урографії нирок:

  • деформація чашково-мискової системи та її ущільнення;
  • порушення тонусу чашково-мискової системи;
  • запізнення виділення і зниження інтенсивності контрастування;
  • нерівні контури і зменшення розмірів ураженої нирки;
  • симптом Хондсона і зниження ренально-кортикального індексу (симптом Хондсона — зменшення товщини паренхіми нирок на полюсах порівняно з товщиною в середній частині).

Критерії радіонуклідних методів:

  • одно- або двостороннє порушення виведення радіофармпрепарату.

Критерії КТ і МРТ:

  • асиметрія розмірів нирок, зменшення в розмірах ураженої нирки;
  • зміна ехощільності: стоншення паренхіми та її ущільнення;
  • розширення і деформація чашково-мискової системи;
  • при обструкції сечових шляхів — гідронефроз, конкременти;
  • зміни паранефральної клітковини.

За даними екскреторної урографії визначають співвідношення між корою нирки та її чашково-мисковим відділом. Зміна цих співвідношень настає на початку ХНН (раніше ніж зменшення розмірів нирок). За даними екскреторної та/або інфузійної урографії найбільше значення має визначення ренально-кортикального (рис. 5.6) і паренхіматозного індексів:

Рис. 5.6. Ренально-кортикальний індекс [12]

Виникнення АГ при хронічному пієлонефриті призводить до розвитку ГЛШ серця, ознак його перевантаження, ішемії міокарда, стенокардії, надалі — гіпертонічних кризів з лівошлуночковою СН, інфарктів, інсультів. На пізніх стадіях захворювання, коли відбувається зморщення нирок, виявляється зменшення їхніх розмірів (чи однієї з них), різке сповільнення екскреції контрастної речовини при екскреторній урографії. Інколи для точного встановлення діагнозу проводять пункційну біопсію нирок.

Для клінічної оцінки аналізу сечі та визначення сечового синдрому застосовуються нормативи, наведені в табл. 5.25.

Діагноз пієлонефриту стає найбільш переконливим, якщо визначається одночасно лейкоцитурія, справжня бактеріурія та активні лейкоцити. Велике значення для діагностики має визначення критеріїв активності хронічного пієлонефриту (табл. 5.26).

Таблиця 5.25. Показники кількісного дослідження елементів сечі в нормі

Метод, показник Елементи сечового осаду
лейкоцити еритроцити циліндри
Метод Нечипоренка, в 1 мл сечі 2 • 10 3 1 • 10 3 0–1 на 4 камери підрахунку
Метод Амбурже, за 1 хв До 2 • 10 3 До 1 • 10 3 1–3 3
Метод Аддіса — Каковського, за добу 2,5 • 10 6 1,5 • 10 6 1 • 10 4
Мікробне число Кількість мікробних тіл в 1 мл сечі збільшена
Протеїнурія Білок в сечі відсутній або наявні його сліди (25–50 мг/добу)
Креатинін Не більше 4,4–17,6 ммоль/добу
Сечовина Не більше 330–580 ммоль/добу
Глюкоза Відсутня або не більше 250 мг/добу
Кетонові тіла Відсутні або не більше 20–50 мг/добу

Таблиця 5.26. Критерії визначення активності хронічного пієлонефриту

Симптоми Ступінь активності
І ІІ ІІ
Температура тіла, °С <37,5 ≥37,5–≥38,5 >38,5
Блювання Відсутнє Менше 3 разів на добу 3 рази на добу та більше
Лейкоцитоз (10 9/л) 9–12 >12
ШОЕ (мм/год) До 15 16–30 >30
СРБ +/++ +++/++++
Лейкоцитурія (у полі зору) До 40 41–100 Не підлягає підрахунку
Ускладнення АГ або гіпотензія, порушення функції нирок АГ або гіпотензія, порушення функції нирок

Лікарю-терапевту часто доводиться здійснювати диференційну діагностику пієлонефриту з іншими захворюваннями, критерії якої наведено в табл. 5.27.

Таблиця 5.27. Лабораторні критерії інфекцій сечостатевого тракту (ІССТ)

Захворювання Критерії
Гострий неускладнений пієлонефрит ≥10 лейкоцитів у 1 мл сечі;

≥10 4 КУО/мл

Гостра неускладнена ІССТ у жінок ≥10 лейкоцитів у 1 мл сечі
Гострий неускладнений цистит у чоловіків ≥10 3 КУО/мл
Ускладнена ІССТ ≥10 лейкоцитів у 1 мл сечі;

≥10 5 КУО/мл у жінок;

≥10 4 КУО/мл у чоловіків або жінок з прямими сечовим катетером

Безсимптомна бактеріурія (діагностується при виявленні у двох культурах одного і того ж штаму) ≥10 лейкоцитів у 1 мл сечі;

≥10 5 КУО/мл у двох послідовних сечовипусканнях з інтервалом ≥24 год

Рецидивуюча ІССТ (антибактеріальна профілактика) ≥10 5 КУО/мл

Примітка. КУО — колонієутворюючі одиниці.

У хворих на хронічний пієлонефрит нерідко розвивається резистентна форма захворювання. Критерії резистентності до лікування хронічного пієлонефриту: часто рецидивуюче захворювання, розвиток таких ускладнень, як паранефрит, піддіафрагмальний абсцес, некроз сосочків нирок із розвитком гострої ниркової недостатності, бактеріємічний шок, перитоніт, тяжка АГ, ознаки уросепсису (гектична температура тіла, озноб, профузне потовиділення), запалення сусідніх органів (аднексит, коліт, апендицит, простатит), виникнення ЦД, БА і поступовий розвиток ХНН.

Заслуговують на увагу критерії визначення неускладнених і ускладнених пієлонефритів (табл. 5.28).

Таблиця 5.28. Критерії диференційної діагностики неускладнених і ускладнених пієлонефритів

Критерії Неускладнений пієлонефрит Ускладнений пієлонефрит
Демографічні Молоді невагітні жінки Чоловіча стать; жінки, частіше старшого віку
Стан сечовивідних шляхів Анатомічні та функціональні аномалії відсутні Анатомічні та функціональні аномалії
Інвазивні урологічні процедури Немає Цистоскопія, уретроскопія, катетеризація нирки та інші ендоуретральні маніпуляції
Супутні захворювання Відсутні Сечокам’яна хвороба, кісти нирок, ЦД, гіперплазія передміхурової залози та ін.
Репродуктивний статус Сексуально активні жінки Вагітні, постменопаузальний період
Збудники Переважно один Може бути мікст-інфекція
Лікування Амбулаторне Стаціонарне

Лікування хворих на хронічний пієлонефрит здійснюється комплексно, тривало, індивідуально, залежно від тяжкості захворювання, рН сечі, наявності вторинного імунодефіциту [4, 6, 16, 18, 21].

Дієта молочно-рослинна, з вилученням із раціону гострих страв, консервів, алкогольних напоїв, какао і кави. Збільшують вживання рідини до 2–3 л/добу; у період загострення обмежують вживання кухонної солі (до 5–8 г/добу).

Принципи лікування гострого пієлонефриту

1. За неможливості виконати посів сечі лікування слід починати із застосування антибактеріальних препаратів широкого спектра дії (антибіотикотерапії).

2. За відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки протягом 48 год антибактеріальний препарат необхідно змінити.

3. Антибактеріальне лікування слід продовжувати до повної клініко-лабораторної ремісії.

4. За підозри на формування апостематозу необхідно призначати в/в цефалоспорин ІІІ–V покоління, захищений пеніцилін, карбапенем, фторхінолон.

5. Дозування антибактеріальних засобів слід співвідносити з функціональним станом нирок; при його порушенні застосовувати препарати з переважно печінковим шляхом метаболізму (цефоперазон, цефтріаксон).

6. За наявності порушеного функціонального стану нирок можливим є застосування препаратів з урахуванням ниркової секреції; перша доза — середня терапевтична; наступна доза та інтервал між введеннями залежать від рівня ШКФ (ШКФ >30 мл/хв — ½ дози через 12 год; ШКФ <30 мл/хв — ½ дози через 24 год).

Таблиця 5.29. Лікування гострого пієлонефриту

Лікування
  • Дезінтоксикація та цитопротекція: сорбітол у комбінації з натрію лактатом та/або електролітами в/в (6–8 мл/кг 3–4 дні) або ксилітол у комбінації з натрію ацетатом та/або електролітами.
  • Протизапальна терапія: парацетамол 3–4 дні + інгібітори ЦОГ ІІ (німесулід) 10 днів.
  • Протимікробна терапія: 10 діб (ступенева)
Профілактика (3–12 міс) Профілактична доза уроантисептика або препарат на основі екстракту трави золототисячника, кореня любистка, листя розмарину, або препарат на основі екстракту трави золотушника звичайного 300 мг 3–4 рази на добу.

Схема 3+

Резерв: вакцинація, автовакцинація, фаги

Фторхінолони впродовж 7–10 днів можуть бути рекомендовані як терапія вибору першого ряду, якщо резистентність E. coli до них <10%. Серед фторхінолонів найчастіше призначають норфлоксацин, ципрофлоксацин та левофлоксацин. Інші фторхінолони, як правило, не застосовують у зв’язку із токсичністю (пефлоксацин) (!).

Принципи лікування хронічного пієлонефриту:

  • усунення обструкції сечовивідних шляхів та нормалізація пасажу сечі;
  • нормалізація ниркового кровообігу;
  • етіотропність антибактеріальної терапії з урахуванням даних бактеріологічних досліджень;
  • усунення вогнищ хронічної інфекції;
  • корекція ускладнень пієлонефриту;
  • корекція імунного статусу;
  • корекція супутніх захворювань [21].

З метою усунення обструктивної уропатії та нормалізації/відновлення пасажу сечі зазвичай застосовують оперативне чи малоінвазивне лікування (трансуретральна резекція передміхурової залози, відкрита аденомектомія; розширення шийки сечового міхура при її склерозі; розсічення/видалення стриктур сечоводу або сечовипускального каналу, конкрементів нирки, сечоводу, сечовипускального каналу; пластика мисково-сечоводного сегмента тощо). Після нормалізації відтоку сечі вдається легко досягти ремісії захворювання без довготривалого антибактеріального лікування.

Згідно із сучасними поглядами найчастіше застосовують консервативне лікування хронічного пієлонефриту. Антибактеріальну терапію проводять за тими самими принципами, що і при гострому пієлонефриті — відповідно до виду мікрофлори сечі та її чутливості до антибактеріальних препаратів. При хронічному пієлонефриті частіше застосовують хіміопрепарати (сульфаметоксазол/триметоприм, сульфаметоксазол).

Антибіотикотерапія — основа лікування пієлонефриту. У випадку загострення хронічного пієлонефриту антибактеріальна терапія призначається емпірично; після отримання посіву сечі з визначенням чутливості до антибіотиків або неефективності раніше призначеного препарату останній слід замінити на ефективний (табл. 5.30).

Таблиця 5.30. Спектр та чутливість бактерій, які найчастіше виявляються у сечі хворих на пієлонефрит

Вид бактерії Чутливість
E. coli Цефалоспорини, фторхінолони
Klebsiella Цефалоспорини, ко-тримоксазол
Enterobacter Цефалоспорини, аміноглікозиди, сульфаметоксазол/триметоприм, фторхінолони (класичні, нові)
Proteus Цефалоспорини, аміноглікозиди, сульфаметоксазол/триметоприм
Pseudomonas Цефалоспорини ІІІ покоління, фторхінолони (класичні, нові), аміноглікозиди

При загостренні хронічного пієлонефриту важливо враховувати дані попередніх бактеріальних досліджень сечі та ефективність проведеного лікування. Застосування антибіотиків має бути раннім, достатнім, тривалим, в оптимальних дозах і враховувати чутливість мікрофлори до них.

Антибактеріальну терапію починають з напівсинтетичних пеніцилінів у звичайних дозах (2,0–4,0 г 2 рази на добу) впродовж 10 днів. Часте використання цих препаратів у 40–60% випадків призводить до виникнення резистентності до них. У таких випадках використовують напівсинтетичні пеніциліни, поєднані з інгібітором β-лактамаз — клавулановою кислотою.

За відсутності позитивної динаміки клінічних показників призначають інші β-лактамні антибіотики — цефалоспорини І–ІІІ покоління. Також добре себе зарекомендували препарати фторхінолонового ряду. У разі ускладненого гострого пієлонефриту чи загострення хронічного пієлонефриту та наявності атипової флори можна застосовувати іміпенеми у дозі до 4 г/добу залежно від ступеня тяжкості захворювання.

Схему лікування хворих із хронічним пієлонефритом наведено в алгоритмі 5.8.

Якщо у хворого ускладнений гострий пієлонефрит чи загострення хронічного пієлонефриту І чи ІІ стадії активності, препаратом вибору можуть бути фторхінолони, цефалоспорини ІІ–ІІІ покоління, захищені пеніциліни, які застосовують протягом 10–14 діб.

У разі ускладненого пієлонефриту ІІІ стадії активності чи розвитку уросепсису хворим призначають іміпенеми, фторхінолони, цефалоспорини ІІ–ІІІ покоління або, як альтернативні препарати, захищені пеніциліни та аміноглікозиди парентерально до нормалізації температури тіла, не менш ніж 2 тиж.

У випадку інфекції, асоційованої з госпітальною флорою, перевага надається комбінації β-лактамних антибіотиків з інгібіторами β-лактамаз, цефалоспоринами ІІ–ІІІ покоління та фторхінолонами.

Після усунення симптомів гострого або загострення хронічного пієлонефриту (через 7–14 днів) з метою запобігання переходу гострого пієлонефриту у хронічний та рецидивів хронічного пієлонефриту необхідна профілактична терапія 2–6-місячним курсом нітрофуранів, антибактеріальних препаратів у дозах, що становлять 0,5–0,25 від середніх терапевтичних. Фітотерапія застосовується від 2 міс до 2 років.

Антибактеріальне лікування гострого чи хронічного пієлонефриту у фазі загострення наведено в табл. 5.31.

Алгоритм 5.8. Лікування хронічного пієлонефриту [2]

Крок 1. Антибіотикотерапія — основний метод лікування; призначається протягом 5–7 днів зі зміною препаратів. Підбір антибактеріальних препаратів здійснюється з урахуванням рН сечі:

1) при кислій сечі застосовують пеніциліни, тетрацикліни, нітрофурани;

2) при лужній сечі застосовують цефалоспорини, макроліди, фторхінолони, аміноглікозиди;

3) при кислій і лужній сечі застосовують левоміцетин.

Крок 2. Емпірична послідовність вибору антибіотиків [18]:

Амінопеніциліни:

  • ампіцилін — 1,5–2 г/добу перорально;
  • амоксицилін — 1,5–3 г/добу перорально;
  • амоксицилін, амоксицилін + клавуланова кислота — 1,0 г/добу.

Уреїдопеніциліни:

  • азлоцилін — 8–12 г/добу в/в;
  • мезлоцилін — 6–15 г/добу в/в;
  • піперацилін — 4–6 г/добу в/в, в/м.

Фторхінолони:

  • норфлоксацин по 400 мг 2 рази на добу;
  • ломефлоксацин по 400 мг 1 раз на добу;
  • ципрофлоксацин — 0,25 г/добу перорально, 0,2–0,4 г/добу в/м.

Цефалоспорини ІІІ покоління:

  • цефотаксим по 1–2 г в/м на 2 прийоми;
  • цефтріаксон — 1,0–2,0 г 1 раз на добу в/в, в/м.

Карбоксипеніциліни:

  • карбеніцилін — 4–8 г/добу в/м;
  • тикарцилін — 12–18 г/добу в/в.

Аміноглікозиди:

  • гентаміцин — 3–4 мг/кг в/м;
  • амікацин — 10 мг/кг в/в, в/м.

Карбапенеми:

  • імепенем — 1,5 г/добу в/м, в/в.

На пізніх стадіях захворювання, у зв’язку зі склеротичними змінами в нирках, знижується кровотік і клубочкова фільтрація в нирковій тканині, тому антибіотики не досягають своєї мети і ефективність їх різко знижується, навіть при високих дозах.

Крок 3. Лікування хворих залежно від тяжкості захворювання:

1) у випадку ускладнених і вперше виниклих захворювань застосовують напівсинтетичні пеніциліни та цефалоспорин І–ІІ покоління; за відсутності ефекту додають фторхінолони, цефалоспорини ІІІ покоління, амікацин;

2) у разі тяжкого перебігу захворювання вводять в/в цефалоспорин ІІІ покоління, карбопенем чи аміноглікозиди, інгібітори β-лактамаз або монобактами.

Крок 4. Лікування протизапальними засобами (не антибіотиками) та нефропротекторами:

  • нітрофурантоїн, фуразолідон — 0,3 г/добу перорально протягом 10 днів;
  • фуразидин по 100 мг 3 рази на добу упродовж 10 днів.

Препарати, що поліпшують нирковий кровотік:

  • пентоксифілін по 0,2–0,4 г всередину 3 рази на добу протягом 3–4 тиж;
  • дипіридамол по 25–50 мг 3–4 рази на добу протягом 3–4 тиж;
  • гепарин по 5000 тис. ОД 3–4 рази на добу п/ш протягом 7–10 днів.
Крок 5. Протирецидивне лікування: впродовж терміну від 6 міс до 2 років щомісячно призначають 10-денні курси антибактеріальної терапії, в інтервалах між якими рекомендують фітотерапію (ромашка, мучниця, листя брусниці, листя берези, соснові бруньки, польовий хвощ, нирковий чай, шипшина тощо), однак навіть після успішного лікування виникають часті рецидиви захворювання.

Крок 6. Санаторно-курортне лікування в Трускавці, Сатанові, Березівських мінеральних водах, Моршині, Ялті, Желєзноводську (Росія), Єсентуках (Росія), Боржомі (Грузія). Рекомендоване вживання мінеральних вод: 10 мл/кг 3 рази на добу в теплому вигляді.

Таблиця 5.31. Антибактеріальне лікування гострого чи хронічного пієлонефриту у фазі загострення

Додаткові фактори, що визначають необхідність лікування Рекомендоване лікування
Препарати вибору Альтернативні препарати Шлях введення та тривалість лікування
Неускладнений гострий чи загострення хронічного пієлонефриту
(найчастіше збудники — E. coli, Staphylococcus spp., Klebsiella, Proteus)
І та ІІ стадія активності Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу.

Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу.

Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу.

Амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г кожні 8 год

Цефтибутен 0,4 г 1 раз на добу.

Цефаклор 0,5 г 3 рази на добу.

Цефуроксим 0,5 г 3 рази на добу.

Цефіксим 0,4 г 1–2 рази на добу

Перорально протягом 10–14 діб
ІІІ стадія активності Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу.

Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу.

Амоксицилін/клавуланова кислота 1,2 г кожні 8 год.

Ампіцилін/сульбактам 3,0 г 4 рази на добу

Цефуроксим 0,5 г кожні 8 год.

Цефоперазон 2 г кожні 8 год.

Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу.

Іміпенем, меропенем 0,5 г кожні 8 год

Парентерально до нормалізації температури тіла
Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу.

Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу.

Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу

Цефтибутен 0,4 г 1 раз на добу.

Цефаклор 0,5 г 3 рази на добу.

Цефуроксим 0,5 г 3 рази на добу.

Цефіксим 0,4 г 1–2 рази на добу

Перорально, не менш ніж 2 тиж (визначається клініко-лабораторно)
Цефтибутен 0,4 г 1 раз на добу Амоксицилін 0,5 г 3 рази на добу Перорально протягом 14 діб
Ускладнений гострий чи загострення хронічного пієлонефриту
(найчастіше збудники — E. coli, Staphylococcus spp., Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas)
І та ІІ стадія активності Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу.

Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу.

Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу.

Амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г кожні 8 год

Цефтибутен 0,4 г 1 раз на добу.

Цефаклор 0,5 г 3 рази на добу.

Цефуроксим 0,5 г 3 рази на добу.

Цефіксим 0,4 г 1–2 рази на добу

Перорально протягом 10–14 діб
ІІІ стадія активності або ризик
розвитку уросепсису
Іміпенем, меропенем 0,5 г кожні 8 год.

Левофлоксацин 0,5 г 1 раз на добу.

Амоксицилін/клавуланова кислота 1,2 г кожні 8 год.

Ампіцилін/сульбактам 3,0 г 4 рази на добу

Цефуроксим 0,5 г кожні 8 год.

Цефоперазон 2 г кожні 8 год.

Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу.

Гентаміцин, тобраміцин 3–5 мг/кг 1 раз на добу.

Амікацин 15 мг/кг 1 раз на добу

Парентерально до нормалізації температури тіла
Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу.

Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу.

Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу

Цефаклор 0,5 г 3 рази на добу.

Цефуроксим 0,5 г 3 рази на добу.

Цефіксим 0,4 г 1–2 рази на добу.

Амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г 3 рази на добу

Перорально, не менш ніж 2 тиж (визначається клініко-лабораторно)
Додаткові фактори, що визначають необхідність лікування Рекомендоване лікування
Препарати вибору Альтернативні препарати Шлях введення та тривалість лікування
Рецидивуючий перебіг
пієлонефриту
ІІІ стадія активності або ризик розвитку уросепсису Сульфаметоксазол/триметоприм 0,24 г 1 раз на добу.

Нітрофурантоїн 0,05 г 1 раз на добу

Цефалексин 0,25 г 1 раз на добу.

Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу.

Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу.

Офлоксацин 0,1 г 1 раз на добу

3–6 міс

Низькодозову вторинну профілактику рецидиву пієлонефриту проводять фуразидином (50–100 мг/добу), триметопримом/сульфаметоксазолом (40/200 мг 3 рази на тиждень), нітрофурантоїном (50 мг) на ніч або вдаються до фітопрофілактики (препарат на основі екстракту трави золототисячника, кореня любистка, листя розмарину або препарат на основі екстракту трави золотушника звичайного) протягом 3–12 міс.

Особливості лікування тяжкої форми пієлонефриту наведено в табл. 5.32.

Таблиця 5.32. Початкова антибактеріальна терапія при тяжкому перебігу пієлонефриту

Антибіотик Добова доза
Норфлоксацин 400 мг 2 рази
Ципрофлоксацин 400 мг 2 рази
Левофлоксацин1 250–500 мг
Альтернативно
Цефотаксим 2 2 г 3 рази
Цефтріаксон + сульбактам1, 4 1–2 г
Цефтазидим2 1–2 г 3 рази
Цефепім 1, 4 1–2 г 2 рази
Амоксицилін + клавуланова кислота 2, 3 1,5 г 3 рази
Піперацилін + тазобактам 1, 4 1,5–4,5 г 3 рази
Гентаміцин 2 5 мг/кг
Амікацин 2 15 мг/кг
Ертапенем 4 1 г
Іміпенем + циластатин 4 0,5/0,5 г 3 рази
Меропенем 4 1 г 3 рази
Дорипенем 4 0,5 г 3 рази

Примітки:

1менші дози досліджені, але вищі рекомендуються спеціалістами.

2не вивчалися у якості монотерапії при гострому неускладненому пієлонефриті.

3переважно для грампозитивних патогенів.

4аналогічне призначення як для неускладненого, так і для ускладненого процесу.

Наявність ентеробактера або резистентного стафілокока потребує призначення лінезоліду в дозі 600 мг двічі на добу.

Критеріями переходу на пероральний прийом антибіотиків є нормалізація температури тіла, регрес ознак інтоксикації та локальної симптоматики, покращення показників крові та сечі. При резистентній формі хронічного пієлонефриту до цефалоспоринів рекомендується призначати терапію аміноглікозидом або карбапенемом, яку слід розглядати як основну. Згідно з результатами мікробіологічних досліджень не рекомендовані до застосування інші пероральні препарати (LE: 4, GR: B). При рівні резистентності E. coli <10% призначають фторхінолони або цефалоспорини III покоління (табл. 5.33).

Таблиця 5.33. Лікування тяжкого неускладненого пієлонефриту (EAU, 2013)

Призначення препарату LE GR
Парентерально фторхінолон за наявності резистентності E. coli <10% lb B
Цефалоспорини III покоління за наявності резистентності E. coli lb B
Аміноглікозид або карбапенем при резистентності E. coli до фторхінолонів або цефалоспоринів >10% lb B
Амінопеніцилін у поєднанні з інгібітором β-лактамаз за наявності підтвердженого грампозитивного збудника 4 B

Примітки: LE — level of evidence (рівень доказовості); GR — grade of recommendation (градація рекомендацій).

Схему емпіричного антибактеріального лікування хронічного пієлонефриту згідно з рекомендаціями доказової медицини наведено в табл. 5.34.

Європейська асоціація урологів у 2006 р. розробила «Рекомендації з ведення хворих з інфекціями сечового тракту і чоловічими статевими інфекціями», згідно з якими для лікування пацієнтів з неускладненими інфекціями сечового тракту рекомендується застосовувати такі препарати:

  • фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин);
  • триметоприм або триметоприм/сульфаметоксазол;
  • β-лактами (амоксицилін, амінопеніциліни), інгібітори β-лактамаз, цефадроксил, цефуроксиму аксетил, цефподоксиму проксетил, цефтибутен, півмецилінам, ритипенем акоксил;
  • фосфоміцину трометамол;
  • нітрофурантоїн.

Застосовуючи емпіричну антибактеріальну терапію, доцільно враховувати регіональну резистентність мікробної флори (в основному E. cоli, яка неоднакова в різних країнах). Перш за все це стосується триметоприму/сульфаметоксазолу. Наприклад, у РКД IDSA в 2005 р. вказано, що в Східній Європі резистентність до триметоприму/сульфаметоксазолу становить 30–50%, тож застосовувати його в Україні недоцільно.

На превеликий жаль, зростає резистентність до хінолонів, тому сьогодні хінолони і нефторовані хінолони (налідиксова та піпемідинова кислоти) не застосовуються.

Режими антибактеріальної профілактики хронічного пієлонефриту наведено в табл. 5.35.

У табл. 5.36 можна ознайомитися з протоколом медичної допомоги жінкам при хронічному пієлонефриті.

Таблиця 5.34. Емпірична протимікробна терапія при хронічному пієлонефриті згідно з рекомендаціями доказової медицини

Захворювання Збудники Препарати І ряду Альтернативні засоби
Амбулаторні хворі E. coli

Proteus spp.

Klebsiella spp.

Enterococcus spp.

Staphylococcus spp.

Цефіксим

Цефтибутен

1. Левофлоксацин

2. Ломефлоксацин

3. Офлоксацин

4. Пефлоксацин

5. Ципрофлоксацин

6. Амоксицилін/клавуланова кислота

7. Сульфаметоксазол/триметоприм

Стаціонарні хворі E. coli

Klebsiella spp.

P. aeruginosa.

S. aureus.

Proteus spp.

Enterobacter spp.

Фторхінолони
перорально, в/в:

  • левофлоксацин;
  • моксифлоксацин;
  • офлоксацин;
  • пефлоксацин;
  • ципрофлоксацин
1. Цефотаксим, цефтріаксон

2. Цефепім

3. Гентаміцин чи амікацин

4. Цефіксим чи цефтибутен

Реанімаційне відділення E. coli

P. aeruginosa.

Enterobacter spp.

Klebsiella spp.

Enterococcus spp.

S. aureus.

Інші грамнегативні бактерії

Ципрофлоксацин 1. Норфлоксацин

2. Цефепім

3. Цефтазидим

4. Меропенем

5. Іміпенем

Таблиця 5.35. Рекомендовані режими антибактеріальної профілактики хронічного пієлонефриту

Антибактеріальні препарати
(рівень доказовості А)
Очікувана кількість рецидивів
Триметоприм/сульфаметоксазол 40/200 мг 1 раз на добу 0–0,2
Триметоприм/сульфаметоксазол 40/200 мг 3 рази на тиждень 0,1
Нітрофурантоїн 50 мг 1 раз на добу 0–0,6
Нітрофурантоїн 100 мг 1 раз на добу 0–0,7
Цефаклор 250 мг 1 раз на добу 0,0
Цефалексин 125 мг 1 раз на добу 0,1
Цефалексин 250 мг 1 раз на добу 0,2
Норфлоксацин 200 мг 1 раз на добу 0,0
Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз на добу 0,0
Фосфоміцин 3 г кожні 10 діб 0,14

Хворим на пієлонефрит рекомендоване санаторно-курортне лікування в санаторіях Трускавця, Сатанова, Березівських мінеральних вод, Моршина, Ялти, Желєзноводська (Росія), Єсентуків (Росія), Боржомі (Грузія). Показане вживання мінеральних вод: 10 мл/кг 3 рази на добу в теплому вигляді.

Профілактика захворювання спрямована на санацію вогнищ інфекції та усунення причин, які порушують нормальну гемодинаміку. Здійснюється постійне диспансерне спостереження за хворими. Після виписки хворих на хронічний пієлонефрит зі стаціонару проводиться протирецидивне лікування, термін якого становить від 6 міс до 2 років. Щомісяця призначають 10-денні курси антибактеріальної терапії, в інтервалах між якими рекомендують фітотерапію із застосуванням польового хвоща, ромашки, шипшини, мучниці, петрушки тощо. З метою запобігання розвитку загострень захворювання слід проходити санаторно-курортне лікування і вживати мінеральну воду.

Таблиця 5.36. Протокол медичної допомоги жінкам при хронічному пієлонефриті [18]

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії
1. Профілактика
Навчання жінок Жінок, які перенесли гострий цистит, необхідно інформувати щодо профілактики рецидивуючої ІСС, а саме: споживання достатньої кількості рідини, своєчасне спорожнення сечового міхура, обов’язкове спорожнення сечового міхура після статевого акту, дотримання правил гігієни зовнішніх статевих органів, уникнення переохолодження (доказова база відсутня) Розробити інформаційний листок для жінок, в якому вказати причини рецидивуючої ІСС, фактори ризику, правила поведінки щодо профілактики ІСС, правила збору сечі
2. Діагностика
Діагноз пієлонефриту з рецидивуючим перебігом встановлюється, як правило, молодим невагітним жінкам без ознак анатомічних та/або фізіологічних аномалій сечовидільної системи. Обов’язковим є культуральне дослідження сечі 1. Для діагностики рецидивуючого пієлонефриту рекомендується виконання загального аналізу сечі та культурального дослідження сечі (рівень доказовості А).

2. Екскреторна урографія, цистографія та цистоскопія не рекомендуються для рутинної діагностики рецидивуючої ІСС, але можуть використовуватися за наявності показань (рівень доказовості В)

Обов’язкові методи діагностики:

  • виключення ускладнюючих факторів;
  • загальний аналіз сечі;
  • загальний аналіз крові;
  • бакпосів сечі;
  • консультація гінеколога з виключенням інфекцій, що передаються статевим шляхом;
  • УЗД сечової системи.

Бажані методи діагностики:

  • реносцинтиграфія
3. Амбулаторне лікування і профілактика
1. До початку застосування одного з режимів профілактики необхідно переконатися в ерадикації збудників через 1–2 тиж після закінчення основного курсу антибактеріальної терапії 1. Починати профілактичне лікування необхідно тільки після підтвердження ерадикації збудника через 10–14 діб після закінчення антибактеріального лікування (рівень доказовості А) 1. Жінкам з рецидивуючим пієлонефритом та наявністю інфекції, що передається статевим шляхом, антибактеріальні засоби (під час основного курсу лікування) призначаються відповідно до виявлених збудників
2. Для профілактики рецидивуючого пієлонефриту використовують наступні режими:

  • антибактеріальний;
  • імуноактивний;
  • профілактика журавлиною та/або пробіотиками
2. Антимікробну профілактику для запобігання рецидивам пієлонефриту слід розглядати тільки після виключення запальних захворювань геніталій, зміни способу життя та корекції сексуальної поведінки та способу життя (рівень доказовості А).

3. Безперервну або посткоїтальну антимікробну профілактику слід розглядати за неефективності попередніх неантимікробних заходів (рівень доказовості А).

4. Сексуально активних жінок із рецидивуючим пієлонефритом, які використовують сперміциди, слід заохочувати до альтернативних форм контрацепції (рівень доказовості В).

5. Вагінальні естрогени повинні бути запропоновані жінкам у постменопаузальний період з рецидивуючою ІСС (рівень доказовості А).

6. Рекомендована тривалість безперервної щоденної антибактеріальної профілактики для жінок із рецидивуючою ІСС становить 6–12 міс (рівень доказовості А).

7. Жінкам з рецидивуючою ІСС, яка пов’язана зі статевими актами, слід призначати посткоїтальну антибактеріальну профілактику як альтернативу безперервної терапії для мінімізації витрат і побічних ефектів (рівень доказовості А).

8. Вибір антибіотика повинен ґрунтуватися на результатах культурального дослідження сечі з урахуванням алергічного анамнезу (рівень доказовості А).

9. Журавлина (Vaccinium macrocarpon) корисна для зменшення кількості рецидивів (рівень доказовості С). Рекомендоване щоденне споживання журавлини (активна речовина — проантоціанідин) або її синтетичної похідної в мінімальній дозі 36 мг/добу (рівень доказовості С).

10. Доцільне інтравагінальне застосування пробіотиків, що містять L. rhamnosus GR-1 та L. reuleri RC-14, 1–2 рази на тиждень (рівень доказовості С)

2. Профілактика призначається тільки після підтвердження ерадикації мікроорганізмів.

3. У жінок без наявності ускладнюючих факторів слід застосовувати профілактику за допомогою журавлини або пробіотиків та тільки за умови їхньої неефективності призначати антибактеріальну профілактику.

4. Пробіотики, що містять L. rhamnosus GR-1 та L. reuleri RC-14, призначають інтравагінально 1–2 рази на тиждень або перорально 2 тиж кожного місяця протягом 6–12 міс.

5. Журавлину призначають у мінімальній дозі 36 мг/добу або 500 мл/добу протягом 6–12 міс.

6. Жінкам, у яких рецидиви ІСС асоційовані зі статевими контактами, слід призначати посткоїтальну антибактеріальну профілактику «половинними дозами» протягом 6–12 міс.

7. За відсутності ефекту від неантибактеріальної профілактики або за наявності ускладнюючих факторів призначається пролонгована антибактеріальна профілактика «половинними дозами»

Примітки: ІСС — інфекція сечовидільної системи.

Цистити у жінок

У жінок частою патологією є цистити, які можуть маскуватися під гострий або хронічний пієлонефрит. У зв’язку з цим коротко зупинимося на цьому урологічному захворюванні у жінок.

Терапію уретрального синдрому здійснюють одноразово добовою дозою фосфоміцину, азитроміцину чи 3-денним курсом фторхінолону. Доцільність вибору терапевтичного підходу визначається трьома головними передумовами: перша — наявність в анамнезі ознак, що свідчать про зменшення захисних властивостей сечовивідних шляхів; друга — наявність елементів обструкції та ізольованих вогнищ бактеріовиділення; третя — виявлення окремих мікроорганізмів (анаеробів, мікроаерофілів, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium i hominis, Ureaplasma urealiticum, найпростіших, кліщів) [9].

Лікування гострого циститу здійснюють 3-денним курсом фторхінолону чи цефалоспорину III покоління (цефіксим) або 5-денним курсом уроантисептика (фуразидин, триметоприм/сульфаметоксазол, нітрофурантоїн), або 5–7-денним курсом фітобіотика (екстракт листя мучниці звичайної). У випадку рецидиву циститу змінюють препарат і продовжують лікування протягом 2 днів (5 діб — фторхінолони або цефалоспорин, 7 діб — уроантисептик). Амінопеніциліни не застосовуються для емпіричної терапії через високу резистентність Е. coli до них в усьому світі.

Амінопеніциліни в поєднанні з інгібітором β-лактамаз (ампіцилін/сульбактам або амоксицилін/клавуланова кислота) та оральні цефалоспорини загалом не такі ефективні, як короткострокова терапія, і не рекомендуються для емпіричної терапії через можливі побічні дії, проте можуть бути використані в окремих випадках (EAU, 2014).

Засоби емпіричної та постійної антибіотикотерапії при інфекціях сечовивідних шляхів у жінок наведено в табл. 5.37.

Таблиця 5.37. Емпірична антибактеріальна терапія гострого неускладненого циститу у жінок без інших патологічних станів у пременопаузі

Назва препарату Добова доза антибіотиків Тривалість лікування
Фосфоміцину трометамол 3 г 1 раз 1 день
Нітрофурантоїн 50 мг кожні 6 год 7 днів
Нітрофурантоїн мікрокристалічний 100 мг 2 рази 5–7 днів
Фуразидин 100 мг 3 рази 5 днів
Триметоприм/сульфаметоксазол 960 мг 2 рази 5 днів
Альтернативні
Ципрофлоксацин 250 мг 2 рази 3 дні
Левофлоксацин 250 мг щодня 3 дні
Норфлоксацин 400 мг 2 рази 3 дні
Офлоксацин 200 мг 2 рази 3 дні
Цефподоксиму проксетил 100 мг 2 рази 3 дні
Цефіксим 400 мг 1 раз 3 дні
Похідні гідрохінону 70 мг в перерахуванні на арбутин безводний 2 таблетки 3 рази 5–7 днів

Для профілактики ускладнень інфекцій сечовивідних шляхів у жінок проводять постійну антибіотикотерапію (табл. 5.38).

Засоби посткоїтальної антибіотикопрофілактики рецидиву інфекції сечовивідних шляхів у жінок наведено в табл. 5.39.

Отже, наведені дані свідчать, що найбільш ефективними препаратами у лікуванні циститів у жінок є фторхінолони, а саме: норфлоксацин і ципрофлоксацин. Антибіотики інших груп володіють меншою протимікробною властивістю.

Таблиця 5.38. Режими постійної антибіотикопрофілактики для запобігання рецидивам гострих неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів у жінок

Препарат Доза Очікувані ІСШ за рік
ТМП/СМК 40/200 мг/добу або 3 рази на тиждень 0–0,2
Триметоприм 100 мг/добу 0–1,5
Нітрофурантоїн 50 мг/добу 0–0,6
Нітрофурантоїн 100 мг/добу 0–0,7
Цефаклор 250 мг/добу 0,0
Цефалексин 125 мг/добу 0,1
Цефалексин 250 мг/добу 0,2
Норфлоксацин 200 мг/добу 0,0
Ципрофлоксацин 125 мг/добу 0,0
Фосфаміцину трометамол 3 г 1 раз на 10 днів 0,14
Фуразидин 50–100 мг/добу 0,1

Примітка. Тут і в табл. 5.39: ІСШ — інфекції сечовивідних шляхів; ТМП/СМК — триметоприм/сульфаметоксазол.

Таблиця 5.39. Режим посткоїтальної антибіотикопрофілактики для запобігання рецидивам гострих неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів у жінок

Препарат Доза Очікувані ІСШ за рік
ТМП/СМК 40/200 мг 0,30
ТМП/СМК 80/400 мг 0,00
Нітрофурантоїн 50–100 мг 0,10
Фуразидин 50–100 мг 0,10
Цефалексин 250 мг 0,03
Норфлоксацин 200 мг 0,00
Ципрофлоксацин 125 мг 0,00
Офлоксацин 100 мг 0,06

Дата добавления: 12.08.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko