Хронічний пієлонефрит (5000156889) Розділ
Визначення. Хронічний пієлонефрит — це неспецифічне інфекційно-запальне захворювання нирок, яке уражає ниркову паренхіму, переважно інтерстицію (миску, чашечки).
Етіологія. Хронічний пієлонефрит спричиняє кишкова паличка, ентерокок, клебсієла, протей, синьогнійна паличка; рідше — стрептококи, стафілококи, мікобактерії туберкульозу. У розвитку захворювання велике значення має урогенний шлях розповсюдження інфекції (по сечоводу) при розвитку міхурово-сечоводного рефлюксу.
Зміни нирок при полікістозі та вторинному хронічному пієлонефриті ілюструє рис. 18 (див. кольорову вкл.).
Патогенез. До виникнення захворювання призводять порушення уродинаміки при нефролітіазі, стенозі та аномалії сечових шляхів, нефроптозі, аденомі передміхурової залози, гормональних порушеннях у жінок, лікуванні ГК, застосуванні контрацептивів, урологічних дослідженнях. У ниркову тканину інфекція потрапляє гематогенним (низхідним), урогенним (висхідним) та лімфогенним шляхами, однак можливе одночасне поширення інфекції гематогенним і урогенним шляхами [11, 13, 20].
У 95% випадків механізм виникнення пієлонефриту пов’язаний зі сходженням бактерій, що колонізують піхву і промежину, через уретру до сечового міхура і далі — через сечовід до нирок. Гематогенне поширення інфекції трапляється вкрай рідко.
Значна роль у патогенезі пієлонефриту належить аутоімунним механізмам, про що свідчить утворення у таких пацієнтів антитіл до антигенів. Особливе значення при хронічному пієлонефриті мають зниження клітинного імунітету і порушення структурно-функціональної організації клітинних мембран.
До органічних причин належать конкременти, аномалії розвитку сечовивідних шляхів, патологічні процеси в передміхуровій залозі тощо.
На рис. 5.4 проілюстровані шляхи інфікування і чинники розвитку захворювання при гострому пієлонефриті.
Рис. 5.4. Можливі шляхи інфікування і чинники ризику при гострому пієлонефриті (за Ф. Неттером)
Класифікацію пієлонефритів наведено в табл. 5.22.
Таблиця 5.22. Класифікація пієлонефритів
| За кількістю уражених нирок |
|
| За умовами виникнення |
|
| За характером перебігу |
|
| За шляхом проникнення інфекційного агента |
|
| За станом прохідності сечовивідних шляхів |
|
| Форми гострого пієлонефриту |
|
| Фази перебігу хронічного пієлонефриту |
|
| Результати гострого пієлонефриту |
|
| Результати перенесеного хронічного пієлонефриту |
|
| Ускладнення |
|
| Рідкісні форми пієлонефриту |
|
Закордонні медики користуються класифікацією захворювання, наведеною в табл. 5.23.
Таблиця 5.23. Класифікаційні ознаки пієлонефриту
| Пієлонефрит | За етіологічним станом | Перебіг процесу (тільки для хронічного) | Функція нирок | SIRS (передсепсис) |
| Гострий Хронічний | Первинний Вторинний | Рецидив Ремісія | Без порушення функції З порушенням функції | Присутній Відсутній |
Примітка. SIRS — systemic inflammatory response syndrome (передсепсис).
До чинників ризику розвитку хронічного пієлонефриту [18] належать:
1. Жіноча стать: короткий і широкий жіночий сечовипускальний канал не створює перешкод для висхідної інфекції, тоді як довгий і звивистий сечовипускальний канал заважає розвитку висхідної інфекції.
2. Ослаблення місцевого захисту: слизова оболонка сечового міхура має бактерицидну здатність. Ця здатність може слабшати в результаті запальних захворювань (цистити) або перерозтягнення слизової оболонки (нечасте сечовипускання).
3. Ослаблення загального імунітету: імунодефіцит підвищує ризик інфікування сечовивідних шляхів.
4. Абактеріальний тубулоінтерстиціальний нефрит: подагра, радіація, ліки та інші чинники можуть зумовлювати приєднання інфекції.
5. ЦД: поєднується з високою частотою розвитку інфекції сечовивідних шляхів, що зумовлено нейрогенною дисфункцією сечового міхура та імунними порушеннями при ЦД.
6. Порушення уродинаміки (міхурово-сечоводний рефлюкс): у нормі пасаж сечі має однонаправлений струм, який забезпечується ритмічною діяльністю чашок, що працюють у ритмі систоли-діастоли, і послідовним відкриттям сфінктерів для проходження сечі.
Приклади формулювання діагнозу:
1. ХХН І стадії (G1, А1). Первинний хронічний неускладнений пієлонефрит, фаза загострення. Вторинна ренопаренхіматозна гіпертензія ІІ стадії, II ступінь. Серцево-судинний ризик III ступеня.
2. ХХН ІІІ стадії (G3b, А2). Сечокам’яна хвороба. Вторинний хронічний ускладнений пієлонефрит, фаза загострення. Анемія ІІ ступеня.
Часто хронічний пієлонефрит виникає на тлі гострого пієлонефриту, який характеризується загальними і місцевими симптомами: підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, профузним потовиділенням, артралгіями та міалгіями, загальною слабкістю, головним болем, нудотою, блюванням. Інколи виникає картина бактеріємічного шоку з різко вираженою тахікардією та АГ.
Поряд з цим до місцевих симптомів належать біль та напруження м’язів у попереку, болісність при натисканні в костовертебральному куті, позитивний симптом Пастернацького, дизурія, ніктурія, полакіурія, імперативне сечовипускання. У людей літнього і старечого віку часто розвивається атипова клінічна картина зі стертою симптоматикою або вираженими загальними проявами і відсутністю місцевої симптоматики. У вагітних пієлонефрит часто виникає на тлі вираженого уретерогідронефрозу.
Особливості розвитку різних клінічних форм хронічного пієлонефриту [11, 13, 18]:
1. Латентна форма виникає в 20% пацієнтів; вона проявляється слабкістю, підвищеною втомлюваністю, рідше субфебрилітетом, немотивованим підвищенням АТ, слабкопозитивним симптомом Пастернацького. У сечі визначають зниження питомої ваги сечі, лейкоцитурію, помірну протеїнурію (не більше 1–2 г/л білка), позитивну пробу Нечипоренка. Справжня бактеріурія становить >105 бактерій в 1 мл сечі. Преднізолоновий тест (вводять 30 мг преднізолону в/в) позитивний (підвищення рівня лейкоцитів у 2 і більше разів, можуть з’явитися активні лейкоцити).
2. Рецидивуюча форма трапляється в 80% хворих; вона характеризується чергуванням загострень і ремісії. Часто виникає інтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла, лихоманка). В аналізі крові визначають лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, СРБ позитивний. Біль інколи нагадує ниркову кольку. Прогностично несприятливе поєднання синдромів гематурії та гіпертензії. Характерні дизуричний, гематуричний та гіпертензивний синдроми. Через 2–4 роки може розвиватися ХНН.
3. Гіпертонічна форма характеризується підвищенням систолічного та діастолічного АТ; сечовий синдром не виражений і непостійний.
4. Гематурична форма супроводжується рецидивами макрогематурії, зумовленої АГ і порушенням цілісності судин форнікальної зони нирки.
5. Анемічна форма виникає рідко і супроводжується єдиною ознакою — стійкою гіпохромною анемією, зумовленою порушенням продукції еритропоетину. Сечовий синдром не виражений і непостійний.
6. Тубулярна форма супроводжується неконтрольованою втратою із сечею Na+ і К+; при цьому виникають ацидоз, гіповолемія, гіпотензія, зниження клубочкової фільтрації, що може призводити до розвитку ХНН.
7. Азотемічна форма проявляється ХНН без інших симптомів, виникає рідко.
Синдроми, що відмічаються при хронічному пієлонефриті:
1. Інтоксикаційний синдром виникає при вираженому загостренні й зумовлений активним запальним процесом у сечовивідних шляхах та інтерстиції нирок. Він проявляється лихоманкою, підвищеним потовиділенням, слабкістю, зниженням працездатності.
2. Больовий синдром виникає в результаті розтягнення нирки внаслідок порушень уродинаміки та збільшення в нирках медіаторів запалення. Біль в нирках однобічний, тупий, ниючий, а при сечокам’яній хворобі може бути подібним до ниркової кольки.
3. Сечовий синдром є основним при загостренні захворювання і проявляється лейкоцитурією, помірною протеїнурією і гематурією. Лейкоцитурія зумовлена запальним процесом у сечовивідних шляхах, а протеїнурія і гематурія — інтерстиціальним ГН.
4. Синдром порушеного діурезу характеризується зміною сечовиділення і сечовипускання. Для захворювання характерна помірна поліурія внаслідок ураження канальців і зменшення реабсорбції води. Часто спостерігається болісне та прискорене сечовипускання, зумовлене частково рефлекторними впливами з миски та сечоводів, а також наявністю супутніх захворювань (циститу, простатиту, уретриту).
5. Гіпертензивний синдром може виникати на будь-якому етапі захворювання. При цьому підвищується АТ за рахунок переваги пресорної функції нирок над депресорною функцією.
Клінічні та лабораторні ознаки гострого пієлонефриту наведено на рис. 5.5.
Рис. 5.5. Типові клінічні та лабораторні ознаки гострого пієлонефриту (за Ф. Неттером)
Нормативи та трактування показників УЗД нирок наведено в табл. 5.24. Критерії діагностики хронічного пієлонефриту — алгоритм 5.7.
Таблиця 5.24. Нормативне трактування показників УЗД нирок
| Нормальні показники | |
| Розташування та розміри нирок | Нирка візуалізується як утворення подовженої овальної форми на поздовжній сканограмі, овоїдної форми — на поперечній; довжина — 7,5–12,0 см, ширина — 4,5–6,0 см; товщина — 3,5–5,2 см у співвідношенні 2 : 1 : 0,8; різниця у довжині між обома нирками не повинна перевищувати 1,5–2 см |
| Ехогенність паренхіми нирки та стан чашково-мискової системи |
|
| Патологічні ознаки | |
| |
| Співвідношення паренхіми до чашково-мискової системи | |
| У нормі становить приблизно 2 : 1; у дітей та людей молодого віку може бути більшим, в осіб літнього віку — дещо меншим | |
| Алгоритм 5.7. Критерії діагностики хронічного пієлонефриту 1. Клінічні критерії. Скарги хворих на часте та болісне сечовипускання, підвищення температури тіла, загальну слабкість, нездужання, мерзлякуватість; на пізніх стадіях захворювання розвивається поліурія з виділенням сечі до 2–3 л/добу та більше. Під час об’єктивного дослідження визначається позитивний симптом Пастернацького. 2. Лабораторні критерії: лейкоцитурія, бактеріурія, циліндрурія, альбумінурія (білок не перевищує 1 г/л), лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво, прискорена ШОЕ. 3. Критерії інструментальних методів дослідження. Критерії УЗД нирок:
Критерії екскреторної урографії нирок:
Критерії радіонуклідних методів:
Критерії КТ і МРТ:
|
За даними екскреторної урографії визначають співвідношення між корою нирки та її чашково-мисковим відділом. Зміна цих співвідношень настає на початку ХНН (раніше ніж зменшення розмірів нирок). За даними екскреторної та/або інфузійної урографії найбільше значення має визначення ренально-кортикального (рис. 5.6) і паренхіматозного індексів:
Рис. 5.6. Ренально-кортикальний індекс [12]
Виникнення АГ при хронічному пієлонефриті призводить до розвитку ГЛШ серця, ознак його перевантаження, ішемії міокарда, стенокардії, надалі — гіпертонічних кризів з лівошлуночковою СН, інфарктів, інсультів. На пізніх стадіях захворювання, коли відбувається зморщення нирок, виявляється зменшення їхніх розмірів (чи однієї з них), різке сповільнення екскреції контрастної речовини при екскреторній урографії. Інколи для точного встановлення діагнозу проводять пункційну біопсію нирок.
Для клінічної оцінки аналізу сечі та визначення сечового синдрому застосовуються нормативи, наведені в табл. 5.25.
Таблиця 5.25. Показники кількісного дослідження елементів сечі в нормі
| Метод, показник | Елементи сечового осаду | ||
| лейкоцити | еритроцити | циліндри | |
| Метод Нечипоренка, в 1 мл сечі | 2 • 103 | 1 • 103 | 0–1 на 4 камери підрахунку |
| Метод Амбурже, за 1 хв | до 2 • 103 | до 1 • 103 | 1–33 |
| Метод Аддіса — Каковського, за добу | 2,5 • 106 | 1,5 • 106 | 1 • 104 |
| Мікробне число | Кількість мікробних тіл в 1 мл сечі збільшена | ||
| Протеїнурія | Білок в сечі відсутній або наявні його сліди (25–50 мг/добу) | ||
| Креатинін | Не більше 4,4–17,6 ммоль/добу | ||
| Сечовина | Не більше 330–580 ммоль/добу | ||
| Глюкоза | Відсутня або не більше 250 мг/добу | ||
| Кетонові тіла | Відсутні або не більше 20–50 мг/добу | ||
Діагноз пієлонефриту стає найбільш переконливим, якщо визначається одночасно лейкоцитурія, справжня бактеріурія та активні лейкоцити. Велике значення для діагностики має визначення критеріїв активності хронічного пієлонефриту (табл. 5.26).
Таблиця 5.26. Критерії визначення активності хронічного пієлонефриту
| Симптоми | Ступінь активності | ||
| І | ІІ | ІІ | |
| Температура тіла, °С | <37,5 | ≥37,5–≥38,5 | >38,5 |
| Блювання | Відсутнє | Менше 3 разів на добу | 3 рази на добу та більше |
| Лейкоцитоз (10 9/л) | – | 9–12 | >12 |
| ШОЕ (мм/год) | До 15 | 16–30 | >30 |
| СРБ | – | +/++ | +++/++++ |
| Лейкоцитурія (у полі зору) | До 40 | 41–100 | Не підлягає підрахунку |
| Ускладнення | – | АГ або гіпотензія, порушення функції нирок | АГ або гіпотензія, порушення функції нирок |
Лікарю-терапевту часто доводиться здійснювати диференційну діагностику пієлонефриту з іншими захворюваннями, критерії якої наведено в табл. 5.27.
Таблиця 5.27. Лабораторні критерії інфекцій сечостатевого тракту (ІССТ)
| Захворювання | Критерії |
| Гострий неускладнений пієлонефрит | ≥10 лейкоцитів у 1 мл сечі; ≥10 4 КУО/мл |
| Гостра неускладнена ІССТ у жінок | ≥10 лейкоцитів у 1 мл сечі |
| Гострий неускладнений цистит у чоловіків | ≥10 3 КУО/мл |
| Ускладнена ІССТ | ≥10 лейкоцитів у 1 мл сечі; ≥10 5 КУО/мл у жінок; ≥10 4 КУО/мл у чоловіків або жінок з прямими сечовим катетером |
| Безсимптомна бактеріурія (діагностується при виявленні у двох культурах одного і того ж штаму) | ≥10 лейкоцитів у 1 мл сечі; ≥10 5 КУО/мл у двох послідовних сечовипусканнях з інтервалом ≥24 год |
| Рецидивуюча ІССТ (антибактеріальна профілактика) | ≥10 5 КУО/мл |
Примітка. КУО — колонієутворюючі одиниці.
У хворих на хронічний пієлонефрит нерідко розвивається резистентна форма захворювання. Критерії резистентності до лікування хронічного пієлонефриту: часто рецидивуюче захворювання, розвиток таких ускладнень, як паранефрит, піддіафрагмальний абсцес, некроз сосочків нирок із розвитком гострої ниркової недостатності, бактеріємічний шок, перитоніт, тяжка АГ, ознаки уросепсису (гектична температура тіла, озноб, профузне потовиділення), запалення сусідніх органів (аднексит, коліт, апендицит, простатит), виникнення ЦД, БА і поступовий розвиток ХНН.
Заслуговують на увагу критерії визначення неускладнених і ускладнених пієлонефритів (табл. 5.28).
Таблиця 5.28. Критерії диференційної діагностики неускладнених і ускладнених пієлонефритів
| Критерії | Неускладнений пієлонефрит | Ускладнений пієлонефрит |
| Демографічні | Молоді невагітні жінки | Чоловіча стать; жінки, частіше старшого віку |
| Стан сечовивідних шляхів | Анатомічні та функціональні аномалії відсутні | Анатомічні та функціональні аномалії |
| Інвазивні урологічні процедури | Немає | Цистоскопія, уретроскопія, катетеризація нирки та інші ендоуретральні маніпуляції |
| Супутні захворювання | Відсутні | Сечокам’яна хвороба, кісти нирок, ЦД, гіперплазія передміхурової залози та ін. |
| Репродуктивний статус | Сексуально активні жінки | Вагітні, постменопаузальний період |
| Збудники | Переважно один | Може бути мікст-інфекція |
| Лікування | Амбулаторне | Стаціонарне |
Лікування хворих на хронічний пієлонефрит здійснюється комплексно, тривало, індивідуально, залежно від тяжкості захворювання, рН сечі, наявності вторинного імунодефіциту [4, 6, 16, 18, 21].
Дієта молочно-рослинна, з вилученням із раціону гострих страв, консервів, алкогольних напоїв, какао і кави. Збільшують вживання рідини до 2–3 л/добу; у період загострення обмежують вживання кухонної солі (до 5–8 г/добу).
Принципи лікування гострого пієлонефриту:
1. За неможливості виконати посів сечі лікування слід починати із застосування антибактеріальних препаратів широкого спектра дії (антибіотикотерапії).
2. За відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки протягом 48 год антибактеріальний препарат необхідно змінити.
3. Антибактеріальне лікування слід продовжувати до повної клініко-лабораторної ремісії.
4. За підозри на формування апостематозу необхідно призначати в/в цефалоспорин ІІІ–V покоління, захищений пеніцилін, карбапенем, фторхінолон.
5. Дозування антибактеріальних засобів слід співвідносити з функціональним станом нирок; при його порушенні застосовувати препарати з переважно печінковим шляхом метаболізму (цефоперазон, цефтріаксон).
6. За наявності порушеного функціонального стану нирок можливим є застосування препаратів з урахуванням ниркової секреції; перша доза — середня терапевтична; наступна доза та інтервал між введеннями залежать від рівня ШКФ (ШКФ >30 мл/хв — ½ дози через 12 год; ШКФ <30 мл/хв — ½ дози через 24 год).
Таблиця 5.29. Лікування гострого пієлонефриту
| Лікування |
|
| Профілактика (3–12 міс) | Профілактична доза уроантисептика або препарат на основі екстракту трави золототисячника, кореня любистка, листя розмарину, або препарат на основі екстракту трави золотушника звичайного 300 мг 3–4 рази на добу. Схема 3+ Резерв: вакцинація, автовакцинація, фаги |
Фторхінолони впродовж 7–10 днів можуть бути рекомендовані як терапія вибору першого ряду, якщо резистентність E. coli до них <10%. Серед фторхінолонів найчастіше призначають норфлоксацин, ципрофлоксацин та левофлоксацин. Інші фторхінолони, як правило, не застосовують у зв’язку із токсичністю (пефлоксацин) (!).
Принципи лікування хронічного пієлонефриту:
- усунення обструкції сечовивідних шляхів та нормалізація пасажу сечі;
- нормалізація ниркового кровообігу;
- етіотропність антибактеріальної терапії з урахуванням даних бактеріологічних досліджень;
- усунення вогнищ хронічної інфекції;
- корекція ускладнень пієлонефриту;
- корекція імунного статусу;
- корекція супутніх захворювань [21].
З метою усунення обструктивної уропатії та нормалізації/відновлення пасажу сечі зазвичай застосовують оперативне чи малоінвазивне лікування (трансуретральна резекція передміхурової залози, відкрита аденомектомія; розширення шийки сечового міхура при її склерозі; розсічення/видалення стриктур сечоводу або сечовипускального каналу, конкрементів нирки, сечоводу, сечовипускального каналу; пластика мисково-сечоводного сегмента тощо). Після нормалізації відтоку сечі вдається легко досягти ремісії захворювання без довготривалого антибактеріального лікування.
Згідно із сучасними поглядами найчастіше застосовують консервативне лікування хронічного пієлонефриту. Антибактеріальну терапію проводять за тими самими принципами, що і при гострому пієлонефриті — відповідно до виду мікрофлори сечі та її чутливості до антибактеріальних препаратів. При хронічному пієлонефриті частіше застосовують хіміопрепарати (сульфаметоксазол/триметоприм, сульфаметоксазол).
Антибіотикотерапія — основа лікування пієлонефриту. У випадку загострення хронічного пієлонефриту антибактеріальна терапія призначається емпірично; після отримання посіву сечі з визначенням чутливості до антибіотиків або неефективності раніше призначеного препарату останній слід замінити на ефективний (табл. 5.30).
Таблиця 5.30. Спектр та чутливість бактерій, які найчастіше виявляються у сечі хворих на пієлонефрит
| Вид бактерії | Чутливість |
| E. coli | Цефалоспорини, фторхінолони |
| Klebsiella | Цефалоспорини, ко-тримоксазол |
| Enterobacter | Цефалоспорини, аміноглікозиди, сульфаметоксазол/триметоприм, фторхінолони (класичні, нові) |
| Proteus | Цефалоспорини, аміноглікозиди, сульфаметоксазол/триметоприм |
| Pseudomonas | Цефалоспорини ІІІ покоління, фторхінолони (класичні, нові), аміноглікозиди |
При загостренні хронічного пієлонефриту важливо враховувати дані попередніх бактеріальних досліджень сечі та ефективність проведеного лікування. Застосування антибіотиків має бути раннім, достатнім, тривалим, в оптимальних дозах і враховувати чутливість мікрофлори до них.
Антибактеріальну терапію починають з напівсинтетичних пеніцилінів у звичайних дозах (2,0–4,0 г 2 рази на добу) впродовж 10 днів. Часте використання цих препаратів у 40–60% випадків призводить до виникнення резистентності до них. У таких випадках використовують напівсинтетичні пеніциліни, поєднані з інгібітором β-лактамаз — клавулановою кислотою.
За відсутності позитивної динаміки клінічних показників призначають інші β-лактамні антибіотики — цефалоспорини І–ІІІ покоління. Також добре себе зарекомендували препарати фторхінолонового ряду. У разі ускладненого гострого пієлонефриту чи загострення хронічного пієлонефриту та наявності атипової флори можна застосовувати іміпенеми у дозі до 4 г/добу залежно від ступеня тяжкості захворювання.
Схему лікування хворих із хронічним пієлонефритом наведено в алгоритмі 5.8.
| Алгоритм 5.8. Лікування хронічного пієлонефриту [2] Крок 1. Антибіотикотерапія — основний метод лікування; призначається протягом 5–7 днів зі зміною препаратів. Підбір антибактеріальних препаратів здійснюється з урахуванням рН сечі: 1) при кислій сечі застосовують пеніциліни, тетрацикліни, нітрофурани; 2) при лужній сечі застосовують цефалоспорини, макроліди, фторхінолони, аміноглікозиди; 3) при кислій і лужній сечі застосовують левоміцетин. Крок 2. Емпірична послідовність вибору антибіотиків [18]: Амінопеніциліни:
Уреїдопеніциліни:
Фторхінолони:
Цефалоспорини ІІІ покоління:
Карбоксипеніциліни:
Аміноглікозиди:
Карбапенеми:
На пізніх стадіях захворювання, у зв’язку зі склеротичними змінами в нирках, знижується кровотік і клубочкова фільтрація в нирковій тканині, тому антибіотики не досягають своєї мети і ефективність їх різко знижується, навіть при високих дозах. Крок 3. Лікування хворих залежно від тяжкості захворювання: 1) у випадку ускладнених і вперше виниклих захворювань застосовують напівсинтетичні пеніциліни та цефалоспорин І–ІІ покоління; за відсутності ефекту додають фторхінолони, цефалоспорини ІІІ покоління, амікацин; 2) у разі тяжкого перебігу захворювання вводять в/в цефалоспорин ІІІ покоління, карбопенем чи аміноглікозиди, інгібітори β-лактамаз або монобактами. Крок 4. Лікування протизапальними засобами (не антибіотиками) та нефропротекторами:
Препарати, що поліпшують нирковий кровотік:
Крок 5. Протирецидивне лікування: впродовж терміну від 6 міс до 2 років щомісячно призначають 10-денні курси антибактеріальної терапії, в інтервалах між якими рекомендують фітотерапію (ромашка, мучниця, листя брусниці, листя берези, соснові бруньки, польовий хвощ, нирковий чай, шипшина тощо), однак навіть після успішного лікування виникають часті рецидиви захворювання. Крок 6. Санаторно-курортне лікування в Трускавці, Сатанові, Березівських мінеральних водах, Моршині, Ялті, Желєзноводську (Росія), Єсентуках (Росія), Боржомі (Грузія). Рекомендоване вживання мінеральних вод: 10 мл/кг 3 рази на добу в теплому вигляді. |
Якщо у хворого ускладнений гострий пієлонефрит чи загострення хронічного пієлонефриту І чи ІІ стадії активності, препаратом вибору можуть бути фторхінолони, цефалоспорини ІІ–ІІІ покоління, захищені пеніциліни, які застосовують протягом 10–14 діб.
У разі ускладненого пієлонефриту ІІІ стадії активності чи розвитку уросепсису хворим призначають іміпенеми, фторхінолони, цефалоспорини ІІ–ІІІ покоління або, як альтернативні препарати, захищені пеніциліни та аміноглікозиди парентерально до нормалізації температури тіла, не менш ніж 2 тиж.
У випадку інфекції, асоційованої з госпітальною флорою, перевага надається комбінації β-лактамних антибіотиків з інгібіторами β-лактамаз, цефалоспоринами ІІ–ІІІ покоління та фторхінолонами.
Після усунення симптомів гострого або загострення хронічного пієлонефриту (через 7–14 днів) з метою запобігання переходу гострого пієлонефриту у хронічний та рецидивів хронічного пієлонефриту необхідна профілактична терапія 2–6-місячним курсом нітрофуранів, антибактеріальних препаратів у дозах, що становлять 0,5–0,25 від середніх терапевтичних. Фітотерапія застосовується від 2 міс до 2 років.
Антибактеріальне лікування гострого чи хронічного пієлонефриту у фазі загострення наведено в табл. 5.31.
Таблиця 5.31. Антибактеріальне лікування гострого чи хронічного пієлонефриту у фазі загострення
| Додаткові фактори, що визначають необхідність лікування | Рекомендоване лікування | |||
| Препарати вибору | Альтернативні препарати | Шлях введення та тривалість лікування | ||
| Неускладнений гострий чи загострення хронічного пієлонефриту (найчастіше збудники — E. coli, Staphylococcus spp., Klebsiella, Proteus) | ||||
| І та ІІ стадія активності | Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу. Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу. Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу. Амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г кожні 8 год | Цефтибутен 0,4 г 1 раз на добу. Цефаклор 0,5 г 3 рази на добу. Цефуроксим 0,5 г 3 рази на добу. Цефіксим 0,4 г 1–2 рази на добу | Перорально протягом 10–14 діб | |
| ІІІ стадія активності | Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу. Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу. Амоксицилін/клавуланова кислота 1,2 г кожні 8 год. Ампіцилін/сульбактам 3,0 г 4 рази на добу | Цефуроксим 0,5 г кожні 8 год. Цефоперазон 2 г кожні 8 год. Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу. Іміпенем, меропенем 0,5 г кожні 8 год | Парентерально до нормалізації температури тіла | |
| Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу. Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу. Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу | Цефтибутен 0,4 г 1 раз на добу. Цефаклор 0,5 г 3 рази на добу. Цефуроксим 0,5 г 3 рази на добу. Цефіксим 0,4 г 1–2 рази на добу | Перорально, не менш ніж 2 тиж (визначається клініко-лабораторно) | ||
| Цефтибутен 0,4 г 1 раз на добу | Амоксицилін 0,5 г 3 рази на добу | Перорально протягом 14 діб | ||
| Ускладнений гострий чи загострення хронічного пієлонефриту (найчастіше збудники — E. coli, Staphylococcus spp., Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas) | ||||
| І та ІІ стадія активності | Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу. Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу. Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу. Амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г кожні 8 год | Цефтибутен 0,4 г 1 раз на добу. Цефаклор 0,5 г 3 рази на добу. Цефуроксим 0,5 г 3 рази на добу. Цефіксим 0,4 г 1–2 рази на добу | Перорально протягом 10–14 діб | |
| ІІІ стадія активності або ризик розвитку уросепсису | Іміпенем, меропенем 0,5 г кожні 8 год. Левофлоксацин 0,5 г 1 раз на добу. Амоксицилін/клавуланова кислота 1,2 г кожні 8 год. Ампіцилін/сульбактам 3,0 г 4 рази на добу | Цефуроксим 0,5 г кожні 8 год. Цефоперазон 2 г кожні 8 год. Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу. Гентаміцин, тобраміцин 3–5 мг/кг 1 раз на добу. Амікацин 15 мг/кг 1 раз на добу | Парентерально до нормалізації температури тіла | |
| Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу. Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу. Левофлоксацин 0,25 г 1 раз на добу | Цефаклор 0,5 г 3 рази на добу. Цефуроксим 0,5 г 3 рази на добу. Цефіксим 0,4 г 1–2 рази на добу. Амоксицилін/клавуланова кислота 0,625 г 3 рази на добу | Перорально, не менш ніж 2 тиж (визначається клініко-лабораторно) | ||
| Рецидивуючий перебіг пієлонефриту | ||||
| ІІІ стадія активності або ризик розвитку уросепсису | Сульфаметоксазол/триметоприм 0,24 г 1 раз на добу. Нітрофурантоїн 0,05 г 1 раз на добу | Цефалексин 0,25 г 1 раз на добу. Норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу. Ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу. Офлоксацин 0,1 г 1 раз на добу | 3–6 міс | |
Низькодозову вторинну профілактику рецидиву пієлонефриту проводять фуразидином (50–100 мг/добу), триметопримом/сульфаметоксазолом (40/200 мг 3 рази на тиждень), нітрофурантоїном (50 мг) на ніч або вдаються до фітопрофілактики (препарат на основі екстракту трави золототисячника, кореня любистка, листя розмарину або препарат на основі екстракту трави золотушника звичайного) протягом 3–12 міс.
Особливості лікування тяжкої форми пієлонефриту наведено в табл. 5.32.
Таблиця 5.32. Початкова антибактеріальна терапія при тяжкому перебігу пієлонефриту
| Антибіотик | Добова доза |
| Норфлоксацин | 400 мг 2 рази |
| Ципрофлоксацин | 400 мг 2 рази |
| Левофлоксацин1 | 250–500 мг |
| Альтернативно | |
| Цефотаксим2 | 2 г 3 рази |
| Цефтріаксон + сульбактам1, 4 | 1–2 г |
| Цефтазидим2 | 1–2 г 3 рази |
| Цефепім1, 4 | 1–2 г 2 рази |
| Амоксицилін + клавуланова кислота2, 3 | 1,5 г 3 рази |
| Піперацилін + тазобактам1, 4 | 1,5–4,5 г 3 рази |
| Гентаміцин2 | 5 мг/кг |
| Амікацин2 | 15 мг/кг |
| Ертапенем4 | 1 г |
| Іміпенем + циластатин4 | 0,5/0,5 г 3 рази |
| Меропенем4 | 1 г 3 рази |
| Дорипенем4 | 0,5 г 3 рази |
Примітки:
1менші дози досліджені, але вищі рекомендуються спеціалістами.
2не вивчалися у якості монотерапії при гострому неускладненому пієлонефриті.
3переважно для грампозитивних патогенів.
4аналогічне призначення як для неускладненого, так і для ускладненого процесу.
Наявність ентеробактера або резистентного стафілокока потребує призначення лінезоліду в дозі 600 мг двічі на добу.
Критеріями переходу на пероральний прийом антибіотиків є нормалізація температури тіла, регрес ознак інтоксикації та локальної симптоматики, покращення показників крові та сечі. При резистентній формі хронічного пієлонефриту до цефалоспоринів рекомендується призначати терапію аміноглікозидом або карбапенемом, яку слід розглядати як основну. Згідно з результатами мікробіологічних досліджень не рекомендовані до застосування інші пероральні препарати (LE: 4, GR: B). При рівні резистентності E. coli <10% призначають фторхінолони або цефалоспорини III покоління (табл. 5.33).
Таблиця 5.33. Лікування тяжкого неускладненого пієлонефриту (EAU, 2013)
| Призначення препарату | LE | GR |
| Парентерально фторхінолон за наявності резистентності E. coli <10% | lb | B |
| Цефалоспорини III покоління за наявності резистентності E. coli | lb | B |
| Аміноглікозид або карбапенем при резистентності E. coli до фторхінолонів або цефалоспоринів >10% | lb | B |
| Амінопеніцилін у поєднанні з інгібітором β-лактамаз за наявності підтвердженого грампозитивного збудника | 4 | B |
Примітки: LE — level of evidence (рівень доказовості); GR — grade of recommendation (градація рекомендацій).
Схему емпіричного антибактеріального лікування хронічного пієлонефриту згідно з рекомендаціями доказової медицини наведено в табл. 5.34.
Таблиця 5.34. Емпірична протимікробна терапія при хронічному пієлонефриті згідно з рекомендаціями доказової медицини
| Захворювання | Збудники | Препарати І ряду | Альтернативні засоби |
| Амбулаторні хворі | E. coli Proteus spp. Klebsiella spp. Enterococcus spp. Staphylococcus spp. | Цефіксим Цефтибутен | 1. Левофлоксацин 2. Ломефлоксацин 3. Офлоксацин 4. Пефлоксацин 5. Ципрофлоксацин 6. Амоксицилін/клавуланова кислота 7. Сульфаметоксазол/триметоприм |
| Стаціонарні хворі | E. coli Klebsiella spp. P. aeruginosa S. aureus Proteus spp. Enterobacter spp. | Фторхінолони перорально, в/в:
| 1. Цефотаксим, цефтріаксон 2. Цефепім 3. Гентаміцин чи амікацин 4. Цефіксим чи цефтибутен |
| Реанімаційне відділення | E. coli P. aeruginosa Enterobacter spp. Klebsiella spp. Enterococcus spp. S. aureus Інші грамнегативні бактерії | Ципрофлоксацин | 1. Норфлоксацин 2. Цефепім 3. Цефтазидим 4. Меропенем 5. Іміпенем |
Європейська асоціація урологів у 2006 р. розробила «Рекомендації з ведення хворих з інфекціями сечового тракту і чоловічими статевими інфекціями», згідно з якими для лікування пацієнтів з неускладненими інфекціями сечового тракту рекомендується застосовувати такі препарати:
- фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин);
- триметоприм або триметоприм/сульфаметоксазол;
- β-лактами (амоксицилін, амінопеніциліни), інгібітори β-лактамаз, цефадроксил, цефуроксиму аксетил, цефподоксиму проксетил, цефтибутен, півмецилінам, ритипенем акоксил;
- фосфоміцину трометамол;
- нітрофурантоїн.
Застосовуючи емпіричну антибактеріальну терапію, доцільно враховувати регіональну резистентність мікробної флори (в основному E. cоli, яка неоднакова в різних країнах). Перш за все це стосується триметоприму/сульфаметоксазолу. Наприклад, у РКД IDSA в 2005 р. вказано, що в Східній Європі резистентність до триметоприму/сульфаметоксазолу становить 30–50%, тож застосовувати його в Україні недоцільно.
На превеликий жаль, зростає резистентність до хінолонів, тому сьогодні хінолони і нефторовані хінолони (налідиксова та піпемідинова кислоти) не застосовуються.
Режими антибактеріальної профілактики хронічного пієлонефриту наведено в табл. 5.35.
Таблиця 5.35. Рекомендовані режими антибактеріальної профілактики хронічного пієлонефриту
| Антибактеріальні препарати (рівень доказовості А) | Очікувана кількість рецидивів |
| Триметоприм/сульфаметоксазол 40/200 мг 1 раз на добу | 0–0,2 |
| Триметоприм/сульфаметоксазол 40/200 мг 3 рази на тиждень | 0,1 |
| Нітрофурантоїн 50 мг 1 раз на добу | 0–0,6 |
| Нітрофурантоїн 100 мг 1 раз на добу | 0–0,7 |
| Цефаклор 250 мг 1 раз на добу | 0,0 |
| Цефалексин 125 мг 1 раз на добу | 0,1 |
| Цефалексин 250 мг 1 раз на добу | 0,2 |
| Норфлоксацин 200 мг 1 раз на добу | 0,0 |
| Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз на добу | 0,0 |
| Фосфоміцин 3 г кожні 10 діб | 0,14 |
У табл. 5.36 можна ознайомитися з протоколом медичної допомоги жінкам при хронічному пієлонефриті.
Таблиця 5.36. Протокол медичної допомоги жінкам при хронічному пієлонефриті [18]
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| 1. Профілактика | ||
| Навчання жінок | Жінок, які перенесли гострий цистит, необхідно інформувати щодо профілактики рецидивуючої ІСС, а саме: споживання достатньої кількості рідини, своєчасне спорожнення сечового міхура, обов’язкове спорожнення сечового міхура після статевого акту, дотримання правил гігієни зовнішніх статевих органів, уникнення переохолодження (доказова база відсутня) | Розробити інформаційний листок для жінок, в якому вказати причини рецидивуючої ІСС, фактори ризику, правила поведінки щодо профілактики ІСС, правила збору сечі |
| 2. Діагностика | ||
| Діагноз пієлонефриту з рецидивуючим перебігом встановлюється, як правило, молодим невагітним жінкам без ознак анатомічних та/або фізіологічних аномалій сечовидільної системи. Обов’язковим є культуральне дослідження сечі | 1. Для діагностики рецидивуючого пієлонефриту рекомендується виконання загального аналізу сечі та культурального дослідження сечі (рівень доказовості А). 2. Екскреторна урографія, цистографія та цистоскопія не рекомендуються для рутинної діагностики рецидивуючої ІСС, але можуть використовуватися за наявності показань (рівень доказовості В) | Обов’язкові методи діагностики:
Бажані методи діагностики:
|
| 3. Амбулаторне лікування і профілактика | ||
| 1. До початку застосування одного з режимів профілактики необхідно переконатися в ерадикації збудників через 1–2 тиж після закінчення основного курсу антибактеріальної терапії | 1. Починати профілактичне лікування необхідно тільки після підтвердження ерадикації збудника через 10–14 діб після закінчення антибактеріального лікування (рівень доказовості А) | 1. Жінкам з рецидивуючим пієлонефритом та наявністю інфекції, що передається статевим шляхом, антибактеріальні засоби (під час основного курсу лікування) призначаються відповідно до виявлених збудників |
2. Для профілактики рецидивуючого пієлонефриту використовують наступні режими:
| 2. Антимікробну профілактику для запобігання рецидивам пієлонефриту слід розглядати тільки після виключення запальних захворювань геніталій, зміни способу життя та корекції сексуальної поведінки та способу життя (рівень доказовості А). 3. Безперервну або посткоїтальну антимікробну профілактику слід розглядати за неефективності попередніх неантимікробних заходів (рівень доказовості А). 4. Сексуально активних жінок із рецидивуючим пієлонефритом, які використовують сперміциди, слід заохочувати до альтернативних форм контрацепції (рівень доказовості В). 5. Вагінальні естрогени повинні бути запропоновані жінкам у постменопаузальний період з рецидивуючою ІСС (рівень доказовості А). 6. Рекомендована тривалість безперервної щоденної антибактеріальної профілактики для жінок із рецидивуючою ІСС становить 6–12 міс (рівень доказовості А). 7. Жінкам з рецидивуючою ІСС, яка пов’язана зі статевими актами, слід призначати посткоїтальну антибактеріальну профілактику як альтернативу безперервної терапії для мінімізації витрат і побічних ефектів (рівень доказовості А). 8. Вибір антибіотика повинен ґрунтуватися на результатах культурального дослідження сечі з урахуванням алергічного анамнезу (рівень доказовості А). 9. Журавлина (Vaccinium macrocarpon) корисна для зменшення кількості рецидивів (рівень доказовості С). Рекомендоване щоденне споживання журавлини (активна речовина — проантоціанідин) або її синтетичної похідної в мінімальній дозі 36 мг/добу (рівень доказовості С). 10. Доцільне інтравагінальне застосування пробіотиків, що містять L. rhamnosus GR-1 та L. reuleri RC-14, 1–2 рази на тиждень (рівень доказовості С) | 2. Профілактика призначається тільки після підтвердження ерадикації мікроорганізмів. 3. У жінок без наявності ускладнюючих факторів слід застосовувати профілактику за допомогою журавлини або пробіотиків та тільки за умови їхньої неефективності призначати антибактеріальну профілактику. 4. Пробіотики, що містять L. rhamnosus GR-1 та L. reuleri RC-14, призначають інтравагінально 1–2 рази на тиждень або перорально 2 тиж кожного місяця протягом 6–12 міс. 5. Журавлину призначають у мінімальній дозі 36 мг/добу або 500 мл/добу протягом 6–12 міс. 6. Жінкам, у яких рецидиви ІСС асоційовані зі статевими контактами, слід призначати посткоїтальну антибактеріальну профілактику «половинними дозами» протягом 6–12 міс. 7. За відсутності ефекту від неантибактеріальної профілактики або за наявності ускладнюючих факторів призначається пролонгована антибактеріальна профілактика «половинними дозами» |
Примітки: ІСС — інфекція сечовидільної системи.
Хворим на пієлонефрит рекомендоване санаторно-курортне лікування в санаторіях Трускавця, Сатанова, Березівських мінеральних вод, Моршина, Ялти, Желєзноводська (Росія), Єсентуків (Росія), Боржомі (Грузія). Показане вживання мінеральних вод: 10 мл/кг 3 рази на добу в теплому вигляді.
Профілактика захворювання спрямована на санацію вогнищ інфекції та усунення причин, які порушують нормальну гемодинаміку. Здійснюється постійне диспансерне спостереження за хворими. Після виписки хворих на хронічний пієлонефрит зі стаціонару проводиться протирецидивне лікування, термін якого становить від 6 міс до 2 років. Щомісяця призначають 10-денні курси антибактеріальної терапії, в інтервалах між якими рекомендують фітотерапію із застосуванням польового хвоща, ромашки, шипшини, мучниці, петрушки тощо. З метою запобігання розвитку загострень захворювання слід проходити санаторно-курортне лікування і вживати мінеральну воду.
Цистити у жінок
У жінок частою патологією є цистити, які можуть маскуватися під гострий або хронічний пієлонефрит. У зв’язку з цим коротко зупинимося на цьому урологічному захворюванні у жінок.
Терапію уретрального синдрому здійснюють одноразово добовою дозою фосфоміцину, азитроміцину чи 3-денним курсом фторхінолону. Доцільність вибору терапевтичного підходу визначається трьома головними передумовами: перша — наявність в анамнезі ознак, що свідчать про зменшення захисних властивостей сечовивідних шляхів; друга — наявність елементів обструкції та ізольованих вогнищ бактеріовиділення; третя — виявлення окремих мікроорганізмів (анаеробів, мікроаерофілів, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium i hominis, Ureaplasma urealiticum, найпростіших, кліщів) [9].
Лікування гострого циститу здійснюють 3-денним курсом фторхінолону чи цефалоспорину III покоління (цефіксим) або 5-денним курсом уроантисептика (фуразидин, триметоприм/сульфаметоксазол, нітрофурантоїн), або 5–7-денним курсом фітобіотика (екстракт листя мучниці звичайної). У випадку рецидиву циститу змінюють препарат і продовжують лікування протягом 2 днів (5 діб — фторхінолони або цефалоспорин, 7 діб — уроантисептик). Амінопеніциліни не застосовуються для емпіричної терапії через високу резистентність Е. coli до них в усьому світі.
Амінопеніциліни в поєднанні з інгібітором β-лактамаз (ампіцилін/сульбактам або амоксицилін/клавуланова кислота) та оральні цефалоспорини загалом не такі ефективні, як короткострокова терапія, і не рекомендуються для емпіричної терапії через можливі побічні дії, проте можуть бути використані в окремих випадках (EAU, 2014).
Засоби емпіричної та постійної антибіотикотерапії при інфекціях сечовивідних шляхів у жінок наведено в табл. 5.37.
Таблиця 5.37. Емпірична антибактеріальна терапія гострого неускладненого циститу у жінок без інших патологічних станів у пременопаузі
| Назва препарату | Добова доза антибіотиків | Тривалість лікування |
| Фосфоміцину трометамол | 3 г 1 раз | 1 день |
| Нітрофурантоїн | 50 мг кожні 6 год | 7 днів |
| Нітрофурантоїн мікрокристалічний | 100 мг 2 рази | 5–7 днів |
| Фуразидин | 100 мг 3 рази | 5 днів |
| Триметоприм/сульфаметоксазол | 960 мг 2 рази | 5 днів |
| Альтернативні | ||
| Ципрофлоксацин | 250 мг 2 рази | 3 дні |
| Левофлоксацин | 250 мг щодня | 3 дні |
| Норфлоксацин | 400 мг 2 рази | 3 дні |
| Офлоксацин | 200 мг 2 рази | 3 дні |
| Цефподоксиму проксетил | 100 мг 2 рази | 3 дні |
| Цефіксим | 400 мг 1 раз | 3 дні |
| Похідні гідрохінону 70 мг в перерахуванні на арбутин безводний | 2 таблетки 3 рази | 5–7 днів |
Для профілактики ускладнень інфекцій сечовивідних шляхів у жінок проводять постійну антибіотикотерапію (табл. 5.38).
Таблиця 5.38. Режими постійної антибіотикопрофілактики для запобігання рецидивам гострих неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів у жінок
| Препарат | Доза | Очікувані ІСШ за рік |
| ТМП/СМК | 40/200 мг/добу або 3 рази на тиждень | 0–0,2 |
| Триметоприм | 100 мг/добу | 0–1,5 |
| Нітрофурантоїн | 50 мг/добу | 0–0,6 |
| Нітрофурантоїн | 100 мг/добу | 0–0,7 |
| Цефаклор | 250 мг/добу | 0,0 |
| Цефалексин | 125 мг/добу | 0,1 |
| Цефалексин | 250 мг/добу | 0,2 |
| Норфлоксацин | 200 мг/добу | 0,0 |
| Ципрофлоксацин | 125 мг/добу | 0,0 |
| Фосфаміцину трометамол | 3 г 1 раз на 10 днів | 0,14 |
| Фуразидин | 50–100 мг/добу | 0,1 |
Примітка. Тут і в табл. 5.39: ІСШ — інфекції сечовивідних шляхів; ТМП/СМК — триметоприм/сульфаметоксазол.
Засоби посткоїтальної антибіотикопрофілактики рецидиву інфекції сечовивідних шляхів у жінок наведено в табл. 5.39.
Таблиця 5.39. Режим посткоїтальної антибіотикопрофілактики для запобігання рецидивам гострих неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів у жінок
| Препарат | Доза | Очікувані ІСШ за рік |
| ТМП/СМК | 40/200 мг | 0,30 |
| ТМП/СМК | 80/400 мг | 0,00 |
| Нітрофурантоїн | 50–100 мг | 0,10 |
| Фуразидин | 50–100 мг | 0,10 |
| Цефалексин | 250 мг | 0,03 |
| Норфлоксацин | 200 мг | 0,00 |
| Ципрофлоксацин | 125 мг | 0,00 |
| Офлоксацин | 100 мг | 0,06 |
Отже, наведені дані свідчать, що найбільш ефективними препаратами у лікуванні циститів у жінок є фторхінолони, а саме: норфлоксацин і ципрофлоксацин. Антибіотики інших груп володіють меншою протимікробною властивістю.