4.11. Цироз печінки

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

АКТРАПІД® HM, Novo Nordisk

АЛЬБУМІН-БІОФАРМА, Біофарма Плазма

АЛЬФА НОРМІКС, Alfasigma S.p.A.

АНТРАЛЬ®, Фармак

АРГІТЕК, Дарниця ФФ

АСКОРБІНОВА КИСЛОТА-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

АСКОРБІНОВА КИСЛОТА-ЗДОРОВ'Я, Здоров'я ФК

АСПАЗМІН, Київський вітамінний завод

АСПАРКАМ, Червона зірка

АСПАРКАМ таблетки, Корпорація Артеріум

АСПАРКАМ-ЗДОРОВ’Я таблетки, Здоров'я ФК

АТОКСІЛ, Орісіл-Фарм

БЕТАРГІН®, Ворвартс Фарма

БІСОПРОЛ®, Фармак

ВЕРОШПІРОН, Gedeon Richter

ВІТАКСОН® розчин, Фармак

ВІТАЦЕРТИН, Лекхім-Харків

ГЕПА-МЕРЦ, Alpen Pharma AG

ГЕПАБЕНЕ, ратіофарм

ГЕПАВАЛ®, ВАЛАРТІН ФАРМА

ГЕПАВАЛ® капсули, ВАЛАРТІН ФАРМА

ГЕПАДИФ®, ВАЛАРТІН ФАРМА

ГЕПАМЕТІОН®, Київмедпрепарат

ГЕПАРГІН®, Фармак

ГЕПАРИЗИН®, ВАЛАРТІН ФАРМА

ГЕПАРИЗИН®, ВАЛАРТІН ФАРМА

ГЕПАСОЛ® НЕО 8%, Stada

ГЕПАТОКС, ФАРМАСЕЛ

ГЕПТРАЛ®, Abbott Lab.

ГІК®, Юрія-Фарм

ГІНО-ТАРДИФЕРОН, Pierre Fabre Medicament Production

ГЛІКОСТЕРИЛ Ф10, Інфузія

ГЛУТАРГІН, Здоров'я ФК

ГЛЮКОЗА, Фарматрейд

ГЛЮКОЗА, Юрія-Фарм

ГЛЮКОЗА-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ДУСПАТАЛІН® капсули, Абботт Хелскеа Продактс

ДУФАЛАК®, Abbott Lab.

ЕНЕРЛІВ®, Менаріні Інтернешонал Оперейшонс Люксембург С.А.

ЕССЕНЦІАЛЄ® Н розчин для ін’єкцій, Санофі-Авентис Украина

ЕССЕНЦІАЛЄ® ФОРТЕ Н, Sanofi

ЗОЛОПЕНТ®, Кусум

КАЛІЮ ХЛОРИДУ РОЗЧИН 4%, Інфузія

КАРСИЛ®, Sopharma

КАРСИЛ® ФОРТЕ капсулы, Sopharma

КОНТРОЛОК® порошок для приготування розчину для ін’єкцій, Такеда

КРЕОН, Абботт Лабораторіз ГмбХ

ЛАЗИКС®, Санофі-Авентис Украина

ЛАКТІАЛЄ капсули, Фармак

ЛІВОЛІН ФОРТЕ, Mega Lifesciences

МЕБСІН РЕТАРД®, Organosyn Life Sciences

МЕВЕРИН®, Корпорація Артеріум

МЕДРОЛ, Pfizer Inc.

МЕЗИМ® ФОРТЕ, Menarini Group

МЕТОКЛОПРАМІД-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

НАТРІЮ ХЛОРИД розчин для ін'єкцій, Лекхім-Харків

НАТРІЮ ХЛОРИДУ РОЗЧИН 0,9%, Інфузія

НОЛЬПАЗА® таблетки 20 мг, KRKA d.d. Novo Mesto

НОРМАЗЕ, Delta Medical Promotions

НОРМОЛАКТ, Борщагівський ХФЗ

ОКТРА®, Фармак

ОРНІЛІВ, Профарма Інтернешнл

ОРНІТОКС р-н для ін'єкцій, Мілі Хелскере

ПАНГАСТРО, Sandoz

ПАНЗИНОРМ® 10000, KRKA d.d. Novo Mesto

ПЕНТОКСИФІЛІН, Юрія-Фарм

ПМС-УРСОДІОЛ, Pharmascience

ПРЕДНІЗОЛОН р-н для ін’єкцій, ФЗ "Біофарма"

ПРОКСІУМ®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

РЕМАКСОЛ®, Полісан

РЕОСОРБІЛАКТ®, Юрія-Фарм

РІНГЕРА ЛАКТАТ РОЗЧИН, Інфузія

РІНГЕРА РОЗЧИН розчин для інфузій, Інфузія

РОЗЧИН РІНГЕР-ЛАКТАТНИЙ, Юрія-Фарм

САНГЕРА, Юрія-Фарм

СИЛАРСИЛ, World Medicine

СПІРОНОЛАКТОН САНДОЗ®, Sandoz

СПІРОНОЛАКТОН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

Т-ТРІОМАКС, Дарниця ФФ

ТІОТРИАЗОЛІН®, Корпорація Артеріум

ТОРАДІВ р-н для ін’єкцій, Фармекс Груп

ТОРАСЕМІД, Дарниця ФФ

ТОРАСЕМІД САНДОЗ®, Sandoz

УКРЛІВ® суспензія оральна, Кусум

УКРЛІВ® таблетки, Кусум

УЛСЕПАН, World Medicine

Улсепан, World Medicine

УРСОЛІЗИН, Магіс Фармасьютічі

УРСОМАКС, Фармекс Груп

УРСОФАЛЬК капсули, Alpen Pharma AG

УРСОХОЛ®, Дарниця ФФ

ФЕРСІНОЛ, World Medicine

ФУРОСЕМІД, Галичфарм

ФУРОСЕМІД, Борщагівський ХФЗ

ФУРОСЕМІД, ДЗ ДНЦЛЗ

ФУРОСЕМІД СОФАРМА, Sopharma

ФУРОСЕМІД-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ

ХОЛУДЕКСАН, World Medicine

ВОДА ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ розчин для ін’єкцій, ООО "Нико" [Архив]

Міжнародні назви

У нормі через печінку проходить близько 1 л портальної та 0,5 л артеріальної крові за 1 хв при низькому тиску (4–6 мм рт. ст.). Обидва потоки з’єднуються на рівні синусоїдів, де змішується портальна та артеріальна кров, яка інтенсивно контактує з мікроворсинками гепатоцитів у просторах Диссе, що забезпечує виконання печінкою метаболічних функцій.

Визначення. Цироз печінки (ЦП) — хронічне дифузне прогресуюче захворювання печінки, яке проявляється структурною перебудовою її паренхіми у вигляді вузликової трансформації та фіброзу внаслідок некрозу гепатоцитів, появою шунтів між портальною і центральними венами в обхід гепатоцитів з розвитком портальної гіпертензії і наростаючої печінкової недостатності. ЦП займає перше місце серед причин смертності від хвороб органів травлення. Його розповсюдженість становить 2–3%; захворювання вдвічі частіше відзначають у чоловіків віком понад 40 років. Останнім часом захворюваність на ЦП підвищилася у 1,5 раза.

Етіологія. Причини розвитку захворювання [19]:

  1. Хронічний вплив вірусів гепатиту В, С, D.
  2. Тривале вживання алкоголю.
  3. Вплив токсичних речовин (розчинники, що містять хлор, інсектициди), деяких медикаментів (метотрексат, циклофосфамід, аміодарон тощо).
  4. Аліментарна недостатність (дефіцит білків, вітамінів та ліпотропних факторів).
  5. Порушення обміну окремих речовин: заліза (гемохроматоз), міді (хвороба Вільсона — Коновалова), дефіцит альфа1-антитрипсину.
  6. Тривалий внутрішньо- і позапечінковий холестаз (хвороба жовчовивідних шляхів), порушення венозного відтоку з печінки (синдром Бадда — Кіарі, констриктивний перикардит), ХСН (при ній розвивається фіброз, а не цироз, але традиційно ці зміни називають циротичними) (!).
  7. Первинний і вторинний біліарний цироз.
  8. Змішані чинники (цистостомоз, природжений сифіліс, кістозний фіброз, хвороби накопичення глікогену);
  9. Ідіопатичні (криптогенні).

Патогенез захворювання складний. Провідним патогенетичним фактором при ЦП є розвиток мостоподібних некрозів у паренхімі, що призводить до загибелі гепатоцитів і значного зниження функціональної здатності цього важливого органа, який нейтралізує та метаболізує всі складні метаболічні розлади різних речовин. Некрози порушують нормальну регенерацію печінки в результаті розвитку сполучної тканини, яка розділяє дольку на декілька неправильних частин (несправжніх дольок), що спричиняє розвиток шунтування кровотоку в обхід гепатоцитів.

Значно порушується архітектоніка печінкових дольок; новостворені балки не завжди орієнтовані від портального тракту до центральної вени; відбувається погіршення кровопостачання гепатоцитів у новоутворених несправжніх дольках, що зумовлює виникнення гіпоксії на тлі хронічного запального процесу. Обхідний портальний кровообіг при ЦП спричиняє розвиток ендотоксинемії, бактеріємії, активації системи гуморального імунітету, гіпергаммаглобулінемії, зниження детоксикаційної функції печінки (азотистих сполук кишкового походження, метаболізму лікарських засобів).

Відбувається стиснення регенераторними циротичними вузлами термінальних розгалужень печінкових вен і гілок ворітної вени в портальних трактах, що є основною причиною розвитку портальної гіпертензії. Поряд із цим підвищення тиску в системі ворітної вени спричиняють артеріовенозні анастомози між гілками печінкової артерії і ворітної вени у фіброзних септах, а на пізніх етапах захворювання відбувається блокада відтоку портальної крові, сповільнення кровообігу, а в деяких випадках і виникнення зворотного кровообігу у ворітній вені. Спостерігається імунологічне порушення та підвищення рівня прозапальних цитокінів.

Існує багато класифікацій ЦП; наведена нижче об’єднує низку відомих класифікацій (Акапулько, 1974; ВООЗ, 1978, з доповненнями А.С. Логінова, Ю.Е. Блока, 1987; Лос-Анджелес, 1994, та уточнення МКХ-10).

І. За етіологією:

  • вірусний (вірусний гепатит В, С, D, E);
  • алкогольний;
  • токсичний;
  • аутоімунний (внаслідок аутоімунного гепатиту);
  • внаслідок метаболічних порушень (хвороби Вільсона — Коновалова, недостатності альфа1-антитрипсину, глікогенозу ІV типу, галактоземії);
  • застійний (при ХСН);
  • біліарний (первинний і вторинний);
  • криптогенний (з невідомою або невстановленою етіологією).

ІІ. Стадія захворювання (визначається ступенем функціональних порушень за критеріями Чайлда — П’ю):

а) початкова;

б) виражених клінічних проявів;

в) термінальна.

ІІІ. За морфологічною характеристикою:

  • дрібновузловий (вузли діаметром 1–3 мм);
  • великовузловий (вузли різних розмірів, діаметром 5 мм і більше);
  • змішаний (дрібно-, великовузловий);
  • неповний перетинковий (септальний).

ІV. За активністю та швидкістю прогресування:

  • активний (з помірною або високою активністю) та неактивний;
  • швидко прогресуючий, повільно прогресуючий, латентний.

V. За тяжкістю перебігу:

  • компенсований (печінкова енцефалопатія та асцит відсутні);
  • субкомпенсований (печінкова енцефалопатія І–ІІ ступенів, асцит добре коригується медикаментозною терапією);
  • декомпенсований (печінкова енцефалопатія ІІІ ступеня, резистентний напружений асцит).

VІ. Ускладнення:

  • печінкова енцефалопатія і печінкова кома;
  • портальна гіпертензія;
  • кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, гемороїдальних вен;
  • тромбоз ворітної вени;
  • спонтанний бактеріальний перитоніт, пневмонія;
  • трансформація цирозу в гепатоцелюлярну карциному;
  • гепаторенальний синдром.

Класифікацію ступенів активності та тяжкості ЦП наведено в табл. 4.69 і 4.70.

Таблиця 4.69. Ступені активності ЦП

Показники сироватки крові Помірна активність Висока активність
Альфа2-глобулін, % Підвищений до 13 Понад 13
Гамма-глобулін, % Підвищений до 27–30 Понад 30
Тимолова проба, од Підвищена до 8–9 Понад 9
Сулемова проба, мл Знижена до 1,2–1,8 Менш ніж 1,2
АлАТ Підвищена в 1,5–2 рази Підвищена в 3 рази і більше

Таблиця 4.70. Класифікація ЦП за критеріями Чайлда — П’ю — Туркотта

Параметр 1 бал 2 бали 3 бали
Енцефалопатія Латентна Мінімальна (І–ІІ) Виражена (ІІІ–IV)
Асцит Відсутній М’який, легко піддається лікуванню Напружений, погано піддається лікуванню
Рівень білірубіну, мг/л <34 34–50 >50
Рівень альбумінів, г/л <35 28–35 <28
МНВ <1,7 1,7–2,2 >2,2
  • Примітка. Клас цирозу визначають залежно від суми балів за всіма показниками:

клас А (компенсований) — 5–6 балів;

клас В (субкомпенсований) — 7–9 балів;

клас С (декомпенсований) — 10–15 балів.

Визначають також вірогідну тривалість життя відповідно до класу ЦП (15–20 років, 4–14 років та 1–3 роки) і періопераційну летальність (абдомінальна хірургія): 10, 30 та 80%.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Великовузловий прогресуючий ЦП, HVC етіології в активній фазі, стадія компенсації.

2. ЦП алкогольної етіології, дрібновузловий, з помірною активністю, повільно прогресуючий, субкомпенсований.

Клініка та діагностика захворювання висвітлені в алгоритмі 4.33.

Алгоритм 4.33. Діагностика ЦП [6]

Найважливіші синдроми при ЦП

  • Цитолітичний (відображає некроз і запалення гепатоцитів, свідчить про активність ЦП) — підвищення рівня сироваткових трансаміназ.
  • Холестатичний (внутрішньопечінковий холестаз, відображає порушення секреції жовчі у жовчних капілярах) — підвищення рівня лужної фосфатазі, гамма-глутамілтрансферази, ХС, білірубіну (прямого), жовчних кислот.
  • Гепатопривний (зниження білоксинтезуючої функції печінки) — зниження протромбіну, фібриногену, загального білка, диспротеїнемія; збільшення показників тимолової і сулемової проб.
  • Печінкова гіперазотемія (прояв критичного зниження детоксикаційної функції печінки) клінічно реалізується у вигляді печінкової енцефалопатії та гепаторенального синдрому.
  • Імунозапальний (відображає ступінь аутоімунних процесів) — гіпергаммаглобулінемія і гіперімуноглобулінемія, зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнта, підвищення показників тимолової проби.
  • Портальна гіпертензія (класичний синдром, характерний для ЦП) — набряково-асцитичний синдром, симптоми, пов’язані з розширенням порто-кавальних анастомозів і шунтуванням крові.
  • Гіперспленізм (підвищення функції селезінки, часто поєднується зі спленомегалією) — анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.
  • Синдром патологічної регенерації і пухлинного росту (при ЦП розвивається рідко) — підвищення рівня онкомаркерів, відповідні інструментальні дані.

Об’єктивні критерії

1. Жовтяниця.

2. «Печінкові» знаки.

3. Пальці у формі «барабанних» паличок.

4. Гепатомегалія.

5. Спленомегалія.

6. Синдром портальної гіпертензії (метеоризм, набряки, асцит, голова медузи).

7. Порушення дезінтоксикаційної функції печінки (телеангіектазії, пальмарна еритема, порушення метаболізму ліків, гормональні порушення: імпотенція, гінекомастія у чоловіків, порушення менструального циклу у жінок).

8. Порушення білоксинтезуючої функції печінки (підвищена кровоточивість, легке утворення синців, трофічні розлади — втрата маси тіла, розвиток кахексії).

9. Асцит.

10. Синдром великої печінкової недостатності (печінкова енцефалопатія, кома) у термінальній стадії.

11. Неспецифічні порушення психічної діяльності.

12. Нервово-м’язові розлади («ляскаючий тремор»).

13. Печінковий запах з рота.

14. Порушення дихання (гіпервентиляція).

15. Зміни електроенцефалограми.

Лабораторні критерії

1. Гематологічні: анемія (зменшення кількості еритроцитів і зниження гемоглобіну); гіперспленізм (зменшення кількості лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів); протромбіновий час або індекс знижені.

2. Синдром цитолізу.

3. Синдром холестазу.

4. Синдром імунного запалення.

5. Синдром недостатності синтетичної функції печінки.

6. Синдром печінкової гіперазотемії.

Інструментальні критерії

Ультразвукові критерії:

  • збільшення печінки різного ступеня (але можливе зменшення за рахунок атрофії); наявність нерівності контуру вентральної поверхні печінки, ущільнення капсули, широка смуга високої ехогенності; у паренхімі визначаються щільні стрічкоподібні структури;
  • грубі порушення з боку судин (зниження кровонаповнення судин, внаслідок чого вени мало відрізняються від навколишньої тканини; дрібні судини не визначаються; збільшення діаметру портальної вени більше 15 мм, а селезінкової вени — більше 10 мм; реканалізація пуповинних вен, спонтанні судинні шунти);
  • пізно формується збільшена селезінка;
  • ехолокація дозволяє діагностувати накопичення асцитичної рідини спочатку навколо печінки, а потім і в бокових відділах живота та в малому тазі.

Радіонуклідні критерії:

  • час напівперіоду кліренсу радіофармпрепарату в крові подовжується до 10 хв; максимум концентрації в паренхімі печінки — до 44 хв; напівперіод екскреції радіоізотопу із печінки — 200 хв; розподілення ізотопу крупновогнищеве, нерівномірне; нерідко більш інтенсивне зображення лівої долі;
  • часто спостерігається зменшення розмірів печінки внаслідок різкого зниження накопичення ізотопу в крайових зонах;
  • структура селезінки стає неоднорідною внаслідок тромбозів і вогнищевої інфільтрації.

Патогенез клінічних симптомів ЦП наведений в табл. 4.71.

Таблиця 4.71. Характеристика клінічних ознак ЦП

Клінічна ознака Причина
Жовтяниця Порушення екскреторної функції гепатоцитів (спостерігається при рівні білірубіну >20 мг/л)
Павукоподібні (зірочкові) телеангіоми Підвищений рівень естрадіолу, зменшення руйнування естрадіолу в печінці
Горбиста печінка Фіброз, нерівномірна регенерація
Спленомегалія Портальна гіпертензія, застійні явища в селезінці
Асцит Портальна гіпертензія
«Голова медузи» Портальна гіпертензія, у яку скидається кров із ворітної вени
Синдром Крювельє — Баумгартена (систолічний шум в епігастрії) Скид крові з ворітної вени і гілок пупкової вени, може бути без наявності «голови медузи»
Еритема долонь Підвищення рівня естрадіолу, зменшення руйнування естрадіолу в печінці
Білі нігті Гіпоальбумінемія
Гіпертрофічна остеоартропатія (потовщення кінцевих фаланг пальців) Гіпокаліємія внаслідок скиду крові справа наліво, портопульмональна гіпертензія
Контрактура Дюпюїтрена (фіброз та укорочення фасції долонь) Підвищений оксидативний стрес, підвищення рівня інозину (зловживання алкоголем або ЦД)
Гінекомастія, втрата волосся за чоловічим типом Підвищене перетворення андростендіну в естрон і естрадіол, зменшення руйнування естрадіолу в печінці
Гіпогонадизм (при алкогольному цирозі) Пряма токсична дія алкоголю або заліза
Характерний тремор (асинхронний рух рук у положенні тильного згинання) Печінкова енцефалопатія, розгальмування рухливих нейронів
Печінковий запах із рота Летучий диметилсульфід при печінковій недостатності
Анорексія, втома, зменшення маси тіла, м’язова атрофія Катаболічний метаболізм у зв’язку із захворюванням печінки
ЦД 2-го типу Порушення засвоєння глюкози або зниження виведення інсуліну печінкою

Особливості клінічних критеріїв первинного біліарного ЦП наведені в табл. 4.72.

Таблиця 4.72. Клінічні критерії первинного біліарного ЦП

Специфічні прояви Асоційовані захворювання
  • Слабкість, підвищена втомлюваність.
  • Шкіряний свербіж.
  • Портальна гіпертензія.
  • Остеопороз.
  • Ксантоматоз.
  • Мальабсорбція жиророзчинних вітамінів.
  • Інфекції сечових шляхів.
  • Злоякісні пухлини
  • Дисфункція щитоподібної залози.
  • Синдром Шегрена.
  • CREST-синдром.
  • Синдром Рейно.
  • Ревматоїдний артрит.
  • Ураження кишки (за типом глютенової ентеропатії).
  • Запальне захворювання товстої кишки

Трактування отриманих лабораторних даних при ЦП розглянуто в табл. 4.73.

Таблиця 4.73. Інтерпретація лабораторних даних при ЦП

Параметр Інтерпретація показника
Підвищення активності АсАТ, АлАТ Характеризують цитоліз — ураження гепатоцитів, часто >1, при алкогольному цирозі в результаті дефіциту вітаміну В6
Підвищення лужної фосфатази, гамма-глутамінтрансферази Характеризують холестаз
Зниження рівня альбумінів Зниження синтетичної функції печінки, надходження в асцитичну рідину та інтерстицію (збільшується при запаленні печінки)
Підвищення рівня білірубіну Холестаз, зниження екскреторної функції гепатоцитів і нирок (посилюється при системному запаленні)
Зменшення протромбінового часу Зниження печінкою протромбінутворюючої функції печінки
Гіперімуноглобулінемія (збільшення IgG) Скид портальної венозної крові, яка переносить антиген у напрямку до лімфоїдних тканин, що призводить до стимуляції плазмоцитів
Гіпернатріємія Неможливість екскреції вільної рідини нирками внаслідок підвищеної активності антидіуретичного гормону
Анемія Характеризує дефіцит фолатів, гіперспленізм, пряму токсичну дію (алкоголю), шлунково-кишкову кровотечу
Тромбоцитопенія Супроводжується гіперспленізмом, дисфібриногенемією, зниженням продукції тромбопоетину печінкою
Підвищене сироваткове залізо, феритин Некроз гепатоцитів (гемохроматоз, вторинне накопичення заліза у печінці)
Підвищений гамма-глобулін Імунні (аутоімунні) порушення

Лікування ЦП

Загальна характеристика харчування при ЦП наведена в табл. 4.74.

З метою поліпшення метаболізму гепатоцитів призначають такі групи препаратів:

  1. Вітамінотерапія — рекомендують полівітамінні комплекси (по 1–2 таблетки на добу) протягом 1–2 міс з повторенням курсу 2–3 рази на рік (особливо взимку та навесні).
  2. Ліпоєва кислота — кофермент, який бере участь в окиснювальному декарбоксилюванні піровиноградної кислоти та α-кетокислот і енергетичному утворенні, поліпшує ліпідний та вуглеводний обмін, нормалізує функціональний стан гепатоцитів.
  3. Препарат, що містить фосфоліпіди із соєвих бобів, стабілізує мембрани гепатоцитів, есенціальні фосфоліпіди (що входять до складу клітинних мембран) містять насичені жирні кислоти та вітаміни.
  4. Комбінований препарат, що містить есенціальні ліпіди та гліциризинову кислоту. Препарат ефективний при вірусних гепатитах С, В, С+В на фоні застосування противірусних препаратів.
  5. ГК і негормональні імунодепресанти характеризуються протизапальною дією і пригнічують аутоімунні процеси. Водночас ГК знижують рівень РНК, яка необхідна для синтезу колагену. ГК призначають пацієнтам з активним ЦП, а також при виражених симптомах гіперспленізму. Вони мають протизапальну, антитоксичну та імунодепресантну властивості. Максимальну дозу преднізолону (20–30 мг/добу) призначають протягом 3–4 тиж до зниження рівня білірубіну і активності амінотрансфераз удвічі.
  6. Д-пеніциламін перешкоджає утворенню поперечних з’єднань у молекулі колагену при ЦП; його призначають по 300–900 мг/добу упродовж 3–12 міс, однак цей препарат може спричинити панцитопенію, пригнічення мієлопоезу, нефротичний синдром.

Таблиця 4.74. Рекомендації щодо лікувального харчування при захворюваннях печінки

Захворювання Білок, г/кг/добу Калорійність, ккал/кг/добу Енергетичний субстрат Мета лікувального харчування
% вуглеводів % жиру
Цироз (неускладнений) 1,0–1,5 30–40 67–80 20–33 Запобігання недостатності харчування, покращення регенерації
Цироз (ускладнений) Знижене харчування 1,0–1,8 40–50 72 28 Відновлення
Холестаз 1,0–1,5 30–40 73–80 20–27 Запобігання зниженню ефективності лікування, мальабсорбції
Енцефалопатія Ступінь І або ІІ 0,5–1,5 25–40 75 25 Забезпечення потреби в харчуванні без посилення енцефалопатії
Ступінь ІІІ або ІV 0,5–1,0 25–40 75 25 Забезпечення потреби в харчуванні без посилення енцефалопатії

Лікувальна програма при ЦП [19]

  • Лікувальне харчування і режим.
  • Етіологічне лікування (при алкогольному, «кардіальному», вірусному цирозі).
  • Дезінтоксикаційна терапія.
  • Патогенетичне лікування (ГК).
  • Лікування набряково-асцитичного синдрому (сечогінні, білкові препарати, парацентез, хірургічні методи).
  • Лікування кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу (трансфузійна терапія, соматостатин, вазопресин, балонна тампонада).
  • Лікування хронічної печінкової енцефалопатії (лактулоза, антибіотики, орнітин, дезінтоксикація).
  • Лікування холестазу (урсодезоксихолева кислота).
  • Поліпшення метаболізму гепатоцитів (вітаміни, гепатопротектори).
  • Хірургічне лікування.

Лікування компенсованого ЦД (клас А за Чайлдом — П’ю)

  • Збалансована дієта № 5.
  • Виключення алкоголю і гепатотоксичних чинників.
  • Хворим із компенсованою і неактивною формами ЦП медикаментозне лікування, як правило, не призначається.
  • При вірусних цирозах В і С з метою поліпшення вірусологічних і біохімічних показників, стабілізації процесу в печінці і запобігання розвитку ускладнень можна застосовувати лікування звичайними дозами комбінованого препарату, що містить фосфоліпіди і гліциризинову кислоту; ламівудину або інтерферону альфа.
  • При алкогольних цирозах необхідна повна відмова від вживання алкоголю.
  • При первинному біліарному холангіті (цирозі) призначають наступні препарати:
  • препарати урсодезоксихолевої кислоти з розрахунку 12–15 мг/кг (по 250–500 мг 2–3 рази на добу залежно від маси тіла довгий час);
  • адеметіонін 400–800 мг/добу в/м або в/в впродовж 2–3 тиж; підтримувальна терапія — по 400 мг 3 рази на добу впродовж 1–2 міс;
  • комбінований препарат, що містить фосфоліпіди і гліциризинову кислоту, по 2 капсули 3 рази на добу протягом 48 тиж;
  • препарати кальцію (кальцію гліцерофосфат по 0,5 г 3 рази на добу);
  • за наявності свербежу — препарати, які зв’язують жовчні кислоти в кишечнику (колестирамін по 4–12 г/добу, лігнін).

Методи лікування субкомпенсованого і декомпенсованого ЦП (клас В, С за Чайлдом — П’ю)

  • Дієта з обмеженою кількістю білка (0,5 г/кг маси тіла) і солі.
  • Базисна терапія.
  • Гепатопротектори.
  • Рослинні гепатопротектори — екстракт розторопші плямистої, артишоку екстракт та ін. в загальноприйнятих дозах упродовж 1–2 міс.
  • Препарати есенціальних фосфоліпідів (із соєвих бобів) по 1–2 флакони в/в впродовж 10 днів, потім по 1–2 капсулі 3 рази на добу впродовж 1–2 міс; комбінований препарат, що містить фосфоліпіди і гліциризинову кислоту, по 2 капсули 3 рази на добу протягом 24–48 тиж.
  • Ліпоєва кислота по 600 мг вранці впродовж місяця.
  • Адеметіонін в/в або в/м по 800 мг/добу протягом 2 тиж, потім перорально по 800 мг 2 рази на добу упродовж 1–2 міс.
  • Ферментні препарати (панкреатин, препарати, що містять амілазу, протеазу, ліпазу, комбінований препарат, що містить амінокислоти, вітаміни, електролітні речовини, жирні кислоти та ліпіди) при диспептичних розладах, супутньому ХП і екзокринній недостатності підшлункової залози.

За наявності набряково-асцитичного синдрому:

  • Спіронолактон або еплеренон по 50–100 мг 2 рази на добу. При вираженому асциті дозу підвищують через кожні 2–3 дні на 50–100 мг до максимальної дози 400 мг/добу (12–16 таблеток). За відсутності позитивного діуретичного ефекту призначають 100–200 мг спіронолактону на добу і 20–160 мг фуросеміду (1 раз на добу вранці 2 рази на тиждень під контролем діурезу і електролітного складу крові) чи 20–40 мг торасеміду. Позитивний діурез не повинен перевищувати 500 мл/добу. При рефрактерному асциті — парацентез.

При бактеріальному асциті-перитоніті:

  • Антибактеріальні препарати: цефалоспорини 3-го покоління, захищені амінопеніциліни у стандартних дозах.

За наявності холестазу:

  • Урсодезоксихолева кислота (10–12 мг/кг впродовж 1–2 міс), препарати кальцію і жиророзчинних вітамінів А, Е, D, К.

При портальній гіпертензії:

  • Зниження портального тиску шляхом призначення ББА (пропранололу в дозі 10 мг 3 рази на добу) або нітратів (ізосорбіду мононітрат, 30–60 мг/добу), нітрогліцерину в/в краплинно у вигляді 1% спиртового розчину з розрахунку 1 мл (10 мг) на 400 мл розчину Рінгера зі швидкістю 10–15 крапель/хв протягом 24–72 год (нітрогліцерин вводиться після стабілізації АТ).

При кровотечах з варикозних вен стравоходу і шлунка:

  • Препарати соматостатину (по 100 мг кожні 2 год протягом 2 діб; перша доза вводиться в/в, інші — в/в або п/ш).
  • Вазопресин вводиться в/в, починаючи з дози 0,4 ОД/хв. із подальшим підвищенням дози до 0,6–0,8 ОД/хв протягом 12–24 год до зупинки кровотечі.
  • Гемостатична терапія (амінокапронова кислота, етамзилат, менадіону натрію бісульфіт, препарати крові).
  • ІПП (омепразол, пантопразол, езомепразол) або блокатори Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин) парентерально.
  • Балонна тампонада (зондовим балоном Блекмора).
  • Ендоскопічне лікування.
  • Видалення крові з ШКТ за допомогою промивання шлунка через зонд крижаним ізотонічним розчином хлориду натрію і очисних клізм.
  • Хірургічне лікування (у разі неефективності консервативних способів).

Методи корекції різних синдромів при ЦП підсумовані в алгоритмі 4.34.

Лікування ЦП представлено в алгоритмі 4.35.

Особливості медикаментозного лікування деяких форм ЦП наведено в табл. 4.75.

Алгоритм 4.34. Методи корекції різних синдромів при ЦП

Корекція синдромних порушень при ЦП Методи корекції
1. Базисна терапія 1. ГК преднізолон по 15–20 мг при помірній, по 20–25 мг — при вираженій активності; по 30–40 мг — при аутоімунному цирозі перорально впродовж 3–4 тиж.

2. Хлорохін по 250–500 мг (1–2 табл.) 1 раз на добу (можливе поєднання з преднізолоном по 5–15 мг/добу).

3. Імунодепресант азатіоприн по 100 мг/добу (тільки в стадії активного процесу) в комбінації з преднізолоном по 10 мг/добу тривало

2. Корекція метаболічних порушень 1. Препарат, що містить есенціальні фосфоліпіди, по 10–20 мл в/в 2–3 рази на добу на 5% розчині глюкози, потім перорально по 2–3 капсули 3 рази на добу упродовж 1–2 міс;

2. Комбінований препарат, що містить есенціальні ліпіди та гліциризинову кислоту, по 2 капсули 3 рази на добу упродовж 24–48 тиж.

3. Інозин по 0,2–0,4 г (1–2 таблетки) 3 рази на добу упродовж 1–2 міс.

4. Ліпоєва кислота по 25 мг (1 таблетка) 4 рази на добу, курс — 2 міс; при енцефалопатії додатково призначати 2–4 мл 2% розчину в/м.

5. Піридоксальфосфат (кофермент вітаміну В) по 2 таблетки (20 мг) 3 рази на добу або по 10 мг 1–3 рази на добу упродовж 1 міс.

6. Кокарбоксилаза (кофермент вітаміну В) по 100 мг в/м 1 раз на добу протягом 2–4 тиж.

7. Флавінат (кофермент вітаміну В12) по 250–500 мкг 1 раз на добу з перервами 1–3 дні, 10–15 ін’єкцій на курс.

8. Токоферолу ацетат (вітамін Е) по 1 капсулі (0,2 мл 50% розчину) впродовж 1 міс або по 1–2 мл 10% розчину в/м 2 тиж

3. Дезінтоксикаційна терапія 1. Комбінований препарат, що містить натрію хлорид, калію хлорид, кальцію хлорид, натрію гідрокарбонат, повідон, магнію хлорид, по 400 мл + 500 мл 5% розчину глюкози +100 мг кокарбоксилази в/в протягом 10 днів.

2. Альбумін по 150 мл 10% розчину в/в 1 раз в 2–3 дні, усього 4–5 інфузій

4. Корекція набряково-асцитичного синдрому 1. Спіронолактон або еплеренон по 150–200 мг/добу; через 7–10 днів дозу знижують до 100–150 мг.

2. Фуросемід по 40–80 мг 2–3 рази на тиждень на фоні застосування спіронолактону чи еплеренону по 50 мг/добу (100–150 мг щодня), однак високі дози фуросеміду можуть призвести до розвитку гепатаргії.

3. Можливі наступні комбінації:

  • фуросемід 80 мг + гідрохлоротіазид 25 мг + спіронолактон 200 мг;
  • торасемід 20–100 мг + спіронолактон 200 мг + гідрохлоротіазид 25 мг.

4. Необхідна корекція гіпоальбумінемії — альбумін по 100 мл 20% розчину (5–6 інфузій) або свіжозаморожена плазма по 150 мл (4–5 інфузій)

5. Корекція холестатичного синдрому (усунення свербежу шкіри) 1. Урсодезоксихолева кислота по 12–15 мг/кг/добу впродовж 6 міс (характеризується цитопротекторною та жовчогінною дією, зменшує дефіцит жовчних кислот у кишечнику). Разом з кишковими антисептиками призводить до підвищення бактерицидності жовчі та кишкового вмісту, пригнічення бактеріального росту в кишечнику, купірування бродильної та гнильної диспепсії (профілактика печінкової енцефалопатії).

2. Колестирамін по 4–8–16 г 3 рази на добу тривало (ефект виникає через 6–30 днів).

3. Активоване вугілля по 3–5 таблеток 3 рази на добу.

4. Модифікований лігнін (уповільнює реабсорбцію жирних кислот) по 5–10 г 3 рази на добу за 40 хв до їди.

5. Флумецинол (індуктор ферментів гепатоцитів, зменшує свербіж шкіри) по 1 капсулі (100 мг) 2 рази на добу.

6. Метронідазол по 250 мг 3 рази на добу упродовж 7 днів.

7. Фенобарбітал (з обережністю).

Корекція синдромних порушень при ЦП Методи корекції
6. Усунення портальної гіпертензії (зниження портального тиску) 1. Вазопресин по 20 Од в 100–200 мл 5% розчину глюкози (за необхідності введення повторюють кожні 4 год).

2. Терліпресин по 2 мг 6 разів на добу.

3. Метопролол по 25 мг 2 рази на добу.

4. іАПФ еналаприл по 10 мг/добу.

5. БРА ІІ (лозартан, ірбесартан).

6. Фуросемід по 40 мг/добу чи торaсемід по 20 мг/добу.

7. АК (верапаміл, ніфедипін).

8. Октреотид по 0,2 мг 3 рази на добу п/ш.

9. Нітрати (нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат)

7. Гемостатична терапія при кровотечах 1. Свіжозаморожена плазма по 300–600 мл в/в струминно.

2. Антигемофільна плазма по 100–150 мл в/в крапельно.

3. Амінокапронова кислота по 50–100 мл 5% розчину в/в крапельно кожні 6 год.

4. Етамзилат по 2 мл 12,5% розчину в/в, в/м.

5. Апротинін по 30–40 тис. ОД в/в 2 рази на добу.

6. Пропранолол по 20–40 мг 3 рази на добу тривало (зменшує портальний тиск).

7. Хірургічні методи:

  • лазерна коагуляція варикозно розширених вен стравоходу;
  • ендоскопічна склеротерапія варикозних вузлів стравоходу та шлунка;
  • балонна тампонада стравохідним зондом Блекмора;
  • гастростомія з прошиванням вен стравоходу та шлунка
8. Усунення гіповолемії 1. Комбінований препарат, що містить декстран і натрію хлорид, по 1–1,5 л в/в крапельно.

2. Нативна плазма по 200–400 мл в/в крапельно.

3. Альбумін по 100 мл 20% розчину в/в крапельно.

4. 5% розчин глюкози + ізотонічний розчин натрію хлориду + розчин, що містить натрію хлорид, калію хлорид, кальцію хлорид гексагідрат, натрію лактат; до 1–2,5 л/добу

Не слід прагнути великого діурезу, оскільки він може викликати і провокувати печінкову енцефалопатію.

Алгоритм 4.35. Лікування ЦП

Крок 1. Базисна терапія:

  • раціональне харчування;
  • обмеження прийому гепатотоксичних препаратів та алкоголю;
  • ліквідація симптомів диспепсії одним із ферментних препаратів (комбінований препарат, що містить амілазу, протеазу, ліпазу; панкреатин) по 5 днів кожні 2 міс;
  • етіотропне фонове лікування залежно від причини ЦП.

Крок 2. Лікування компенсованого ЦП (клас А за Чайлдом — П’ю):

  • комбінований препарат, що містить амілазу, протеазу, ліпазу; панкреатин (панкреатин) по 1 драже 3 рази на добу упродовж 2 тиж;
  • комбінований препарат, що містить фосфоліпіди и натрію гліциризинат, по 2 капсули 3 рази на добу упродовж 4–8 тиж.
Крок 3. Лікування субкомпенсованого ЦП (клас Б за Чайлдом — П’ю, 7–9 балів):

  • дієта з обмеженням білка до 0,5 г/кг маси тіла і кухонної солі (менш ніж 2,0 г/добу);
  • спіронолактон або еплеренон по 100 мг/добу перорально постійно;
  • у разі появи асциту — фуросемід або торасемід по 1–2 мл в/в щоденно + 40–80 мг/добу перорально;
  • лактулоза по 60 мл/добу в/в постійно;
  • неоміцин сульфат або ампіцилін по 0,5 г 4 рази на добу по 5 днів кожні 2 міс;
  • рифаксимін 1200 мг/добу.

Крок 4. Лікування декомпенсованого ЦП (клас С за Чайлдом — П’ю):

  • парацентез з видаленням асцитичної рідини та одночасним введенням 10 г альбуміну в/в на 1 л асцитичної рідини або 100–150 мл комбінованого препарату, що містить декстран і натрію хлорид;
  • неоміцин сульфат або ампіцилін по 1 г 4 рази на добу 5 днів;
  • лактулоза по 60 мл на добу в/в 10 днів;
  • комбінований препарат, що містить аспарагінову кислоту, яблучну кислоту, аргінін, сорбіт, рибофлавін, піридоксину гідрохлорид, нікотинамід, пантенол, натрій, калій, хлор, по 500–1000 мл/добу в/в крапельно 5–7 днів;
  • орнітин по 2–6 г/добу в/м або по 2 г 1–2 рази щоденно в/в;
  • соматостатин по 250 мкг 6–8 раз на добу в/м до зупинки кровотечі;
  • свіжозаморожена плазма.
  • Примітка. При компенсованому і субкомпенсованому цирозах на фоні вірусного гепатиту В, С, D у фазі реплікації вірусу можуть бути призначені інтерферони (які протипоказані при декомпенсованому ЦП) по 3–6 млн МО 3 рази на тиждень та комбінований препарат, що містить фосфоліпіди і натрію гліциризинат, по 2 таблетки 3 рази на добу протягом 2–24 тиж при гепатиті С і по 5–10 млн МО 3 рази на тиждень — при гепатиті В.

Таблиця 4.75. Особливості медикаментозного лікування деяких форм ЦП

Форма ЦП Медикаментозне лікування
Аутоімунний гепатит

(тяжка форма)

1. Преднізолон: 60 мг/добу — 1-й тиждень; 40 мг/добу — 2-й тиждень; 30 мг/добу — 3–4-й тижні; 20 мг/добу — підтримувальна доза.

2. Преднізолон (дозу відповідно знижують вдвічі) + азатіоприн по 50 мг/добу постійно після 1-го тижня (за відсутності гранулоцито- та тромбоцитопенії)

ЦП при хворобі Вільсона – Коновалова 1. Пеніциламін по 1000 мг/добу тривало з підбиранням індивідуальної дози
ЦП при гемохроматозі 1. Дефероксамін по 500–1000 мг/добу в/м поряд з кровопусканням (500 мл щотижнево до гематокриту менше 0,5 і загальної залізозв’язуючої здатності крові менше 50 ммоль/л).

2. Інсулін (дозування залежить від тяжкості ЦД)

Первинний біліарний ЦП 1. Урсодезоксихолева кислота по 750 мг/добу тривало.

2. Колестирамін по 4–12 г/добу

Велике значення має сумісність препаратів, які застосовуються при ЦП, що відображено в табл. 4.76.

Тактика лікування вірусного ЦП вказана в табл. 4.77. Згідно з рекомендаціями доказової медицини, гепатопротектори в лікуванні хворих на ЦП використовувати не слід.

Таблиця 4.76. Сумісність лікарських засобів при захворюваннях печінки [19]

Препарати Преднізолон Гідроксихлорохін Фосфоліпіди із соєвих бобів Силімарин Тетраоксифлавонол Вітамін Е Тіоктова кислота Вітаміни
Преднізолон + + + ± ± + +
Гідроксихлорохін + + + ± + + +
Фосфоліпіди із соєвих бобів + + ± ± + ! + +
Силімарин + + ± ± + ! ± + !
Тетраоксифлавонол ± + ± ± + ! ± +
Вітамін Е ± + + ! + ! +! + ! +
Тіоктова кислота + + ± ± ± + ! + !
Вітаміни + + + + ! + + + !
  • Примітки: (+) — поєднуються; (+ !) — поєднання найбільш раціональне; (±) — поєднання умовне, тільки за особливими показаннями.

Таблиця 4.77. Схема лікування вірусного ЦП

НВеА НВV ДNA * Стратегія лікування
+ або – + Компенсований: терапія інтерфероном альфа, пегільованим інтерфероном альфа-2а або інтерфероном альфа-2b (вимагається моніторування), ламівудином ** або ентекавіром
+ або – + Декомпенсований: обережна* терапія ламівудином, адефовіром. Оптимальна тривалість лікування не встановлена
+ або – + Трансплантація печінки
+ або – Компенсований — спостереження
+ або – Декомпенсований — трансплантація печінки
  • Примітки. *НВV ДNA > 105 копій в 1 мл; цей показник вибраний довільно і може бути нижчим у пацієнтів при декомпенсованому ЦП; **пацієнти з ламівудинрезистентним НВV можуть відповідати на терапію адефовіром або ентекавіром.

Стандарти лікування первинного біліарного ЦП згідно з рекомендаціями доказової медицини наведено в табл. 4.78.

Таблиця 4.78. Лікування первинного біліарного ЦП з урахуванням рекомендацій доказової медицини

Назва заходу Клінічні рекомендації Клас, рівень доказовості
Урсодезоксихолева кислота Діє як холеретик, цитопротектор, підвищує транспорт внутрішньоклітинних жовчних кислот із гепатоцитів. Доза становить від 12 до 15 мг/кг/добу. Препарат підвищує виживаність пацієнтів після 4 років лікування, покращує біохімічні показники, обмін ХС; ефективність сягає 25–30% Поодинокі дослідження
При комбінуванні препарату з метотрексатом, колхіцином або преднізолоном не спостерігається підвищення ефективності І, А, D, Е
Імунодепресанти РКД при ЦП не встановили значного позитивного ефекту азатіоприну та циклоспорину. Метотрексат позитивно діє на біохімічні та гістологічні зміни в дозі 0,25 мг/кг/тиж перорально. Препарат має токсичний ефект при 6-річному спостереженні
ГК Зменшують клінічні прояви і покращують біохімічні показники, однак це пов’язано з посиленням резорбції кісткової тканини, тому їх використовувати небажано
ББА Для первинної та вторинної профілактики кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу у таких пацієнтів застосовують неселективні ББА. При цьому печінковий венозний тиск знижується на 12 мм рт. ст. (на 20%) від попередніх показників. Британське товариство гастроентерологів рекомендує спочатку застосовувати пропранолол у дозі 40 мг 2 рази на добу, а потім — 80 мг 2 рази на добу, але ефективність його незначна. При титруванні препарату ЧСС повинна зменшуватися на 25%. Раннє застосування пропранололу зменшує кількість кровотеч і сповільнює ріст варикозного розширення вен стравоходу
Нітрати Призначають за наявності протипоказань до застосування ББА. Для максимального зниження тиску в портальній вені комбінують ББА з мононітратами
Препарати кальцію Запобігання стероїд-індукованому остеопорозу досягається шляхом вживання з їжею 1500 мг кальцію, що може мати позитивний ефект ІІІ, С
Вітамін D Запобігає виникненню стероїд-індукованого остеопорозу (при щоденному вживанні з їжею 1000 ОД вітаміну D) ІІІ, С
Антибіотики та уроантисептики Призначають у разі розвитку інфекції в сечовивідних шляхах Немає даних
Ретинол Використовують при дефіциті жиророзчинних вітамінів у пацієнтів з гіпербілірубінемією ІІІ, С
Колестирамін Препарат першої лінії у лікуванні шкірного свербежу у зв’язку з холестазом. Він зв’язує не тільки жовчні кислоти, але і пероральні препарати (тироксин, дигоксин, гормональні контрацептиви). Початкова доза — 4 г/добу; можна підвищити її до 16 г/добу ІІІ, С
Рифампіцин Показаний при свербежу у хворих з холестазом, коли колестирамін неефективний. Призначають по 150 мг 2–3 рази на добу; ефект спостерігається через 1 міс ІІІ, С
Плазмаферез Застосовують у разі неефективності інших методів лікування перед трансплантацією печінки
АК Призначають при синдромі Рейно, але вони погіршують моторику стравоходу. Рекомендоване застосування при печінковій недостатності ІІ, А, С, D
Трансплантація печінки Може значно зменшувати вираженість симптомів свербежу та остеопорозу кісток. Показники виживаності — 95 і 85% пацієнтів протягом 1 та 5 років відповідно. У 25% випадків виконують повторну трансплантацію при розвитку синдрому зникнення жовчних протоків. Протягом 1–3 міс спостерігають зменшення щільності кісток, яка відновлюється через 9–12 міс IV, C

Асцит. Поширеним ускладненням ЦП є накопичення рідини в черевній порожнині. Механізм розвитку асциту ілюструє схема 4.1.

Існують різні причини виникнення асциту (табл. 4.79).

Зниження рівня альбумінів

Зниження онкотичного тиску плазми

Затримка натрію і води нирками

Гіперальдостеронемія

Підвищення активності реніну плазми

ЦП

АСЦИТ

Зменшення ефективного об’єму плазми

Зниження перфузії нирок

Обструкція печінкового венозного відтоку

Формування портальної гіпертензії

Збільшене утворення і просочення лімфи

Схема. 4.1. Механізм розвитку асциту при ЦП [адаптовано за В. Г. Передерієм та С. М. Ткачем, 2009]

Таблиця 4.79. Основні причини виникнення асциту

1. Портальна гіпертензія
  • ЦП.
  • Пухлини печінки.
  • Тромбоз печінкових вен.
  • Тромбоз або стеноз нижньої порожнистої вени вище або нижче місця впадіння печінкових вен.
  • Обтурація або стеноз ворітної вени та її гілок та інші захворювання печінки
2. Хвороби серця і судин
  • Правошлуночкова або тотальна СН.
  • Констриктивний перикардит
3. Хвороби нирок
  • Нефротичний синдром.
  • Хронічний гломерулонефрит
4. Хвороби ШКТ
  • Кишкова лімфангіектазія.
  • Хвороба Уїппла
5. Первинні ураження очеревини
  • Туберкульозний перитоніт та інші перитоніти.
  • Мезетеліома
6. Інші хвороби
  • Панкреатит.
  • Гемоперитонеум.
  • Мікседема.
  • Синдром Мейгса

У практичній роботі застосовується класифікація Міжнародного товариства з вивчення асциту (International Ascetic Club), яка виділяє 3 ступені асциту залежності від його вираженості:

1-й ступінь — рідина в черевній порожнині визначається тільки УЗД;

2-й ступінь — виникає симетричне збільшення живота;

3-й ступінь — розвиток напруженого асциту.

Якщо правильне призначення сечогінних препаратів не призводить до зменшення асциту, його називають резистентним (відзначається в 10% хворих на ЦП).

Діагностичні критерії резистентного асциту за К. Р. Мооre

1. Недостатня ефективність застосування максимальних доз діуретиків (спіронолактону — 400 мг/добу, фуросеміду — 160 мг/добу) протягом 1 тиж при дотриманні дієти із вмістом солі 5,2 г/добу.

2. Відсутність відповіді на лікування: зменшення маси тіла не менше 0,8 кг кожні 4 дні.

3. Ранній рецидив асциту: повернення асциту 2–3-го ступенів протягом 4 тиж від початку лікування.

4. Ускладнення, зумовлені застосуванням діуретичних засобів:

  • портосистемна енцефалопатія;
  • ниркова недостатність — підвищення концентрації сироваткового креатиніну більше ніж на 100% до рівня >2 мг/дл;
  • гіпонатріємія (вміст натрію в сироватці крові знижується більше ніж на 10 ммоль/л до рівня менше 125 ммоль/л);
  • гіпокаліємія — зниження рівня сироваткового К+ (менше 3,5 ммоль/л);
  • гіперкаліємія — підвищення рівня сироваткового К+ (більше 5,5 ммоль/л).

Лікування асциту залежно від ступеня вираженості

  • Пацієнтам із 1-м ступенем асциту призначають тільки дієту з обмеженням солі до 1,5 г/добу.
  • При 2-му ступені асциту додатково призначають спіронолактон (200 мг/добу) або амілорид (5–10 мг/добу). Хворим із периферичними набряками також призначають 20–40 мг фуросеміду або краще 10–20 мг торасеміду до повного зникнення асциту.
  • Пацієнтам із 3-м ступенем асциту виконують тотальний парацентез із призначенням альбуміну — 8 г на кожний літр видаленої рідини. При евакуації рідини об’ємом більше 5 л краще призначати альбумін, ніж плазмозаміщувальні розчини (декстран, препарат, що містить декстран и натрію хлорид). Показане застосування октреотиду (соматостатину), що зменшує портальну гіпертензію.
  • При резистентному асциті показана трансплантація печінки.
  • Портальну гіпертензію понижують неселективні ББА (пропранолол, карведилол; останній в 2–3 рази ефективніший за пропранолол); селективні ББА малоефективні (!).
  • Нітрати знижують ризик виникнення або запобігають розвитку кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу.
  • Необхідно пам’ятати, що НПЗП, які пригнічують синтез тромбоксану, протипоказані при прогресуючому ЦП через високий ризик ниркової недостатності, ульцерогенного ураження травного каналу та посилення асциту (!).

Діагностика та терапія портальної гіпертензії з розвитком кровотечі представлена в алгоритмі 4.36.

Алгоритм 4.36. Діагностика та лікування портальної гіпертензії з розвитком кровотечі з розширених вен стравоходу [6]

Крок 1. Блоки портальної системи

Портальна гіпертензія — симптомокомплекс, що виникає внаслідок утруднення току крові в портальній системі, який призводить до високого портального тиску (понад 140–160 мм. вод. ст.). Розрізняють наступні форми портальної системи: підпечінкова форма — тромбоз ворітної вени, вроджена аномалія ворітної вени, стиснення ворітної вени пухлиною, паразитарними (альвеококоз) і запальними (панкреатит) ураженнями панкреатобіліарної системи; внутрішньопечінкова форма — ЦП, кістозні утворення та гемангіоми печінки; надпечінкова форма — порушення відтоку венозної крові з печінки в систему нижньої порожнистої вени внаслідок ураження печінкових вен, нижньої порожнистої вени (надпечінковий сегмент) — синдром Бадда – Кіарі, внутрішньочеревні злуки; змішана форма.

Крок 2. Клінічні синдроми при портальній гіпертензії:

1) метеоризм кишечнику;

2) больовий синдром;

3) диспептичний синдром;

4) холестатичний синдром;

5) печінкова недостатність;

6) варикозне розширення вен стравоходу, кардіального відділу шлунка, гемороїдальних вен;

7) асцит;

8) спленомегалія.

Крок 3. Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження:

1. Критерії лабораторної діагностики: ознаки гіперспленізму, холестазу, печінково-клітинної недостатності; порушення білковоутворюючої функції печінки (диспротеїнемія, гіпоальбумінемія); порушення системи згортання крові.

2. Критерії рентгенографії стравоходу і шлунка, ендоскопічного дослідження стравоходу і шлунка (розширені звивисті вени стравоходу і шлунка); УЗД (збільшення печінки та селезінки, розширення портальної та селезінкової вен); ректороманоскопії, колоноскопії (розширені, звивисті гемороїдальні вени); спленопортографії — манометрія портальної системи (підвищення тиску); КТ та МРТ, каваграфії (розширення судин системи нижньої порожнистої вени).

Крок 4. Лікування портальної гіпертензії.

Невідкладна допомога при кровотечі з розширених вен стравоходу, гемороїдальних вен

1. Зниження портального тиску:

  • неселективні ББА (пропранолол — 40–80 мг, надолол — 40 мг, карведилол — 3,25–12,5 мг/добу).

2. Медикаментозна терапія при кровотечах:

  • гемостатична терапія: переливання еритроцитарної маси та свіжозамороженої плазми;
  • вазопресин в/в, 0,4–0,6–0,8 од/хв упродовж 12–24 год до зупинки кровотечі; введення препарату поєднують із нітрогліцерином сублінгвально або в/в;
  • амінокапронова кислота 100 мл в/в;
  • соматостатин 250 мкг в/в болюсно, потім постійна інфузія 250 мкг/год;
  • соматостатин 250 мкг в/в болюсно, потім постійна інфузія 250 мкг/год;
  • октреотид 0,1 мг кожні 2 год протягом 2 діб; 1-ша доза — в/в, наступні — в/в або п/ш;
  • нітрогліцерин: 1% розчин — 1 мл на 400 мл розчину, що містить натрію хлорид, калію хлорид, кальцію хлорид гексагідрат, натрію лактат, 10–15 крапель/хв;
  • ІПП або АН2-РГ парентерально;
  • видалення крові з ШКТ за допомогою промивання шлунка через зонд крижаним ізотонічним розчином NaCl та очисних клізм.

3. Хірургічні методи:

  • ендоскопічне склерозування;
  • черезшкірна черезпечінкова ендоваскулярна емболізація;
  • постановка зонду Блекмора;
  • лігування судин;
  • ендоскопічна зупинка кровотечі;
  • хірургічне шунтування.

Лікування та профілактика асциту з урахуванням рекомендацій доказової медицини наведені в табл. 4.80.

Таблиця 4.80. Лікування і профілактика асциту з урахуванням рекомендацій доказової медицини

Препарати Зміст стандарту Клас, рівень доказовості
АМР Дієта з обмеженням натрію; застосування спіронолактону і фуросеміду є ефективним засобом профілактики накопичення рідини і рецидиву асциту в пацієнтів з цирозом. Таку комбінацію препаратів рекомендують у разі неефективності дієти з низьким вмістом натрію (2 г/добу) для контролю асциту
Масштабними РКД виявлено, що при ЦП обмеження натрію, застосування спіронолактону і фуросеміду ефективні для контролю асциту в 90% пацієнтів. Спіронолактон (еплеренон) застосовують у якості препарату першої лінії для лікування асциту; як препарати другої лінії застосовують спіронолактон у дозі 100 мг/добу + фуросемід у дозі 40 мг/добу (деяким пацієнтам дозу спіронолактону підвищують до 600 мг/добу)
Діуретики Застосуванню діуретиків у чутливих до них пацієнтів потрібно віддавати перевагу над повторними парацентезами доти, поки асцит не стане рефракторним до такого лікування або не приєднається інфекція
Парацентез При проведенні парацентезу у порівнянні із застосуванням діуретиків виживаність пацієнтів однакова. Введення альбуміну після великих за об’ємом парацентезів (>5 л рідини) може запобігати порушенню мікроциркуляції та ХНН І
Урсодезоксихолева кислота Практично в усіх хворих на ЦП розвивається біліарна недостатність. Для поповнення дефіциту жовчних кислот у кишечнику використовують урсодезоксихолеву кислоту. Призначення її разом з кишковими антисептиками підвищує бактерицидність жовчі та кишкового вмісту, пригнічує бактеріальний ріст, усуває бродильну та гнійну диспепсію
НПЗП Парацетамол застосовують у половинній добовій дозі для зменшення вираженості болю. Парацетамолу властива гепатотоксичність; у максимальній дозі (4 г/добу) є ризик розвитку некрозу печінки при хронічному алкоголізмі ІІ
Антибіотики При спонтанному бактеріальному перитоніті ефективними є норфлоксацин у дозі 400 мг/добу, комбінований препарат, що містить триметоприм та сульфаметоксазол, по 1 таблетці 5 разів на тиждень, ципрофлоксацин по 750 мг/добу І
Цефотаксим у дозі 2 г/добу запобігає розвитку бактеріального перитоніту під контролем результатів бактеріологічного дослідження асцитичної рідини А
При рано діагностованому спонтанному бактеріальному перитоніті застосовується тривала профілактична терапія норфлоксацином або комбінованим препаратом, що містить триметоприм та сульфаметоксазол, що суттєво знижує смертність (!) І
Профілактика кровотечі з варикозно розширених вен Призначають норфлоксацин по 400 мг 2 рази на добу протягом 7 днів перорально або ципрофлоксацин по 400 мг/добу, або амоксицилін + клавуланову кислоту по 3 г/добу в/в, потім до 3 діб після зупинки кровотечі А
При виникненні бактеріальних інфекцій у пацієнтів з ЦП смертність протягом 4 тиж значно перевищує цей показник у групі контролю І
Бактеріальні інфекції спричиняють розвиток повторних кровотеч (!) І
Етіологічне лікування ЦП
Противірусна терапія Показана переважно при компенсованих вірусних ЦП. Препарат вибору при вірусних ЦП С і D — інтерферон альфа, призначають по 3 млн ОД п/ш через день протягом 12 міс. При С-вірусному ЦП можна призначати пегільовані інтерферони альфа-2а в дозі 90–180 мкг/тиж або пегільовані інтерферони альфа-2b по 0,5–1,5 мкг/тиж у комбінації з рибавірином у дозі 800–1400 мг/тиж. При В-вірусному ЦП краще призначати ламівудин по 100 мг 1 раз/добу протягом 12 тиж і довше
Вакцинація проти гепатитів А і В
Виконується усім пацієнтам із ЦП за наявності показань В
При гепатиті А вводять 2 дози вакцини з інтервалом від 6 до 18 міс ІІ
При гепатиті В вводять 3 дози вакцини через 1 та 6 міс. ІІІ

Отже, рання діагностика вірусних гепатитів та своєчасне лікування ефективними новими препаратами попереджує виникнення ЦП у багатьох випадках. Диференційоване стандартне лікування ЦП знижує ризик розвитку ускладнень і сприяє подовженню терміну та поліпшенню якості життя.

З метою зниження прогресування ЦП рекомендується така стратегія (EASL, 2018) [21]:

1) призначають антибіотикотерапію (рифаксимін);

2) довготривале застосування альбуміну для покращення центральної та периферичної гемодинаміки;

3) застосування статинів з метою зменшення неспецифічного запального процесу;

4) застосування ББА для зменшення вираженості портальної гіпертензії. Лікування хворих на ЦП залежно від ступеня вираженості:

  • Пацієнтам з помірним, неускладненим асцитом рекомендується помірне обмеження потреби в натрії (80–120 ммоль/добу, що відповідає 4,6–69 г солі), без приготованих страв (напівфабрикати, ковбаси тощо).
  • Пацієнтам з першим епізодом асциту 2-го ступеня застосовують тільки АМР (спіронолактон, еплеренон у початковій дозі 100 мг/добу з поступовим підвищенням кожні 72 год (з кроком 100 мг) до максимум 400 мг/добу, якщо немає відповіді на малі дози).
  • Пацієнтам, у яких не вдається на фоні АМР знизити масу тіла на 2 кг/тиж або на тлі прийому АМР виникає гіперкаліємія, рекомендується додати фуросемід у наростаючій ступінчастій дозі від 40 мг/добу до максимуму 160 мг/добу (з кроком 40 мг).
  • Пацієнтам з тривалим або рецидивуючим асцитом рекомендується застосовувати комбінацію препаратів (АМР + фуросемід), доза яких повинна підвищуватися поступово залежно від отриманої відповіді. Пацієнтам зі слабкою відповіддю на фуросемід рекомендується призначати торасемід. Під час діуретичної терапії максимально рекомендується зниження маси тіла (0,5 кг/добу без набряків і 1 кг/добу у пацієнтів з набряками). Після значного зменшення вираженості симптомів асциту дозу діуретиків потрібно знизити до мінімальної ефективної.

Дата добавления: 12.08.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko