Хронічний гастрит

Визначення. Хронічний гастрит — це хронічне запалення слизової оболонки шлунка з розвитком клітинної інфільтрації, порушення фізіологічної регенерації, атрофії залозистого епітелію, виникнення секреторної, моторної та інкреторної дисфункції шлунка. Це захворювання відзначають у 30–50% дорослого працездатного населення і з віком дедалі частіше.

Етіологія. Відомо, що шлунок — це «передній край», який приймає на себе перший удар хімічних, механічних і термічних впливів різноманітної їжі, тому він стає «великим страждальцем» [29].

У розвитку хронічного гастриту мають значення такі фактори:

хелікобактерна інфекція;
генетична схильність та утворення антитіл до парієтальних (обкладкових) клітин і внутрішнього фактора Кастла;
рефлюкс жовчі в шлунок (5%);
порушення режиму харчування, зловживання надто гострою їжею, яка здатна підвищувати секрецію хлористоводневої кислоти;
дуоденогастральний рефлюкс, тривалий прийом медикаментів (НПЗП, ГК), які пошкоджують слизову оболонку шлунка і знижують захисний слизовий бар’єр;
алергічні фактори (харчова алергія на рибу, шоколад, яйця, молочні продукти), які призводять до розвитку еозинофільного хронічного гастриту;
радіаційні впливи, професійні фактори (потрапляння в шлунок парів кислот, лугів, вугільного та металевого пилу).

Основні патогенетичні ланки захворювання [6, 27]:

Хелікобактерії потрапляють у слизову оболонку шлунка. Під впливом ферменту уреази вони з сечовини утворюють аміак, який нейтралізує соляну кислоту шлункового соку і руйнує білок муцин, що зумовлює розвиток захворювання.
Роль аутоімунного фактора дуже велика при поєднанні гастриту з В12-фолієводефіцитною анемією або хворобою Аддісона, коли відбувається ураження основних залоз шлунка з розвитком дифузної атрофії слизової оболонки. Утворюються антитіла до внутрішнього фактора (гастромукопротеїну), які пошкоджують парієтальні клітини шлунка. Аутоімунний гастрит становить 5% усіх випадків хронічного гастриту.
У виникненні хімічного гастриту важливу роль відіграють жовчні кислоти та лізолецитин, які пошкоджують слизову оболонку шлунка та пригнічують синтез простагландинів.
Через здатність НПЗП блокувати активність ЦОГ-1, яка бере участь у продукції з арахідонової кислоти простагландинів, відбувається порушення синтезу медіаторів захисту слизової оболонки (простагландинів та факторів росту).
Важливим чинником є порушення функції гастроінтестинальної ендокринної системи (синтезу гастрину, соматостатину, секретину, глюкагону).

Існує чимало класифікацій хронічного гастриту. Найбільш поширеною класифікацією хронічного гастриту є Сіднейська система з доповненням Х’юстонської робочої групи (1994) і врахуванням німецької класифікації хронічного гастриту (1989), яка наведена в табл. 4.7.

Таблиця 4.7. Класифікація хронічного гастриту з урахуванням останніх рекомендацій

Тип гастриту	Етіологічні чинники	Синоніми
Неатрофічний	Н. Рylori, інші чинники	Поверхневий, дифузний, хронічний, антральний, інтерстиційний, фолікулярний, гіперсекреторний, тип В
Атрофічний: аутоімунний; мультифокальний	Аутоімунний. Н. Рylori, особливості харчування, чинники середовища	Тип А, дифузний тіла шлунка, асоційований з перніціозною анемією
Особливі форми: хімічний; радіаційний; лімфоцитарний; неінфекційний; еозинофільний; інші інфекційні	Хімічні подразники, жовч, НПЗП. Променеві ураження. Ідіопатичний, імунний механізми, глютен, Н. pylori. Хвороба Крона, саркоїдоз, гранулематоз Вегенера, сторонні тіла, ідіопатичний. Харчова алергія, інші алергени. Бактерії (крім H. pylori), віруси, грибки, паразити	Реактивний рефлюкс-гастрит, тип С, веріолоформний, асоційований з целіакією. Ізольований гранулематозний. Алергійний. Алергійний

Клінічний діагноз хронічного гастриту повинен включати наступні дані:

Етіологічне і патогенетичне визначення форми;
Гастроскопічну і морфологічну характеристики;
Локалізацію: поширений, обмежений (антральний або фундальний);
Стан кислотоутворювальної і кислотонейтралізуючої функцій;
Фази перебігу: загострення, затухання загострення, ремісія;
Наявність ускладнень.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Хронічний аутоімунний гастрит з вираженою атрофією фундального відділу, кишковою метаплазією ІІ типу, активність І ступеня з різко вираженою секреторною недостатністю, фаза загострення.

2. Хімічний (етаноловий) атрофічний хронічний антральний гастрит мінімальної активності (І).

Клініка та діагностика хронічного гастриту наведені в алгоритмах 4.2 та 4.3.

Алгоритм 4.2. Критерії синдромної клінічної діагностики різних клінічних форм хронічного гастриту [6]

Для хелікобактерного атрофічного хронічного гастриту характерні такі синдроми:

1. Больовий синдром (біль інтенсивний, частіше локалізується в правій половині епігастрію, виникає натще або через 1–1,5 год після їди, зменшується після прийому спазмолітиків).

2. Диспептичний синдром характеризується печією, відрижкою кислим, металевим присмаком у роті.

Для аутоімунного атрофічного хронічного гастриту, який асоціюється з підвищеним ризиком карциноми шлунка та нейроендокринних пухлин, характерні такі синдроми:

1. Синдром шлункової диспепсії, який супроводжується появою важкості та розпирання в епігастральній ділянці після їди, нудотою, відрижкою повітрям, їжею, тухлими яйцями, неприємним присмаком у роті, деяким зниженням апетиту.

2. Синдром недостатності травлення і всмоктування (кишкової диспепсії) — характеризується виникненням здуття живота, надмірним вурчанням та переливанням в животі, схильністю до проносів, інколи схудненням, гіпоальбумінемією, гіпопротеїнемією.

3. Синдром полігіповітамінозу (супроводжується дефіцитом різних вітамінів (частіше групи В), сухістю шкіри, заїдами в кутах рота, кровоточивістю та запаленням ясен, ламкістю нігтів, дерматитами та порушенням зору).

4. Анемічний синдром, для якого характерні розвиток В₁₂-дефіцитної анемії, загальної слабкості, запаморочення, яскраво-червоного язика зі згладженими сосочками, зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів, підвищення кольорового показника крові, зменшення кількості лейкоцитів.

5. Синдром полігландулярної ендокринної недостатності: порушення зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози, наднирників, щитоподібної залози, статевої функції.

6. Астеноневротичний синдром у жінок переважно при хронічному атрофічному гастриті: слабкість, холод у кінцівках, порушення сну, парестезії.

7. Синдром порушення електролітного обміну внаслідок змін всмоктування і перетравлення на фоні дифузної атрофії слизової оболонки шлунка, що супроводжується гіпокаліємією (виникає зміщення сегмента SТ нижче ізолінії та поява негативного зубця Т), гіпокальціємією (остеодистрофія), зниженням іонів заліза (помірно виражена залізодефіцитна анемія).

Наведені 7 синдромів відображають тривалий перебіг атрофічного гастриту та пангастриту.

Для хімічного гастриту провідними є такі синдроми:

1. Больовий.

2. Диспептичний.

3. Анемічний.

Лімфоцитарний хронічний гастрит під час гастроскопії часто нагадує «воскоподібний» гастрит або супроводжується потовщенням складки слизової оболонки шлунка, на верхній частині якого виявляють маленькі вузлики з центральним втисненням, що нагадують малу ерозію у вигляді пангастриту.

Неінфекційний гранулематозний хронічний гастрит ендоскопічно схожий на аденокарциному; значно частіше гранулематозний гастрит відзначають при хворобі Крона (в 50% випадків), саркоїдозі, гранулематозі Вегенера.

Еозинофільний хронічний гастрит найчастіше зумовлений харчовою алергією і супроводжується вираженою еозинофілією в периферичній крові. У патологічний процес часто втягуються стравохід, тонка та ободова кишки.

Алгоритм 4.3. Інструментально-лабораторні критерії діагностики хронічного гастриту, який може поєднуватися з ФД

1. Фіброезофагогастродуоденоскопічні критерії. Для антрального неатрофічного гастриту характерні наступні ознаки: гіперемія, набряк слизової оболонки цього відділу, добре виражені підслизові крововиливи та ерозії, гіперплазія складок, ексудація, антральний спазм. Для фундального гастриту характерні наступні ендоскопічні ознаки: блідість слизової оболонки тіла шлунка, її витонченість і згладженість складок у тілі та антральному відділі, плямиста гіперемія, підвищена уразливість слизової оболонки.

2. Визначення H. pylori: мікроскопічним, швидким ендоскопічним, уреазним, С13-дихальним, серологічним, мікробіологічним, гістологічним методами, тестом фірми Delta або CLOo-тест у поєднанні з гістологією.

3. Морфологічні критерії хронічного атрофічного гастриту за даними біоптатів: вираженість запалення, активність процесу, атрофія (яка супроводжується зменшенням кількості залоз), кишкова метаплазія.

Про хронічне запалення свідчить інфільтрація власної пластинки і епітелію мононуклеарними елементами. Атрофія слизової оболонки характеризується зменшенням кількості нормальних залоз. Біологічною основою атрофічного гастриту є порушення проліферації та апоптозу через різні патогенні фактори (в тому числі H. pylori). При атрофії разом з незворотною втратою залоз шлунка відбувається їх заміщення метаплазованим епітелієм або фіброзною тканиною. Кишкову метаплазію (заміщення шлункового епітелію кишковим) відзначають досить часто, а у осіб похилого віку її виявляють навіть у практично здорових людей. При атрофічному гастриті вона спостерігається в 100% випадків. Дисплазію слід розглядати як передраковий стан. Виділяють два ступені: низький та високий.

Розрізняють 3 типи кишкової метаплазії:

І тип — тонкокишкова (дисрегенераторна);

ІІ тип — неповна товстокишкова;

ІІІ тип — товстокишкова з секрецією сульфомуцинів.

При лімфоцитарному гастриті спостерігається атрофія ворсинок тонкої кишки, інфільтрація її стінки та слизової оболонки шлунка лімфоцитами (кількість яких не менша ніж 30 на 100 епітеліоцитів); при еозинофільному гастриті відбувається інфільтрація власної пластинки слизової оболонки еозинофілами (кількість яких більша ніж 10 на 100 епітеліоцитів); при гранулематозному гастриті визначаються епітеліально-клітинні гранульоми з гігантськими багатоядерними клітинами у власній пластинці слизової оболонки шлунка.

Морфологічними неспецифічними ознаками хронічного гастриту є дистрофія поверхневого епітелію, набряк та фіброз. Достовірний діагноз хронічного гастриту підтверджується морфологічно.

4. Критерії функціонального стану секреції шлунка: при гіпоацидному гастриті показники секреції знижені; при гіперацидному гастриті — підвищені (нормальними показниками секреції вважається об’єм шлункового секрету в базальну фазу 50–100 мл/год, а в стимульовану субмаксимальною дозою гістаміну — 100–120 мл/год; дебіт-година загальної НСL — 2,0–6,0 ммоль/год у базальну фазу і 6–12 ммоль/год — в стимульовану фазу).

5. Критерії визначення хронічного гастриту за допомогою інтрагастральної рН-метрії: концентрація вільних водневих іонів у пілоричному відділі шлунка може коливатися: рН в межах 0,9–1,5 свідчить про гіперацидність; 1,6–2,0 — нормоацидність; 2,3–6,9 — гіпоацидність; 7,0 і більше — анацидність.

6. При аутоімунному атрофічному гастриті зниження в крові гемоглобіну та кількості еритроцитів свідчить про розвиток В₁₂-фолієводефіцитної анемії з мегалобластичним типом кровотворення.

7. Критеріями визначення у хворого аутоімунного гастриту є наявність у крові антитіл до парієтальних клітин та гастромукопротеїну, а також вміст Т-супресорів, Т-хелперів, ЦІК і цитокінів.

Нормативи та інтерпретацію даних внутрішньошлункової рН-метрії розглянуто в табл. 4.8, а показників секреторної та кислотоутворювальної функції шлунка — в табл. 4.9.

Таблиця 4.8. Граничні параметри функціональних інтервалів кислотоутворювальної функції шлунка під час топографічної мікрозондової внутрішньошлункової рН-метрії

рН	Функціональні інтервали	Стан кислотоутворення
0,9–1,2	5	Виражена гіперацидність
1,3–1,5	4	Помірна гіперацидність
1,6–2,2	3	Нормоацидність
2,3–3,5	2	Помірна гіпоацидність
3,6–6,9	1	Виражена гіпоацидність
7,0–7,5	0	Анацидність

Таблиця 4.9. Нормативні величини основних показників секреторної та кислотоутворювальної функції шлунка (залежно від фази секреції та сили подразника)

Основні показники	Натще	У базальних умовах	Субмаксимальна стимуляція	Максимальна стимуляція
Об’єм шлункового вмісту, мл	До 50	50–100	100–200	120–200
Концентрація загальної соляної кислоти, титр. од.	До 40	40–60	60–100	100–120
Дебіт-година загальної соляної кислоти, ммоль/год або мЕкв/год	До 2	2–6	6–12	12–24

Схеми лікування хронічного гастриту наведено в алгоритмах 4.4 та 4.5.

Алгоритм 4.4. Лікування аутоімунного атрофічного хронічного гастриту

Крок 1. Усунення запального процесу та моторних порушень шлунка:

плантаглюцид у гранулах по 1 чайній ложці в ⅓ склянки води 3 рази на добу;
настій квіток ромашки (1 столова ложка квіток на 1 склянку окропу) по 1/2 склянки 2–3 рази на добу за 1 год до їди;
екстракт кореневищ і коренів оману по 0,1 г 2–4 рази на добу за 30 хв до їди;
сукральфат по 1 г 3 рази на добу (чинить також цитопротекторну дію);
домперидон по 10 мг 2 рази на добу перорально;
метоклопрамід по 2 мл 2 рази на добу в/м;
сульпірид по 2 мл 5% розчину 1–2 рази на добу в/м (має також цитопротекторну властивість);
бенциклан по 2 мл 2% розчину в/м чи по 100–200 мг 3 рази на добу перорально.

Крок 2. Стимуляція секреторної функції шлунка:

цитохром С по 15–30 мг в/в, добова доза — 30–60 мг;
комбінований препарат бурштинової, лимонної кислоти, кальцію стеарату по 1 таблетці в 15 мл перевареної води 3 рази на добу;
комбінований препарат, що містить нормальний людський імуноглобулін, гістаміну дигідрохлорид, натрію тіосульфат, по 2 мл 1 раз на 3 дні в/м, на курс лікування — 5–8 ін’єкцій;
пентагастрин по 2 мл 0,025% розчину в/м 1–2 рази на добу;
неостигміну бромід по 0,5–1 мл 0,005% розчину в/м 1–2 рази на добу;
етимізол по 100 мг 3 рази на добу перорально впродовж 2–3 тиж.

Крок 3. Міотропні спазмолітики:

папаверин по 40–60 мг 3 рази на добу чи 40 мг в/в, в/м;
дротаверину гідрохлорид по 40–80 мг 3 рази на добу перорально;
мебеверину гідрохлорид по 200 мг 2 рази на добу перорально;
бенциклан по 100–200 мг на добу перорально.

Крок 4. Замісна терапія, коли стимулююче лікування неефективне:

сік шлунковий по 1–2 столові ложки 3 рази на добу під час їди (містить усі ферменти шлункового соку і соляну кислоту);
пепсидил по 1–2 столові ложки на півсклянки перевареної води 3–4 рази на добу під час їди;
комбінований препарат ацидину і пепсину по 1 таблетці під час їди (розчиняють в 1/2 склянки теплої води);
сичужний фермент по 1 таблетці 3 рази на добу під час їди впродовж 1–3 міс.

Крок 5. Застосування в’яжучих та обволікаючих препаратів:

вісмуту субцитрат по 0,12 г 3 рази на добу;
екстракт кореневищ і коренів оману по 0,1 г 3 рази на добу за 30 хв до їди;
екстракт квітів календули лікарської по 0,1–0,2 г 3 рази на добу;
альтан по 0,02 г 2 рази на добу;
мізопростол по 0,2 мг 3 рази на добу під час їди і перед сном (при НПЗП-гастропатії).

Крок 6. Корекція порушень кишкового травлення при зовнішньосекреторній недостатності підшлункової залози:

панкреатин (містить ліпазу, трипсин і амілазу) по 14 000 ОД під час прийому їжі 1–3 рази на добу;
комбінований препарат, що містить амілазу, мальтазу, протеазу і ліпазу, по 1 чайній ложці гранул 3 рази на добу під час їди впродовж 3–4 тиж;
ферментний ліполітичний препарат по 1–2 таблетці (20–40 тис. ЛО) 3 рази на добу;
панкреатин по 10–25 тис. ОД 3 рази на добу;
препарат, що містить ліполітичний фермент, виділений із насіння чорнушки дамаської, по 1–2 таблетки за 30–40 хв до їди впродовж 3–4 тиж;
панкреатин по 1–3 драже під час або одразу після їди;
препарат, що містить жовч, порошок висушеної підшлункової залози і слизової оболонки тонкої кишки великої рогатої худоби, по 1 таблетці 3 рази на добу після їди.

Алгоритм 4.5. Лікування хронічного хелікобактерного гастриту

Антихелікобактерна терапія:

I варіант. Потрійна терапія впродовж 7 днів:

Лансопразол — 30 мг 2 рази на добу або пантопразол 40 мг 2 рази на добу, або омепразол 20 мг 2 рази на добу + метронідазол 500 мг 3 рази на добу, або тинідазол 500 мг 2 рази на добу + амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу.

У разі резистентності до нітроімідазолів: лансопразол 30 мг 2 рази на добу або пантопразол 40 мг 2 рази на добу, або омепразол 20 мг 2 рази на добу + амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу + кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу.

У разі резистентності до амоксициліну: лансопразол 30 мг 2 рази на добу або пантопразол 40 мг 2 рази на добу, або омепразол 20 мг 2 рази на добу + метронідазол 500 мг 3 рази на добу, або тинідазол 500 мг 2 рази на добу + кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу.

ІІ варіант. Потрійна терапія впродовж 7 днів:

вісмуту субцитрат 120 мг 4 рази на добу + тетрациклін 500 г 4 рази на добу + метронідазол 250 мг 4 рази на добу або тинідазол 500 г 2 рази на добу.

Квадритерапія впродовж 7 днів:

лансопразол 30 мг 2 рази на добу або пантопразол 40 мг 2 рази на добу, або омепразол 20 мг 2 рази на добу + вісмуту субцитрат 120 мг 4 рази на добу + тетрациклін 500 мг 4 рази на добу + метронідазол 250 мг 4 рази на добу або тинідазол 500 мг 2 рази на добу.

Десятиденні схеми:

ранітидин 150 мг 2 рази на добу чи фамотидин 20 мг 2 рази на добу, чи омепразол по 20 мг 2 рази на добу + комбінований препарат, що складається з 3 таблеток, що містять зелена — вісмуту трикалію дицитрат, жовта — буферний тетрациклін гідрохлорид і червона — метронідазол; 5 раз на добу з їжею.

Примітки. 1. Замість омепразолу можна застосовувати блокатори Н2-рецепторів гістаміну ІІ та ІІІ поколінь, відповідно ранітидин по 300 мг/добу або фамотидин по 20–40 мг протягом 2 тиж. 2. Хворим на гастрит В показані лужні, сульфатні мінеральні води малої та середньої мінералізації у теплому вигляді за 1–1,5 год до їди, температурою 37–38 °С, з розрахунку 10 мл/кг маси тіла на добу.

Особливості застосування мінеральних вод хворим на хронічний гастрит з урахуванням рівня кислотопродукування:

пацієнтам з підвищеною секреторною функцією шлунка рекомендують мінеральні води малої, рідше середньої мінералізації, переважно лужні по 1 склянці швидко, великими ковтками, 3–4 рази на добу за 1–1,5 год до їди; температура води — 38–45 ºС;
при нормальному кислотопродукуванні ті самі мінеральні води доцільно пити по 1 склянці повільно, невеликими ковтками, 3–4 рази на добу, за 40–60 хв до їди; температура води — 28–40 ºС;
у разі зниженого кислотопродукування в шлунку призначають мінеральні води високої мінералізації по 1–1,5 склянки повільно, великими ковтками, 3–4 рази на добу, за 15–30 хв до їди; температура води — 18–25 ºС.

Санаторно-курортне лікування показане у фазі ремісії захворювання. В Україні для лікування хронічного гастриту використовують такі курорти: Березовські мінеральні води, курорти Закарпаття, Прикарпаття (Трускавець, Моршин), Миргород. Можна рекомендувати хворим лікування в Сатанові, Борисполі, Друскінінкаї.

Профілактика можливого розвитку раку шлунка при H. pylori згідно з Маастрихтським консенсусом V (Флоренція, 2015):

Інфекція H. pylori є фактором ризику розвитку раку шлунка (Іа, А).
Ерадикація H. pylori знижує ризик раку шлунка, а також знижує запальний процес і попереджує прогресування до передракових пошкоджень (Іb, B).
Ерадикація H. pylori може призвести до зворотного розвитку атрофії шлунка, якщо немає кишкової метаплазії і зупиняє прогресування раку пацієнтів (Іb, А)!
Ерадикація H. pylori з метою профілактики раку шлунка є виправданою з позиції вартість/ефект у сфері з високим ризиком раку шлунка.
Стратегія «виявляй і лікуй» повинна розглядатися при середньому, низькому і високому ризику раку шлунка.
Потрібно проводити широкомасштабні кампанії з профілактики раку шлунка (D, А). Однак масова ерадикація H. pylori за допомогою «виявляй і лікуй», що включає розповсюджені антибіотики, може призвести до резистентності інших мікробів (Іb, А).
Ерадикація H. pylori повинна проводитися з обережністю у пацієнтів з нерозвиненою або нестабільною кишковою мікрофлорою для попередження тривалих клінічних наслідків (2с, В).

Профілактика хронічного гастриту полягає в дотриманні режиму харчування, зменшенні споживання гострих страв, маринадів, копчених продуктів, відмові від тютюнопаління, вживання алкоголю.

Вторинна профілактика вимагає санаторно-курортного, дієтичного лікування та застосування засобів, що знижують секрецію шлункового соку.