Гострий респіраторний дистрес-синдром

Визначення. Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) — це симптомокомплекс виникнення гострої ЛН на тлі ураження легень різної етіології, який характеризується некардіальним набряком легень, порушенням зовнішнього дихання та гіпоксією.

Етіологія. ГРДС спроможні спричинити такі захворювання [9, 19, 36]:

• пневмонії різної етіології;
• вдихання подразнюючих і токсичних речовин (хлору, окисів азоту, фосгену, аміаку, чистого кисню), що спричиняє розвиток кисневої інтоксикації;
• емболія легеневої артерії (жирова, повітряна, амніотичною рідиною);
• сепсис, шок (септичний, анафілактичний), гемотрансфузії, ДВЗ-синдром;
• гострий геморагічний панкреатонекроз із виділенням великої кількості ферменту лецитинази А, що призводить до руйнування сурфактанту, розвитку ателектазів і пневмоній;
• системний червоний вовчак, синдром Гудпасчера тощо;
• аспірація блювотних мас, води (при утопленні);
• тяжкі метаболічні порушення (діабетичний кетоацидоз, уремія);
• венозне перевантаження рідиною (колоїдними та сольовими розчинами, плазмою, плазмозамінниками, жировими емульсіями);
• застосування апарата штучного кровообігу;
• гіповолемічний шок, масивна гемотрансфузія.

Патогенез ГРДС вивчений недостатньо. Основні патогенетичні ланки його розвитку такі:

1. Під впливом різних факторів у легеневих капілярах та інтерстиціальній тканині легень накопичується велика кількість активованих лейкоцитів і тромбоцитів, які виділяють багато біологічно активних речовин (протеїназ, простагландинів, продуктів ПОЛ, лейкотрієнів тощо), що пошкоджують альвеолярний епітелій та епітелій судин, змінюють тонус і реактивність судин.
2. Біологічно активні речовини різко підвищують судинну проникність; відбувається виражене проникнення плазми та еритроцитів в альвеоли та інтерстиціальну тканину з розвитком набряку легень та ателектазу.
3. Виникає гіповентиляція альвеол, шунтування венозної крові в артеріальне русло, порушення зв’язків між вентиляцією та перфузією, порушення дифузії кисню та вуглекислого газу.
4. Підвищення тиску в легеневій артерії є характерною ознакою захворювання.

Класифікація ГРДС:

І стадія (зворотна) — стадія гострого пошкодження легень;

ІІ стадія — прогресуюча ЛН;

ІІІ стадія — наслідки ГРДС.

Клінічна картина та діагностика стадій ГРДС [9, 14, 19, 36]

Клінічні критерії:

І стадія — гострий початок, задишка, жорстке везикулярне дихання, ізольовані хрипи, тахікардія; РаО₂ в нормі або дещо знижений (до ≤50 мм рт. ст.), SaO₂/FiO₂ ≤200 мм рт. ст.; легеневий шунт становить 10–15%; відсутність ознак правошлуночкової недостатності; рентгенологічні ознаки: посилення судинного малюнка переважно в периферичних відділах.

ІІ стадія — виражена задишка, в диханні беруть участь додаткові м’язи, втягування міжреберних проміжків, дифузний ціаноз, тахікардія; при аускультації жорстке везикулярне дихання, різнокаліберні вологі хрипи, ослаблення тонів серця; РаО₂ <50%, рН <7,2 ОД, SaO₂/FiO₂ ≤200 мм рт. ст.; легеневий шунт становить 20–40%; рентгенологічні ознаки: білатеральна інфільтрація, синдром «снігової бурі», нозокоміальна пневмонія.

ІІІ стадія — одужання з відновленням функції легень, одужання з фіброзом і порушенням функції легень, сепсис, висока летальність (алгоритм 3.22).

Основним клінічним критерієм розвитку ГРДС є стійка гіпоксемія з недостатньою реакцією на дихання киснево-повітряною сумішшю. У хворих спостерігають виражену задишку за участю допоміжних м’язів під час дихання, неспокій, тремор, олігурію, тахікардію, ослаблення серцевих тонів і систолічний шум, підвищення АТ, пізніше — його зниження. Проте на початкових стадіях можливий безсимптомний перебіг синдрому [19, 20, 37].

І стадія — рання ексудативна стадія (гострого ушкодження легень) — триває 1–3 доби, характеризується швидкою динамікою і нестабільністю багатьох функцій організму та прогресуванням порушень метаболізму. Морфологічні зміни у легенях відсутні або полягають у незначному інтерстиціальному набряку та деструкції альвеолоцитів 1-го типу. Характерними для цієї стадії є наступні ознаки:

а) перехід від гіпердинамічного типу середньої гемодинаміки до синдрому малого серцевого викиду; можлива поява симптомів СН; АТ нестабільний;

б) порушення регіонального кровотоку, мікроциркуляції та реологічних властивостей крові з утворенням мікроемболів;

в) артеріальна гіпоксемія, гіпоксія тканин, гіпокапнія;

г) нагромадження недоокисних продуктів розпаду, токсичних метаболітів;

ґ) викид у периферичну кров протеаз на тлі дисбалансу катехоламінів і гормонів;

д) водно-електролітний дисбаланс;

е) гіперкоагуляція.

Рентгенологічно початок клінічних проявів супроводжується лише посиленим легеневим малюнком. Згодом приєднуються набряк міжчасткової плеври, зниження пневматизації легеневої тканини внаслідок нагромадження рідини в інтерстиціальній тканині; з’являються вогнищеподібні тіні середньої інтенсивності з нечіткими контурами та схильністю до злиття, сегментарні, часткові набряки, симптом «повітряної бронхограми». Рентгенологічні ознаки відображають зміни у легенях внаслідок підвищеної порозності судин, порушень гемодинаміки в малому колі кровообігу, розладів мікроциркуляції та реакції плеври.

ІІ стадія (рання проліферативна стадія) триває від кількох годин до 3–5 днів і супроводжується вираженим інтерстиціальним набряком, клітинною інфільтрацією легень, проліферацією альвеолоцитів 2-го типу. Спостерігаються порушення синтезу сурфактанту та його руйнування. Згодом приєднується «затоплення» альвеол ексудатом.

Несприятливі прогностичні симптоми:

а) нестабільний АТ;

б) потреба в постійному використанні великої кількості розчинів для інфузійної терапії з метою підтримання САТ на критичному рівні за умови зупинки кровотечі та корекції функцій ушкоджених органів;

в) підвищення центрального венозного тиску, що прогресує, за зниженого АТ;

г) наявність артеріальної гіпоксемії (РаО₂ <70 мм рт. ст.) за примусової гіпервентиляції та гіпокапнії;

ґ) підвищення РСО₂ артеріальної крові без порушень центральної регуляції та первинного ураження апарату зовнішнього дихання;

д) підвищена кровоточивість тканин на тлі гіпокоагуляції, яка прогресує;

е) клініко-рентгенологічні ознаки набряку легень;

є) клінічна картина набряку легень;

ж) відсутність позитивної динаміки на електроенцефалограмі.

У разі неадекватного лікування або продовження дії чинників наростає гостра дихальна недостатність і стан пацієнта потребує зміни режиму ШВЛ. У легенях вислуховують розсіяні сухі хрипи на вдиху та видиху, крепітацію. Симптоми надмірного збудження чергуються з періодами загального пригнічення, м’язової гіпотонії, артеріальної гіпотензії. Прогресують ознаки порушення гомеостазу (підвищення центрального венозного тиску; збереження дефіциту об’єму крові, що циркулює; зниження рН; збільшення гліколізу та глюконеогенезу, ліполізу, гіперкоагуляції; циркуляторна гіпоксія; гіпокаліємія).

Прогностично несприятливими ознаками є збільшення задишки, тахікардія, поява та збільшення вираженості олігурії, збереження порушень периферичного кровообігу (централізація кровообігу, мале кровонаповнення за один серцевий цикл, підвищення опору току крові, периферичних судин), застій у шлунку, лабільність рівня натрію в крові. Чим тяжчий перебіг, тим менша тривалість цієї стадії захворювання.

ІІІ стадія — пізня проліферативна стадія (гострої дихальної недостатності). Для цієї стадії характерне «опечінкування» легеневої тканини з утворенням гіалінових мембран, шунтування крові та подальша деструкція альвеол, капілярів і розвиток фіброзу. Це стадія ЛН, яка прогресує. За тяжкого перебігу синдрому вона може починатися вже наприкінці 1-ї доби (інколи після поліпшення стану та клінічної стабілізації) і тривати 3–4 доби. Характерними для зазначеного періоду захворювання є такі симптоми:

а) спонтанне збільшення вираженості задишки;

б) підвищення САТ та ДАТ;

в) збільшення хвилинного об’єму серця в 2 рази і більше;

г) стійка гіпоксемія (РаО₂ <70 мм рт. ст.);

ґ) зростання альвеолярно-артеріальної різниці за киснем >20 мм рт. ст.;

д) збільшення шунтування в легенях до 15–20% серцевого викиду (у разі збільшення >30% самостійне дихання неможливе), зниження реакції на інгаляції газових сумішей із підвищеною концентрацією кисню;

е) гіперкоагуляція, що прогресує (фібриноген >5 г/л), тромбіновий час і толерантність плазми крові до гепарину знижені, однак можуть бути і підвищеними;

є) погіршення рентгенологічної картини;

ж) повторний розвиток гіповолемії на тлі нормального або підвищеного центрального венозного тиску і порушень периферичного кровообігу;

з) гіперосмолярна та позаклітинна дегідратація;

и) збільшення катаболізму (підвищення рівня азотистих шляхів, калію, ліпідів крові);

і) підвищення метаболічного ацидозу залежно від порушень водно-електролітного обміну;

ї) збільшення фізіологічного мертвого простору.

За гострої пневмонії, виниклої при ГРДС, розвивається синдром респіраторно-гемодинамічної недостатності, для якого характерні блідість шкіри з мармуровим малюнком чи з сірим або землистим відтінком, дифузний ціаноз, ціаноз губ і слизових оболонок. Спостерігаються часте поверхневе дихання з частотою дихальних рухів >60 за 1 хв або дихання за типом «гойдалки» з участю глибоких шийних м’язів, патологічні типи дихання; співвідношення частоти дихальних рухів до ЧСС <1 : 2,9–1 : 2; тахікардія (ЧСС 140 за 1 хв і більше). Виявляють збільшення розмірів печінки. Підвищується САТ і ДАТ, центральний венозний тиск. Знижується РаО₂ артеріальної крові, зростає РаСО₂ (до 40–50 мм рт. ст.), змінюється рН (<7,2) і буферні основи (ВЕ >11 ммоль/л); виникають гіперкоагуляція, гіпокаліємія; сповільнюється фібриноліз.

Згодом на тлі зазначених порушень гомеостазу прогресують порушення свідомості від сопору до коми, СН, гіпоксія міокарда та порушення коронарного кровообігу, а також гіпертензія в малому колі кровообігу. Рентгенологічно для цього періоду характерні зливні інфільтрати, «повітряна бронхограма», тяжкість внаслідок розвитку пневмофіброзу. Якщо причини розвитку ГРДС позалегеневі, то з перших моментів його виникнення можливі приєднання інфекції та розвиток пневмонії. У частини хворих відзначають зворотний розвиток процесу.

ІV стадія (стадія відновлення фізіологічних процесів) характеризується розвитком «мармурової» легені в разі продовження патологічного процесу, коли на тлі масивного «опечінкування» легеневої тканини виникають крововиливи, поодинокі повітряні ділянки та ділянки запалення. На тлі множинних тромбів і товстих гіалінових мембран починається розростання сполучної тканини. У разі приєднання гнійно-запальних ускладнень відбувається генералізація інфекції та розвивається сепсис. Прогноз у такому разі несприятливий.

Несприятливі прогностичні симптоми:

а) неможливість самостійного дихання;

б) розвиток і поглиблення коми;

в) відсутність синхронного дихання з вентилятором (цього досягають за допомогою релаксантів);

г) гранично низький РаО₂ (50–40 мм рт. ст.) за відносно високого РаО₂ (>40 мм рт. ст.) у разі збагачення повітряної суміші для ШВЛ киснем;

ґ) високий катаболізм (втрата маси тіла на 1–2 кг за добу, високий вміст азотистих шлаків у сироватці крові);

д) декомпенсований метаболічний ацидоз (рН <7,2);

е) наростання ішемії міокарда за даними ЕКГ;

є) жовтяничність склер і шкіри;

ж) прогресування запальних процесів (дифузне розростання сполучної тканини у легенях та різке скорочення їхньої дихальної поверхні, абсцедування);

з) септикопіємія.

Зазначені процеси, а також судоми, гіпо-, гіпертермія, олігурія з підвищенням рівня азоту в сироватці крові, геморагічний синдром свідчать про наростання ГРДС.

Лікування ГРДС викладено в Наказі МОЗ України [19] та інших публікаціях [8, 36] (алгоритм 3.23).

Протокол терапії гострого тяжкого респіраторного синдрому розроблено спеціалістами Palmela Youde Nethersole Eastern Hospital (Гонконг, КНР).

Антибактеріальна терапія:

• левофлоксацин по 500 мг 1 раз на добу в/в або перорально;
• кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу + амоксицилін/клавуланова кислота по 625 мг 3 рази/добу (за підозри на туберкульоз, а також дітям і вагітним).

Рибавірин і метилпреднізолон. Цю комбінацію приєднують до препаратів антибактеріальної терапії у таких випадках:

• рентгенологічні ознаки розповсюдженої або двобічної пневмонічної інфільтрації;
• відсутність позитивної рентгенологічної динаміки;
• лихоманка, яка зберігається більше 2 діб від початку терапії;
• рентгенологічні, клінічні або лабораторні ознаки прогресування захворювання;
• SaO₂ <95% при диханні навколишнім повітрям.

Режим дозованої глюкокортикоїдної терапії (курс лікування — 21 день):

• метилпреднізолон по 1 мг/кг 3 рази на добу в/в за 1 год протягом 5 діб;
• впродовж наступних 5 діб метилпреднізолон по 1 мг/кг 2 рази на добу в/в;
• протягом наступних 5 діб преднізолон по 0,5 мг/кг 2 рази на добу перорально;
• протягом наступних 3 діб преднізолон по 0,5 мг/кг/добу перорально;
• протягом наступних 3 діб по 0,25 мг/кг/добу перорально.

Режим дозування рибавірину (курс лікування — 10–14 діб):

• рибавірин по 400 мг 3 рази на добу в/в протягом 3 діб (або до стабілізації стану хворого);
• потім рибавірин по 1200 мг 2 рази на добу перорально.

Пульс-терапія метилпреднізолоном:

• застосовується у випадку лімфоцитопенії або при поглибленні негативної рентгенологічної динаміки зниження SaO₂;
• пульс-терапія проводиться з використанням метилпреднізолону 1000 мг/добу в/в протягом 2 діб, а потім продовжують терапію ГК у стандартному режимі.

Схема терапії, визнана однією з найбільш ефективних за даними результатів лікування хворих на тяжкий ГРДС у центральних госпіталях провінції Гуандун (КНР):

• левофлоксацин по 500 мг 1 раз на добу в/в або по 250 мг 2 рази на добу в/в + азитроміцин по 500 мг/добу в/в;
• інтерферон α по 3 млн ОД/добу в/в;
• за відсутності динаміки та у разі наростання вираженості клінічних і рентгенологічних симптомів призначають метилпреднізолон в/в по 160 мг при ураженні однієї частки та 320 мг або 720 мг — при ураженні двох часток протягом 5–14 діб;
• при SaO₂ <96% призначають інгаляції вологим киснем (3–5 л/хв);
• у разі неефективності допоміжної вентиляції вивчають можливість застосування ШВЛ та призначення пацієнту імуноглобулінів або/чи імуномодуляторів.

Тактику лікування хворих з різними стадіями ГРДС наведено в алгоритмі 3.24.

Профілактика ГРДС полягає у запобіганні розвитку захворювань, які спричиняють його виникнення.