Як вибрати суміш для зондового харчування: основні критерії та практичні рекомендації

Вибір суміші для зондового харчування залежить від стану пацієнта, функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та розрахованих потреб в енергії й білку. Також враховують наявність супутніх захворювань (наприклад, цукрового діабету чи порушень обміну речовин) і здатність пацієнта переносити певний склад суміші.

Правильно підібрана ентеральна суміш забезпечує адекватне надходження поживних речовин, підтримує роботу ШКТ і сприяє відновленню організму.

Коротко про головне:

• зондова суміш підбирається індивідуально з урахуванням клінічного стану та функції ШКТ;
• ефективність харчування залежить від відповідності енергетичних і білкових потреб;
• переносимість суміші визначає якість засвоєння та ризик ускладнень.

Що таке ентеральне зондове харчування

Ентеральне зондове харчування — це метод забезпечення організму поживними речовинами через зонд або гастростому безпосередньо в ШКТ.

Його використовують у пацієнтів, які не можуть самостійно харчуватися або не отримують достатньої кількості їжі через порушення ковтання, тяжкі захворювання чи критичні стани. Спеціалізовані зондові суміші, наприклад Nutrison, можуть бути єдиним джерелом харчування для таких пацієнтів.

Якими є особливості ентерального зондового харчування:

• допомагає забезпечувати енергетичні потреби пацієнта завдяки збалансованому складу;
• сприяє відновленню м’язової маси завдяки надходженню достатньої кількості білка;
• забезпечує фізіологічне надходження поживних речовин через ШКТ;
• допомагає підтримувати нормальну роботу травної системи;
• сприяє збереженню здоров’я слизової оболонки кишечнику;
• підтримує природні захисні функції кишечнику;
• допомагає зберігати нормальне травлення та просування їжі в ШКТ;
• сприяє підтримці місцевого імунного захисту травної системи.

Зондове харчування: показання та коли його використовують у дорослих

Зондове харчування використовують, коли людина не може достатньо харчуватися звичайним шляхом, але ШКТ зберігає здатність до засвоєння їжі.

Основні показання:

• порушення ковтання (після інсульту, черепно-мозкових травм, при неврологічних захворюваннях, пухлинах голови та шиї);
• значне зниження або відсутність апетиту при онкологічних захворюваннях, деменції, анорексії;
• підвищена потреба в поживних речовинах при тяжкому хірургічному або критичному стані;
• неможливість проходження їжі через верхні відділи ШКТ при збереженій функції нижніх відділів.

Чому вибір суміші має клінічне значення

Вибір ентеральної суміші чинить прямий вплив на ефективність нутритивної підтримки та перебіг лікування. Неправильно підібрана суміш може підвищувати ризик ускладнень, сповільнювати відновлення та збільшувати тривалість госпіталізації.

Вплив на переносимість

Що впливає на переносимість ентерального харчування? Ключовий вплив мають склад суміші та її осмолярність. Висока осмолярність ентерального харчування може викликати діарею, а незбалансований вміст жирів — нудоту, відчуття переповнення шлунка та порушення його спорожнення.

Важливо! Належна переносимість забезпечує кращу засвоюваність поживних речовин і ефективність нутритивної підтримки. Наприклад, суміші Nutrison мають склад, що відповідає сучасним рекомендаціям щодо ентерального харчування, забезпечуючи надійність і безпеку їх використання.

Вплив на перебіг лікування

Адекватне клінічне харчування пацієнтів допомагає покривати потреби організму в енергії, білку та інших поживних речовинах під час хвороби, що сприяє:

• підтримці м’язової маси;
• кращому загоєнню тканин;
• зниженню ризику ускладнень;
• більш швидкому відновленню після захворювань, травм або операцій.

Ризики неправильного підбору

Неправильно підібрана ентеральна суміш може призводити до ускладнень, зокрема порушень травлення, недостатнього забезпечення організму поживними речовинами і зниження ефективності нутритивної підтримки.

Якими є найпоширеніші наслідки неправильного підбору суміші:

• нудота;
• блювання;
• здуття живота;
• діарея або закреп;
• порушення рівня глюкози та електролітного балансу;
• тривалий дефіцит білка з втратою м’язової маси.

Ключові критерії вибору ентеральної суміші

Ентеральну суміш обирають за функцією ШКТ, енергетичними та білковими потребами, метаболічним станом і переносимістю. Основна мета — забезпечити ефективне та безпечне нутритивне харчування.

Клінічна логіка вибору ентеральної суміші

Кожен стан відповідає певному типу формули (табл. 1).

 Висновок: спираючись на клінічну логіку, можливо швидко підібрати ентеральну суміш відповідно до ключового порушення, що підвищує ефективність нутритивної підтримки та знижує ризик ускладнень.

Основні критерії вибору ентеральної суміші

На вибір ентеральної суміші впливають декілька ключових критеріїв (табл. 2).

 Висновок: вибір ентеральної суміші базується на клінічному стані пацієнта та його нутритивних потребах.

Енергетична цінність

Енергетична цінність визначає кількість калорій у певному об’ємі суміші та є ключовим фактором вибору формули.

Які бувають ентеральні суміші:

• стандартні (ізокалорійні) — мають щільність близько 1 ккал/мл;
• концентровані (гіперкалорійні) — 1,5–2,0 ккал/мл.

Вищу енергетичну щільність обирають у пацієнтів із обмеженим об’ємом рідини, щоб забезпечити необхідну калорійність у меншому обсязі, наприклад, Нутрізон Енергія та Нутрізон Діазон ВП Енергія — 1,5 ккал/мл, Нутрізон на рослинній основі ВП з харчовими волокнами — 2 ккал/мл.

Білковий склад

Білковий склад ентеральних сумішей впливає на відновлення тканин і підтримку м’язової маси. Стандартні ентеральні формули містять близько 4 г білка на 100 мл, тоді як високобілкові суміші для харчування забезпечують підвищений вміст білка для пацієнтів із підвищеними потребами (≥6 г).

У спеціалізованих сумішах для зондового харчування часто поєднують рослинні (соєвий, гороховий) та тваринні (казеїн, сироватковий білок) джерела з переважанням рослинного компонента. Такий склад знижує ризик порушень травлення при зондовому харчуванні.

Осмолярність

Що таке осмолярність суміші? Осмолярність — це концентрація розчинених речовин в ентеральній суміші, що вимірюється в мОсмоль/л.

Ізотонічні суміші (270–300 мОсмоль/л) забезпечують кращу переносимість харчування, а гіпертонічні (≥400 мОсмоль/л) — вищу калорійність у меншому об’ємі.

Підвищена осмолярність може бути причиною осмотичної діареї та порушення водно-електролітного балансу, особливо при введенні в тонку кишку. Саме тому суміші на основі гідролізованого білка, які характеризуються вищою осмолярністю, рекомендується призначати лише за суворими клінічними показаннями.

Додаткові компоненти (харчові волокна, мікронутрієнти)

Крім основних поживних речовин (білків, жирів і вуглеводів), ентеральні суміші можуть містити харчові волокна, вітаміни, мінерали, антиоксиданти, омега-3 жирні кислоти тощо. Харчові волокна підтримують нормальну роботу кишечнику, а мікронутрієнти допомагають забезпечити потреби організму під час хвороби та відновлення. У деяких сумішах також використовують МСТ-жири (середньоланцюгові тригліцериди), які легше засвоюються при порушеннях травлення і всмоктування жирів.

Практичний алгоритм

Алгоритм у протоколах ентерального харчування:

• оцінити клінічний стан і функцію ШКТ;
• розрахувати енергетичні та білкові потреби;
• зіставити з клінічними критеріями та обрати тип суміші;
• провести моніторинг переносимості та корекцію.

Стандартні суміші: перший вибір у більшості клінічних ситуацій

Що таке стандартні ентеральні зондові суміші? Це базовий варіант зондового харчування для пацієнтів без особливих нутритивних або метаболічних потреб. Вони забезпечують збалансоване надходження основних поживних речовин і можуть використовуватися в більшості клінічних ситуацій, де не потрібне спеціалізоване зондове харчування. Стандартні ентеральні суміші містять цільний білок, який засвоюється фізіологічним шляхом, тому вони є першим вибором для більшості пацієнтів. Суміші на основі гідролізованого білка рекомендуються лише за наявності відповідних клінічних показань.

Клінічні ситуації для застосування стандартних сумішей

Стандартні ентеральні суміші (наприклад Нутрізон) найчастіше використовують у пацієнтів зі збереженою функцією ШКТ, які потребують зондового харчування без спеціальної корекції складу суміші. До них належать особи з:

• порушенням ковтання;
• деменцією;
• тривалою недостатністю харчування;
• пацієнти в перед- та післяопераційний період без виражених метаболічних порушень.

Переваги базових сумішей

Стандартні ентеральні суміші добре підходять для більшості пацієнтів, які потребують зондового харчування. Їхніми основними перевагами є належна переносимість, збалансований склад поживних речовин, зручність використання та можливість вживання як у медичному закладі, так і вдома.

Високобілкові формули: кому вони потрібні

Коли потрібна високобілкова суміш? Високобілкові ентеральні суміші (наприклад Нутрізон Протеїн Інтенс) використовують у пацієнтів із підвищеними потребами в білку та вираженим катаболізмом, коли стандартні формули не забезпечують достатнього надходження протеїну.

Сучасні рекомендації Європейського товариства клінічного харчування та метаболізму (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism — ESPEN) передбачають підвищення білкового забезпечення у важкохворих, пацієнтів після травм, операцій, опіків, при ранах і пролежнях, а також у період відновлення та в осіб похилого віку¹.

Підвищені потреби в білку

Підвищені потреби в білку виникають у пацієнтів із вираженим катаболічним станом, коли організм витрачає білок швидше, ніж може його отримувати зі стандартного харчування. Найчастіше це спостерігається при тяжких травмах, множинних переломах, опіках, великих операціях, а також при пролежнях і трофічних виразках.

Відновлення після хвороб

Чому у період відновлення потрібне підвищене надходження білка? Білок допомагає зберігати м’язову масу та забезпечує процеси відновлення і загоєння тканин. Достатнє білкове забезпечення в ранній реабілітації сприяє швидшій мобілізації та знижує ризик ускладнень.

Ризик білкової недостатності

Чи можлива білкова недостатність при ентеральному харчуванні? Так, вона може розвиватися навіть за достатнього загального об’єму суміші, якщо її білковий вміст не відповідає підвищеним потребам пацієнта.

Ризики:

• втрата м’язової маси;
• уповільнене загоєння ран;
• зниження імунної відповіді.

Формули з харчовими волокнами

Ентеральне зондове харчування з клітковиною (наприклад Нутрізон з харчовими волокнами) містить розчинні та нерозчинні харчові волокна, які впливають на мікробіом кишечнику та регуляцію його моторики. Вони сприяють більш стабільній роботі ШКТ та знижують ризик функціональних порушень травлення.

Вплив харчових волокон на роботу ШКТ

Харчові волокна (клітковина) в ентеральних сумішах підтримують нормальну роботу ШКТ. Вони не перетравлюються в тонкій кишці, але потрапляють у товсту кишку, де стають «їжею» для корисних бактерій. У процесі їх ферментації утворюються речовини, які живлять клітини слизової оболонки кишечнику, підтримують його захисний бар’єр і допомагають регулювати роботу травної системи. Поєднання розчинної та нерозчинної клітковини сприяє більш регулярному випорожненню та стабільній моторній функції кишечнику².

Профілактика закрепів і діареї

Яка роль харчових волокон у профілактиці закрепів і діареї? Вони стабілізують кишковий транзит і сприяють більш передбачуваній роботі травної системи, особливо у пацієнтів на тривалому зондовому харчуванні.

Коли варто обирати суміші з клітковиною

Суміші з харчовими волокнами доцільні при тривалому ентеральному харчуванні, особливо у пацієнтів зі схильністю до закрепів або порушенням кишкової моторики. Вони також можуть бути корисними при тривалій антибіотикотерапії та хронічних захворюваннях ШКТ.

Важливо! Суміші з харчовими волокнами не застосовують при гострих запальних процесах кишечнику, активній діареї нез’ясованого походження або підозрі на кишкову непрохідність.

Ентеральне харчування при порушеному обміні глюкози

У пацієнтів із цукровим діабетом або стресовою гіперглікемією важливо контролювати глікемічну відповідь на ентеральне харчування. Для цього використовують суміші зі зниженим вмістом швидких вуглеводів і нижчим глікемічним навантаженням (наприклад Нутрізон Едванст Діазон, Нутрізон Діазон ВП Енергія).

Діабетичні формули

Чим відрізняються діабетичні ентеральні суміші? Вони мають змінений вуглеводний і жировий склад, що допомагає зменшити коливання рівня глюкози.

Особливості складу:

• менше вуглеводів;
• більше харчових волокон;
• збільшена частка жирів, які повільніше впливають на глікемію.

Діабетичні ентеральні суміші підходять пацієнтам із цукровим діабетом або стресовою гіперглікемією.

Контроль глікемії

Чи важливо підтримувати стабільний рівень глюкози під час ентерального харчування? Так, адже підвищення глікемії понад 10 ммоль/л асоціюється з вищим ризиком ускладнень і повільним відновленням. Спеціалізовані формули допомагають зменшити глікемічні коливання.

Клінічні показання

Коли використовують спеціалізовані суміші для контролю глікемії:

• у пацієнтів із цукровим діабетом II типу при недостатній компенсації;
• при стресовій гіперглікемії у критичних станах;
• при ризику підвищення рівня глюкози на тлі тривалої терапії глюкокортикостероїдами.

Наслідки неправильного вибору суміші

Як зрозуміти, що суміш не підходить? Про невідповідність ентеральної суміші свідчать ознаки поганої переносимості з боку травлення та відсутність очікуваного клінічного ефекту від нутритивної підтримки.

Погана переносимість

Низька переносимість може проявлятися нудотою, відчуттям переповнення, блюванням або збільшенням залишкового об’єму шлунка. Це часто є ранньою ознакою того, що ентеральна суміш не відповідає стану пацієнта і потребує корекції.

ШКТ-ускладнення

Які відмічаються ускладнення з боку ШКТ при неправильному харчуванні:

• діарея;
• нудота;
• здуття;
• біль у животі.

Вони зазвичай пов’язані з невідповідністю складу суміші функціональному стану травної системи.

Уповільнення відновлення

Невідповідна ентеральна суміш може призводити до недостатнього надходження білка, що сповільнює відновлення організму. У таких умовах гірше зберігається м’язова маса, повільніше загоюються тканини та зростає тривалість перебування пацієнта у стаціонарі.

«Червоні прапорці» ентерального харчування: коли потрібна термінова оцінка лікаря

Термінова оцінка потрібна при неможливості продовжувати запланований об’єм годування, раптовому погіршенні толерантності або розвитку ознак застою та порушення проходження суміші.

Такі ситуації означають, що організм не приймає поточний режим ентерального зондового харчування. Потрібна корекція швидкості введення, складу або способу доставки суміші.

Як швидко обрати тип ентеральної суміші

Орієнтовний тип суміші залежно від клінічної ситуації:

• обмеження допустимого об’єму рідини → концентровані суміші з підвищеною калорійністю;
• підвищена потреба в білку (травми, опіки, пролежні, катаболічні стани) → високобілкові суміші;
• цукровий діабет або стресова гіперглікемія → суміші зі зниженим глікемічним навантаженням (наприклад Нутрізон Едванст Діазон);
• тривале ентеральне харчування та необхідність підтримки функції кишечнику → суміші з харчовими волокнами.

Лінійка Nutrison: як підібрати ентеральне харчування під клінічний стан пацієнта

У клінічній практиці після визначення енергетичних потреб, білкового забезпечення та особливостей метаболічного стану лікар підбирає конкретну суміш, яка відповідає цим критеріям.

Нижче наведено приклад того, як різні клінічні потреби можуть відповідати різним типам ентеральних сумішей у межах однієї продуктової лінійки.

Різні клінічні потреби

Лінійка зондового харчування Nutrison охоплює широкий спектр клінічних потреб — від стандартного ентерального харчування до спеціалізованих сумішей для пацієнтів із цукровим діабетом, критичними станами, необхідністю обмеження об’єму рідини або хронічними ранами, що погано загоюються.

Стандартні та спеціалізовані формули

Лінійка Nutrison представлена:

• Нутрізон (Nutrison) — стандартна суміш для базових потреб у енергії та білку. Її використовують у пацієнтів зі збереженим або помірно зниженим нутритивним статусом;
• Нутрізон Енергія (Nutrison Energy) — висококалорійна та високобілкова суміш для пацієнтів із підвищеними енергетичними потребами або обмеженням об’єму рідини;
• Нутрізон з харчовими волокнами (Nutrison Multi Fibre) — суміш для базових потреб в енергії та білку з комплексом харчових волокон для підтримки моторики кишечнику та стабільної роботи ШКТ (наприклад на тлі антибіотикотерапії), особливо при тривалому ентеральному харчуванні;
• Нутрізон Діазон ВП Енергія (Nutrison Diason Energy HP) — спеціалізована суміш для пацієнтів із порушеним обміном глюкози та підвищеною потребою в білку та енергії;
• Нутрізон Едванст Діазон (Nutrison Advanced Diason) — зондова суміш зі зниженим глікемічним навантаженням для контролю рівня глюкози у пацієнтів із цукровим діабетом або стресовою гіперглікемією. Містить 100% рослинний білок, а також підходить для пацієнтів із галактоземією та непереносимістю лактози.
• Нутрізон на рослинній основі ВП з харчовими волокнами (Nutrison Plant Based) — рослинна висококалорійна суміш з клітковиною для пацієнтів із непереносимістю компонентів молочного походження або потребою підтримки ШКТ;
• Нутрізон Едванст Кубізон (Nutrison Advanced Cubison) — спеціалізована зондова суміш, яку використовують у пацієнтів із ранами, пролежнями або в післяопераційний період для підтримки процесів відновлення тканин;
• Нутрізон Протеїн Інтенс (Nutrison Protein Intense) — високобілкова суміш для пацієнтів у критичних станах. Відповідає всім потребам пацієнта в інтенсивній терапії.

Поширені запитання

Чи можна використовувати ту саму ентеральну суміш тривалий час?

Так, якщо суміш добре переноситься та повністю покриває потреби пацієнта в енергії та поживних речовинах. При тривалому ентеральному харчуванні лікар періодично оцінює стан пацієнта та за потреби коригує формулу.

Чи потрібно додатково давати воду при зондовому годуванні?

Так, більшість ентеральних сумішей не покривають добову потребу в рідині повністю. Об’єм додаткової води визначають індивідуально залежно від віку, стану здоров’я та об’єму харчування.

Коли стає помітним вплив ентерального харчування на нутритивний статус пацієнта?

Організм отримує поживні речовини одразу після початку введення суміші. Водночас помітний вплив на нутритивний статус, масу тіла та відновлення зазвичай формується поступово протягом днів або тижнів.

Чи можна змінювати ентеральну суміш без консультації лікаря?

Самостійна заміна суміші небажана, оскільки різні формули відрізняються за калорійністю, вмістом білка та іншими характеристиками. Неправильна заміна може вплинути на ефективність нутритивної підтримки.

Чи впливає вік пацієнта на вибір ентеральної суміші?

Сам собою вік не є основним критерієм вибору. Важливішими є нутритивний статус, супутні захворювання, функція травної системи та індивідуальні потреби організму.

Чи можна використовувати ентеральне харчування поза стаціонаром?

Так, багато пацієнтів отримують зондове харчування в домашніх умовах після навчання догляду за зондом і правил введення суміші. Домашнє ентеральне харчування дозволяє продовжувати нутритивну підтримку поза стаціонаром.

Коли потрібно переглядати схему ентерального харчування?

Схему харчування переглядають при зміні клінічного стану, маси тіла, рівня фізичної активності або потреб в енергії та білку. Регулярна оцінка допомагає забезпечити ефективність нутритивної підтримки на всіх етапах лікування.

Матеріал має виключно інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Вибір ентеральної суміші, режиму та об’єму харчування повинен здійснюватися медичним фахівцем з урахуванням клінічного стану, нутритивних потреб та супутніх захворювань пацієнта.

Матеріал підготувала: Ольга Слюсаренко, лікарка-лаборантка, медична редакторка

Медична рецензентка: Юлія Топузлієва, кандидатка фармацевтичних наук, провізорка, медична редакторка

¹ESPEN Guidelines. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.

²Harvard T.H. Chan. School of Public Health. Fiber.