Вітряна віспа: клінічні та діагностичні прояви, терапія

Вітряна віспа (так звана вітрянка) — висококонтагіозна хвороба, яку викликає Varicella zoster virus (VZV), передається повітряно-крапельним шляхом. VZV є людським альфагерпесвірусом роду Varicellovirus. Захворювання, викликане VZV, проявляється двома клінічними формами: вітрянкою та оперізувальним лишаєм.

Вітрянка частіше розвивається у дітей, проявляється висипом та лихоманкою.

У підлітків, дорослих та осіб зі зниженою реактивністю імунної системи вітрянка може ускладнюватися вторинною бактеріальною інфекцією, розвитком пневмонії чи енцефаліту. Згідно з результатами дослідження, у дітей віком від 13 років у порівнянні з немовлятами відзначають у 2,2 раза вищий ризик інфікування вітрянкою (Lo Presti C. et al., 2019).

В осіб з ослабленою функцією імунітету можливе незворотне ушкодження центральної нервової системи. Вітрянка є одним з найпоширеніших екзантематозних захворювань (Freer G. et al., 2018).

Перші ознаки вітряної віспи

Як починається вітрянка у дітей та дорослих? Первинна інфекція VZV починається з реплікації вірусу у слизових оболонках верхніх дихальних шляхів. Після цього з’являється плямисто-папульозно-везикульозний висип, який спочатку проявляється на обличчі, потім на голові (у зоні росту волосся), шиї та навіть спині.

Шлях розповсюдження вітряної віспи

Шляхи поширення хвороби — повітряно-крапельний, а також внаслідок прямого контакту з везикулярною рідиною пустул. Інкубаційний період вітрянки — 10–21 день, але зазвичай становить 14–17 днів. Хворі заразні за 48 год до появи висипки та в період утворення везикул, який зазвичай триває 4–5 днів. Хворий також заразний протягом 5 днів після появи останніх везикул.

Клінічні прояви вітрянки

Існує 2 види вітрянки: типова та атипова.

Як проявляється вітряна віспа? Для типової форми вітрянки характерні:

• гострий початок з гіпертермією та появою висипу із свербежем (на початку утворюються невеликі плями, які перетворюються на папули та везикули);
• субфебрильна температура тіла, відсутність апетиту — іноді за 1–5 днів до початку висипу;
• ерозії на слизових оболонках, які гояться без терапевтичного втручання протягом 1–2 днів;
• підсихання елементів висипу з часом, вони покриваються кірками, після зникнення яких можлива легка пігментація, іноді рубці;
• поява висипу протягом 2–4 днів, іноді до 7–8 днів.

Форми атипової вітрянки:

• рудиментарна — часто розвивається у дітей зі спадковим пасивним імунітетом. У них з’являється нерясна папульозна висипка з одиничними дрібними пухирцями;
• пустульозна — утворення пустул з гнійним вмістом, часто залишаються рубці на шкірі;
• бульозна — на шкірі виникають везикули з великими (до 2–3 см) пухирцями з каламутним вмістом, після яких утворюються ерозивні поверхні. У період відновлення шкіри залишається бура пігментація;
• геморагічна — діагностується в імунокомпрометованих дітей. На 2–3-й день хвороби вміст пухирців — геморагічний, надалі — кірки чорного кольору. При цій формі вітрянки можливі внутрішні та зовнішні крововиливи, носові кровотечі;
• гангренозна — розвивається у новонароджених або дітей старшого віку з імунодефіцитними станами або які тривало одержували глюкокортикостероїди. На шкірі виникають пухирці з геморагічним вмістом. Після відторгнення кірок формуються виразки з некротичним дном і нерівними краями (Протокол діагностики та лікування вітряної віспи у дітей).

Якою є тривалість вітряної віспи? Клінічні прояви захворювання зберігаються протягом 10–14 днів. Іноді хвороба може тривати понад 2 тиж.

Вітрянка у дорослих

У дорослих симптоми вітрянки з’являються з 10-го до 21-го дня після вірусного зараження. Ознаки на початку хвороби можуть нагадувати гостру респіраторну вірусну інфекцію або грип, оскільки пацієнт може скаржитися на:

• гіпертермію, озноб;
• стомлюваність;
• дратівливість;
• світлобоязнь;
• слабкість;
• головний біль;
• біль у суглобах.

На 2–3-й день захворювання з’являється висип, який триває 7 днів. У дорослих більш виражені симптоми, частіше діагностують ускладнення.

Вітрянка у дітей

Початок вітрянки у дітей характеризується різкою гіпертермією. Температура тіла підвищується до 39–40 °С. Після цього на тілі з’являється висип, що супроводжується свербежем. За легкої форми вітрянки немає продромального періоду.

У дітей інкубаційний період триває до 3 тиж, продромальний — до 2 діб перед появою висипу та період висипу — 2–5 днів з подальшим утворенням кірок.

Діагностика вітрянки

При обстеженні пацієнта лікар може призначити:

• загальний аналіз крові (можливі лейкопенія, відносний лімфоцитоз);
• рентгенофлуоресцентний аналіз — дозволяє виявити антиген вірусу в мазках — відбитках із вмісту везикул;
• серологічне дослідження (використовують парні сироватки) за допомогою імуноферментного аналізу, радіоімунного аналізу. Діагностичним вважається наростання титру в 4 і більше разів протягом 10–14 діб;
• тест методом полімеразної ланцюгової реакції (визначення ДНК VZV).

Лікар проводить диференціальну діагностику захворювання з дисемінованою вірусною інфекцією простого герпесу, дисемінованою інфекцією вірусу Коксакі, еховірусною інфекцією, атиповим кором та рикетсіозною віспою (Soman R. et al., 2013).

Терапія при вітрянці

Враховуючи наявність висипу та свербежу, для запобігання вторинним бактеріальним ускладненням рекомендовано щодня змінювати одяг та постільну білизну. Також слід змащувати везикули або папули 1% розчином брильянтового зеленого або 1–2% розчином перманганату калію, каламіном або фукорцином. Якщо пацієнт має ерозії в ротовій порожнині, після вживання їжі можна полоскати рот розчинами антисептиків (наприклад розчином хлоргексидину). Змащувати везикули необхідно для зменшення вираженості свербежу та прискореного загоєння пошкодженої шкіри. А забарвлений антисептик допомагає зафіксувати останній день появи висипки. Таким чином, можна буде з точністю сказати, в який день пацієнт перестане заражати інших.

Лікування при вітрянці включає симптоматичні заходи та противірусну терапію, спрямовану на зменшення ускладнень. Етіотропна терапія при цій патології — ацикловір (внутрішньовенно по 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу протягом 7 днів). Дітям з імунодефіцитними станами віком від 2 років препарат можна призначати внутрішньо в дозі 80 мг/кг/добу. Крім ацикловіру, лікар може порекомендувати інший противірусний препарат — валацикловір, фамцикловір чи ганцикловір. Підліткам та дорослим рекомендується ацикловір у дозі 800 мг 5 разів на добу протягом тижня.

У разі тяжкої форми вітрянки лікар може призначити специфічний варіцело-зостерний імуноглобулін у дозі 0,2 мл/кг маси тіла (Протокол діагностики та лікування вітряної віспи у дітей).

Чи можна приймати водні гігієнічні процедури під час вітряної віспи? При вітрянці потрібно дотримуватись особистої гігієни. Митися можна в теплій воді під душем, після чого не витирати тіло, а промокати рушником, щоб не пошкодити папули.

Можливі ускладнення

До ускладнень захворювання відносять:

• шкірні ускладнення (піодермія, флегмона та абсцес) — відзначають найчастіше і становлять 65% ускладнень у дітей віком до 1 року та 60% у дітей 1–4 років. Часто у людей спостерігаються шрами після вітрянки — ямки невеликого розміру (можуть з’являтися через неправильний догляд за шкірою);
• легеневі ускладнення (пневмонія) — спостерігаються у 68% дітей віком від 14 років;
• неврологічні ускладнення (мозочкова атаксія, судоми, невралгія, енцефаліт, мієліт і менінгіт, синдром Гійєна — Барре, менінгоенцефаліт, вентрикуліт, відстрочений контралатеральний геміпарез, периферична моторна невропатія, синдром Рейє та гострий периферичний параліч лицевого нерва, неврит зорового нерва) — діагностують у дітей віком 5–14 років (55%). Зниження гостроти зору при невриті зорового нерва зазвичай відбувається між 2-м і 8-м днями після появи висипу і зазвичай двостороннє (Azevedo A.R. et al., 2012).

У разі виявлення ускладнень пацієнта необхідно госпіталізувати до лікарні для подальшої терапії (Lo Presti C. et al., 2019).

Вітрянка в період вагітності

Інфекція VZV у вагітних між 8-м та 20-м тижнями гестації може призвести до вродженої вітряної віспи (характерна низька маса тіла дитини при народженні та вади розвитку плода). Летальність серед новонароджених із вродженою вітрянкою становить 30% протягом перших кількох місяців життя, а ризик зараження оперізувальним герпесом у перші 4 роки життя — 15%.

Якщо вагітна захворіє на вітрянку в період між 5-м днем до пологів і 2-м днем після пологів, новонароджені заражаються тяжкою формою інфекції VZV. Якщо жінка піддавалася впливу вірусу VZV не менше ніж за 5 днів до пологів, у новонародженого діагностують вітрянку в легкій формі (Lo Presti C. et al., 2019).

Вакцини проти вітряної віспи

Вакцинацію проти вітрянки (щеплення від вітрянки) можна проводити дітям з 9 міс. Курс вакцинації включає 2 дози з інтервалом 6 тиж. Імунітет починає формуватися відразу після щеплення.

В Україні застосовують живу атенуйовану моновалентну вакцину Варілрікс і Варівакс або комбіновану вакцину Пріорікс-тетра для профілактики кору, епідемічного паротиту, краснухи та вітряної віспи.

Живі атенуйовані вакцини для профілактики вітряної віспи на основі штаму Ока було розроблено в 1970-х роках. Вакцина безпечна, імуногенна та ефективна як у дітей з ослабленою імунною реакцією, так і у імунокомпетентних дітей та дорослих (Chiu S.S. et al., 2005).

Частота сероконверсії (утворення специфічних антитіл у плазмі крові внаслідок інфекції або імунізації) після однієї дози вакцини у дітей та дорослих становить 95 та 78% відповідно. Друга доза підвищує рівень сероконверсії до 99% (Soman R. et al., 2013).

Запитання, які часто ставлять педіатру/терапевту

Як підвищується температура тіла при вітряній віспі?

При вітрянці можлива гіпертермія до 38–39 °С.

Як можна заразитися вітрянкою?

Вітрянкою можна заразитися повітряно-крапельним шляхом.

Як можна знизити гіпертермію при вітряній віспі?

При вітрянці знижувати температуру тіла можна із застосуванням парацетамолу. Ібупрофен не рекомендується приймати при інфекції VZV, оскільки препарат може спричинити посилення свербежу. Іноді може виникнути дерматоз та синдром Рейє (тяжке порушення роботи печінки).

Як позбутися слідів висипки після вітряної віспи?

Для того, щоб позбавитися рубців та шрамів на шкірі, рекомендовані:

• косметичні процедури: хімічний або лазерний пілінг, мікродермабразія (згладжуються краї шрамів, межі заглиблень стають менш чіткими);
• ін’єкційні методи: мезотерапія або введення філерів на основі гіалуронової кислоти, колагену; ліпофілінг;
• якщо на обличчі залишився помітний шрам, рекомендовані субцизія (підсікання) або хірургічне висічення.

Необхідність консультації лікаря

Для запобігання виникненню вітряної віспи важливо провести профілактику за допомогою вакцинації. Якщо ж людина вже захворіла, важливо вчасно звернутися до лікаря і дотримуватися його рекомендацій (наприклад розпочати лікування ацикловіром, змащувати везикули та папули лікарськими засобами для запобігання утворенню рубців та шрамів від висипу на шкірі).