Не все зондове харчування однакове: як склад білка впливає на його переносимість

Переносимість ентерального (зондового) харчування — це те, наскільки добре організм засвоює ентеральну суміш без нудоти, блювання, здуття чи інших неприємних симптомів, що дозволяє отримувати необхідне харчування в повному об’ємі. Однією з причин відмінностей у переносимості може бути склад білка, який впливає на те, як суміш поводиться в шлунку під час травлення.

Порушення переносимості зазвичай проявляється симптомами з боку травної системи — від легкого дискомфорту до виражених клінічних реакцій, які обмежують можливість досягнення повного об’єму харчування.

Наслідки низької переносимості ентерального (зондового) харчування:

• дефіцит поживних речовин;
• затримка відновлення;
• підвищення ризику ускладнень.

Коротко про головне:

• переносимість ентерального (зондового) харчування залежить від стану пацієнта та складу суміші, зокрема типу білка, який впливає на перетравлення в шлунку та швидкість його спорожнення;
• порушення переносимості можуть проявлятися нудотою, блюванням, здуттям, болем у животі, діареєю або затримкою шлункового вмісту, що обмежує об’єм харчування;
• різні білкові формули (казеїн, сироваткові, змішані) по-різному впливають на утворення згустків у шлунку, що може змінювати комфорт і ефективність харчування;
• підбір ентеральної суміші та корекція схеми харчування мають здійснюватися лікарем для забезпечення адекватного харчування та зниження ризику ускладнень.

Що таке ентеральне зондове харчування

Ентеральне харчування — це введення поживних речовин у шлунково-кишковий тракт (ШКТ) через зонд або гастростому, коли пероральне харчування неможливе або недостатнє при збереженій функції травної системи.

Ентеральне зондове харчування підтримує функцію кишечнику та знижує ризик інфекційних ускладнень, тому відповідно до настанов Європейського товариства клінічного харчування та метаболізму (ESPEN) та Стандарту медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України «Нутритивна підтримка у пацієнтів відділення інтенсивної терапії» є пріоритетним шляхом нутритивної підтримки за наявності можливості¹.

Які суміші використовують для ентерального харчування?

Ентеральні суміші — це харчові продукти для спеціальних медичних цілей (Food for Special Medical Purposes — FSMP), які містять повний набір поживних речовин для забезпечення харчових потреб пацієнта, наприклад, суміші Нутрізон / Nutrison.

Ентеральні суміші відрізняються:

• складом білка;
• калорійністю;
• наявністю клітковини;
• осмолярністю.

Коли використовують зондове харчування

Зондове харчування призначають у ситуаціях, коли пацієнт не може безпечно або достатньо харчуватися звичайним шляхом. Найчастіше це:

• стани, пов’язані з порушенням ковтання після інсульту або черепно-мозкової травми;
• післяопераційні стани (після втручань у ділянці голови та шиї);
• тяжкі онкологічні захворювання;
• втрата свідомості або проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ), коли самостійне харчування неможливе;
• критичні стани, що супроводжуються високим катаболізмом.

У всіх цих клінічних ситуаціях ентеральне харчування для дорослих є не просто доповненням до лікування — воно є його невіддільною частиною, що безпосередньо впливає на прогноз.

Погана переносимість ентерального харчування: прояви та ризики

Низька переносимість ентерального харчування — це стан, при якому введення ентеральної суміші супроводжується клінічними симптомами з боку ШКТ або недостатнім досягненням цільового нутритивного об’єму.

Основні симптоми

Якими є основні симптоми поганої переносимості ентерального харчування:

• нудота і блювання;
• здуття живота;
• абдомінальний біль;
• регургітація та рефлюкс;
• діарея або, навпаки, уповільнення кишкового транзиту;
• відчуття тиску і переповненості у надчеревній ділянці.

Яким є ключовий клінічний маркер оцінки переносимості ентерального харчування?

Ключовим об’єктивним маркером є залишковий об’єм шлунка (ЗОШ) — це кількість вмісту, що залишається в шлунку через певний час після введення їжі або ентеральної суміші. Підвищений ЗОШ може свідчити про порушення моторики шлунка (порогові показники залежать від клінічного протоколу).

Дискомфорт з боку ШКТ

Основні причини виникнення дискомфорту при зондовому харчуванні наведено в табл. 1.

Висновок: дискомфорт при зондовому харчуванні є багатофакторним і може бути пов’язаний як зі станом пацієнта, так і параметрами введення та властивостями суміші.

Ризик аспірації

Що таке аспірація?

Аспірація — це потрапляння стороннього вмісту (їжі, рідини, шлункового вмісту або слини) у дихальні шляхи та легені замість його нормального проходження в шлунок.

Коли підвищується ризик аспірації при ентеральному харчуванні?

Найчастіше ризик підвищується при порушенні спорожнення шлунка, блюванні, регургітації, підвищеному залишковому об’ємі шлунка, а також у пацієнтів із порушеною свідомістю або на ШВЛ. Додатковим фактором є неправильне положення тіла під час годування.

Чим небезпечна аспірація?

Аспірація небезпечна тим, що сторонній вміст потрапляє в дихальні шляхи та легені, де викликає запалення, порушення газообміну і механічну обструкцію.

Можливі наслідки:

• аспіраційна пневмонія — інфекційне запалення легень, одне з найчастіших ускладнень;
• гостра дихальна недостатність — через порушення вентиляції легень;
• бронхоспазм і подразнення дихальних шляхів — кашель, задуха, зменшення насичення киснем;
• ателектази — спадання ділянок легень через закупорку;
• тяжкі ускладнення у пацієнтів у критичному стані — включно з підвищенням ризику летальності².

Чому виникають проблеми з переносимістю

Переносимість ентерального харчування визначається тим, як швидко та рівномірно шлунок може обробляти суміш і передавати її далі в кишечнику. На це впливають 2 основні фактори: стан моторики ШКТ та склад харчової формули.

Ключову роль відіграє білковий компонент. Різні типи білка по-різному впливають на фізичні властивості вмісту шлунка під час травлення. Деякі білкові формули можуть робити вміст більш щільним і повільним за рухом, інші — залишають його більш однорідним і «легким» для проходження далі.

У клінічному сенсі це означає не хімічну різницю, а різну швидкість спорожнення шлунка. Якщо цей процес сповільнюється, у пацієнта можуть з’являтися відчуття переповнення, нудота або зменшення об’єму, який він може комфортно отримувати.

Тому переносимість — це завжди результат балансу між:

• здатністю ШКТ рухати вміст далі;
• тим, як саме суміш поводиться під час травлення.

Казеїн і коагуляція: як поводиться «молочний» білок у шлунку

У більшості стандартних ентеральних сумішей білок походить із коров’ячого молока, де переважає казеїн. У кислому середовищі шлунка казеїн природно згортається — утворює більш щільні структури (коагуляти).

Це нормальний етап травлення, однак у частини пацієнтів така зміна структури вмісту може впливати на швидкість спорожнення шлунка. У результаті їжа може довше затримуватися в шлунку, що у деяких пацієнтів асоціюється з відчуттям переповнення або дискомфортом.

Сироваткові білки: легше перетравлення в шлунку

Сироваткові білки поводяться інакше: вони залишаються більш розчинними в кислому середовищі шлунка і зазвичай не утворюють щільних згустків.

Завдяки цьому вміст шлунка залишається більш однорідним, що може сприяти його більш рівномірному спорожненню та кращій переносимості у деяких пацієнтів.

Змішані білки: баланс для кращої переносимості

Сучасні ентеральні формули містять поєднання різних джерел білка — тваринного та рослинного походження. Такий підхід дозволяє отримати більш збалансоване перетравлення суміші в шлунку (табл. 2).

Висновок: білковий профіль може впливати на фізичні властивості шлункового вмісту та швидкість його евакуації, однак переносимість ентерального харчування завжди визначається сукупністю клінічних факторів.

Як зрозуміти, що суміш не підходить

Ознаки, що ентеральна суміш може бути неприйнятною:

• симптоми (описані вище) зазвичай виникають при кожному введенні;
• тяжкість симптомів підвищується при збільшенні об’єму харчування.

Коли потрібна консультація лікаря

Негайна консультація лікаря потрібна у таких ситуаціях, як:

• блювання з ознаками аспірації (кашель, десатурація);
• стійке підвищення ЗОШ >500 мл при двох послідовних вимірюваннях;
• персистивна діарея (> 3 рідких випорожнень на добу протягом 3 діб);
• розвиток абдомінального болю.

Чому не варто самостійно змінювати схему харчування

Самостійні зміни схеми введення або заміна суміші можуть порушити адекватність нутритивної підтримки. Найчастіші ризики:

• недостатнє надходження енергії та білка з розвитком або поглибленням нутритивної недостатності;
• дисбаланс макро- та мікронутрієнтів (вітамінів, мінералів, електролітів);
• порушення водно-електролітного балансу;
• ризик осмотичних ускладнень з боку ШКТ (діареї, здуття);
• погіршення загоєння тканин і відновлення у пацієнтів у критичному стані;
• підвищення ризику інфекційних та метаболічних ускладнень через неадекватну нутритивну підтримку.

Важливо! Харчові продукти для спеціальних медичних цілей призначаються та коригуються виключно лікарем.

Як обрати ентеральне харчування

Якщо пацієнт або доглядальник стикається з нудотою, переповненням шлунка чи регургітацією під час зондового харчування, варто обговорити з лікарем не лише режим введення, а й склад суміші. У деяких випадках зміна суміші для годування допомагає покращити переносимість.

Оцінка переносимості

Як оцінити переносимість ентерального харчування? Це систематичний процес, що включає:

• регулярний моніторинг ЗОШ (при болюсному введенні — перед кожним введенням);
• клінічну оцінку симптомів (нудоти, блювання, здуття, характеру калу);
• оцінку фактичного нутритивного споживання (відсоток від цільового);
• лабораторний контроль (глюкоза, електроліти, маркери запалення).

Важливо відрізняти ознаки поганої переносимості від системних причин (сепсису, електролітних порушень, лікарської взаємодії), які також можуть пригнічувати моторику ШКТ.

Аналіз складу білка

Що варто враховувати при підборі ентерального харчування в разі чутливого ШКТ? Враховують:

• джерела білка та їхнє співвідношення у суміші;
• частку казеїну як білка з вищою схильністю до згортання;
• наявність рослинних білків (сої, гороху, бобових), які зазвичай не утворюють щільних коагулятів;
• частку сироваткового білка, що характеризується кращою розчинністю та менш вираженим впливом на консистенцію шлункового вмісту.

Індивідуальний підбір формули

Індивідуальний підхід дозволяє підібрати формулу, яка забезпечує адекватну нутритивну підтримку та оптимальну переносимість.

Основні критерії:

• рівень енергетичних і білкових потреб (стандартні, підвищені, знижені);
• наявність супутніх захворювань і метаболічних обмежень (наприклад цукрового діабету, ниркової недостатності, галактоземії);
• функціональний стан ШКТ (моторика, переносимість, наявність уражень або порушень);
• доцільність використання харчових волокон;
• обмеження добового об’єму рідини.

Роль формул Nutrison у пацієнтів із чутливим ШКТ

Суміші з різними джерелами білка використовують для індивідуалізації нутритивної підтримки, особливо у пацієнтів із підвищеною чутливістю ШКТ або порушеною моторикою. Одним із прикладів таких продуктів є лінійка Nutrison (Нутрізон) від Nutricia, яка містить збалансований білковий комплекс із поєднанням тваринних і рослинних джерел. Такий підхід дозволяє:

• формувати більш однорідний вміст у шлунку під час травлення;
• адаптувати швидкість спорожнення шлунка;
• знизити ризик дискомфорту у частини пацієнтів;
• підтримувати стабільне надходження поживних речовин навіть при обмеженій переносимості.

Це особливо важливо у клінічних ситуаціях, коли досягнення повного об’єму харчування є критично важливим для відновлення пацієнта.

Рослинні та тваринні білки у формулі P4

Що таке комплекс білка P4 в сумішах Nutrison? Це поєднання тваринних та рослинних джерел білка в одному білковому комплексі. За даними окремих досліджень, подібний білковий профіль може асоціюватися з кращою переносимістю порівняно з формулами, у яких переважає казеїн.

Поєднання різних джерел білка дозволяє формувати менш щільні структури в шлунку під час травлення, що може сприяти більш рівномірному переміщенню вмісту та кращій адаптації до індивідуальних особливостей ШКТ.

Nutrison як базова суміш для зондового харчування

Nutrison (Нутрізон) — стандартна ентеральна суміш з енергетичною щільністю 1,0 ккал/мл, призначена для нутритивної підтримки пацієнтів, які потребують харчування через зонд. Вона забезпечує збалансоване надходження макро- і мікронутрієнтів і може використовуватися як єдине джерело харчування.

Суміш призначена для дітей віком від 3 років та дорослих. Може використовуватися як базовий варіант для пацієнтів з фізіологічними стандартними потребами в білку та калоріях.

Показання:

• порушення ковтання і жування;
• анорексія;
• неврологічні захворювання;
• пацієнти з обмеженою рухливістю;
• реабілітація.

Nutrison Energy при підвищених потребах в білку та енергії

Nutrison Energy (Нутрізон Енергія) — це висококалорійна та високобілкова (6 г білка на 100 мл) зондова суміш, призначена для пацієнтів із підвищеними потребами в енергії та білку. Завдяки підвищеній енергетичній щільності (1,5 ккал/мл) дозволяє досягати необхідного рівня нутритивної підтримки при меншому об’ємі введення рідини.

Призначена для дорослих і дітей віком від 3 років.

Показання:

• нутритивна недостатність;
• стани, при яких обмежують об’єм рідини;
• хірургічні втручання на голові і шиї;
• тяжкі хронічні захворювання;
• онкопатологія;
• серцева недостатність;
• кахексія;
• реабілітація.

Nutrison з харчовими волокнами для підтримки травлення

• Nutrison Multi Fibre (Нутрізон з харчовими волокнами) — стандартна суміш з енергетичною щільністю 1,03 ккал/мл для покриття базових потреб в енергії та білку з комплексом харчових волокон для підтримки функції кишечнику при тривалому ентеральному харчуванні.

Суміш призначена для дорослих і дітей віком від 3 років.

Показання:

• пацієнти, які тривалий час лежать;
• антибіотикотерапія;
• порушення моторики ШКТ.

Поширені запитання

Як лікар вирішує, що проблема саме в суміші, а не в стані пацієнта?

Диференціюють за динамікою симптомів: якщо переносимість не покращується після корекції швидкості введення, положення тіла та супутніх факторів, розглядають зміну формули. Обов’язково виключають системні причини — інфекцію, сепсис, ефекти від лікарських засобів.

Чи може нормальний залишковий об’єм шлунка бути при поганій переносимості?

Так. ЗОШ не завжди корелює з клінічними симптомами. Пацієнт може мати нудоту, здуття або діарею при нормальних показниках, якщо проблема пов’язана з кишечником або осмолярністю суміші.

Чи можна передбачити переносимість суміші до початку годування?

Лише частково. Ризики можна оцінити за станом ШКТ, рівнем моторики, анамнезом та типом формули, але індивідуальна реакція часто проявляється тільки після старту ентерального харчування.

Чи може пацієнт із нормальною переносимістю раптово її втратити?

Так. Найчастіші причини — інфекційні ускладнення, прогресування основного захворювання, зміна лікарської терапії (особливо опіоїдів, седативних засобів) або погіршення моторики ШКТ.

Які помилки найчастіше роблять при інтерпретації симптомів непереносимості?

Найчастіше симптоми автоматично пов’язують із сумішшю, хоча причиною можуть бути антибіотики, електролітні порушення, інфекції або неправильне положення пацієнта під час годування.

Чому білковий склад ентеральної суміші має значення?

Навіть за однакової калорійності різні білкові формули можуть відрізнятися за переносимістю через вплив на швидкість спорожнення шлунка.

Чи є небезпечною коагуляція білка у шлунку?

Коагуляція білка сама собою не є небезпечним процесом і фізіологічно відбувається під час перетравлення білкової їжі в шлунку. У нормальних умовах вона регулюється моторикою ШКТ і не призводить до ускладнень.

Однак при тривалому ентеральному харчуванні коагуляція може впливати на швидкість спорожнення шлунка через зміну в’язкості шлункового вмісту.

Цей матеріал має виключно інформаційний характер і не є заміною професійної медичної консультації, діагностики чи лікування. Харчові продукти для спеціальних медичних цілей повинні використовуватися лише за призначенням лікаря з урахуванням індивідуального стану пацієнта. Самостійна зміна раціону або схеми харчування може бути небезпечною для здоров’я.

Матеріал підготувала: Ольга Слюсаренко, лікарка-лаборантка, медична редакторка

Медична рецензентка: Юлія Топузлієва, кандидатка фармацевтичних наук, провізорка, медична редакторка

¹ESPEN Guidelines. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism [Internet].

²Sanivarapu R.R., Vaqar S., Gibson J. (2026) Aspiration Pneumonia. StatPearls Publishing.