Енурез: причини, діагностика та терапія

Що таке енурез?

Енурез (нетримання сечі) характеризується мимовільними сечовипусканнями у дітей та дорослих. Згідно з визначенням Американської психіатричної асоціації (American Psychiatric Association), енурез є рецидивним нетриманням сечі >2 ночей на тиждень протягом >3 тиж у пацієнтів віком ≥5 років.

Нетримання сечі — поширене захворювання серед дітей у всьому світі. Близько 15% випадків енурезу діагностують у віці 6 років, 5% — у віці 10 років та 0,5–1% — серед підлітків та дорослих. Його частіше виявляють в осіб чоловічої статі в усіх вікових групах (Chan I.H.Y. et al., 2019). Близько 10% дітей віком 7 років регулярно мочаться у ліжко під час сну.

Типи енурезу

Енурез класифікують на:

• нічний (моносимптомний) — ургентний (характеризується нетриманням сечі у спокої), відстрочений, дисфункціональний;
• денний (полісимптомний);
• комбінований.

Крім того, виділяють енурез:

• первинний — вперше діагностований енурез;
• вторинний — загострення спостерігається після 6 міс відсутності патології.

Причини енурезу

На розвиток енурезу впливають генетичні, фізіологічні та психологічні фактори.

Головна причина виникнення енурезу — відсутність надходження в головний мозок сигналів, які свідчать про те, що сечовий міхур переповнений.

Якщо у дитини відзначають гіпертрофію аденоїдної тканини, бронхіальну астму, гельмінтози — до кори головного мозку надходять домінантні сигнали, що виникають внаслідок цих патологічних процесів, які блокують сигнали до сечовипускання від наповненого сечового міхура. Крім того, у результаті хронічних інтоксикацій, різних інфекційних захворювань можуть також не доходити сигнали від сечового міхура. Внаслідок цього виникає нетримання сечі (Клінічний протокол надання медичної допомоги населенню з енурезом).

Інші причини енурезу:

• нейрогенний сечовий міхур;
• гіперактивність сечового міхура;
• вагінальний рефлюкс;
• нетримання сечі при напруженні;
• стрес;
• неврастенія;
• аутизм;
• травми спинного мозку;
• відставання дитини в розвитку;
• синдром дефіциту уваги з гіперактивністю;
• інфекції сечовидільної системи.

Відомо, що антидіуретичний гормон (вазопресин), який є пептидним гормоном гіпоталамуса і накопичується у задній частині гіпофіза і звідти секретується в кров, впливає на концентрацію сечі. Вазопресин підвищує реабсорбцію води нирками, а також підвищує концентрацію та зменшує об’єм сечі. Згідно з результатами дослідження, у деяких дітей з енурезом немає нормального фізіологічного підвищення рівня вазопресину в нічний час, що призводить до нетримання сечі (Chan I.H.Y. et al., 2019).

Енурез у жінок

Енурез у молодих жінок виникає рідко, причиною можуть бути гінекологічні операції та травми промежини. Найчастіше нетримання сечі діагностують у жінок віком від 40 років (у період перименопаузи або клімаксу), коли знижується рівень естрогенів. Крім того, енурез виникає через зниження рівня вазопресину в гіпофізі (збільшується нічний об’єм сечі).

Енурез у чоловіків

Енурез у дорослого чоловіка можуть діагностувати у віці від 45 років на фоні вікових змін в організмі. Нетримання сечі можливе при імпотенції, уретриті, циститі, простатиті.

Енурез у дітей

Енурез у дітей корелює з якістю сну та збудливістю дитини. Низька якість сну, періодичні рухи під час сну та недостатня кількість годин сну є одними з причин енурезу у дітей.

Психосоматичні причини енурезу

Часто енурез діагностують у сором’язливих, стриманих дітей, які погано переносять критику. При неврастенії причинами енурезу можуть бути реакція дитини на конфлікти в сім’ї, сильний переляк, тривалий стрес або депресія.

Основні симптоми енурезу

При моносимптомному енурезі не спостерігається жодних інших симптомів дисфункції сечового міхура. Полісимптомний енурез пов’язаний з дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів з нетриманням сечі в денний час або без нього.

При полісимптомному енурезі пацієнт може скаржитися на:

• збільшену (більше 8 разів) або зменшену кількість (менше 3 разів) актів сечовипускання;
• неповне спорожнення сечового міхура;
• тонкий і млявий струмінь сечі;
• підтікання чи капання сечі;
• закреп;
• біль внизу живота.

Діагностика енурезу

Діагностичні процедури включають збір анамнезу та психологічний скринінг з анкетуванням, ведення щоденника випорожнення сечового міхура та кишечнику, фізикальне обстеження, аналіз крові та сечі, ультразвукове дослідження нирок, сечового міхура та сечоводів, дослідження залишкової сечі (Kuwertz-Bröking E. et al., 2018).

Діагноз ґрунтується на зборі анамнезу, проведенні психологічного скринінгу з анкетуванням та простих неінвазивних обстежень для диференціації енурезу. Лікарю необхідно виключити симптоми денного сечовипускання, гіперактивність сечового міхура, дисфункціональне сечовипускання та інфекції сечовивідних шляхів. При вторинному енурезі лікареві слід брати до уваги психологічні причини (Haid B. et al., 2017).

За потреби (для діагностики інфекції сечостатевої системи, нейрогенного сечового міхура) лікар може призначити:

• бактеріологічний посів сечі на мікрофлору;
• цистоскопію;
• висхідну цистограму, мікційну цистограму;
• урофлоуметрію, цистотонометрію;
• електроміографію;
• спондилографію (Клінічний протокол надання медичної допомоги населенню з енурезом).

Лікування при енурезі

Для лікування пацієнтів з частими позивами до сечовипускання та нетриманням сечі лікар може призначити оксибутинін по 5 мг за 1 год до сну (протягом 2 тиж — 9 міс з перервою на 1 міс). Оксибутинін є антимускариновим засобом, який знижує активність м’язів детрузора, розслаблюючи сечовий міхур, і запобігає позивам до сечовипускання.

Також ефективним препаратом при енурезі є аналог вазопресину — десмопресин у дозі 0,1 мг за 1 год до сну; при первинному нічному енурезі — по 0,2 мг за 1 год до сну протягом 3 міс. Десмопресин є синтетичним аналогом 8-аргініну вазопресину, антидіуретичним пептидним препаратом. Лікарський засіб діє на ниркові канальці, виявляє підвищену антидіуретичну активність. За результатами дослідження, до 70% пацієнтів після лікування десмопресином відзначають позитивний ефект. Тим не менш, у 50% хворих іноді трапляється рецидив після припинення терапії. Таким чином, рекомендована поступова відміна десмопресину для зниження частоти рецидивів енурезу (Chan I.H.Y. et al., 2019).

Додатково дітям та дорослим з енурезом рекомендовано:

• стежити за режимом сечовипускання: для дорослих — кожні 2–2,5 год; для дітей — кожні 1,5 год;
• проходити антибактеріальну терапію — при приєднанні бактеріальної інфекції;
• займатися лікувальною фізкультурою — для зміцнення м’язів промежини та тазового дна;
• дотримуватися дієти — з раціону бажано виключити кофеїн, кислі овочі та фрукти, обмежити вживання молочних продуктів перед сном.

Лікування при енурезі у дітей

Після встановлення діагнозу первинного моносимптомного нічного енурезу слід надати відповідні рекомендації та призначити лікування. Пацієнт (дитина) та батьки повинні бути поінформовані про поширеність нетримання сечі у дітей та важливість терапії. Вони мають знати, що дитину не можна звинувачувати у цьому.

Дитині слід рекомендувати уникати вживання великих кількостей рідини мінімум за 1–2 год до сну, зменшити вживання солі та білків під час вечері, спорожнюватися перед сном і достатньо пити в денний час.

Якщо є можливість, рекомендовано вести щоденник сечовипускань для визначення можливих денних симптомів, календар нічного нетримання сечі для контролю ходу лікування.

Також слід звернути увагу на те, що у дітей із функціональними закрепами у 6,8 разів частіше діагностують дисфункцію сечовипускання. Частота закрепів також є набагато вищою у дітей з нетриманням сечі.

Лікування при енурезі у дорослих

Пацієнтам похилого віку у разі неефективності оксибутиніну або десмопресину лікар призначає іміпрамін (неселективний інгібітор зворотного нейронального захоплення моноамінів). Згідно з результатами дослідження, іміпрамін сприяє збудженню та гальмуванню сечовипускання. Неселективний інгібітор зворотного нейронального захоплення моноамінів має слабку антихолінергічну та детрузорну спазмолітичну дію, підвищує вивільнення антидіуретичного гормону та пригнічує фазу швидкого сну (Gomez Rincon M. et al., 2022).

Профілактика енурезу

Велике значення має кількість та якість пиття протягом дня та споживання рідини увечері. Згідно з результатами дослідження через велике навантаження на роботі та щільний шкільний розклад більшість дорослих і дітей не отримують достатньої кількості води в денний час і вважають за краще вживати її ввечері. Великий обсяг рідини увечері підвищує ризик розвитку енурезу. Пацієнтам із цією патологією також рекомендовано спорожняти кишечник перед сном (Chan I.H.Y. et al., 2019).

Своєчасне виявлення енурезу

Енурез — дуже поширена проблема у дітей, що призводить до соціальної ізоляції, втрати почуття власної гідності. Через значні негативні наслідки для дитини патологію необхідно вчасно діагностувати та розпочати терапію.

Медичні працівники повинні уважно обстежити дитину під час візиту, оскільки багато сімей все ще розглядають нетримання сечі як дисциплінарну проблему, а не як захворювання. Батьки повинні розуміти, що покарання не відіграє жодної ролі в лікуванні цього стану і може посилити енурез (Gomez Rincon M. et al., 2022).