Желудочковая тахикардия — это приступ ускоренных желудочковых сокращений с частотой более 100 (до 150–180) уд./мин при сохранении правильного регулярного ритма сердца. Это нарушение ритма обычно выявляют на фоне органической патологии миокарда. Желудочковая тахикардия имеет большое клиническое значение, так как может приводить к развитию выраженных гемодинамических нарушений, сердечной недостаточности и остановке сердца.

Желудочковая тахикардия является потенциально летальной аритмией и причиной большинства внезапных сердечных смертей в США.

В зависимости от морфологии комплексов QRS выделяют мономорфную и полиморфную желудочковую тахикардии. Мономорфная желудочковая тахикардия характеризуется постоянной морфологией QRS без вариаций между комплексами. Полиморфная желудочковая тахикардия характеризуется наличием различных вариаций морфологии комплексов QRS от комплекса к комплексу.

Torsades de рointes (пируэтная тахикардия) — это форма полиморфной желудочковой тахикардии (развивается на фоне удлиненного интервала Q–T), характеризующаяся увеличением и уменьшением амплитуды QRS, что дало ей название «пируэтная тахикардия». Можно выявлять при токсичности наперстянки и у пациентов с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией.

Желудочковая тахикардия: этиология

Ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенной причиной желудочковой тахикардии. По оценкам экспертов, у 5–10% больных с острым коронарным синдромом фиксируют развитие желудочковой аритмии. Желудочковая тахикардия при остром коронарном синдроме обычно полиморфная. Мономорфная желудочковая тахикардия характерна при рубцовых изменениях миокарда.

Ускоренный атриовентрикулярный ритм представляет собой мономорфную желудочковую тахикардию, считается признаком успешной реперфузии.

Другие возможные причины развития желудочковой тахикардии:

• дилатационная кардиомиопатия;
• структурные заболевания сердца;
• врожденные, наследственные сердечные каналопатии;
• инфильтративная кардиомиопатия (при системной красной волчанке, саркоидозе, амилоидозе, ревматоидном артрите и гемохроматозе);
• электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия);
• употребление запрещенных наркотических лекарственных средств (кокаина или метамфетамина);
• токсичность препаратов наперстянки.

Наиболее частыми триггерами развития желудочковой тахикардии являются ишемия миокарда, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, сепсис и метаболический ацидоз.

Наследственные сердечные каналопатии чаще диагностируют у лиц молодого возраста. Синдром удлиненного интервала Q–T является наиболее распространенной наследственной каналопатией сердца, а Torsades de рointes является характерной чертой синдрома удлиненного интервала Q–T.

Другие наследственные каналопатии, при которых может развиваться желудочковая тахикардия, включают синдром Бругада, катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию, синдром короткого интервала Q–T и синдром злокачественной ранней реполяризации.

Гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка и миокардит являются причинами развития желудочковой тахикардии и остановки сердца/внезапной сердечной смерти.

Идиопатическая желудочковая тахикардия — редкий класс желудочковой тахикардии. Обычно его выявляют у лиц молодого возраста без признаков структурного заболевания сердца.

Механизм развития желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия представляет собой разнообразную группу тахиаритмий, клеточный механизм развития которой зависит от основного структурного заболевания сердца и наличия каналопатии.

Риэнтри является наиболее распространенным механизмом развития желудочковой тахикардии. Этот механизм характерен при рубцовых изменениях миокарда. Обычно пароксизм желудочковой тахикардии, в основе развития которой лежит механизм риэнтри, индуцируется несколькими желудочковыми экстрасистолами.

Реже к развитию желудочковой тахикардии приводят триггерная активность и повышенный автоматизм. Триггерную активность возможно выявить при развитии желудочковой тахикардии у больных с острым инфарктом миокарда или интоксикацией сердечными гликозидами. При заболеваниях сердца, протекающих с поражением проводящей системы, не исключено развитие желудочковой тахикардии вследствие функционирования эктомического очага с повышенным автоматизмом.

Приступы тахикардии типа «пируэт» у больных с врожденным удлинением интервала Q–T зачастую развиваются на фоне физической нагрузки или психоэмоционального стресса (катехоламин-зависимая желудочковая тахикардия).

Для развития желудочковой тахикардии характерна предсердно-желудочковая диссоциация: проведение импульсов ретроградно от желудочков к предсердиям невозможно.

Гемодинамические последствия желудочковой тахикардии

Выраженность гемодинамических эффектов желудочковой тахикардии зависит от диагностированной ишемической болезни сердца, нарушения систолической функции левого желудочка, пороков клапанов сердца и других сопутствующих заболеваний.

Высокая частота желудочковых сокращений при желудочковой тахикардии приводит к нарушению насосной функции сердца — снижению сердечного выброса из-за значительного снижения преднагрузки, а также ударного объема.

При наличии структурных заболеваний сердца, ишемической болезни сердца и систолической дисфункции левого желудочка гемодинамические изменения могут привести к системной артериальной гипотензии, коронарной и церебральной гипоперфузии, обморокам и даже остановке сердца. Коронарная гипоперфузия еще больше ухудшает гемодинамику, приводя к фибрилляции желудочков и даже внезапной сердечной смерти.

Желудочковая тахикардия может не вызывать значительных симптомов у пациентов со структурно нормальным сердцем. При этом длительно существующая желудочковая тахикардия может привести к развитию индуцированной тахикардией кардиомиопатии, гемодинамической нестабильности, сердечной недостаточности и обморокам.

Риск развития фибрилляции желудочков повышен при развитии желудочковой тахикардии у пациентов с наследственными желудочковыми аритмиями, включая синдром удлиненного интервала Q–T, аритмогенную кардиомиопатию, катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию и синдром Бругада.

Желудочковая тахикардия: классификация

Желудочковую тахикардию классифицируют по продолжительности как неустойчивую или устойчивую желудочковую тахикардию (таблица). Устойчивую желудочковую тахикардию определяют как тахикардию, которая продолжается более 30 с или приводит к нарушению гемодинамики. С другой стороны, неустойчивая желудочковая тахикардия длится менее 30 с и не вызывает гемодинамической нестабильности.

Также желудочковую тахикардию классифицируют на основании признаков с помощью проведения электрокардиографии (ЭКГ).

Желудочковая тахикардия: диагностика

Клиническая картина желудочковой тахикардии варьирует в зависимости от возраста пациентов, сопутствующих заболеваний, основных структурных заболеваний сердца и механизма развития желудочковой тахикардии.

Желудочковая тахикардия: симптомы

Симптомы желудочковой тахикардии включают:

• сердцебиение, которое внезапно начинается и внезапно заканчивается;
• одышку;
• боль в груди, тяжесть в области сердца, у пациентов со стенокардией — нестабильную стенокардию;
• внезапную слабость;
• головокружение;
• тошноту, рвоту, дискомфорт и боль в животе;
• обмороки.

Важно собрать подробный анамнез, в том числе семейный. Пациентов следует расспросить об имеющихся хронических, прежде всего сердечно-сосудистых заболеваниях, факторах риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, предшествующем сердцебиении, обмороках или желудочковой тахикардии в анамнезе, а также о наследственных заболеваниях сердца у родственников.

У пациентов возможна остановка сердца или даже внезапная сердечная смерть.

У пациентов с идиопатической желудочковой тахикардией обычно отмечают сердцебиение во время физической нагрузки или эмоционального стресса, но одышка может быть первым проявлением сердечной недостаточности и кардиомиопатии, вызванной тахикардией.

Обмороки и остановка сердца редко развиваются при идиопатической желудочковой тахикардии у пациентов без признаков структурного заболевания сердца и значительно чаще отмечают при желудочковой тахикардии на фоне имеющихся заболеваний сердца.

Патология при наличии систолической дисфункции левого желудочка переносится плохо и приводит к значительному нарушению гемодинамики.

У пациентов с желудочковой тахикардией, развившейся вследствие каналопатии, в качестве первых проявлений возможно зафиксировать обмороки, остановку сердца и внезапную сердечную смерть.

Физикальное обследование

У пациентов возможно отмечать артериальную гипотензию, набухание яремных вен, пульсацию вен шеи с частотой значительно меньшей, чем частота пульса, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, профузный пот.

При аускультации возможно периодическое усиление 1-го тона, выраженное расщепление 1-го и 2-го тонов над верхушкой сердца.

Дополнительные методы обследования

• Электрокардиографическое исследование — электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях. Оптимально провести ЭКГ в момент приступа желудочковой тахикардии. ЭКГ в 12 отведениях при синусовом ритме помогает диагностировать основную причину желудочковой тахикардии, например, ишемию/инфаркт миокарда, синдром удлиненного интервала Q–T, гипертрофическую кардиомиопатию, синдром Бругада и аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка.
• Стресс-тест на тредмиле показан пациентам с желудочковой тахикардией, со связанными с физической нагрузкой симптомами, ишемической болезнью сердца или с подозрением на катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию.
• Амбулаторное мониторирование ЭКГ (холтеровский мониторинг) показано пациентам с обмороками, предобмороками или сердцебиением без выявления аритмии при однократном проведении ЭКГ в 12 отведениях.
• У пациентов с редкими симптомами, предположительно вызванными желудочковой тахикардией, можно рассмотреть возможность имплантации петлевого регистратора.
• Пациентам с желудочковой тахикардией и возможными структурными заболеваниями сердца рекомендуется проведение эхокардиограммы для оценки структуры и функции сердца.
• Возможно проведение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ). Посредством МРТ можно выявить рубцовые изменения миокарда, инфильтративные заболевания сердца, миокардит, аномалии коронарных артерий.
• Пациентам с остановкой сердца вследствие желудочковой тахикардии из-за предполагаемой ишемии миокарда рекомендуется инвазивная коронарная ангиография и определение стратегии реваскуляризации.
• Эндомиокардиальная биопсия показана отдельным пациентам для диагностики миокардита и инфильтративной кардиомиопатии.
• Ультразвуковое исследование щитовидной железы и определение уровня гормонов щитовидной железы в плазме крови.
• Генетическое тестирование показано у отдельных пациентов с подозрением на наследственную сердечную каналопатию.
• Определение уровня калия, магния и кальция в плазме крови.
• Для диагностики инфаркта миокарда показано определение высокочувствительного сердечного тропонина.
• Уровень натрийуретического пептида в плазме крови.
• Пациентам показаны консультации кардиолога, кардиолога-электрофизиолога, интервенционного кардиолога, эндокринолога, в некоторых случаях — генетика.

Желудочковая тахикардия: ЭКГ-признаки

• Значительное укорочение интервалов R–R;
• частота сердечных сокращений (ЧСС) 140–220 в мин;
• чаще всего сохранение правильного ритма;
• деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с;
• дискордантная комплексу QRS локализация комплекса RS–T и зубца T;
• атриовентрикулярная диссоциация: полное разобщение желудочкового ритма и нормального ритма предсердий (зубца Р). Возможна регистрация отдельных единичных нормальных неизмененных комплексов QRS синусового происхождения (то есть «захваченных сокращений желудочков»).

ЭКГ-признаки полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт»

• удлинение интервала Q–T до начала пароксизма тахикардии;
• характерна индукция пароксизма желудочковыми экстрасистолами с различными интервалами сцепления;
• частота желудочкового ритма обычно составляет 150–250 комплексов в минуту;
• колебания интервалов R–R;
• высота и полярность комплексов QRS меняется;
• комплексы QRS расширены на более 0,12 мс;
• возможен переход в мономорфную тахикардию или фибрилляцию желудочков.

Желудочковая тахикардия: лечение

Желудочковая тахикардия: неотложная помощь

Остановка сердца является опасным для жизни проявлением желудочковой тахикардии. Пациентов с остановкой сердца, вызванной желудочковой тахикардией, следует реанимировать и лечить в соответствии с алгоритмом расширенной поддержки жизни (Advanced cardiac life support  — ACLS).

Первая помощь при желудочковой тахикардии при отсутствии остановки сердца: пациентам с гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардией проводят кардиоверсию постоянным током.

У гемодинамически нестабильных пациентов внутривенное введение амиодарона показано для поддержания синусового ритма в случаях неэффективности электрокардиоверсии или когда желудочковая тахикардия рецидивирует после успешной кардиоверсии.

Всем гемодинамически нестабильным пациентам с инфарктом миокарда/желудочковой тахикардией, вызванной ишемией, следует провести коронарографию с последующей реваскуляризацией.

Пациентам со структурными заболеваниями сердца и гемодинамически стабильной желудочковой тахикардией для неотложного лечения желудочковой тахикардии рекомендуется внутривенное введение прокаинамида, амиодарона и соталола.

В качестве альтернативного антиаритмического средства можно применять внутривенный лидокаин, если упомянутые выше препараты недоступны. Внутривенные блокаторы бета-адренорецепторов могут быть рекомендованы у пациентов с желудочковой тахикардией, вторичной по отношению к ишемии.

Блокаторы бета-адренорецепторов и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов внутривенно являются препаратами первого выбора для лечения гемодинамически стабильных пациентов с идиопатической желудочковой тахикардией. Кардиоверсия показана при резистентности к антиаритмической терапии.

Лечение не показано бессимптомным пациентам с неустойчивой желудочковой тахикардией и без основного структурного заболевания сердца.

Пациентам со стабильной желудочковой тахикардией, вызванной удлинением интервала Q–T, показано внутривенное введение магния и мексилетина. При непрекращающейся желудочковой тахикардии у пациентов с синдромом удлиненного интервала Q–T может быть показана временная кардиостимуляция для профилактики Torsades de pointes.

Всем пациентам с желудочковой тахикардией рекомендована коррекция уровня калия, магния и кальция в плазме крови. Так, для коррекции уровня магния показано внутривенное введение магния сульфата (10–100 мл 20% раствора).

Рефлекторные методы («вагусные пробы») для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии неэффективны!

Желудочковая тахикардия: протокол поддерживающего лечения

Всем пациентам со структурными заболеваниями сердца и систолической дисфункцией левого желудочка должна быть показана медикаментозная терапия сердечной недостаточности в соответствии с клиническими рекомендациями.

Пациентам с ишемической кардиомиопатией, которые пережили внезапную остановку сердца из-за желудочковой тахикардии или у которых фиксировали гемодинамически нестабильную или стабильную устойчивую желудочковую тахикардию, показана установка имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД).

Пациентам с ишемической кардиомиопатией и желудочковой тахикардией рекомендуется длительное применение блокаторов бета-адренорецепторов для профилактики рецидива желудочковой тахикардии и снижения риска внезапной сердечной смерти. Если у пациентов отмечают повторяющиеся эпизоды желудочковой тахикардии или шока, несмотря на прием оптимальных доз блокаторов бета-адренорецепторов, для подавления рецидивирующей желудочковой тахикардии рекомендуются амиодарон и соталол. Амиодарон более эффективен, чем соталол, и обладает меньшими проаритмическими свойствами; однако для амиодарона характерны системные побочные эффекты.

Катетерная абляция показана при лекарственно-резистентной желудочковой тахикардии. Процедура также может быть проведена при устойчивой желудочковой тахикардии и непереносимости амиодарона или других антиаритмических препаратов.

Пациентам с неишемической кардиомиопатией, пережившим внезапную сердечную смерть вследствие развития желудочковой тахикардии, показана имплантация ИКД для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти.

Амиодарон и соталол для профилактики рецидивов показаны при рецидивирующей желудочковой тахикардии, несмотря на оптимальную терапию сердечной недостаточности и применение блокаторов бета-адренорецепторов.

Пациентам с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка и желудочковой тахикардией показаны блокаторы бета-адренорецепторов.

Всем пациентам с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка рекомендуется имплантация ИКД для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти. Пациентам с сердечными каналопатиями, пережившим остановку сердца, также показан ИКД для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти. Имплантация ИКД для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти рекомендуется пациентам с синдромом Бругада, синдромом укороченного интервала Q–T, гипертрофической кардиомиопатией, а также пациентам с идиопатической полиморфной желудочковой тахикардией, пережившим внезапную сердечную смерть вследствие развития желудочковой тахикардии.

Бета-блокада является основой лечения пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала Q–T и катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией.

Блокаторы бета-адренорецепторов являются основой терапии желудочковой тахикардии, развившейся на фоне физических нагрузок.

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и блокаторы бета-адренорецепторов показаны при идиопатической желудочковой тахикардии. При их неэффективности можно применять другие противоаритмические препараты или выполнять катетерную абляцию.

Пациентам следует избегать напряженных физических упражнений, поскольку они могут спровоцировать пароксизм желудочковой тахикардии. Всем пациентам следует настоятельно рекомендовать прекратить курение.

Желудочковая тахикардия: дифференциальная диагностика

Патология является наиболее частой причиной тахикардии с широкими комплексами QRS. Однако существует множество других причин тахикардии с широкими комплексами.

• Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением по ножке пучка Гиса.
• Наджелудочковая тахикардия с предвозбуждением.
• Антидромная атриовентрикулярная тахикардия.
• Кардиостимулятор-опосредованная тахикардия.
• Метаболические нарушения.
• Ускоренный идиовентрикулярный ритм.

Желудочковая тахикардия: осложнения

Осложнения желудочковой тахикардии зависят от ее основного механизма. К частым осложнениям идиопатической желудочковой тахикардии относят:

• кардиомиопатию, индуцированную тахикардией — гораздо чаще ее диагностируют у пациентов с непрекращающимися эпизодами желудочковой тахикардии, а также у пациентов с генетической предрасположенностью и другими факторами риска развития кардиомиопатии, например, употреблением алкоголя;
• сердечную недостаточность;
• остановку сердца и внезапную сердечную смерть.