Вирусная инфекция Коксаки

Вирус Коксаки — это энтеровирусная инфекция, которая чаще всего поражает детей, но может развиваться и у взрослых. Заболевание передается контактным, воздушно-капельным и фекально-оральным путем. Наиболее характерные симптомы — повышенная температура тела, сыпь на ладонях и стопах, пузырьки во рту, боль в горле и общее недомогание. В большинстве случаев заболевание проходит самостоятельно за 7–10 дней, однако иногда может приводить к осложнениям, включая миокардит и менингит.

Что такое вирус Коксаки: этиология, патогенез

Возбудитель: вирус Коксаки

Вирусы Коксаки представляют собой РНК-содержащие микроорганизмы, относящиеся к семейству Picornaviridae и роду Enterovirus. Их подразделяют на 2 основные группы: Коксаки A, включающую 23 серотипа, и Коксаки B, состоящую из 6 серотипов. Различные серотипы отличаются особенностями поражения тканей и органов, что определяет клинические проявления инфекции.

Патогенез

Инфицирование вирусами Коксаки происходит преимущественно через слизистые оболочки ротоглотки или дыхательных путей. После проникновения в организм возбудитель уже в течение первых суток достигает лимфоидной ткани, где начинается его активное размножение. Основными местами первичной репликации становятся небные миндалины и лимфатические образования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Через около 3 дня развивается первичная (малая) виремия, из-за которой вирус распространяется по организму и достигает различных органов. Каждый серотип обладает определенной избирательностью к тканям, поэтому инфекционный процесс может затрагивать оболочки головного и спинного мозга, миокард, скелетные мышцы, кожу, поджелудочную железу, печень и другие органы.

На следующем этапе заболевания вирус активно размножается уже в пораженных тканях. В этот период развивается выраженная виремия, сопровождающаяся возникновением характерных клинических симптомов, которые чаще всего фиксируют на 3–7-й день после заражения.

Примерно через 1 нед после инфицирования иммунная система начинает вырабатывать нейтрализующие антитела, что способствует снижению концентрации вируса в плазме крови и постепенному ограничению инфекционного процесса. Повреждение тканей обусловлено как прямым цитопатическим воздействием вируса на клетки, так и развитием воспалительной реакции. В очагах поражения формируются воспалительные инфильтраты, а в тяжелых случаях возможно развитие околососудистого некроза.

Резервуар инфекции и пути передачи инфекции Коксаки

Основным источником вирусов Коксаки является человек. Распространять инфекцию могут как пациенты с выраженными клиническими проявлениями заболевания, так и  носители без симптомов, которые отмечаются значительно чаще. Дополнительным фактором передачи могут служить загрязненные объекты окружающей среды, включая воду открытых водоемов и пищевые продукты.

Передача вируса осуществляется несколькими путями. Наиболее распространенным считается фекально-оральный механизм, связанный с несоблюдением правил личной гигиены («болезнь грязных рук»). Кроме того, заражение возможно воздушно-капельным путем при тесном контакте с инфицированным человеком, а также контактно-бытовым способом через загрязненные предметы и поверхности.

Инкубационный период и заразность вируса Коксаки

Продолжительность инкубационного периода определяется серотипом возбудителя. Так, для вируса Коксаки A9 она обычно составляет 2–12 сут, для серотипов Коксаки A21 и B5 — в среднем 3–5 дней, а при энтеровирусной инфекции, известной как синдром «рука — нога — рот», первые симптомы чаще развиваются через 4–6 дней после инфицирования (табл. 1).

Таблица 1. Инкубационный период различных серотипов вируса Коксаки

Вирусы Коксаки отличаются высокой контагиозностью, поэтому риск передачи инфекции окружающим остается значительным. После заражения возбудитель способен выделяться из дыхательных путей на протяжении около 3 нед, тогда как с калом он может экскретироваться еще несколько месяцев. Во внешней среде вирусы достаточно устойчивы: при температуре около +4 °C они сохраняют жизнеспособность и инфекционные свойства в течение нескольких недель.

Клиническая картина

Проявления инфекции, вызванной вирусами Коксаки, во многом определяются серотипом возбудителя. У некоторых вариантов вируса, например, серотипов A16, B3 и B4, заболевание нередко протекает бессимптомно — по данным наблюдений, скрытое течение отмечается у около 90% инфицированных.

Лихорадка

Одним из наиболее распространенных проявлений инфекции является повышение температуры тела, которое может сочетаться с признаками поражения верхних дыхательных путей. Для заболевания нередко характерно двухволновое течение: вначале лихорадка сохраняется в течение 1–2 сут, затем наступает период временного улучшения продолжительностью около 2–3 дней, после чего температура вновь повышается еще на 2–4 дня.

Кожная сыпь

Инфекция может сопровождаться развитием мультиформной эритемы. Кожные элементы отличаются большим разнообразием и могут быть представлены пятнами, папулами, пятнисто-папулезными или фолликулярной сыпью. В отдельных случаях сыпь напоминает проявления краснухи, кори, аллергической реакции или сопровождается развитием мелких петехий. Иногда кожные изменения сочетаются с поражением других органов и систем.

Болезнь «рука — нога — рот»

Одной из наиболее характерных форм энтеровирусной инфекции является синдром «рука — нога — рот» (Hand-Foot-and-Mouth Disease — HFMD), который чаще всего развивается у детей в возрасте младше 10 лет. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, слабости и общего недомогания. Через 1–2 дня после возникновения первых симптомов на ладонях, тыльной поверхности кистей, стопах и слизистой оболочке полости рта формируются небольшие пузырьки, окруженные красным воспалительным венчиком. На слизистой оболочке ротовой полости они могут вскрываться с развитием болезненных язвочек, затрудняющих прием пищи и жидкости. При отсутствии присоединения бактериальной инфекции элементы сыпи обычно полностью исчезают в течение недели, не оставляя рубцовых изменений.

Энтеровирусный везикулярный фарингит

Энтеровирусный везикулярный фарингит представляет собой одну из клинических форм энтеровирусной инфекции, вызываемой вирусами Коксаки. Свое название заболевание получило из-за характерной пузырьковой сыпи на небных миндалинах, которые внешне напоминают герпетические поражения, хотя к вирусу простого герпеса не относятся. Наиболее часто заболевание регистрируется в летний период и преимущественно поражает детей в возрасте 2–10 лет.

Болезнь начинается остро с выраженного повышения температуры тела, интенсивной боли в горле и нередко сопровождается рвотой. Через короткое время на миндалинах, мягком небе и небных дужках формируются небольшие пузырьки диаметром несколько миллиметров, окруженные воспалительным красным венчиком. В отличие от синдрома «рука — нога — рот» и герпетического стоматита, сыпь при энтеровирусном везикулярном фарингите не распространяются на язык и слизистую оболочку полости рта. Пузырьки могут быть как единичными, так и множественными. Слизистая оболочка ротоглотки обычно умеренно гиперемирована, а в отдельных случаях воспалительный процесс затрагивает слюнные железы. Заболевание имеет доброкачественное течение и в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением через 3–6 дней.

Эпидемическая плевродиния

Эпидемическая плевродиния, также известная как эпидемическая миалгия, болезнь Борнхольма или «дьявольский грипп», является острой формой энтеровирусной инфекции, при которой ведущим симптомом становятся выраженная приступообразная мышечная боль. Во время болевого приступа пациенты часто выглядят бледными, покрываются холодным потом и испытывают выраженный дискомфорт.

Несмотря на название, патологический процесс не связан с воспалением плевры или брюшины. Болевой синдром обусловлен поражением скелетной мускулатуры, преимущественно мышц грудной клетки и передней брюшной стенки. При осмотре пораженные мышцы напряжены и резко болезненны при пальпации. В некоторых случаях клиническая картина настолько напоминает острый хирургический живот, что необходимо проведения тщательной дифференциальной диагностики. Иногда может выслушиваться шум трения плевры, однако он носит эпизодический характер и не свидетельствует об истинном плеврите. Обычно симптомы сохраняются в течение 4–6 сут, причем у взрослых заболевание, как правило, протекает тяжелее и длится дольше, чем у детей.

Миокардит и перикардит

Вирусы Коксаки способны поражать сердечно-сосудистую систему, вызывая воспалительные заболевания миокарда и перикарда. При вовлечении сердечной мышцы развивается миокардит, который может сопровождаться нарушением сократительной функции сердца, аритмиями и признаками сердечной недостаточности. Воспаление наружной оболочки сердца (перикардит) проявляется болью в грудной клетке, выраженность которой увеличивается при дыхании или изменении положения тела, а также другими характерными признаками воспалительного процесса. Тяжесть поражения сердца варьирует от легких форм до тяжелых осложнений, требующих специализированной медицинской помощи.

Поражение центральной нервной системы

Вирусы Коксаки являются одной из наиболее частых причин энтеровирусных инфекций центральной нервной системы.

Асептический менингит. Наиболее распространенным неврологическим проявлением считается асептический менингит. Вспышки заболевания чаще регистрируются в начале осени, преимущественно в сентябре и октябре. Клиническая картина соответствует вирусному менингиту: головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц и другие менингеальные симптомы. У некоторых пациентов заболевание сочетается с кожной сыпью, воспалением глотки или признаками гастроэнтерита. У детей выздоровление обычно наступает примерно через неделю, тогда как у взрослых восстановительный период может быть более продолжительным.

Энцефалит. В отдельных случаях инфекция распространяется на вещество головного мозга с развитием энцефалита либо менингоэнцефалита. За исключением новорожденных, прогноз чаще всего благоприятный: большинство пациентов полностью выздоравливают, а стойкие неврологические нарушения и летальный исход фиксируют редко.

Миелит. Еще одним возможным осложнением является воспаление спинного мозга (миелит), которое сопровождается поражением нервной ткани и может приводить к двигательным и чувствительным нарушениям различной степени тяжести.

Другие клинические проявления

Кроме типичных форм заболевания, вирусы Коксаки способны поражать различные органы и системы организма. Возможны инфекции желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания печени, острый панкреатит, поражение органов мочеполовой системы, включая орхит, эпидидимит и инфекции мочевыводящих путей. Также описаны случаи вирусного конъюнктивита.

Кроме непосредственного инфекционного процесса, вирусы Коксаки рассматриваются как один из возможных факторов, участвующих в развитии аутоиммунных механизмов, лежащих в основе сахарного диабета I типа. Хотя такая связь активно изучается, считается, что инфекция может выступать одним из триггеров заболевания у генетически предрасположенных людей.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

• температура тела >39–40 °C, не снижающаяся после приема жаропонижающих;
• судороги;
• выраженная сонливость или потеря сознания;
• тяжелая форма головной боли и ригидность затылочных мышц;
• затруднение дыхания;
• значительно выраженная боль в грудной клетке;
• признаки обезвоживания;
• отказ ребенка от питья;
• многократная рвота.

Диагностика

Диагностическая тактика

Подход к диагностике инфекции, вызванной вирусами Коксаки, определяется клинической формой заболевания. При энтеровирусном везикулярном фарингите и синдроме «рука — нога — рот» (бостонской болезни) диагноз, как правило, устанавливают на основании характерной клинической картины и результатов физикального осмотра. Если же инфекция проявляется поражением внутренних органов или нервной системы, для подтверждения диагноза необходимо проведение лабораторных исследований, включая серологические и молекулярно-генетические методы.

Лабораторная диагностика

Серологические исследования

Определение специфических антител позволяет оценить стадию инфекционного процесса и подтвердить контакт организма с вирусом. Антитела иммуноглобулины класса M (IgM) начинают выявлять уже через 1–3 дня после возникновения первых симптомов заболевания и обычно сохраняются в крови в течение 2–3 мес, что свидетельствует о недавно перенесенной или текущей инфекции.

Антитела класса IgG появляются позднее — приблизительно через 7–10 дней после заражения. После перенесенной инфекции они сохраняются длительное время, часто пожизненно, обеспечивая иммунологическую память.

Культуральные и молекулярные методы

Для выявления вируса возможно использовать различные биологические материалы, включая кал, мазки из ротоглотки и спинномозговую жидкость. Традиционные вирусологические исследования чаще применяют при эпидемиологическом мониторинге и расследовании вспышек инфекции.

В современной клинической практике приоритет отдают молекулярным методам диагностики, прежде всего полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. С помощью этого метода возможно быстро и с высокой точностью выявить генетический материал вируса даже при его низкой концентрации.

При подозрении на вирусный миокардит наиболее достоверным способом подтверждения диагноза считается выявление РНК вируса методом ПЦР в образцах ткани сердца, полученных при эндомиокардиальной биопсии. Такое исследование позволяет установить связь воспалительного процесса миокарда с инфекцией, вызванной вирусами Коксаки.

Дифференциальная диагностика

Клинические проявления инфекции, вызванной вирусами Коксаки, могут напоминать ряд других заболеваний, поэтому при установлении диагноза важно проводить дифференциальную диагностику с учетом преобладающих симптомов.

При наличии кожной сыпи необходимо исключить такие инфекционные и неинфекционные заболевания, как скарлатина, корь, краснуха, а также аллергические реакции, сопровождающиеся экзантемой.

Синдром «рука — нога — рот» следует отличать от ветряной оспы и герпетической инфекции, поскольку эти заболевания также сопровождаются формированием пузырьковых элементов на коже и слизистых оболочках.

При энтеровирусном везикулярном фарингите следует исключить вирусный и бактериальный фарингит, острый тонзиллит, герпетический стоматит, гингивит и афтозные поражения слизистой оболочки полости рта.

Эпидемическая плевродиния может имитировать заболевания органов грудной клетки и брюшной полости, включая пневмонию, плеврит, опоясывающий герпес, инфаркт миокарда, инфаркт легких и состояния, сопровождающиеся клинической картиной «острого живота».

При подозрении на миокардит, перикардит или поражение центральной нервной системы необходимо исключить другие инфекционные, воспалительные и неинфекционные причины этих патологических состояний, используя данные клинического обследования и лабораторно-инструментальной диагностики.

Лечение

Специфической противовирусной терапии против вирусов Коксаки в настоящее время не существует, поэтому лечение носит преимущественно симптоматический характер. Тактика ведения пациента зависит от формы заболевания и выраженности клинических проявлений.

Для снижения температуры тела применяют жаропонижающие препараты, при выраженном болевом синдроме, в том числе при эпидемической плевродинии, применяют анальгетики. При необходимости назначают противовоспалительные средства. Пациенты с миокардитом нуждаются в специализированном лечении и динамическом наблюдении в соответствии с современными клиническими рекомендациями.

Кто лечит вирусную инфекцию Коксаки?

Первичную диагностику и лечение вирусной инфекции Коксаки проводят педиатр (у детей) или врач общей практики (семейный врач) (у взрослых). При тяжелом течении патологии, развитии осложнений или необходимости дополнительного обследования пациента могут направить к инфекционисту. В зависимости от клинических проявлений также могут потребоваться консультации дерматолога, оториноларинголога (ЛОР-врача), невролога или кардиолога. В большинстве случаев заболевание протекает легко и не требует лечения в стационаре, однако при признаках поражения нервной системы, сердца или выраженном обезвоживании необходима срочная медицинская помощь.

Возможные осложнения

В большинстве случаев инфекция протекает благоприятно, однако при тяжелом течении или наличии сопутствующих факторов риска возможно развитие осложнений.

У пациентов с пузырьковой сыпью наиболее частым осложнением является присоединение вторичной бактериальной инфекции, которая развивается при повреждении кожных покровов или слизистых оболочек.

После перенесенного вирусного миокардита у около 10% пациентов может сформироваться дилатационная кардиомиопатия, сопровождающаяся нарушением сократительной функции сердца.

У лиц с выраженными нарушениями гуморального иммунитета, особенно при агаммаглобулинемии, существует риск развития хронического менингоэнцефалита, при котором необходимо длительное специализированное лечение.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз при инфекции, вызванной вирусами Коксаки, благоприятный. Заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением без отдаленных последствий. Более тяжелое течение и повышенный риск осложнений фиксируют у новорожденных, а также у пациентов с иммунодефицитными состояниями или поражением жизненно важных органов.

Профилактика

На сегодня зарегистрированной вакцины для профилактики инфекции, вызванной вирусами Коксаки, не существует.

Основу профилактических мероприятий составляют неспецифические меры, направленные на предупреждение передачи вируса. Наиболее важным способом защиты остается тщательное соблюдение правил личной гигиены, прежде всего регулярное мытье рук с мылом. При контакте с заболевшими рекомендуется соблюдать меры предосторожности, соответствующие контактному и воздушно-капельному путям передачи инфекции, особенно при наличии поражений дыхательных путей, кожи или слизистых оболочек.

Для снижения риска заражения также рекомендуется избегать купания в небольших стоячих природных водоемах, где возможно загрязнение воды энтеровирусами.

В настоящее время инфекция, вызванная вирусами Коксаки, не относится к заболеваниям, о которых требуется обязательное уведомление санитарно-эпидемиологических служб.

Часто задаваемые вопросы о вирусе Коксаки

Чем вирус Коксаки отличается от ветряной оспы?

Несмотря на то что оба заболевания сопровождаются формированием сыпи, они имеют разную природу. Вирус Коксаки относится к энтеровирусам, тогда как ветряную оспу вызывает вирус варицелла-зостер. При инфекции Коксаки сыпь чаще локализуются на ладонях, подошвах стоп и слизистой оболочке полости рта, что характерно для синдрома «рука — нога — рот». При ветряной оспе же сыпь преимущественно распространяется по всему телу, включая волосистую часть головы, а элементы находятся на разных стадиях развития одновременно. Кроме того, при ветряной оспе зуд обычно более выражен. Различия представлены в табл. 2.

Таблица 2. Как выглядит сыпь при вирусе Коксаки

Можно ли заболеть вирусом Коксаки повторно?

Да. После перенесенной инфекции формируется иммунитет только к тому серотипу вируса, который вызвал заболевание. Поскольку существует множество серотипов вирусов Коксаки, человек может повторно заразиться другим вариантом возбудителя.

Сколько длится болезнь?

У большинства пациентов заболевание продолжается около 7–10 дней. Лихорадка обычно сохраняется несколько дней, а затем состояние постепенно улучшается. При развитии осложнений, например, миокардита или поражения центральной нервной системы, период выздоровления может быть значительно дольше.

Через сколько дней проходит сыпь?

При синдроме «рука — нога — рот» пузырьковая сыпь обычно исчезает самостоятельно в течение около 7 дней. Если не присоединяется бактериальная инфекция, кожа и слизистые оболочки заживают без формирования рубцов.

Когда ребенок может вернуться в детский сад или школу?

Возвращение в детский коллектив возможно после нормализации температуры тела, улучшения общего самочувствия и исчезновения острых проявлений заболевания. Следует учитывать, что вирус может выделяться с калом еще несколько месяцев после выздоровления, однако при соблюдении правил личной гигиены это не является абсолютным противопоказанием для посещения детского сада или школы. Решение о возвращении ребенка в коллектив желательно принимать совместно с лечащим врачом.

Можно ли купаться при вирусе Коксаки?

Если температура тела нормальная и общее состояние ребенка или взрослого удовлетворительное, принимать душ или непродолжительные водные процедуры можно. В период высокой температуры тела или выраженного недомогания предпочтение следует отдавать щадящему уходу за кожей. Купание в общественных бассейнах и открытых водоемах до полного выздоровления не рекомендуется, чтобы снизить риск передачи инфекции окружающим.

Можно ли гулять на улице при вирусе Коксаки?

При отсутствии высокой температуры тела и хорошем самочувствии непродолжительные прогулки на свежем воздухе допустимы. Однако следует избегать контактов с другими детьми и посещения мест массового скопления людей до окончания острого периода заболевания, поскольку в это время риск передачи вируса наиболее высок.

Нужно ли принимать антибиотики?

Антибактериальные препараты не действуют на вирусы, поэтому при неосложненной инфекции Коксаки они не назначаются. Их применение оправдано только в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции, что должен подтвердить врач.

Можно ли заразиться взрослому от ребенка?

Да. Инфекцию чаще диагностируют у детей, взрослые также восприимчивы к вирусу Коксаки. Заражение происходит воздушно-капельным, контактно-бытовым и фекально-оральным путями. У взрослых заболевание может протекать как легко, так и с развитием осложнений, включая миокардит.

Опасен ли вирус Коксаки в период беременности?

Специальных данных о значительном повышении риска врожденных пороков развития плода при инфекции Коксаки недостаточно. Тем не менее при заражении в период беременности необходима обязательная консультация врача, особенно если заболевание сопровождается высокой температурой тела или развивается незадолго до родов. В отдельных случаях возможна передача инфекции новорожденному, а у детей первых недель жизни заболевание может протекать тяжелее.

Остаются ли рубцы после сыпи?

В большинстве случаев — нет. При синдроме «рука — нога — рот» элементы сыпи исчезают самостоятельно и не оставляют следов на коже. Рубцевание возможно лишь при присоединении вторичной бактериальной инфекции или значительном повреждении пузырьков.

Как долго человек остается заразным?

Наибольшая заразность отмечается в первые дни заболевания, когда вирус активно выделяется из дыхательных путей. Обычно этот период продолжается до 3 нед после заражения. С калом вирус может выделяться еще несколько месяцев, поэтому даже после исчезновения симптомов важно тщательно соблюдать правила личной гигиены, особенно после посещения туалета и перед приемом пищи.