Ветряная оспа

Содержание

Острое высококонтагиозное вирусное заболевание, вызываемое вирусом Varicella-zoster virus (VZV) (вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая). Ветряная оспа характеризуется сыпью, образование которой проходит через несколько стадий, начиная с красных пятен, которые превращаются в пузырьки, наполненные жидкостью. Эти пузырьки затем лопаются и образуют корки.

Вирус может вызвать две различные формы заболевания: первичную инфекцию, известную как ветряная оспа, и вторичную инфекцию, известную как опоясывающий герпес.

Это заболевание обычно отмечают у детей (в возрасте 5–9 лет), но может заболеть и взрослый (более тяжелое течение заболевания), который не переболел этим заболеванием в детстве.

Вирус VZV начинает свое проникновение через верхние дыхательные пути или конъюнктивы. После этого он попадает в регионарные лимфатические узлы и в течение нескольких дней достигает печени и селезенки, где происходит его репликация. Затем следуют виремия и инфицирование эпителиальных клеток кожи и слизистых оболочек, а также многих других тканей и органов. Вирус способен скрываться в клетках спинальных ганглиев, где может оставаться неактивным в течение нескольких лет, а затем реактивироваться в виде опоясывающего герпеса.

Человек является единственным резервуаром для вируса VZV. Источник инфекции обычно — человек, болеющий ветряной оспой, хотя иногда это может быть и человек с опоясывающим герпесом. Путь передачи инфекции — воздушно-капельный, а также через непосредственный контакт и через плаценту.

Существуют определенные факторы риска, которые могут усугубить течение заболевания и привести к осложнениям. К ним относятся возраст старше 20 лет, беременность (особенно во II и III триместр), иммуносупрессия, длительная кортикотерапия и существенный дефицит клеточного иммунитета. Также в группу риска входят новорожденные, матери которых заболели ветряной оспой в течение 120 ч до родов или в течение 48 ч после них.

Инкубационный период заболевания составляет 10–21 сут, хотя у новорожденных и младенцев он может быть короче, а у лиц с иммуносупрессией — длиннее (до 35 дней). Заразность для контактных лиц очень высока (>90% при домашних контактах), начиная со 2 сут до появления сыпи и до момента, когда последние пузырьки подсыхают и покрываются корками (обычно около 7 сут). Новорожденные и младенцы с синдромом врожденной ветряной оспы не являются источником инфекции для контактных лиц.

Клиническая картина ветряной оспы

Ветряная оспа обычно начинается с симптомов, очень похожих на симптомы простуды (очень редко может быть бессимптомное течение). К ним относятся лихорадка (или субфебрильное состояние), повышенная утомляемость, головная, мышечная боль, ринит, фарингит, потеря аппетита, иногда боль в животе и диарея. Эти симптомы обычно появляются через 10–21 день после контакта с вирусом и развиваются за 1–2 сут до возникновения сыпи.

Через несколько дней после появления этих симптомов выявляют характерную везикулярную сыпь. Сначала появляются красные пятна, затем превращающиеся в пузырьки, наполненные жидкостью, которая со временем становится мутной. Через 2–3 дня пузырьки превращаются в пустулы, которые затем подсыхают и образуют корки в течение следующих 3–4 дней. После отпадания корок остаются временные мелкие рубцы и пигментация, исчезающие без следа в случаях, когда заболевание не осложняется. При иммунодефицитных состояниях может появиться геморрагическая сыпь.

Сыпь обычно изначально можно отметить на лице/голове и/или туловище, потом она распространяется на остальные части тела. В 10–20% случаев она может также появиться на слизистых оболочках рта, горла, половых органов, а также на конъюнктиве и роговице. В течение первых 4 дней после появления сыпи обычно наблюдается лихорадка. Могут также увеличиваться лимфатические узлы и развиваться фарингит.

Сыпь очень зудит, и больному очень трудно удержаться от чесания (особенно маленьким детям). Выраженный зуд ветряночной сыпи вызывает дополнительную травматизацию кожных покровов. Однако если расчесывать сыпь, то может присоединиться бактериальная инфекция, а в дальнейшем на месте сыпи образуются шрамы.

Обычно ветряная оспа проходит без терапии в течение 1–2 нед. Однако у некоторых людей, особенно у взрослых, беременных и лиц с ослабленной иммунной системой ветряная оспа может вызвать серьезные осложнения, такие как пневмония, инфекции кожи, сепсис и проблемы с нервной системой. Однако существуют вакцины, которые могут предотвратить развитие заболевания или снизить его тяжесть.

Врожденная ветряная оспа — это состояние, которое может развиться у новорожденного, если его мать была инфицирована вирусом VZV в период беременности. Клиническая картина этого заболевания зависит от того, на каком сроке беременности произошло инфицирование.

Если инфицирование произошло в I или II триместр беременности, это может привести к гибели плода или развитию у ребенка синдрома врожденной ветряной оспы. Этот синдром, который развивается у 1–2% детей, матери которых заболели до 20-й недели беременности, может включать деформации конечностей, глубокие рубцы на коже, пороки развития центральной нервной системы (микроцефалия, гидроцефалия), катаракту, ретинит и увеит.

Если заболевание развивается после 20-й недели беременности, у ребенка обычно отсутствуют симптомы ветряной оспы, но на раннем этапе жизни может возникнуть опоясывающий герпес. Без противовирусной терапии летальность может достигать 30%.

Ветряная оспа у вакцинированных лиц зачастую имеет легкое течение, часто без лихорадки. Обычно наблюдается небольшое количество элементов сыпи (до 50), имеющей вид пятнисто-папулезных элементов, напоминающих укусы насекомых. Пузырьки не появляются.

Диагностика ветряной оспы

Врач может установить диагноз на основе характерной сыпи и других симптомов, таких как лихорадка и недомогание, а также включая контакт с больным.

Сыпь ветряной оспы обычно легко узнаваема. Она начинается с красных пятен, которые затем превращаются в пузырьки, наполненные жидкостью. Эти пузырьки затем лопаются и образуют корки. Сыпь обычно начинается на лице или туловище и распространяется на остальные части тела.

В некоторых случаях может потребоваться лабораторное подтверждение диагноза. Вспомогательные исследования могут быть показаны в сомнительных случаях, особенно у пациентов в состоянии иммуносупрессии и беременных, когда важна этиологическая терапия.

Это может включать:

• ПЦР (полимеразную цепную реакцию) для определения ДНК вируса VZV в образцах жидкости из пузырька;
• иммунофлуоресценцию (прямая) для определения антител к вирусу VZV в образцах кожи;
• серологические тесты для определения антител к вирусу VZV в крови. Серологические исследования, которые выявляют специфические IgG в плазме крови, обычно используются для подтверждения перенесенной инфекции. Однако они не подходят для быстрой диагностики. Коммерчески доступные тесты не подходят для оценки специфических антител после вакцинации, поскольку они часто дают ложноотрицательные результаты. Поэтому не рекомендуется проводить исследования иммунологического ответа после вакцинации.

Важно отметить, что эти тесты обычно не требуются для диагностики ветряной оспы у большинства людей, их обычно используют в случаях, когда диагноз неясен или когда заболевание характеризуется тяжелым или атипичным течением.

При дифференциальной диагностике важно отличить ветряную оспу от других состояний, таких как генерализованная форма простого герпеса, генерализованный опоясывающий герпес, инфицирование вирусом Coxsackie или энтеровирусами. В нетипичных случаях может потребоваться отличить ветряную оспу от стафилококкового импетиго, аллергической сыпи (например медикаментозной), укусов насекомых, папулезной крапивницы, обычных угрей.

Лечение ветряной оспы

На данный момент нет специфической терапии ветряной оспы, и в большинстве случаев симптомы проходят самостоятельно в течение 1–2 нед.

1. Уменьшение выраженности симптомов. Это может включать применение специальных мазей и растворов на основе цинка и перманганата калия. Также следует смазывать везикулы или папулы 1% раствором бриллиантового зеленого или каламином, или фукорцином. Необходимо помнить, что окрашенный антисептик позволяет зафиксировать последний день сыпи.
2. Назначение антигистаминных препаратов (если зуд сильно выражен).
3. Жаропонижающие препараты (например парацетамол) можно применять для снижения температуры тела. Важно избегать применения ацетилсалициловой кислоты из-за повышенного риска развития синдрома Рея.
4. Антимикробная терапия. Данный вид терапии применяется при присоединении гнойных процессов.
5. Дезинтоксикационное лечение. Этот вид лечения подходит при сильной интоксикации.
6. Применение противовирусных препаратов. Это обычно рекомендуется в случаях осложнений, вызванных инфекцией VZV, тяжелого течения ветряной оспы или у пациентов из группы риска. Препарат первого выбора — ацикловир. Доза и способ применения зависят от состояния пациента и тяжести заболевания. Обычно назначают ацикловир 800 мг 5 р/сут с 4-часовым интервалом в течение 7 сут или валацикловир (взрослые) — 1 г (20 мг/кг массы тела, но не более 1 г), разделенный на 3 приема. При почечной недостаточности необходима коррекция дозы ацикловира.
7. Поддержание гигиены и уход за кожей. Смазывание элементов сыпи растворами антисептиков и обеспечение достаточного режима гидратации.

Важно помнить, что лечение ветряной оспы должно быть индивидуализировано и проводиться под наблюдением врача.

Осложнения

Ветряная оспа считается детской болезнью, но может вызвать ряд осложнений, особенно у взрослых и лиц с ослабленной иммунной системой.

1. Гнойные процессы. В результате проникновения бактериальной инфекции в элементы сыпи могут развиваться гнойные процессы, такие как флегмона, абсцесс и сепсис.

• Местные инфекции. Эти инфекции обычно развиваются в области кожи, пораженной ветряной оспой. Они могут включать абсцессы (накопление гноя внутри ткани), флегмону (распространенное гнойное воспаление подкожной клетчатки), рожистое воспаление (быстро прогрессирующее воспаление кожи и подкожной клетчатки), раневую скарлатину (распространение стрептококковой инфекции с образованием сыпи) и синдром стрептококкового токсического шока (тяжелое общее заболевание, вызванное токсинами стрептококков).
• Инвазивная стрептококковая инфекция. Это серьезное состояние, при котором Streptococcus pyogenes проникает в тело и вызывает системные заболевания, такие как некротизирующий фасцит (разрушение мягких тканей), бактериемия (наличие бактерий в крови) и сепсис (системная воспалительная реакция, которая является ответной на инфекции, бактерии из очага воспаления распространяются по всему организму).

2. Пневмония. Ветряная оспа может вызвать пневмонию, особенно у взрослых и лиц с ослабленной иммунной системой. Ветряная пневмония — это интерстициальное воспаление легких, которое чаще всего развивается у взрослых (до 20% случаев), особенно у женщин во II и III триместр беременности и у лиц с иммуносупрессией. Ветряная пневмония обычно развивается на 3–5-й день болезни и может привести к смерти в 40% случаев. Вторичная бактериальная пневмония — это состояние может быть вызвано различными бактериями, включая Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Вторичная бактериальная пневмония может осложнить ветряную пневмонию или развиться независимо, в том числе и в период реконвалесценции после ветряной оспы. Это состояние может быть сложно отличить от ветряного воспаления, поэтому при любых сомнениях всегда стоит подозревать также бактериальное инфицирование.
3. Энцефалит. В редких случаях ветряная оспа может вызвать энцефалит, воспаление головного мозга, которое может привести к серьезным последствиям. Симптомы энцефалита могут включать головную боль, лихорадку, судороги, слабость или потерю чувствительности в некоторых частях тела, нарушение сознания, а также проблемы с речью или слухом. Летальность от энцефалита, вызванного ветряной оспой, составляет 5–20%. У 15% выживших пациентов могут остаться устойчивые неврологические последствия, такие как ухудшение памяти, нарушения координации или эпилепсия. Это подчеркивает важность раннего выявления и лечения этого осложнения.
4. Мозжечковая атаксия (воспаление мозжечка). Это состояние, при котором нарушается координация движений, что может быть осложнением ветряной оспы. Мозжечковая атаксия — одно из возможных осложнений ветряной оспы. Это состояние, которое в основном проявляется у детей в возрасте младше 15 лет (примерно 1:4000 случаев), обычно развивается на 1–3-й неделе болезни. Мозжечковая атаксия характеризуется нарушением координации движений и равновесия, что может привести к шаткости при ходьбе, неконтролируемым движениям глаз и трудностям с точными движениями, такими как написание текстов. В целом течение этого состояния легкое, оно обычно проходит в течение 3–4 нед без необходимости специального лечения. Однако в некоторых случаях могут потребоваться консультация невролога и симптоматическое лечение.
5. Поперечный миелит. Это воспаление обеих сторон одного сегмента спинного мозга. Это состояние может вызывать слабость и нумбизацию в ногах, а также потерю контроля над мочеиспусканием и дефекацией.
6. Синдром Гийена —  Барре. Это редкое состояние, при котором иммунная система организма атакует нервы. Симптомы обычно начинаются со слабости и покалывания в нижних конечностях и могут прогрессировать до мышечной слабости.
7. Поражение черепно-мозговых нервов. Это может привести к различным симптомам, в зависимости от того, какие нервы затронуты. Это может включать двойное зрение, потерю лицевой чувствительности или мышечной слабости, проблемы со слухом и глотанием.
8. Ретинит. Это воспаление сетчатки глаза, которое может вызвать ухудшение зрения или слепоту. Такое состояние может развиться через несколько недель после начала течения ветряной оспы.
9. Генерализованные формы герпеса. Ветряная оспа может вызвать генерализованные формы простого и опоясывающего герпеса.

Важно помнить, что риск развития осложнений повышается у лиц с ослабленной иммунной системой, включая беременных и взрослых.

Профилактика ветряной оспы

2 основных метода: вакцинация и пассивная иммунопрофилактика.

Вакцины, которые могут предотвратить развитие заболевания или снизить его тяжесть. Вакцинация против ветряной оспы является обязательной во многих странах.

1. Вакцинация является ключевым способом предотвращения ветряной оспы. Вакцина содержит ослабленные вирусы, которые стимулируют иммунную систему к производству антител, не вызывая при этом полноценного заболевания. Для максимальной эффективности вакцинации требуется 2 дозы. Первая вакцинация проводится после года (в возрасте 12–15 мес или старше), вторая — через 6 нед. Возможна экстренная профилактика (в течение максимум 96 ч после контакта с заболевшим, что помогает предотвратить заболевание или перенести его в легкой форме). Побочные реакции вакцинации (редко) включают местные реакции (покраснение, уплотнение в месте инъекции), общие реакции (повышение температуры тела, снижение аппетита) и ветряноподобную сыпь (на 7–21-й день после вакцинации), редко — случаи передачи вакцинного штамма, на что следует обратить внимание беременным.

Также рекомендуется вакцинироваться женщинам при отсутствии антител (Ig G) или с низким их количеством, планирующим беременность, не позднее чем за 3 мес до предполагаемого срока наступления беременности. Перед вакцинацией необходима консультация (осмотр) терапевта.

2. Пассивная иммунопрофилактика включает введение специфического иммуноглобулина (VZIG) для послеконтактной профилактики. Этот метод применяется в случаях, когда новорожденные, матери которых заболели ветряной оспой в период от 5 дней до родов и до 2 дней после родов, а также пациенты, не вакцинированные и не болевшие ветряной оспой, но имеющие значительный дефицит клеточного иммунитета, подверглись контакту с больным ветряной оспой.

3.Фармакологическая профилактика может быть применена у пациентов, у которых недоступен VZIG или прошло более 96 ч после контакта. В этом случае применяется ацикловир в дозе 800 мг каждые 6 ч, начиная с 7-го дня после контакта с больным и продолжая в течение 7 дней.

Неспецифические методы профилактики включают изоляцию больных и восприимчивых к инфицированию лиц. Больные должны быть изолированы в течение 5 дней после появления сыпи до высыхания всех ее элементов. Восприимчивые к инфицированию лица должны быть изолированы на протяжении 10–21 дня после контакта с больным, а если было введено VZIG, то до 28 дней. Если возможно, пациентов после контакта следует отправить на домашний карантин, а медицинский персонал, имевший контакт с пациентом, должен быть отстранен от ухода за пациентами.