Про захворювання Варикозное расширение вен пищевода
Варикозное расширение вен пищевода — это патологическое состояние, вызванное повышенным давлением в воротной вене печени. Его можно рассматривать как компенсаторный механизм: на фоне повышения портального давления организм создает альтернативные пути для кровотока, образуя новые сосуды, соединяющие воротную венозную систему с системой полых вен. Их роль заключается в том, чтобы сбрасывать кровь из перегруженной воротной вены в системный кровоток, минуя печень. Новообразованные сосуды наиболее часто расположены в подслизистом слое нижних отделов пищевода.
Патогенез и причины портальной гипертензии
Воротная вена (лат. vena portae) играет ключевую роль в кровоснабжении печени, являясь ее главным приносящим сосудом. Именно через нее к печени поступает большая часть крови из органов пищеварительного тракта.
Основная причина портальной гипертензии — цирроз печени, в процессе прогрессирования которого происходят разрастание соединительной ткани, образование регенеративных узлов, нарушающих нормальную архитектонику печеночных сосудов. Из-за этого просвет сосудов сужается, их извивистость и деформация увеличиваются. Даже незначительное уменьшение диаметра сосудов провоцирует резкое повышение сопротивления току крови внутри печени. Для преодоления этого повышенного сопротивления требуется значительное повышение давления в портальной венозной системе.
Сопротивление току крови может возникать на разных уровнях, формируя подпеченочную, внутрипеченочную и печеночную портальную гипертензию. Более детальная информация о причинах патологии каждого вида представлена в табл. 1.
Вид | Причины |
Подпеченочная | Повышение давления происходит вследствие препятствий для нормального кровотока в сосудах гепатолиенальной системы:
|
Внутрипеченочная | Внутрипеченочная портальная гипертензия возникает вследствие нарушения кровотока внутри печени. Основные причины:
|
Постпеченочная | Основные причины постпеченочной портальной гипертензии следующие:
|
Вышеперечисленные патологические состояния непосредственно вызывают портальную гипертензию, а, значит, могут считаться первичной причиной развития варикозного расширения вен пищевода.
Эпидемиология
Патология сосудов вследствие портальной гипертензии может возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Однако наиболее характерная локализация — нижняя треть пищевода. Согласно статистическим данным, примерно у 50% пациентов с циррозом печени поражаются сосуды пищевода, у 30% — желудка.
Развитие варикоза в этих отделах пищеварительного тракта обусловлено анатомическими особенностями и направлением венозного кровотока. В условиях повышенного давления в воротной вене избыточный объем крови устремляется по коллатеральным сосудам в обходной путь через вены пищевода и желудка. Эти сосуды, не предназначенные для интенсивного кровотока, постепенно растягиваются и деформируются, образуя варикозные узлы. Приблизительно в 1–2% случаев эти новообразованные вены достигают критических размеров, представляющих непосредственную угрозу разрыва и кровотечения.
Это осложнение портальной гипертензии имеет прогрессирующий характер. Имеющиеся небольшие варикозные узлы со временем продолжают увеличиваться в размерах у значительной части пациентов — у 4–30%. Изменение их размеров прямо пропорционально риску разрыва и развития кровотечения.
Факторы риска
Специалисты The World Gastroenterology Organisation (WGO) в своих клинических рекомендациях выделяют 3 ключевых фактора, указывающих на высокую вероятность варикозного расширения вен пищевода на фоне цирроза печени:
- повышенное значение международного нормализованного отношения (МНО) более 1,5. Этот показатель отражает нарушения в системе свертывания крови, характерные для прогрессирующей печеночной недостаточности;
- увеличение диаметра воротной вены более 13 мм — указывает на наличие выраженной портальной гипертензии, которая приводит к формированию обходных путей тока крови через вены пищевода и желудка;
- тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов в периферической крови. Такое состояние характерно для пациентов с декомпенсированным циррозом печени.
Трактовка:
- при отсутствии вышеперечисленных факторов риск формирования варикозных узлов пищевода относительно невысок и составляет менее 10%;
- если у пациента выявлен один из них, то вероятность развития варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени значительно возрастает и достигает 20–50%;
- наличие двух из трех факторов риска — вероятность оценивается как высокая (в пределах 40–60%);
- при наличии всех трех факторов риска вероятность патологического изменения сосудов становится крайне высокой, превышающей 90%.
Если у пациента с циррозом печени выявлен хотя бы один из указанных факторов риска, то следует продолжить обследование. В таких случаях рекомендовано проведение эндоскопического обследования с целью визуальной оценки состояния сосудов проксимального отдела пищеварительного тракта.
Классификация
Определение степени выраженности патологического процесса имеет важное значение для оценки риска кровотечения и выбора тактики ведения пациента: чем выше степень, тем выше вероятность развития осложнений. Существует несколько классификаций варикозного расширения вен пищевода, используемых в клинической практике. Их особенности описаны в табл. 2.
Название/авторы | Описание |
МКБ-10 | В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание имеет код I85. При этом:
|
Шерцингер А.Г. | Эта классификация позволяет оценить степень тяжести заболевания, исходя из диаметра расширенных венозных сосудов, определяемого в ходе эндоскопического исследования. Выделяют 3 степени:
|
N. Soehendra, K. Binmoeller | Эта классификационная система для комплексной оценки степени выраженности патологии с учетом не только диаметра варикозно измененных сосудов, но и их распространенности, формы и наличия факторов риска кровотечения. Также выделяют III степени тяжести варикозного расширения вен пищевода:
|
Классификация ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) | Важной особенностью этой усовершенствованной классификации является акцент не только на размерах и форме варикозных узлов, но и на наличии специфических эндоскопических признаков — вдувание при инсуфляции воздуха и предикторов кровотечения. Эти дополнительные критерии помогают более точно оценить степень тяжести и риск осложнений:
|
Классификация WGO | Согласно рекомендациям Всемирной гастроэнтерологической организации, предложена единая классификация, призванная стандартизировать оценку степени тяжести этой патологии и тактику ведения пациентов. В классификации используют 2 критерия:
Выделяют:
|
Клинические проявления
Варикозное расширение вен пищевода зачастую характеризуется бессимптомным течением длительное время: пациенты не предъявляют жалоб вплоть до развития кровотечения. Именно массивная кровопотеря становится первым ярким клиническим признаком варикозного расширения вен пищевода заболевания. Она проявляется:
- рвотой с примесью ярко-красной, алой крови, нередко в большом объеме;
- отсутствием боли или значительно выраженного дискомфорта при кровотечении, что связано с отсутствием болевых рецепторов в стенках сосудов.
При значительной кровопотере развивается клиника геморрагического шока, обусловленная резким уменьшением объема циркулирующей крови. Она включает:
- головокружение;
- общую слабость;
- холодный липкий пот;
- бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
- учащенное сердцебиение;
- снижение артериального давления вплоть до критических цифр;
- нарушения сознания, вплоть до комы;
- полиорганную недостаточность.
Кровотечение, как правило, развивается внезапно, что требует повышенной настороженности у врачей при ведении таких пациентов.
Диагностика
Комплексная диагностика варикозного поражения вен пищевода преследует несколько ключевых целей:
- выяснение первопричины развития портальной гипертензии, приведшей к формированию варикозов;
- установление точной локализации — сосуды какого отдела пищевода вовлечены в патологический процесс, имеются ли изменения вен желудка;
- оценка размеров и распространенности — используются эндоскопические классификационные системы, учитывающие диаметр, форму, степень извитости. Чем крупнее и более раздутые варикозные узлы, тем выше риск их разрыва;
- наличие предикторов высокого риска кровотечения — характерный внешний вид сосудов с «вишневыми пятнами», супервариксы (гроздевидные конгломераты варикозных узлов);
- определение характера кровотечения — первичное острое или рецидив.
Инструментальная диагностика
На сегодня эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) считается золотым стандартом в диагностике заболевания. Это инструментальное исследование позволяет непосредственно визуализировать патологически измененные сосуды, оценить их локализацию, размеры, форму, распространенность и наличие признаков высокого риска кровотечения. Кроме того, врач-эндоскопист может максимально объективно определить степень тяжести заболевания согласно общепринятым эндоскопическим классификационным шкалам.
Пациентам, у которых проведение ЭГДС по каким-либо причинам невозможно или затруднительно, возможно использование альтернативных методов диагностики:
- ультразвуковая допплерография — позволяет визуализировать расширенные сосуды с измененным кровотоком в области гастроэзофагеального перехода и кардиального отдела желудка. Исследование не дает такой детальной картины, как эндоскопия, но с высокой степенью достоверности может подтвердить наличие варикозно расширенных вен пищевода у пациента. Также этот метод позволяет оценить степень портальной гипертензии как основной причины варикоза;
- рентгенологическое исследование пищевода и желудка с применением контрастного бариевого раствора — во время этой процедуры пациент выпивает взвесь сульфата бария, за счет высокой рентгеноконтрастности которой врач может визуализировать контуры пищевода и желудка на рентгеновском снимке. Однако рентгенодиагностика недостаточно информативна, особенно на ранних стадиях варикозного расширения вен пищевода;
- ангиография — рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества, которое позволяет детально оценить анатомию воротной системы, выявить обструкцию кровотока, расширение венозных стволов;
- манометрия — измерение давления в просвете пищевода с помощью специального зонда-манометра. Хотя это исследование и не визуализирует варикозные изменения, оно позволяет косвенно судить о степени выраженности портальной гипертензии по градиенту давления в пищеводе.
Дифференциальная диагностика при подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода проводится со всеми заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта, которые могут осложняться кровотечением.
Лечение
В лечении пациентов можно выделить несколько приоритетных направлений.
Фармакотерапия для снижения портального давления
Лекарственные препараты, в зависимости от их механизма действия, можно разделить на две основные группы:
- венозные вазодилататоры;
- вазоконстрикторы.
Венозные вазодилататоры вызывают расширение сосудов, снижая тем самым венозное сопротивление и портальное давление. К препаратам этой категории относятся нитраты, например нитроглицерин. Он вводится внутривенно капельно со скоростью введения 10–12 капель в минуту. Доза составляет 1 мл 1% раствора нитроглицерина, растворенного в 400 мл физраствора или раствора Рингера. Условия для применения препарата:
- систолическое артериальное давление должно быть не ниже 100 мм рт. ст. Это связано с тем, что нитраты, помимо снижения портального давления, оказывают выраженный сосудорасширяющий эффект, что может вызвать значительное снижение системного артериального давления у гемодинамически нестабильных больных;
- перед началом введения нитратов обязательно должна быть проведена коррекция гиповолемии — дефицита объема циркулирующей крови. Введение нитроглицерина на фоне существенной кровопотери также чревато развитием резкой гипотензии и ухудшением перфузии жизненно важных органов.
Вазоконстрикторы — вызывают сужение сосудов, в том числе и сосудов брюшной полости, что способствует перераспределению крови из портальной системы в системный кровоток и, следовательно, к снижению портального давления. К ним относятся:
- соматостатин и его синтетические аналоги. Они блокируют образование вазодилатирующих веществ, таких как глюкагон, способствуя вазоконстрикции. Соматостатин вводят болюсно по 250–500 мкг/ч на протяжении 2–5 дней;
- вазопрессин и его производные — пептидные гормоны оказывают прямой сосудосуживающий эффект на гладкомышечные клетки сосудистой стенки, в том числе в портальной системе. Вазопрессин вводят внутривенно в дозе 0,4 мкЕ/мин, длительность курса лечения определяется индивидуально.
Эндоскопическое лигирование
Эта процедура считается одним из наиболее эффективных методов профилактики первичного кровотечения и его рецидивов. Во время эндоскопической операции на варикозные расширения вен пищевода накладываются специальные лигатуры. Лигирование может сочетаться с инъекциями склерозирующих препаратов.
После проведения эндоскопического лигирования соблюдается специальный режим питания:
- в первые сутки после процедуры назначается полное голодание и разрешается только употребление холодной воды. Это связано с тем, что любая твердая пища может вызвать дополнительную травматизацию пищевода;
- начиная со вторых суток, пациент с лигированными варикозными расширениями вен пищевода может питаться, соблюдая диету (стол 1а). Рацион должен состоять из жидкой, протертой пищи комнатной температуры. Необходимо избегать больших глотков и приема пищи большими порциями во избежание растяжения пищевода и нарушения свежеобразованных лигатур.
Процесс восстановления после процедуры, как правило, занимает около 2 мес:
- к концу 3–4-го дня купируется болевой синдром;
- в период с 3-х по 7-е сутки после эндоскопического лигирования происходят некротизация лигированных варикозных узлов и уменьшение их размеров. Некротизированные ткани покрываются плотным фибринозным налетом;
- на 7–8-е сутки начинается отторжение некротических тканей вместе с лигатурами, в результате чего образуются обширные поверхностные язвы в пищеводе;
- эпителизация язвенных дефектов происходит в период с 14-го по 21-й день после лигирования. Язвы рубцуются, оставляя звездчатые рубцы без сужения просвета пищевода;
- через 2 мес после эндоскопического лигирования заканчивается процесс формирования соединительнотканного рубца в подслизистом слое пищевода, тогда как мышечный слой при этом остается интактным.
Хирургическое лечение
При неэффективности медикаментозных и эндоскопических методов может потребоваться хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение при варикозном расширении вен пищевода включает:
- перевязку селезеночной артерии;
- деваскуляризацию пищевода;
- портокавальное шунтирование;
- в крайних случаях проводится трансплантация печени.
Лечение пациентов с кровотечениями
Лечение пациентов с кровотечениями на фоне варикозного расширения вен пищевода подразумевает комплексный подход и преследует несколько основных целей:
- неотложная остановка кровотечения — основной и наиболее критичной задачей при лечении является срочная остановка активного кровотечения. Это необходимо для предотвращения дальнейшей потери крови и стабилизации состояния пациента. Для этого могут применяться как медикаментозные лекарственные препараты, так и эндоскопические процедуры;
- восполнение объема циркулирующей крови — проводится инфузионная терапия с использованием кровезаменителей, плазмы крови, а в тяжелых случаях — переливание эритроцитарной массы;
- коррекция нарушений свертывания крови — при массивных кровотечениях часто развивается коагулопатия — нарушение процессов свертывания крови. Для коррекции коагулопатии применяют свежезамороженную плазму, концентраты факторов свертывания, антифибринолитические препараты и другие лекарственные средства;
- профилактика рецидивов кровотечения — после первичной остановки кровотечения необходимо принять меры для предупреждения его повторного возникновения с помощью фармакотерапии, эндоскопического лечения, хирургического вмешательства;
- предотвращение осложнений и ухудшения функции печени — состояние может осложняться печеночной энцефалопатией, полиорганной недостаточностью и другими угрожающими жизни состояниями. Поэтому одними из задач лечения являются тщательный мониторинг функционального состояния печени и своевременное предотвращение ее декомпенсации.
Осложнения
Основным и наиболее грозным осложнением варикозного синдрома является кровотечение из варикозных расширений вен пищевода. Оно сопровождается:
- массивной кровопотерей с развитием геморрагического шока, нарушением гемодинамики и перфузии жизненно важных органов, тканевой гипоксией;
- нарушением свертывания крови — коагулопатия усугубляет кровотечение и затрудняет его остановку;
- печеночной энцефалопатией — кровопотеря и гипоксия провоцируют декомпенсацию функции печени и развитие печеночной энцефалопатии. Происходит нарушение нормальной работы центральной нервной системы вследствие накопления токсических метаболитов;
- инфекционными осложнениями — массивная кровопотеря, гипоксия негативно влияют на иммунитет, создавая благоприятные условия для развития инфекций (пневмония, сепсис и др.);
- полиорганной недостаточностью — декомпенсация функции печени является пусковым фактором для развития полиорганной недостаточности с поражением почек, легких, сердечно-сосудистой системы;
- рецидивами — у более половины пациентов, переживших первый эпизод кровотечения, возникают рецидивы в течение 1–2 лет, что резко ухудшает прогноз выживаемости;
- высокой летальностью — достигает 50% и более даже при оказании экстренной медпомощи.
Профилактика
Профилактические мероприятия направлены на предупреждение развития и прогрессирования портальной гипертензии, которая является основной причиной формирования варикозных вен пищевода. Они включают:
- лечение основного заболевания печени — поскольку большинство случаев варикозного расширения вен связано с циррозом печени, крайне важно своевременно диагностировать и адекватно лечить вирусные гепатиты, алкогольное поражение печени, неалкогольный стеатогепатит и другие возможные причины цирроза;
- профилактика прогрессирования фиброза печени — для замедления прогрессирования фиброза рекомендуется избегать факторов, которые усугубляют повреждение печени: алкоголь, гепатотоксические лекарственные препараты, избыточная масса тела;
- раннее выявление варикозного синдрома — регулярный профилактический осмотр и, при необходимости, эндоскопическое обследование позволяют своевременно диагностировать патологические изменения сосудов верхнего отдела пищеварительного тракта;
- применение неселективных блокаторов бета-адренорецепторов — препараты снижают риск первичного кровотечения благодаря снижению портального давления. Рекомендуют постоянный прием пропранолола (или других лекарственных средств из этой группы) по 20 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением до максимально переносимой дозы.
Прогноз
Несмотря на достижения современной медицины, варикозное расширение вен пищевода остается одним из самых сложных и опасных проявлений портальной гипертензии. Полное излечение от этого патологического состояния на сегодня невозможно. Своевременная диагностика и адекватное поддерживающее лечение позволяют значительно улучшить качество жизни пациента и предупредить развитие фатальных кровотечений.
Прогноз значительно ухудшают кровотечения. Смертность у таких пациентов достигает более 50% даже при оказании экстренной медицинской помощи в специализированных стационарах. Причины высокой летальности:
- массивная кровопотеря;
- нарушения гемостаза;
- развитие полиорганной недостаточности на фоне декомпенсации основного заболевания печени.
После первичного эпизода кровотечения часто возникают рецидивы. По статистике, повторные кровотечения диагностированы более чем у 50% выживших пациентов на протяжении последующих 1–2 лет. Рецидивирующие кровотечения резко ухудшают прогноз, истощают компенсаторные резервы организма, провоцируют быстрое прогрессирование печеночной недостаточности.