В12-дефицитная анемия

Про захворювання В12-дефицитная анемия

Определение, этиология, патогенез В12-дефицитной анемии

Дефицит витамина В12 может вызвать развитие мегалобластной анемии, поскольку недостаток этого витамина приводит к нарушению формирования эритробластов и их преждевременному разрушению в костном мозге, что является проявлением неэффективного эритропоэза. Это, в свою очередь, сокращает продолжительность жизни аномальных эритроцитов в крови. Чтобы поддержать нормальные уровни витамина В12 в организме, требуется минимальная дневная доза 2–5 мкг. Превосходными источниками этого витамина являются мясо и молоко. Интересно отметить, что запасы витамина В12 в организме человека могут обеспечивать его потребности в течение 4 лет.

Процесс абсорбции витамина В12 в организме довольно сложен. Вначале витамин В12 связывается с внутренним фактором Кастла (IF), который производится клетками слизистой оболочки желудка. Затем сложный комплекс В12/IF абсорбируется в дистальной части тонкой кишки. После этого витамин В12 связывается с транскобаламином для транспортировки в крови.

Дефицит витамина В12 может иметь серьезные последствия для здоровья, поскольку нарушает синтез пуриновых оснований, важных для формирования ДНК. Это особенно важно для тканей с высокой степенью клеточного обновления, например, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Более того, дефицит витамина В12 может негативно влиять на нервную систему, вызывая нарушение метаболизма миелина и атрофию нервных волокон. Эта информация подчеркивает важность поддержания адекватного уровня витамина В12 в организме для обеспечения общего здоровья и благополучия.

Причины тяжелого дефицита витамина В12

В процессе абсорбции витамина B12 в организме человека важную роль играет IF. Однако в некоторых случаях нарушения этого процесса могут вызвать серьезные заболевания и состояния. Рассмотрим три категории проблем, возникающих из-за нарушений абсорбции витамина B12:

  1. Специфические нарушения абсорбции:
    • при болезни Аддисона — Бирмера, нарушение абсорбции происходит из-за дефекта в структуре IF или рецептора для всасывания комплекса IF-B12 в подвздошной кишке;
    • после хирургических вмешательств, таких как гастрэктомия или бариатрические операции, а также после резекции подвздошной кишки, происходит изменение в процессе абсорбции;
    • воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, например, гастрит и болезнь Крона, могут также вызвать проблемы с абсорбцией витамина B12;
    • синдромы Золлингера — Эллисона и избыточного бактериального роста также ведут к нарушению абсорбции витамина B12.
  2. Наследственные факторы:
    • некоторые генетические заболевания могут влиять на способность организма абсорбировать витамин B12, поэтому может потребоваться дополнительное медицинское вмешательство и мониторинг.
  3. Применение оксида азота в анестезиологии:
    • в анестезиологии оксид азота применяется для анестезии. Однако его применение может влиять на метаболизм витамина B12, что, в свою очередь, может привести к нарушениям его абсорбции.

Все вышеописанные состояния и факторы подчеркивают сложность процесса абсорбции витамина B12 и необходимость медицинского контроля для поддержания адекватного уровня этого важного витамина в организме.

Причины незначительного или умеренного дефицита витамина В12

Проблемы с абсорбцией витамина В12 могут возникнуть из-за различных факторов и состояний, которые охватывают широкий спектр заболеваний. Давайте рассмотрим три основные направления, связанных с абсорбцией витамина В12:

  1. Легкие или умеренные нарушения всасывания:
    • легкий неиммунный хронический атрофический гастрит, препарат метформин, блокаторы секреции соляной кислоты, хронический панкреатит и врожденные селективные нарушения всасывания могут вызвать проблемы с доступом к витамину В12 в пищевых продуктах.
  2. Строгие диетические ограничения:
    • веганская или строгая вегетарианская диета могут привести к дефициту витамина В12, поскольку основными источниками этого витамина являются продукты животного происхождения. Кроме того, гипотрофия также может снизить способность организма эффективно всасывать витамин В12.
  3. Злоупотребление алкоголем:
    • алкоголь может существенно повлиять на пищеварительную систему, нарушая процесс абсорбции витамина В12 и других важных питательных веществ.

Среди всего вышеперечисленного, болезнь Аддисона — Бирмера (или злокачественная анемия) является наиболее частой причиной проблем с абсорбцией витамина В12. Это состояние вызвано наличием аутоантител против париетальных клеток слизистой оболочки желудка и IF, а также аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом (AMAG). Медиана заболеваемости у людей в возрасте ≈70–80 лет указывает на возможное ухудшение абсорбции витамина В12 с возрастом.

Все эти аспекты подчеркивают многообразие факторов, которые могут влиять на способность организма абсорбировать витамин В12 и, следовательно, необходимость мониторинга и возможного медицинского вмешательства для поддержания адекватных уровней витамина В12, особенно у подверженных риску групп населения.

Клиническая картина

Анемия, вызванная дефицитом витамина B12, может проявляться различными симптомами, заболевание часто остается незамеченным до достижения запущенной стадии. Вот некоторые из проявлений:

  1. Общие симптомы: на более поздних стадиях заболевания возникают общие признаки анемии, которые включают усталость, общую слабость и т.д.
  2. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: у около 50% пациентов могут проявиться потеря вкуса, похудение, жжение и увеличение размера языка с одновременным сглаживанием его сосочков и изменением цвета на темно-красный, а также тошнота, запор или диарея.
  3. Неврологические симптомы:
    • сенсорная нейропатия: первыми проявлениями часто являются парестезии кистей и стоп, обычно описываемые как покалывание в кончиках пальцев ног. Онемение конечностей, ухудшение зрения и слуха развиваются реже;
    • поражения спинного мозга: при серьезном дефиците витамина B12 могут возникнуть потеря вибрационной и глубокой чувствительности, снижение тонуса мышц и дистальный парез конечностей. Одним из первых признаков является потеря ощущения положения II пальца стопы и вибрационной чувствительности;
    • вегетативные симптомы: ортостатическая гипотензия, недержание мочи, импотенция;
    • психиатрические симптомы: нарушения когнитивных функций, депрессия, мания, лабильность настроения, бред и деменция.

Заметно, что выраженность неврологических симптомов не всегда связана с тяжестью анемии. Около 25% пациентов с дефицитом витамина B12 могут испытывать неврологические симптомы без анемии и макроцитоза.

  1. Кожные проявления: у некоторых пациентов могут фиксироваться легкая желтуха кожи с лимонным оттенком, преждевременное поседение волос, витилиго или реже — тромбоцитопеническая пурпура.

Эти многочисленные проявления подчеркивают сложный характер анемии из-за дефицита витамина B12 и необходимость внимательного мониторинга для своевременного выявления и лечения этого распространенного заболевания.

Диагностика

Вспомогательные исследования

1. Общий анализ периферической крови является ключевым методом для выявления аномалий в содержании и структуре кровяных телец. В данном случае анализ выявляет некоторые изменения, которые могут указывать на развитие анемии или других заболеваний:

  • макроцитоз и нормохромность: макроцитоз (увеличение среднего объема эритроцитов, MCV, обычно более 100 фл) и нормохромность (содержание гемоглобина в эритроците, MCH в пределах 27–31 пг/л) зачастую предшествуют развитию анемии, демонстрируя начальные изменения в структуре кровяных телец;
  • анизоцитоз и пойкилоцитоз: фиксация анизоцитоза (изменение размера эритроцитов) и пойкилоцитоза (необычная форма эритроцитов) подчеркивают необычное разнообразие и форму кровяных телец в образце;
  • мегалоциты: наличие мегалоцитов (больших овальных кровяных телец) является еще одним индикатором возможной мегалобластной анемии, особенно когда MCV превышает 110–115 фл.;
  • ретикулоциты, лейкопения с нейтропенией: количество ретикулоцитов, являющихся молодыми или незрелыми эритроцитами, часто снижено или находится в пределах нормы, в то время как лейкопения с нейтропенией указывает на снижение количества белых кровяных телец, особенно нейтрофилов;
  • гиперсегментированные гранулоциты: наличие гранулоцитов с гиперсегментированным ядром (1% гранулоцитов с ≥6 сегментами или 5% с ≥5 сегментами) указывает на возможный дефицит витамина B12, и это может быть одним из ранних симптомов этого дефицита;
  • умеренная тромбоцитопения: умеренное снижение уровня тромбоцитов также может быть выявлено, что может указывать на проблемы с коагуляцией крови.

При таких результатах анализа периферической крови требуется дальнейшее медицинское исследование пациента для точной диагностики и определения подходящего плана лечения. Эти данные могут быть особенно важны для выявления дефицита витамина B12 или других состояний, которые могут влиять на состав крови и общее состояние пациента.

2. Биохимические и иммунологические исследования играют важную роль в диагностике и мониторинге различных заболеваний. Особенно это касается условий, которые могут влиять на уровень витамина B12 и других важных компонентов крови. Изложенные ниже аспекты исследования отражают ключевые параметры и факторы, которые следует рассмотреть:

  • определение уровня витамина B12: анализ уровня витамина B12 в плазме крови может выявить дефицит, хотя стоит отметить, что есть большой процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Что подчеркивает необходимость дополнительного тестирования для подтверждения диагноза;
  • измерение гомоцистеина и метилмалоновой кислоты: повышенный уровень гомоцистеина и/или метилмалоновой кислоты в плазме крови (>0,3–0,6 мкмоль/л) может указывать на возможное нарушение метаболизма, связанное с дефицитом витамина B12;
  • признаки умеренного гемолиза: умеренный гемолиз может проявляться через повышенную активность лактатдегидрогеназы в плазме крови, снижение уровня гаптоглобина и незначительное повышение уровня непрямого билирубина;
  • уровень сывороточного железа: исследование также может выявить повышенный уровень сывороточного железа, что может быть связано с различными состояниями, включая анемию;
  • аутоантитела к париетальным клеткам при болезни Аддисона — Бирмера: в случае болезни Аддисона — Бирмера, наличие аутоантител к париетальным клеткам является важным индикатором. Это иммунологическое исследование помогает в диагностике этого аутоиммунного заболевания.

Комбинация этих биохимических и иммунологических исследований помогает в создании обширной картины состояния здоровья пациента и предоставляет важную информацию для медицинских специалистов, работающих над диагностированием и лечением возможных заболеваний. Эти анализы, особенно в связке с другими диагностическими методами, обеспечивают основу для разработки эффективных стратегий лечения и мониторинга прогресса лечения.

3. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга являются инвазивными методами исследования, которые предоставляют детальное представление о состоянии костного мозга пациента. Эти методы могут быть особенно необходимы при выявлении аномалий в клеточном составе и структуре костного мозга, как в случае с аномальным мегалобластным эритропоэзом и интрамедуллярным гемолизом:

  • аномальный мегалобластный эритропоэз: в этом контексте аномальный мегалобластный эритропоэз подразумевает нарушение процесса формирования эритроцитов в костном мозге, что может быть связано с дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты. Это состояние часто сопровождается интрамедуллярным гемолизом, процессом разрушения кровяных клеток внутри костного мозга;
  • гигантские метамиелоциты и гигантские палочкоядерные гранулоциты: нахождение гигантских метамиелоцитов и гигантских палочкоядерных гранулоцитов указывает на нарушение зрелости и формирования гранулоцитов;
  • гиперсегментация гранулоцитов: гиперсегментация гранулоцитов — еще один показатель аномального процесса дифференциации клеток в костном мозге, что может сигнализировать о нарушении гемопоэза;
  • большие мегакариоциты с гиперчастичным ядром: наличие больших мегакариоцитов с гиперчастичным ядром может указывать на нарушение процесса формирования тромбоцитов.

Несмотря на значимость этих исследований для диагностики и анализа гематологических нарушений, рутинная диагностика мегалобластной анемии обычно не включает проведение исследований костного мозга. Это подчеркивает консервативный подход к использованию этих инвазивных методов исследований, предпочитая менее инвазивные и более безопасные методы для первичной диагностики. В то же время эти методы могут быть весьма полезными для глубокого анализа состояния костного мозга в сложных или неясных клинических случаях.

4. Гастроскопия является важным диагностическим инструментом для выявления и оценки состояния желудочно-кишечного тракта. В случае подозрения на болезнь Аддисона — Бирмера, которая является одной из причин атрофического гастрита, этот метод позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки желудка.

Диагностические критерии

Диагностика дефицита витамина B12 основывается на совокупности клинических данных и лабораторных показателей. При симптомах, указывающих на возможный дефицит витамина B12, анализируются уровень этого витамина в крови, а также концентрация метилмалоновой кислоты. Особенно ценно измерение метилмалоновой кислоты в ситуациях, когда уровень витамина B12 находится в пределах нормы, но клиническая картина настойчиво указывает на его недостаток.

Быстрый положительный ответ организма на терапию витамином B12 может стать дополнительным подтверждением диагноза. Это обстоятельство подчеркивает важность правильной интерпретации лабораторных данных в контексте клинических проявлений заболевания.

После подтверждения дефицита витамина B12 важно выяснить его причины, чтобы назначить адекватное лечение. В первую очередь рассматривается вероятность наличия болезни Аддисона — Бирмера, что требует анализа на наличие аутоантител к париетальным клеткам желудка. Это исследование может помочь выявить аутоиммунный процесс, лежащий в основе атрофического гастрита и дефицита витамина B12.

Также следует исключить сопутствующий дефицит фолиевой кислоты, который может маскировать симптомы дефицита витамина B12 или влиять на эффективность лечения. Комплексное обследование пациента позволяет выявить существующие проблемы и назначить наиболее эффективное лечение, направленное на устранение основной причины заболевания и восстановление нормального состояния организма.

Дифференциальная диагностика

Фолиеводефицитная анемия, дизеритропоэтические анемии и другие состояния, вызывающие макроцитоз, представляют собой разнообразный спектр гематологических нарушений, которые могут привести к серьезным клиническим проявлениям. Среди указанных заболеваний можно выделить следующие:

  1. Фолиеводефицитная анемия: фолиеводефицитная анемия возникает из-за недостатка фолиевой кислоты в организме, что важно для синтеза ДНК и образования эритроцитов. Диагностика включает измерение уровня фолиевой кислоты в крови и другие соответствующие лабораторные тесты. Лечение обычно состоит в применении препаратов фолиевой кислоты, чтобы восстановить нормальный уровень этого витамина в организме.
  2. Дизэритропоэтические анемии (например сидеробластная анемия, миелодиспластический синдром): эти анемии обычно характеризуются нарушением образования эритроцитов в костном мозге. Сидеробластная анемия отличается наличием сидеробластов (железосодержащих клеток) в костном мозге, в то время как миелодиспластический синдром характеризуется нарушением дифференциации и зрелости костномозговых клеток. Диагностика может включать анализ крови, костномозговую биопсию и молекулярно-генетические исследования.
  3. Другие состояния, характеризующиеся макроцитозом: макроцитоз, увеличение размера эритроцитов, может быть связан с различными состояниями, включая нарушения со стороны печени, алкоголизм, гипотиреоз и др. Определение причины макроцитоза включает комплексное обследование, включая анализ крови, исследование функции печени и щитовидной железы, а также другие специализированные тесты в зависимости от клинической картины.

Каждое из этих состояний требует индивидуального подхода к диагностике и лечению, чтобы обеспечить наилучшие клинические исходы для пациентов. На ранних стадиях развития многие из этих анемий могут быть успешно контролируемыми или даже восстановленными при адекватном лечении и медицинском надзоре.

Лечение

В лечении заболеваний, связанных с дефицитом витамина B12, врачи стремятся к эффективному восполнению уровня этого витамина в организме. В зависимости от степени выраженности симптомов и особенностей клинического случая применяют различные стратегии.

  1. Применение витамина B12: пациентам с выраженными проявлениями назначают инъекции цианокобаламина (1000 мкг) внутримышечно или глубоко подкожно 1 раз в сутки в течение 7–14 дней, а затем переходят на еженедельное введение до момента исчезновения анемии (обычно в течение 4–8 нед). В случае легких симптомов, а также как альтернативный вариант, возможно пероральное применение витамина B12 в высоких дозах (1000–2000 мкг/сут). Повышение уровня ретикулоцитов обычно наблюдается через 4–5 дней после начала терапии, а концентрация гемоглобина повышается через 7 дней.
  2. Этиотропное лечение: это направление включает устранение основной причины дефицита витамина B12. Например, при выявлении Helicobacter pylori проводится эрадикационная терапия.
  3. Трансфузия эритроцитарной массы: в случаях тяжелой анемии с проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности может потребоваться трансфузия эритроцитарной массы для быстрого восстановления объема циркулирующей крови и улучшения переноса кислорода тканями.
  4. Особенности долгосрочной терапии (рекомендации): при поддерживающей терапии рекомендуется применение витамина B12 в дозе 1000 мкг 1 раз в месяц подкожно или 1000–2000 мкг/сут перорально. Пациентам с болезнью Аддисона — Бирмера или другими хроническими заболеваниями, как правило, назначается пожизненная поддерживающая терапия витамином B12.

При назначении лечения врач должен учитывать все аспекты состояния пациента, включая возможные побочные эффекты и реакции на лекарственные средства, а также возможность развития гипокалиемии на фоне активного образования новых клеток в начальный период терапии.

Прогноз

Лечебные мероприятия направлены на устранение анемии и сопутствующих гематологических нарушений, что способствует улучшению качества жизни пациентов. Уже через 4–5 дней после начала лечения наблюдается повышение уровня ретикулоцитов и снижение среднего объема эритроцита. Прогресс в восстановлении гемоглобина (Hb), уровня эритроцитов и гематокрита (Ht) происходит на 7-й день лечения, достигая нормальных значений в течение 2 мес.

Терапия может также оказывать положительное влияние на периферическую нейропатию, выраженность симптомов которой может частично уменьшиться, обычно в течение 6 мес. Однако стоит отметить, что повреждения спинного мозга являются необратимыми, что подчеркивает значимость ранней диагностики и лечения.

Болезнь Аддисона — Бирмера повышает риск развития аденокарциномы желудка в 2–3 раза. Этот факт требует особого внимания и мониторинга состояния желудка пациентов с этой патологией.

К тому же дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты может быть фактором развития гипергомоцистеинемии, что, в свою очередь, способствует формированию атеросклероза и тромбоза. Отсюда вытекает важность своевременного восполнения уровня этих витаминов для профилактики серьезных сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение и восстановление показателей гематологии у пациентов с анемией и болезнью Аддисона — Бирмера требуют индивидуального подхода и тщательного мониторинга со стороны медицинского персонала.

Профилактика

У пациентов, перенесших гастрэктомию или бариатрическую операцию, а также у лиц, придерживающихся строгих вегетарианских или веганских диет (особенно в период беременности и кормления грудью), необходим особый подход к мониторингу уровня витамина В12. В связи с изменениями в пищеварительной системе или особенностями питания, риск дефицита витамина В12 в этих группах значительно возрастает.

Медицинские специалисты должны внимательно отслеживать уровень витамина В12 в организме таких пациентов, чтобы своевременно выявлять возможный дефицит. Рассмотрение вопроса о профилактическом назначении витамина В12 в парентеральной форме может быть целесообразным для предотвращения развития недостатка этого важного витамина и связанных с этим заболеваний.

Проведение регулярного мониторинга витамина В12 у этих групп лиц позволяет своевременно выявить и устранить его дефицит, способствуя поддержанию здоровья и предотвращению возможных осложнений. Соответствующее планирование диеты и, при необходимости, введение парентеральных инъекций витамина В12 могут обеспечить необходимую поддержку и улучшить качество жизни пациентов.

Такой индивидуализированный подход позволяет оптимизировать процесс восстановления и поддержания уровня витамина В12, что особенно важно для поддержания здоровья и благополучия в уязвимых группах пациентов.