Этиология и патогенез

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) представляет собой процесс формирования тромба в глубоких венах, которые находятся под глубокой фасцией нижних конечностей, реже — верхних конечностей. Другие виды тромбозов, такие как тромбоз портальной вены, классифицируются как отдельные заболевания.

Основные причины формирования тромбов в венах объясняются триадой Вирхова, включающей 3 ключевых фактора:

1. Замедление тока крови: это может произойти вследствие иммобилизации конечности, например, при длительной неподвижности или при сдавливании вены.
2. Дисбаланс между протромботическими факторами и ингибиторами коагуляции и фибринолиза: такое состояние может быть обусловлено врожденными или приобретенными тромбофилиями, когда протромботические факторы преобладают над ингибиторами.
3. Повреждение сосудистой стенки: травмы или микротравмы, возникающие, например во время операций на нижних конечностях, могут привести к повреждению сосудистой стенки и обусловливать тромбообразование.

Факторы риска

Риск развития ТГВ зависит от множества индивидуальных особенностей и клинических состояний. Ниже представлены основные факторы риска:

1. Возраст: риск значительно повышается в возрасте старше 40 лет.
2. Ожирение: индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м².
3. История венозных тромбоэмболий (ВТЭ): наличие ВТЭ в анамнезе.
4. Травмы: особенно опасны политравмы или переломы костей таза, бедра и других трубчатых костей нижних конечностей.
5. Иммобилизация конечности: длительная неподвижность из-за пареза, гипсовой повязки или общей анестезии с применением миорелаксантов.
6. Инсульт: приводящий к парезу нижней конечности.
7. Опухоли: повышенный риск при раке поджелудочной железы, новообразованиях головного мозга, раке легких, яичников и почек.
8. Тромбофилия: врожденная или приобретенная, особенно дефицит антитромбина и антифосфолипидный синдром.
9. Сепсис и острые тяжелые формы заболевания: например тяжелая форма пневмонии.
10. Сердечная недостаточность: III и IV функциональный класс по NYHA.
11. Дыхательная недостаточность.
12. Аутоиммунные заболевания: Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, полимиозит / дерматомиозит, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, ревматоидный артрит.
13. Нефротический синдром.
14. Миелопролиферативные новообразования.
15. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
16. Компрессия венозных сосудов: например, опухолью, гематомой или артериальной мальформацией.
17. Период беременности и послеродовой период.
18. Длительные авиаперелеты: >6–8 ч, особенно в эконом-классе, ассоциированные со сном.
19. Варикозное расширение вен: особенно у лиц в возрасте младше 60 лет, чаще в возрасте младше 45 лет.
20. Острые инфекции, повышенная температура тела и обезвоживание.

Эти факторы могут значительно повысить риск развития ТГВ и поэтому необходимо оказание особого внимания для предотвращения патологии.

Ряд диагностических, лечебных и профилактических вмешательств могут значительно повысить риск развития ТГВ. Среди них выделяют следующие:

1. Крупные хирургические операции: особую опасность представляют операции на нижних конечностях, тазу и брюшной полости.
2. Наличие катетера в крупных венах: особенно в бедренной вене.
3. Противоопухолевое лечение: химиотерапия, гормональное лечение и применение ингибиторов ангиогенеза могут повысить риск тромбообразования.
4. Прием пероральных контрацептивов: заместительная гормональная терапия или селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов также повышают риск.
5. Применение лекарственных средств для стимуляции эритропоэза.
6. Прием гепарина: особенно нефракционированного гепарина (НФГ) при кардиохирургических операциях, из-за риска развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).

Факторы риска могут быть как временными, так и постоянными. Временные факторы включают операции, травмы и временную иммобилизацию в гипсовой повязке. Постоянные факторы, такие как врожденные тромбофилии, требуют длительного наблюдения и профилактики.

ТГВ верхних конечностей имеет свои специфические причины. Основные из них включают:

1. Катетер в центральных венах: это наиболее частая причина, когда катетер устанавливается в центральные вены.
2. Компрессия вен: увеличенные лимфатические узлы могут сдавливать подключичную или подмышечную вену, приводя к тромбообразованию.
3. Местная опухолевая инфильтрация: опухолевый процесс вблизи вены может обусловливать тромбообразование.
4. Перелом ключицы: травматические повреждения, такие как перелом ключицы, могут вызвать ТГВ.
5. Синдром Педжета — Шреттера: этот синдром связан со значительной физической нагрузкой, когда вена сдавливается лестничными мышцами между ключицей и сухожилием подключичной мышцы или остаточной сухожильной тканью в подмышечной ямке.

Клиническая картина

ТГВ нижних конечностей подразделяется на несколько форм, каждая из которых имеет свои особенности и риски.

Формы ТГВ

Дистальная форма

• Частота: диагностируют наиболее часто.
• Пораженные вены: передняя и задняя большеберцовые, а также малоберцовые вены.
• Клинические особенности: преимущественно протекает бессимптомно и часто разрешается спонтанно.
• Риски: связана с пониженным риском клинически значимой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но может распространяться в проксимальную форму ТГВ.

Проксимальная форма

• Пораженные вены: подколенная вена, бедренные, подвздошные вены и нижняя полая вена.
• Клинические особенности: обычно сопровождается клиническими проявлениями.
• Риски: создает повышенную угрозу массивной ТЭЛА. В некоторых случаях выделяют илеофеморальную форму, при которой подколенная вена не поражена, в этих случаях необходима особая тактика лечения.

Болевая флегмазия

• Описание: острая форма венозного тромбоза, поражающая большинство вен, через которые осуществляется отток крови от конечности.
• Симптомы: сопровождается болевым синдромом и массивным отеком.

Подвиды болевой флегмазии

Белая болевая флегмазия: характеризуется массивным отеком, спазмом артериол кожи и нарушением капиллярного кровотока.

Синяя болевая флегмазия: самая тяжелая форма, с повышенным риском потери конечности или смерти. Развивается окклюзия практически всех вен конечности, что приводит к значительному повышению венозного давления, нарушению притока крови к переполненному руслу и, как следствие, гипоксии тканей.

ТГВ часто протекает бессимптомно или с минимальной симптоматикой. Однако, если симптомы проявляются, они могут включать:

1. Боль:
   • ощущение боли в голени при ходьбе.
   • Боль может фиксироваться и в состоянии покоя, особенно при сжатии конечности.
2. Отек:
   • отек голени или всей конечности, который иногда создает впечатление ее утолщения.
   • В случае одностороннего тромбоза разница в окружности конечностей может достигать ≥2 см.
   • 70% всех случаев отека одной нижней конечности обусловлены ТГВ.
   • Двусторонний отек может быть вызван тромбозом нижней полой вены или иными состояниями, не связанными с тромбозом.
3. Чувствительность и болезненность:
   • повышенная пальпаторная чувствительность.
   • Болезненность при сжатии конечности.
4. Температура и внешние признаки:
   • повышение температуры кожи на пораженной конечности.
   • Расширение поверхностных вен, которое сохраняется даже при подъеме конечности под углом 45°.
   • Возможен субфебрилитет или горячка как результат воспаления вокруг вены с тромбом.
5. Специфические симптомы:
   • редко фиксируется симптом Хоманса: боль в голени при пассивном тыльном сгибании стопы.
   • При белой болевой флегмазии кожа конечности имеет белый цвет.
   • При синей болевой флегмазии отмечается массивный отек и выраженная боль в состоянии покоя. Конечность (обычно стопа) приобретает цианотический оттенок, а при развитии некроза — черный цвет.

При этих симптомах необходимо внимательное наблюдение и оказание немедленной медицинской помощи для предотвращения осложнений, таких как ТЭЛА или некроз тканей.

ТГВ верхних конечностей чаще всего затрагивает подмышечную и подключичную вены. Основные клинические проявления этого состояния включают:

• отек конечности: это наиболее заметный симптом, сопровождающий ТГВ верхних конечностей;
• боль: боль в пораженной конечности также является доминирующим симптомом, выраженность которого может увеличиваться при движении или нагрузке.

При этих признаках необходима своевременная диагностика и лечение для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни пациента.

ТГВ может привести к ряду серьезных осложнений, поскольку спонтанный полный тромболизис фиксируется редко. Тромбы в глубоких венах могут фрагментироваться и стать эмболами, которые с током крови попадают в легочное кровообращение.

1. ТЭЛА:
   • свежий тромб в глубокой вене может оторваться от стенки сосуда или фрагментироваться, что приведет к его попаданию в легкие и вызовет ТЭЛА;
   • ТЭЛА может быть настолько массивной, что блокирует прохождение крови через легкие, обусловливая внезапную остановку кровообращения, которая может быть первым симптомом ВТЭ;
   • осложнением недиагностированного и нелеченого ТГВ может стать длительная тромбоэмболия мелкими фрагментами тромба, часто ошибочно диагностируемая, как воспаление легких или бронхиальная астма.
2. Редкие осложнения:
   • очень редко тромб может вызвать инсульт или периферическую эмболию вследствие перекрестной эмболии, если имеется шунт между правым и левым предсердием, например открытое овальное окно.
3. Отдаленные осложнения:
   • посттромбофлебитический синдром и легочная гипертензия;
   • у около ²/₃ всех пациентов, лечившихся от ТГВ, развивается тромб и частичная реканализация сосуда (полный тромболизис отмечается только у ¹/₃ всех пациентов);
   • это может привести к хронической венозной недостаточности и посттромбофлебитическому синдрому, который развивается следующим образом: организация тромба → повреждение венозных клапанов → венозный рефлюкс → венозная гипертензия.

Эти осложнения подчеркивают важность своевременной диагностики и терапии ТГВ для предотвращения серьезных последствий.

Диагностика

Поскольку у большинства пациентов ВТЭ протекает с минимальными или нехарактерными симптомами, диагностика должна основываться на знании факторов риска и повышенной настороженности при их наличии. В случае сомнений всегда следует стремиться подтвердить или опровергнуть диагноз ТГВ по следующим причинам:

1. Повышенный риск осложнений: ТГВ может привести к серьезным последствиям, включая ТЭЛА и даже смерть.
2. Необходимость длительной антикоагулянтной терапии: при лечении ТГВ необходимо длительное применение антикоагулянтов (АК), что связано с риском серьезных нежелательных эффектов.

Таким образом, ранняя и точная диагностика ВТЭ имеет решающее значение для предотвращения осложнений и оптимального контроля терапии у больных.

Вспомогательные исследования

Для подтверждения или исключения диагноза ТГВ и ТЭЛА используются различные вспомогательные исследования:

1. Выявление D-димера в плазме крови:
   • это тест, используемый для исключения ТГВ и ТЭЛА.
   • Референтный интервал и пороговый уровень зависят от методики определения. Чаще всего пороговый уровень, ниже которого тромбоз маловероятен, составляет 500 мкг/л.
   • У лиц в возрасте старше 50 лет пороговый уровень рассчитывается по формуле: возраст × 10 мкг/л.
   • Повышенный уровень D-димера не является достаточным для диагностики ВТЭ, но нормальные значения D-димера свидетельствуют об отсутствии тромбоза.
2. Компрессионная ультрасонография (КУСГ):
   • является базовым методом подтверждения проксимального тромбоза.
   • Положительный результат: вена, заполненная тромбом, не спадается под нажимом датчика.
   • УЗИ всей системы глубоких вен конечности позволяет диагностировать дистальный тромбоз, но имеет высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов, что делает его диагностическую ценность сомнительной.
3. КТ-ангиография:
   • рассматривается при наличии симптомов, указывающих на ТЭЛА.
   • Это метод визуализации, с помощью которого возможно увидеть тромбы в легочных артериях.
4. Другие исследования:
   • у каждого пациента с диагностированной ВТЭ следует провести общий анализ крови, выявить уровень расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и группу крови (если она не была установлена ранее).

Эти исследования помогают уточнить диагноз и определить дальнейшую тактику терапии больного.

Диагностические критерии

При подозрении на ТГВ важно подтвердить диагноз, если вероятность заболевания высока, или исключить его, если вероятность низка. Это связано с повышенным риском серьезных осложнений, включая смерть, если тромбоз не будет своевременно диагностирован, и нецелесообразностью длительного применения антикоагулянтной терапии при поспешном диагнозе, что связано с риском серьезных побочных эффектов.

Диагностика ТГВ основывается на:

1. Оценке клинической вероятности тромбоза:
   • использование шкалы Уэллса для оценки вероятности развития ТГВ.
2. Определении уровня D-димера:
   • анализ уровня D-димера в плазме крови, с помощью которого возможно исключить ТГВ.
3. КУСГ:
   • базовый метод подтверждения проксимального тромбоза.

Если результаты ультразвукового исследования (УЗИ) вызывают сомнения, следует:

• повторить исследование через некоторое время;
• в исключительных случаях рассмотреть проведение дополнительных методов визуализации, таких как КТ-ангиография, ангио-МРТ или флебография (инвазивное исследование).

Этот комплексный подход позволяет точно диагностировать или исключить ТГВ, минимизируя риск осложнений и ненужного лечения.

1. Амбулаторные больные

Низкая или промежуточная клиническая вероятность ТГВ:

• определите уровень D-димера с помощью высокочувствительного теста (≈95%);
• отрицательный результат D-димера исключает тромбоз;
• в случае положительного результата проведите КУСГ;
• если результат КУСГ отрицательный, повторите исследование через 5–7 дней.

Повышенная клиническая вероятность развития ТГВ или промежуточная вероятность без возможности определения D-димера:

• проведите КУСГ;
• если результат КУСГ отрицательный, повторите исследование через 5–7 дней.

2. Стационарные больные

У стационарного больного диагностика ТГВ усложняется низкой специфичностью и прогностической ценностью положительного результата определения D-димера, так как его уровень может быть повышен при многих клинических состояниях (например большая травма, операция, злокачественная опухоль, активный воспалительный процесс). Также может отмечаться пониженная чувствительность теста из-за применения АК или если тест проводится через несколько дней после начала развития клинических симптомов.

• Проведите КУСГ.
• В случае отрицательного результата и повышенной вероятности ТГВ повторите КУСГ через 5–7 дней.
• Если вероятность ТГВ ниже, определите уровень D-димера.
• Проведите повторную КУСГ, если результат определения D-димера положительный.

Эти алгоритмы помогают обеспечить точную диагностику ТГВ и минимизировать риск развития осложнений у пациентов.

Дифференциальная диагностика

При диагностике ТГВ необходимо учитывать различные состояния, которые могут иметь схожие клинические проявления. Ниже представлены основные из них:

1. Травма конечности: часто сопровождается болью и отеком, что может имитировать ТГВ.
2. Хроническая венозная недостаточность:
   • дисфункция венозных клапанов;
   • недействующий берцовый мышечный насос и насос подошвы.
3. Тромбоз поверхностных вен: может сопровождаться локальной болью и отеком, однако отличается по локализации и глубине поражения.
4. Разрыв кисты Бейкера:
   • киста Бейкера — это выпячивание в подколенной ямке, заполненное жидкостью при ревматоидном артрите.
   • При разрыве развиваются симптомы в области голени, иногда с пятнистой, цианотической окраской кожи.
   • Киста может сдавливать подколенную вену, что вызывает затруднение венозного оттока и отек.
5. Воспаление подкожной клетчатки или лимфатических сосудов: может сопровождаться болью, покраснением и отеком, поэтому следует провести дифференциацию с ТГВ.
6. Медикаментозный отек:
   • часто возникает при применении блокаторов кальциевых каналов;
   • как правило, двусторонний и локализуется в области лодыжек.
7. Лимфатический отек:
   • фиксируется у ¹/₃ больных с выраженной хронической венозной недостаточностью;
   • отличается плотностью и стойкостью отека.
8. Гематома: скопление крови в тканях вследствие травмы, сопровождается болью и отеком.
9. Миозит и тендинит: воспаление мышц и сухожилий, например ахиллова сухожилия, может вызывать локальную боль и отек.
10. Артрит: воспаление суставов, сопровождающееся болью, отеком и ограничением движений.

Дифференциальная диагностика этих состояний необходима для точного выявления ТГВ и предотвращения осложнений.

Лечение

Общие принципы терапии

• Единый подход к лечению: терапия ТГВ с или без наличия симптомов проводится одинаково.
• Амбулаторное лечение: пациента с острым ТГВ можно лечить на дому, если соблюдаются определенные условия.
• Основные аспекты домашней терапии включают применение компрессионной терапии (бинты или гольфы) и низкомолекулярного гепарина (НМГ).

Условия для амбулаторного лечения

• Стабильное клиническое состояние: пациент должен находиться в стабильном клиническом состоянии, а жизненно важные показатели должны быть в пределах нормы.
• Отсутствие тяжелых клинических симптомов: отсутствие значительно выраженной боли и массивного отека нижних конечностей.
• Низкий риск кровотечения: оценка риска кровотечения должна быть проведена и подтверждена низкая вероятность.
• Нормальный уровень креатинина: уровень креатинина в плазме крови должен фиксироваться на уровне >150 мкмоль/л, или клиренс креатинина составлять >60 мл/мин.
• Квалифицированный уход: обеспечение ухода квалифицированной медсестры или врача на дому.

Соблюдение этих условий позволяет эффективно лечить ТГВ в амбулаторных условиях, что снижает нагрузку на медицинские учреждения и обеспечивает комфорт для пациента.

Для большинства больных ТГВ рекомендуется ранняя и полная мобилизация. При этом постельный режим с приподнятым положением конечности назначается только в 1-й день диагностики ТГВ и начала лечения гепарином.

Рекомендации по мобилизации

• Постельный режим в 1-й день: в 1-е сутки после диагностики ТГВ и начала лечения гепарином конечность должна находиться в приподнятом положении: голень — горизонтально, бедро уложено под углом вниз в направлении таза, конечность подперта по всей длине.
• Интенсивное хождение: со следующего дня после наложения на конечность компрессионной повязки из эластичных слаборастягивающихся когезивных бинтов, пациенту следует поощрять интенсивное хождение.
• Массивный отек и боль: у лиц с массивным отеком и значительной болезненностью конечности, которые из-за этого избегают хождения и остаются в постели, можно использовать перемежающуюся пневматическую компрессию.

Эти меры помогают ускорить восстановление и предотвратить осложнения, связанные с ТГВ.

Лечение ТГВ с использованием дозированной компрессии

Принципы компрессионной терапии

• Начальная компрессия: на конечность накладывается двухслойная компрессионная повязка из слаборастягивающегося когезивного бинта.
• Важно, чтобы движения в голеностопном суставе не были ограничены.
• Переход на компрессионный чулок: как только отек спадет, компрессионную повязку заменяют компрессионным чулком II класса.
• Доступны колготы, чулки и гольфы, но в большинстве случаев достаточно гольфов.
• Режим ношения: пациент должен носить гольфы или чулок (или бинт) весь день и по возможности много ходить.
• Эффективность компрессионной повязки минимальна у больных, которые не ходят.
• На ночь компрессионные изделия нужно снимать, а матрас на кровати в области голени поднять на 10–15 см.

Противопоказания к компрессионному лечению

• Синяя болевая флегмазия.
• Сопутствующая ишемия конечности вследствие заболевания артерий: необходимо измерить косточково-плечевой индекс (КПИ) или, как минимум, обследовать симметричный пульс на задней артерии стопы и задней большеберцовой артерии.
• Декомпенсированная сердечная недостаточность.
• Тяжелая периферическая нейропатия.

Рекомендации

Пациенту рекомендуется носить компрессионные изделия в течение дня и максимально двигаться, чтобы обеспечить эффективность терапии. Это поможет уменьшить выраженность симптомов и предотвратить осложнения, связанные с ТГВ.

Антикоагулянтное лечение

Антикоагулянтная терапия является основой лечения ТГВ. Она направлена на предотвращение роста тромба, рецидива тромбоза и ТЭЛА.

Установка (имплантация) кава-фильтра в нижней полой вене

• Установка кава-фильтра в нижней полой вене может рассматриваться в следующих случаях: наличия острого проксимального ТГВ нижних конечностей, когда применение АК в терапевтических дозах противопоказано из-за риска кровотечения или необходимости большого хирургического вмешательства, которое нельзя отсрочить.
• Неэффективность антикоагулянтной терапии при рецидивирующей ТЭЛА или значительном увеличении тромба, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

Преимущества и рекомендации

• Предпочтение отдается временным фильтрам, которые могут быть удалены до 180 дней после установки, в зависимости от типа фильтра.
• У некоторых лиц удалить фильтр не удается, а частота успешного удаления снижается с течением времени.
• Не следует откладывать попытку удаления фильтра дольше, чем это необходимо.

Антикоагулянтная терапия: начните или возобновите антикоагулянтную терапию, как только снизится риск кровотечения.

Эти меры направлены на обеспечение эффективного лечения ТГВ и предотвращение осложнений, связанных с ТЭЛА.

Тромболитическое лечение ТГВ

Общие принципы

• Общесистемный тромболизис: не рекомендуется, за исключением случаев болевой флегмазии и только тогда, когда невозможно применить местную инфузию тромболитического препарата с использованием катетера.
• Местный тромболизис: может быть необходим для определенных групп пациентов.

Показания для местного тромболизиса

• Обширный острый илеофеморальный тромбоз.
• Наличие массивного отека и боли в конечности.
• Клинические проявления в течение <14 дней.
• Удовлетворительное общее состояние (низкий риск кровотечения).
• Ожидаемая выживаемость пациента не менее 1 года.
• Острый ТГВ верхней конечности: симптомы в течение <14 дней.
• Угроза потери конечности.

Методика местного тромболизиса

• Тромболитический препарат вводится местно с помощью катетера, который должен находится непосредственно в тромбе.
• Препарат вводится в комбинации с механической фрагментацией тромба и аспирацией его фрагментов.

Процедура и послеоперационное лечение

• Пациент должен быть направлен в специализированный центр, где выполняются эндоваскулярные вмешательства.
• После успешного тромболизиса применяется антикоагулянтная терапия аналогично той, которую назначают больным, получающим консервативное лечение.

Этот подход обеспечивает более эффективную терапию ТГВ, особенно в случаях острого тромбоза, где есть угроза значительных осложнений.

Антикоагулянтная терапия (стартовая)

Начало лечения

Высокая или промежуточная клиническая вероятность ТГВ:

• немедленно начинайте антикоагулянтную терапию после исключения противопоказаний, даже до получения результатов диагностических исследований;
• если проведение диагностических исследований срочно невозможно, а вероятность ТГВ минимум средняя, начните лечение до подтверждения диагноза.

Острый изолированный дистальный ТГВ нижней конечности:

• при поражении вен голени (маленькой, передней или задней большеберцовой) без вовлечения подколенной или более проксимальных вен;
• если отсутствуют очень выраженные симптомы тромбоза или факторы риска увеличения размеров тромба:

1. Положительный результат определения D-димера (особенно >1000 мкг/л).
2. Распространенный тромбоз (>5 см длиной, охватывающий многие вены, максимальным диаметром >7 мм).
3. Тромбоз не локализуется близко к проксимальным венам.
4. Ликвидирован временный фактор риска, вызвавший ТГВ.

Альтернативный подход        

• Вместо антикоагулянтного лечения проведите компрессионную терапию.
• Выполняйте УЗИ глубоких вен каждые 2–3 дня в течение 2 нед.
• Назначьте антикоагулянтное лечение при нарастании тромбоза.

Немедленное назначение АК

• В остальных случаях при подтвержденном диагнозе или повышенной вероятности ТГВ немедленно назначайте антикоагулянтную терапию.

Эти меры направлены на быстрое и эффективное начало лечения, минимизацию риска развития осложнений и предотвращение прогрессирования тромбоза.

Лекарственная терапия ТГВ

Начало лечения

• НМГ: применяйте НМГ в начале терапии.
• Новые оральные антикоагулянты (НОАК): ривароксабан, апиксабан, дабигатран, эдоксабан (2 последних применяются после начальной терапии НМГ).
• Фондапаринукс: может назначаться сочетано с НМГ, учитывая высокую стоимость терапии, особенно при подозрении на ГИТ.
• НФГ: применяйте в исключительных случаях.

Специфические ситуации

• Почечная недостаточность или ургентное хирургическое вмешательство: в таких случаях назначьте непрерывную инфузию НФГ в кратчайшие сроки.
• Острый ТГВ нижних конечностей на фоне лечения АК: замените АК на НМГ.

Оценка при новом эпизоде тромбоза

Если у пациента, получающего НМГ, развивается новый эпизод тромбоза, проведите оценку:

• убедитесь, что данный тромбоз действительно является острым;
• проверьте, соблюдал ли больной режим назначенного лечения.

Корректировка терапии и особые случаи

• Повышение дозы НМГ: если лечение было правильным, но недостаточно эффективным, повысьте дозу НМГ.

Лечение при почечной недостаточности

• У больных с почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) предпочтительно применять НФГ.
• Возможно снижение дозы НМГ на 50% или мониторинг активности анти-Ха в плазме крови.

Клинические ситуации

• В некоторых клинических ситуациях, таких как угроза развития геморрагических осложнений, необходимость потенциальной тромболитической терапии или вероятность ургентного операционного вмешательства, начальное применение НФГ предпочтительно.
• Это связано с более короткой продолжительностью действия НФГ и возможностью легко нейтрализовать его антикоагулянтный эффект с помощью протамина.

Мониторинг и альтернативы при риске ГИТ

• У пациентов с риском развития ГИТ следует регулярно мониторировать количество тромбоцитов в плазме крови.
• В таких случаях применяйте фондапаринукс или НОАК.

Эти рекомендации позволяют оптимизировать лечение, учитывать индивидуальные особенности пациента и минимизировать риск развития осложнений.

Дозирование АК

НМГ

• Терапевтическая доза: подкожные инъекции (п/к) каждые 12 ч при стартовой терапии.
• П/к инъекции каждые 24 ч при длительной терапии и в амбулаторных условиях.

Мониторинг эффективности:

• если возникают сомнения в клинической эффективности НМГ (например тромб увеличивается), определите активность анти-Ха;
• активность анти-Ха рекомендуется измерять через 4 ч после последней инъекции НМГ.

Целевые значения активности анти-Ха:

0,6–1,0 МЕ/мл при применении НМГ каждые 12 ч.

1,0–1,3 МЕ/мл при применении НМГ каждые 24 ч.

Альтернативный подход: если нет возможности измерить активность анти-Ха, применяйте НФГ внутривенно (в/в) и мониторируйте активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

С помощью этих рекомендаций возможно обеспечить правильную дозу и мониторинг антикоагулянтной терапии для достижения максимальной эффективности и безопасности лечения.

Фондапаринукс

• Доза: 7,5 мг п/к каждые 24 ч.
• Коррекция массы тела: у пациентов с массой тела >100 кг возможно повышение дозы до 10 мг.

Ривароксабан

• Начальная терапия: 15 мг перорально (п/о) 2 р/сут в течение 3 нед.
• Дальнейшее лечение: 20 мг 1 р/сут (15 мг, если клиренс креатинина <50 мл/мин).
• Противопоказания: не назначайте при клиренсе креатинина <30 мл/мин.

Апиксабан

• Начальная терапия: 10 мг п/о 2 р/сут в течение первых 7 дней.
• Дальнейшее лечение: 5 мг 2 р/сут.
• Коррекция дозы: при повышенном риске кровотечения или наличии 2 из следующих критериев: возраст >80 лет, масса тела ≤60 кг или уровень креатинина >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) — 2,5 мг 2 р/сут.
• Для длительного лечения — 2,5 мг 2 р/сут.

Эдоксабан

• Переход с НМГ: замените НМГ после 5 дней его применения.
• Доза: 60 мг п/о 1 р/сут.
• Коррекция дозы: 30 мг 1 р/сут у лиц с клиренсом креатинина 15–50 мл/мин или массой тела ≤60 кг.

Дабигатран

• Переход с НМГ: замените НМГ после 5 дней его применения.
• Доза: 150 мг п/о 2 р/сут.
• Коррекция дозы: 110 мг 2 р/сут у лиц с нарушенной функцией почек или повышенным риском кровотечения.

Дозировка НФГ

• Внутривенное введение (в/в).
• Начальная доза: введите струйно 80 МЕ/кг массы тела (или 5000 МЕ).
• Постоянная инфузия: начните постоянную в/в инфузию 18 МЕ/кг массы тела/ч (или 1300 МЕ/ч).
• Контроль АЧТВ: через 6 ч зафиксируйте АЧТВ.
• Терапевтический интервал: удлинение в 1,5–2,5 раза по сравнению с референтным значением (чаще всего АЧТВ должно составлять 60–90 с).
• Коррекция дозы: если АЧТВ находится в пределах терапевтического интервала, продолжайте инфузию в той же дозе (средняя поддерживающая доза составляет 25 000–35 000 МЕ/сут).
• Если АЧТВ не находится в терапевтическом интервале, соответственно повысьте или снизьте дозу НФГ.
• Начальная доза: введите концентрированный препарат (25 000 МЕ/мл) в/в в дозе 80 МЕ/кг массы тела.
• Поддерживающая доза: затем назначьте п/к введение 250 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч.
• Корректируйте дозу так, чтобы АЧТВ через 6 ч после инъекции находилось в пределах терапевтического интервала (средняя поддерживающая доза составляет 17 500 МЕ каждые 12 ч).
• Мониторинг и коррекция: если, несмотря на применение НФГ в высокой дозе, целевого значения АЧТВ не достигнуто, подберите дозу в зависимости от определенной активности анти-Ха.

Продолжительность лечения гепарином / фондапаринуксом

Длительное лечение с применением антагонистов витамина К (АВК)

• Начало терапии: начинайте терапию АВК (например варфарином) с первого дня лечения гепарином.
• Продолжайте применение гепарина или фондапаринукса до тех пор, пока показатель международного нормализованного отношения (МНО) при одновременном АК не достигнет значения ≥2,0 в течение не менее 2 дней подряд.
• Не отменяйте гепарин или фондапаринукс ранее, чем через 5 дней после начала их применения.
• Отмена гепарина / фондапаринукса в день назначения АВК является ошибкой, так как в первые дни антикоагулянтный эффект АВК является неполным.

Лечение распространенного илеофеморального ТГВ

• При массивном отеке и боли в конечности: применяйте гепарин в течение >10 дней.
• В дальнейшем начните применение АВК или сразу назначьте НОАК в качестве монотерапии.

Ситуации, при которых применение НОАК или АВК противопоказано или не рекомендуется

• Продолжение лечения НМГ: если применение НОАК или АВК противопоказано или не рекомендуется, продолжайте терапию НМГ.
• Особые ситуации:

а) беременные: при развитии ВТЭ у беременных АВК проникает через плаценту и может повредить плод. В таких случаях предпочтительно применение НМГ;

б) больные со злокачественными опухолями: у пациентов со злокачественными опухолями, учитывая более высокую эффективность и профиль безопасности, применяйте НМГ минимум в течение первых 3–6 мес лечения ВТЭ;

в) отсутствие адекватного контроля МНО: если невозможно обеспечить пациенту регулярный и адекватный контроль МНО, продолжайте лечение НМГ;

г) эпизод ВТЭ на фоне приема АВК: если возник эпизод ВТЭ, несмотря на прием АВК в адекватных дозах, продолжайте лечение НМГ.

Применение АВК

Начало лечения

Аценокумарол или варфарин: назначайте одновременно с гепарином или фондапаринуксом, как правило, с первого дня терапии. Если планируется применение гепарина >7 дней, можете назначить АВК позже.

Начальная доза

В течение первых 2 дней: аценокумарол в дозе 6 мг, варфарин — 10 мг.

Не применяйте «дозы насыщения» (6 мг аценокумарола и 10 мг варфарина).

У лиц пожилого возраста, немощных, с гипотрофией, сердечной недостаточностью, заболеванием печени, принимающих лекарственные средства, усиливающие действие АВК, или имеющих повышенный риск кровотечения, начните с 4 мг аценокумарола или 5 мг варфарина.

Мониторинг и коррекция

На 3-й день установите МНО и скорректируйте дозу в зависимости от результата.

Отмена гепарина / фондапаринукса

• Если МНО ≥2,0 в течение 2 дней подряд, отмените гепарин или фондапаринукс и продолжите лечение только АВК.
• Продолжительность терапии зависит от риска развития рецидива (не менее 3 мес) и поддерживайте МНО в пределах 2,0–3,0.

Принципы безопасного применения АВК

• Противопоказания: учитывайте индивидуальные противопоказания для каждого пациента.
• Мониторирование: регулярно мониторируйте МНО и модифицируйте дозу при необходимости.
• Тактика при осложнениях: следите за возможными осложнениями и корректируйте лечение при их развитии.

Эти рекомендации обеспечивают безопасное и эффективное применение АВК в терапии ТГВ и минимизируют риск развития осложнений.

Применение ривароксабана или апиксабана

• Начало лечения: эти препараты можно применять с самого начала терапии ТГВ.
• Отсутствие необходимости в начальном применении гепарина: в отличие от АВК, нет необходимости в начальном одновременном назначении гепарина.
• Стоимость и комплаенс: учитывая более высокую стоимость терапии ривароксабаном или апиксабаном по сравнению с АВК, обсудите с пациентом возможность продолжения терапии в течение следующих месяцев.
• Помните, что из-за короткой продолжительности действия пропуск дозы ривароксабана или апиксабана может иметь более серьезные последствия, чем пропуск дозы АВК.

Применение дабигатрана или эдоксабана

• Переход с НМГ: дабигатран или эдоксабан начинают применять после не менее 5 дней лечения НМГ. Это обеспечивает надлежащий переходный период и минимизирует риски, связанные с тромбозом.
• Учитывая более высокую стоимость терапии дабигатраном или эдоксабаном по сравнению с АВК, важно обсудить с пациентом его финансовые возможности для продолжения лечения в течение необходимого периода.
• Обратите внимание на серьезные последствия, которые может иметь пропуск дозы дабигатрана или эдоксабана, поскольку они имеют короткую продолжительность действия. Пропуск доз может значительно повысить риск тромбоэмболических событий по сравнению с пропуском дозы АВК.

Продолжительность лечения

Компрессионное лечение

• Применение: используйте компрессионные чулки II класса компрессии. В большинстве случаев предпочтительнее гольфы, подобранные по размеру конечности в соответствии с рекомендациями производителя.
• Продолжительность: компрессионную терапию рекомендуется продолжать не менее 2 лет для достижения оптимальных результатов.

Антикоагулянтная терапия

• Стандартное лечение: продолжительность терапии составляет 3 мес.
• Пролонгированное лечение: продолжительность составляет >3 мес, без определенного срока окончания. Регулярная оценка (например ежегодно) пользы, риска и стоимости терапии рекомендуется для поддержания адекватного баланса между эффективностью и безопасностью.
• Длительное лечение АК необходимо для пациентов с ТГВ / ТЭЛА, учитывая повышенный риск увеличения тромба, рецидива тромбоза или развития ТЭЛА, особенно в следующих случаях:

1. Злокачественная опухоль: пациенты с онкологическими заболеваниями имеют повышенный риск тромбоэмболических осложнений.
2. Тяжелая форма тромбофилии: например, дефицит антитромбина значительно повышает риск тромбообразования.
3. Устойчиво высокий уровень D-димера: повышенные значения D-димера в плазме крови указывают на активность тромбообразования.
4. История ТГВ: предыдущие эпизоды ТГВ повышают риск повторного тромбоза.
5. Персистирующий тромб: наличие нерассосавшихся тромбов в глубоких венах нижних конечностей также повышает риск тромбоэмболических событий.

Подход к лечению должен быть индивидуализирован на основе оценки риска и пользы для каждого больного с учетом его клинического состояния и возможностей продолжения терапии.

Методы профилактики рецидива ВТЭ

Долгосрочная профилактика после ТГВ и ТЭЛА

• Стандартная терапия: длительное применение НОАК в стандартной дозе является наиболее эффективным подходом для большинства пациентов.
• Альтернатива при противопоказаниях к НОАК: применение АВК с контролем уровня МНО в пределах 2,0–3,0.
• Особые случаи: для лиц со злокачественными опухолями рекомендуется применять НМГ.
• Длительность терапии: зависит от клинической ситуации и риска кровотечения.

Предпочтения при профилактике рецидива ВТЭ

Рекомендованные НОАК:

Ривароксабан 20 мг 1 р/сут.

Дабигатран 150 мг 2р/сут.

Апиксабан 2,5 мг 2 р/сут.

Эдоксабан 60 мг 1 р/сут.

Эти НОАК предпочтительнее АВК из-за удобства применения и отсутствия необходимости в регулярном мониторинге.

Альтернативные методы при невозможности применения АВК или НОАК

Если применение АВК или НОАК невозможно (например из-за противопоказаний или отсутствия возможности регулярного мониторинга), следует применять НМГ.

Доза НМГ: начните с полной терапевтической дозы, затем через 1 мес снизьте дозу до 50–80% каждые 24 ч.

Мониторинг

При применении НОАК периодически контролируйте уровень креатинина для оценки функции почек и поддержания безопасности терапии.

Назначение НМГ и АВК при рецидиве ВТЭ

Стартовое лечение: у пациентов с рецидивом ВТЭ, несмотря на поддержание МНО в пределах 2,0–3,0, рекомендуется начать терапию с НМГ.

Долгосрочное лечение: после начальной фазы терапии НМГ переходите на АВК с целью достижения более высокого уровня МНО в диапазоне 2,5–3,5. Этот терапевтический интервал может быть особенно важен для лиц с антифосфолипидными антителами (аФЛ) и дополнительными факторами риска ВТЭ или тромбоэмболическим событием.

Пролонгированная терапия

Выбор препарата: можно применять НОАК, АВК в более низких дозах (МНО 1,5–2,0) или ацетилсалициловую кислоту (АСК) для пациентов, у которых нет противопоказаний к АСК и которые прекратили антикоагулянтную терапию.

Оценка баланса пользы и риска

Периодический мониторинг: регулярно оценивайте баланс пользы от лечения, которая снижает риск рецидива ВТЭ и возникновения кровотечений, связанных с применением АК.

Эта оценка критически важна для корректировки дозы и продолжительности терапии в зависимости от изменений в клиническом состоянии и реакции больного на лечение.

Лечение ВТЭ у беременных

Управление антикоагулянтной терапией в период беременности

1. Применение НМГ

• Доза: НМГ предпочтительно применять п/к на протяжении всего периода беременности, исходя из показателя массы тела на начало беременности.
• Мониторинг: регулярно каждые 1–3 мес контролируйте активность анти-Ха, особенно важно проводить измерения примерно через 4 ч после последней инъекции гепарина.

Целевые уровни активности анти-Ха:

• 6–1,0 МЕ/мл при применении НМГ каждые 12 ч.
• 0–1,3 МЕ/мл при применении каждые 24 ч.

2. Применение НФГ

• Ситуации недоступности НМГ: в случае недоступности НМГ применяйте НФГ.
• Начальная доза: вначале введите в/в струйно 80 МЕ/кг массы тела.
• Поддерживающая доза: затем перейдите на п/к введение 250 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч.
• Мониторинг и коррекция дозы: адаптируйте дозу, чтобы АЧТВ через 6 ч после инъекции находилось в пределах терапевтического интервала.
• Средняя поддерживающая доза составляет 17 500 МЕ каждые 12 ч.

Общие рекомендации

При контроле антикоагулянтной терапии в период беременности особенно важно соблюдать аккуратность в дозировании и мониторинге, учитывая физиологические изменения, происходящие с организмом женщины в этот период. Кроме того, нужно учитывать безопасность препаратов для плода и потенциальные риски, связанные с лечением.

Продолжительное применение гепарина

• Стандартная терапия: применяйте гепарин в индивидуально подобранной дозе в течение минимум 3 мес. Это обеспечивает необходимую антикоагулянтную защиту при хронических состояниях или продолжительном восстановлении.
• Коррекция дозы: после 3 мес регулярного применения гепарина рассмотрите возможность снижения дозы на 25–50%. Такое снижение может быть выполнено без значительной потери эффективности терапии.
• Особые случаи: особенно актуально снижение дозы для женщин, у которых есть повышенный риск кровотечений или остеопороза. У этих пациенток снижение дозы помогает минимизировать потенциальные риски и побочные эффекты, связанные с длительным использованием гепарина.

Тактика в околородовой период при ВТЭ

Подготовка к родам

Планирование окончания беременности: стремление к плановому окончанию беременности рекомендуется, так как нет выявленных преимуществ для кесарева сечения или естественных родов при ВТЭ.

Рекомендации по антикоагулянтной терапии

• Запланированные роды или кесарево сечение: обычный риск ВТЭ — отмените п/к введение НМГ или НФГ за 24 ч до запланированной процедуры.
• Повышенный риск ВТЭ: при наличии очень высокого риска развития рецидива ВТЭ, например, проксимального ТГВ нижних конечностей за последние 4 нед — перейдите с п/к введения НМГ или НФГ на в/в введение НФГ в полной терапевтической дозе.
• Прекратите введение лекарственных средств за 4–6 ч перед запланированным сроком родов.
• Использование временного кава-фильтра: в случаях, когда риск ВТЭ особенно высок, можно рассмотреть установку временного кава-фильтра в нижнюю полую вену перед запланированным сроком родов.
• Кава-фильтр следует удалить после родов.
• Этот метод используется только в особых ситуациях, поскольку не всегда возможно удалить фильтр.

Управление спонтанными родами при терапии НФГ

• Мониторинг АЧТВ: при получении НФГ п/к важно тщательно мониторировать АЧТВ во время родов. Если АЧТВ значительно продлено, что может повысить риск кровотечений, следует рассмотреть коррекцию состояния.
• Применение протамина: в случае необходимости снижения антикоагулянтного эффекта НФГ можно применять протамин. Дозу и рекомендации по применению протамина можно найти в соответствующем разделе медицинских руководств.

Ограничения для эпидуральной или спинальной анестезии

• Последнее введение НМГ или НФГ: если женщина получила НМГ в течение последних 24 ч или НФГ п/к в течение последних 4 ч, использование эпидуральной или спинальной анестезии не рекомендуется.
• Риск кровотечения: это ограничение связано с повышенным риском развития спинальной гематомы, что может привести к серьезным осложнениям, включая возможное ущемление спинного мозга.

Важность интердисциплинарного подхода

Консультации с гематологом: перед родами желательно провести консультацию с гематологом для оптимального планирования управления антикоагулянтной терапией.

Сотрудничество с акушером: акушер должен быть в курсе антикоагулянтной терапии и готов к оперативному решению возможных осложнений во время родов.

Эти меры предосторожности и рекомендации направлены на обеспечение безопасности и здоровья как матери, так и ребенка, минимизируя риски, связанные с антикоагулянтной терапией во время родов.

Регулярный мониторинг состояния и адаптация лечения в соответствии с текущей клинической ситуацией помогут обеспечить безопасность и эффективность терапии ВТЭ в период беременности и в околородовой период.

Тактика послеродового периода: антикоагулянтная терапия

Общая продолжительность терапии: продолжайте антикоагулянтную терапию в послеродовой период на протяжении 6 нед или дольше, чтобы общая продолжительность лечения составила не менее 6 мес. Это особенно важно для минимизации риска развития рецидива ВТЭ, которая часто развивается в период беременности и послеродовой период.

Начальная терапия: начните с применения АВК с одновременным введением НМГ или НФГ. Эта комбинация применяется для обеспечения немедленной антикоагулянтной защиты, поскольку при применении АВК необходимо время для достижения терапевтических уровней.

Мониторинг и коррекция дозы АВК: продолжайте применение НМГ или НФГ до тех пор, пока МНО не достигнет уровня ≥2,0 на протяжении 2 последовательных дней. Это гарантирует, что уровень антикоагуляции достаточен для предотвращения тромбообразования, прежде чем полностью перейти на АВК. Доза АВК должна поддерживать уровень МНО в диапазоне 2,0–3,0, что является оптимальным для предотвращения тромбоза без значительного риска кровотечений.

Важность индивидуального подхода

• Индивидуальная оценка риска: учитывайте индивидуальные факторы риска каждой женщины, включая историю ВТЭ, наличие тромбофилии и других сопутствующих состояний, которые могут повлиять на выбор антикоагулянтной стратегии и дозирования препарата.
• Сотрудничество с гематологом: регулярные консультации с гематологом способствуют оптимизации антикоагулянтной терапии и предотвращению возможных осложнений.

Эти рекомендации направлены на обеспечение безопасного и эффективного послеродового наблюдения женщин, перенесших ВТЭ, с целью минимизации риска повторного тромбоза и обеспечения их здоровья и благополучия.