Определение

Синдром Лемьера — это редкое, но потенциально жизнеугрожающее осложнение бактериальных инфекций ротоглотки, чаще всего фарингита или тонзиллита. Заболевание названо в честь французского врача Андре Лемьер (Andre Lemierre), который в 1936 г. описал серию из 20 случаев анаэробного сепсиса, развившегося после инфекций ротоглотки.

Патогенез синдрома характеризуется распространением инфекции из первичного очага в ротоглотке на боковые (парафарингеальные) пространства шеи. В результате развивается септический тромбофлебит внутренней яремной вены, который сопровождается бактериемией и анаэробным сепсисом.

Синдром Лемьера чаще диагностируют у молодых ранее здоровых пациентов. Заболевание может приводить к тяжелым осложнениям и летальному исходу. Несмотря на это, ранняя диагностика заболевания нередко затруднена. Это связано с тем, что в этой возрастной группе широко распространены доброкачественные инфекции ротоглотки, клиническая картина которых на начальных этапах может быть схожа с проявлениями синдрома Лемьера. В результате возможна задержка в установлении диагноза и начале своевременного лечения (Allen B.W. et al., 2023).

Эпидемиология синдрома Лемьера

Наибольшая частота синдрома Лемьера отмечалась в доантибиотическую эпоху. После широкого внедрения антибиотикотерапии, в частности применения пенициллина в 1960–1970-е годы, заболеваемость значительно снизилась. Однако с конца 1970-х годов отмечается постепенное увеличение числа зарегистрированных случаев. Предполагается, что это может быть связано с более ограниченным применением эмпирической антибиотикотерапии при инфекциях ротоглотки.

Несмотря на это, синдром Лемьера остается редким заболеванием. По современным оценкам, его распространенность составляет 14:1 000 000 населения.

Заболевание преимущественно диагностируют у молодых, ранее здоровых пациентов — подростков и лиц молодого возраста. Средний возраст больных составляет 19 лет–22 года. Отмечается преобладание мужчин над женщинами с соотношением около 2:1. Около 90% случаев синдрома Лемьера диагностируют у пациентов в возрасте 10–35 лет (Subramonian A. et al., 2025).

Причины синдрома Лемьера

Синдром Лемьера развивается как осложнение бактериальных инфекций ротоглотки. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются анаэробные грамотрицательные бактерии Fusobacterium necrophorum и Fusobacterium nucleatum. Эти микроорганизмы обладают выраженными факторами вирулентности, включая эндотоксины и экзотоксины, что приводит к развитию инвазивных инфекционных процессов.

Кроме фузобактерий, согласно результатам метаанализа, в качестве этиологических агентов синдрома Лемьера могут быть бактерии:

Spirocheta/Treponema (0,3%);
Prevotella melaninogenica (0,3%);
Prevotella bivia (0,5%);
Streptococcus intermedius, Streptocossus anginosus, Streptococcus milleri (1,3%);
Streptococcus pneumoniae (1,0%);
Streptococcus viridans (0,8%);
Streptococcus constellatus (1,5%);
Fusobacterium nucleatum (2,3%);
Haemophilus influenza (0,5%);
Proteus species (0,3%);
Klebsiella oxytoca (3%);
Corynebacterium species (0,3%);
Bacteroides fragilis (1,0%);
Streptococcal species (1,0%);
Porphyromonas asaccharolytica (0,8%);
метициллинчувствительный aureus (1,5%);
метициллинрезистентный aureus (4,1%);
Escherichia coli (0,3%);
Lactobacillus species (0,3%);
коагулазонегативные Staphylococcus (1,0%);
aureus (1,5%);
Arcanobacterium/Arcanobacterium haemolyticum (1,0%);
Proteus mirabilis (0,3%);
Peptostreptococcus species (0,8%);
Streptococcus pyogenes (1,0%);
Slackia exigua (0,3%);
Proprionobacterium species (0,3%);
Mycoplasma pneumoniae (0,3%);
Fusobacterium varium (0,8%);
Klebsiella pneumoniae (2,3%);
Eikenella corrodens (0,3%);
Peptostreptococcus anaerobius (0,5%);
Leptotrichia buccalis (0,3%);
Streptococcus salivarius (0,3%);
Prevotella intermedia (0,5%);
Prevotella species (0,3%);
Streptococcus sanguinis (0,3%);
Pseudomonas aeruginosa (0,3%);
Staphylococcus capitus (0,3%);
Staphylococcus epidermidis (0,5%);
Actinomyces myeri (0,3%);
Parvimonas micra (0,3%);
Chromobacterium violaceum (Gore M. et al., 2020).

Fusobacterium necrophorum является компонентом нормальной микрофлоры ротоглотки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и женских половых органов. Предполагается, что различные инфекции ротоглотки могут создавать условия, благоприятные для избыточного роста и инвазии фузобактерий. К таким состояниям относятся вирусные инфекции (например инфекция, вызванная вирусом Эпштейна — Барр), бактериальные инфекции, включая стрептококковый тонзиллофарингит.

Формирование условий, обусловливающих анаэробный рост микроорганизмов (например при перитонзиллярном абсцессе), приводит к размножению F. necrophorum и ее проникновению в окружающие ткани. Согласно результатам исследования, F. necrophorum способна вызывать агрегацию тромбоцитов человека in vitro, что способствует активации внутрисосудистого свертывания крови. F. necrophorum продуцирует лейкотоксины и гемагглютинины, которые вызывают повреждение эндотелия (тромбоз), агрегацию тромбоцитов (тромбоцитопению) и септические эмболии.

Распространение инфекционного процесса из ротоглотки в парафарингеальное пространство приводит к поражению внутренней яремной вены с развитием септического тромбофлебита. Первоначально венозный тромбоз формируется в околоминдаликовых венах, после чего патологический процесс распространяется на внутреннюю яремную вену. В дальнейшем инфекция может распространяться по венозной системе.

Высвобождение септических эмболов в системный кровоток способствует гематогенному распространению инфекции. В результате F. necrophorum может поражать различные органы и ткани, включая легкие (у 80–85% пациентов), плевру, суставы, кости, мышцы, селезенку, печень и почки. Кроме того, прямое распространение тромботического процесса может приводить к развитию абсцессов центральной нервной системы (ЦНС), а также к тромбозу кавернозного синуса (Allen B.W. et al., 2023).

Симптомы синдрома Лемьера

Клиническое течение синдрома Лемьера условно можно разделить на три основные фазы, которые отражают последовательное прогрессирование заболевания и имеют диагностическое значение.

Орофарингеальная инфекция.

Заболевание, как правило, начинается с инфекции ротоглотки. В течение 4–7 дней после ее начала у пациентов появляются лихорадка и озноб. Ранняя диагностика на этом этапе затруднена, поскольку клинические проявления являются неспецифичными и часто соответствуют симптомам обычных самоограничивающихся фарингеальных инфекций (Subramonian A. et al., 2025).

Более чем у ²/₃пациентов в анамнезе отмечаются фарингит или тонзиллит. Реже синдром Лемьера развивается на фоне других инфекционных процессов, таких как паротит, средний отит, мастоидит, синусит или одонтогенные инфекции. Заболевание также может развиваться у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна — Барр. У больных с серологически подтвержденным инфекционным мононуклеозом возможна задержка диагностики, если синдром Лемьера не рассматривается в качестве альтернативного диагноза. Важным клиническим признаком может быть сохранение лихорадки и прогрессирующее ухудшение состояния пациента в течение недели после начала заболевания.

Распространение инфекции в парафарингеальное пространство и тромбофлебит внутренней яремной вены.

Распространение инфекции за пределы ротоглотки сопровождается поражением парафарингеального пространства и формированием тромбофлебита внутренней яремной вены. Ранними клиническими проявлениями этого этапа могут быть боль и отек в области шеи.

Характерным симптомом является односторонняя болезненность и припухлость в области угла нижней челюсти — так называемый «симптом тяжа», указывающий на тромбоз внутренней яремной вены. Однако этот признак фиксируется только у 25–45% пациентов. При физикальном обследовании необходимо тщательно осматривать шею, включая надгрудинную и надключичную области, для выявления признаков кожного целлюлита, которые могут свидетельствовать о распространении инфекции на шейные сосуды и структуры средостения.

Септическая эмболизация.

После проникновения F. necrophorum в венозную систему шеи развивается септическая эмболизация. Наиболее часто поражаются легкие (в 85% случаев), однако инфекционные эмболы могут распространяться и в другие органы, включая суставы, печень, почки, головной мозг, кости, сердце и мозговые оболочки.

Бактериемия сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией, проявляющейся лихорадкой, выраженной слабостью и в ряде случаев развитием септического шока. Септический шок выявляют у около 7% пациентов. Кроме того, у части больных (у 10%) может развиваться острый респираторный дистресс-синдром с необходимостью проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (Allen B.W. et al., 2023).

Атипичные формы синдрома Лемьера

В литературе также описаны редкие и атипичные формы заболевания:

клинический случай синдрома Лемьера у 52-летнего пациента после трансплантации солидного органа, находившегося на иммуносупрессивной терапии;
атипичный вариант заболевания, сопровождавшийся тромбофлебитом лицевой и передней яремной вен;
клинический случай тромбофлебита верхней глазной вены при синдроме Лемьера, развившемся вследствие одонтогенной инфекции, вызванной Streptococcus intermedius, устойчивым к клиндамицину;
клинический случай синдрома Лемьера у 10-месячного ребенка. Заболевание осложнилось формированием гнойного выпота в перикарде с развитием тампонады сердца, а также ишемическим инсультом. По мнению авторов, этот случай является одним из самых ранних по возрасту пациентов с синдромом Лемьера, описанных в научной литературе;
летальный клинический случай заболевания у 51-летнего мужчины, у которого развился гнойный абсцесс печени со множественными септированными очагами. У пациента также был выявлен частичный тромбоз селезеночной и воротной вен. Для идентификации возбудителя применялся метод секвенирования 16S рРНК с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) нового поколения; в аспирате из печеночного очага была выявлена Fusobacterium nucleatum;
клинический случай синдрома Лемьера у 20-летнего мужчины с рецидивирующим острым средним отитом. С помощью компьютерной томографии (КТ) диагностированы двусторонний тромбоз внутренних яремных вен и мастоидит;
клинический случай синдрома Лемьера, вызванного чувствительным к пенициллину Staphylococcus aureus, у взрослого пациента с хроническим стоматитом и сопутствующей инфекцией COVID-19. У больного диагностировали тромбоз вен левой половины лица и внутренней яремной вены, а также двусторонние септические эмболии в легких;
клинический случай у 61-летнего пациента, у которого абсцесс околоушной железы, вызванный Pseudomonas aeruginosa, осложнился развитием синдрома Лемьера с некрозом тканей лица;
клинический случай синдрома Лемьера, вызванного Klebsiella pneumoniae, у пациента с плохо контролируемым сахарным диабетом;
атипичная форма синдрома Лемьера, вызванная Fusobacterium nucleatum. Пациент предъявлял жалобы на лихорадку и выраженную боль в поясничной области. На КТ были выявлены тромбоз подвздошных вен, абсцессы в правой подвздошной и левой поясничной мышцах, правосторонний парапневмонический выпот, а также спондилодисцит на уровне L4–L5 (Subramonian A. et al., 2025).

Согласно результатам метаанализа, при синдроме Лемьера также возможен тромбоз подключичной, сигмовидной, наружной яремной вен, вены Розенталя (базальной вены), надключичной, верхнечелюстной, нижней и верхней полой, бедренной, щитовидной, подмышечной, верхней брыжеечной вен. А также передней и средней мозговой артерий, позвоночной, наружной и внутренней сонных артерий (Gore M. et al., 2020).

Диагностика синдрома Лемьера

Диагностика синдрома Лемьера преимущественно основывается на клинической картине, однако для подтверждения диагноза и оценки тяжести состояния необходимы лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторная диагностика

Пациентам с подозрением на сепсис или признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) показано проведение расширенного лабораторного обследования. Наиболее часто диагностируют:

лейкоцитоз;
почечную недостаточность различной степени выраженности;
нарушения функции печени, включая повышение уровня билирубина в плазме крови;
тромбоцитопению;
лабораторные признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Обязательным этапом диагностики является проведение бактериального посева крови на стерильность. Рост микроорганизмов обычно отмечается в течение 2–7 сут, при этом более чем в 70% случаев диагностируют бактерии рода Fusobacterium. Однако результаты бакпосева крови могут быть отрицательными, что связано с трудностями культивирования анаэробных микроорганизмов (Subramonian A. et al., 2025).

Инструментальная диагностика

Наиболее частой локализацией метастатических инфекционных очагов при синдроме Лемьера являются легкие. В связи с этим пациентам рекомендовано выполнение рентгенографии органов грудной клетки для диагностики септических эмболий и других легочных осложнений, таких как плевральный выпот, абсцессы легких и эмпиема плевры.

Гематогенное распространение инфекции также может приводить к развитию других осложнений, включая септический артрит, остеомиелит, менингит, перикардит и абсцессы печени.

Для диагностики септического тромбоза внутренней яремной вены рекомендованы:

ультразвуковое исследование (УЗИ);
КТ шеи с контрастным усилением (Subramonian A. et al., 2025);
магнитно-резонансная томография (МРТ), включая магнитно-резонансную венографию (МРВ), которая обладает наиболее высокой чувствительностью (около 97%) (Allen B.W. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика синдрома Лемьера

Дифференциальная диагностика ранних стадий синдрома Лемьера является достаточно широкой и включает различные причины инфекций ротоглотки. На начальном этапе заболевания клиническая картина может напоминать распространенные формы фарингита, тонзиллита и других воспалительных процессов ротоглотки.

На поздних стадиях синдром Лемьера может проявляться симптомами системной инфекции и клинически имитировать различные причины бактериемии, сопровождающейся септической эмболией или без нее. Например инфекционный эндокардит, септический тромбофлебит другой локализации, гнойные инфекции мягких тканей и органов, а также тяжелые формы сепсиса различной бактериальной этиологии.

В связи с этим заболевание следует учитывать в дифференциальной диагностике у пациентов с признаками сепсиса, особенно при наличии предшествующей инфекции ротоглотки и симптомов поражения шейных вен (Allen B.W. et al., 2023).

Лечение синдрома Лемьера

Основным методом лечения синдрома Лемьера является антибактериальная терапия.

Антибиотикотерапия

В качестве начальной эмпирической терапии рекомендуется применение β-лактамных антибиотиков, устойчивых к действию β-лактамаз. Это связано с тем, что описаны случаи неэффективности пенициллина при инфекциях, вызванных β-лактамазопродуцирующими штаммами Fusobacterium necrophorum. После получения результатов микробиологического исследования и данных о чувствительности возбудителя антибактериальную терапию следует корректировать.

У пациентов с выраженной аллергией на β-лактамные антибиотики альтернативными препаратами могут быть клиндамицин (300 мг 4 раза в сутки), цефтриаксон (внутривенное введение 2 г 2 раза в сутки), метронидазол (500 мг 3 раза в сутки). В большинстве случаев продолжительность антибактериальной терапии составляет около 6 нед, что необходимо для обеспечения адекватного проникновения препаратов в тромботические массы и очаги инфекции (Gore M. et al., 2020).

Хирургическое лечение

При развитии осложнений: формирование абсцессов, дыхательная недостаточность вследствие легочной септической эмболии, метастатические инфекционные очаги, а также при распространении тромбоза в структуры средостения или полость черепа, рекомендовано хирургическое вмешательство. Показано хирургическое вскрытие и дренирование гнойных очагов для контроля инфекционного процесса.

Антикоагулянтная терапия

Роль антикоагулянтной терапии при синдроме Лемьера остается дискуссионной (Gore M. et al., 2020). В неосложненных случаях заболевания, при отсутствии выраженного тромботического поражения, клиническое улучшение обычно достигается на фоне антибиотикотерапии и поддерживающего лечения без применения антикоагулянтов.

Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, антикоагулянтная терапия может рассматриваться при:

распространении тромба в венозные синусы головного мозга;
обширном или двустороннем тромбозе;
отсутствии клинического улучшения в течение первых 72 ч на фоне адекватной антибактериальной терапии и/или хирургического лечения (Allen B.W. et al., 2023).

Прогноз синдрома Лемьера

Запущенные формы синдрома Лемьера представляют собой жизнеугрожающее состояние. Даже при своевременном назначении адекватной антибактериальной терапии и проведении комплексного лечения уровень летального исхода остается относительно высоким и составляет 5–18%.

Средняя продолжительность пребывания в больнице составляет около 3 нед. Развитие септической эмболии и поражение различных органов могут приводить к формированию отдаленных осложнений и устойчивых функциональных нарушений, при которых необходимы длительное наблюдение и реабилитация пациентов (Allen B.W. et al., 2023).