Синдром дефицита внимания и гиперактивности

Содержание

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это психиатрическое расстройство, которое приводит к выраженным трудностям в обучении, общении и поведении у детей и нередко сохраняется во взрослом возрасте. СДВГ характеризуется несоответствующим уровню развития поведением, невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью.

Ранее выделяли 2 отдельных диагноза: синдром дефицита внимания (СДВ) и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Однако в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 4-е издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4^th edition — DSM-IV), эти состояния были объединены в единый диагноз — СДВГ, с выделением 3 подтипов:

• преимущественно невнимательный (диагностируют у 18,3% пациентов);
• преимущественно гиперактивно-импульсивный (8,3% больных);
• комбинированный тип (70% пациентов).

В основе СДВГ лежит дисфункция лобных отделов головного мозга, что проявляется нарушением самоконтроля, концентрации и способности к целенаправленным действиям. Для пациентов характерно нарушение не только внимания, но и эмоциональной регуляции, способности к планированию и принятию решений. Это может проявляться в повышенной импульсивности, эмоциональной неустойчивости и трудностях в социальном взаимодействии.

СДВГ — не новое расстройство. В 1930-х годах его называли «минимальной мозговой дисфункцией». По мере накопления научных данных происходила эволюция как названия, так и клинического понимания этого состояния. С середины XX в. на фоне роста стандартизации школьного образования отмечался рост диагностируемых случаев СДВГ.

Общая распространенность СДВГ среди взрослого населения составляет около 3–6%. В странах с ограниченными ресурсами распространенность СДВГ — 1,9%, в странах с богатыми ресурсами распространенность этой патологии выше и составляет 4,2%. Согласно данным Национального исследования коморбидности в США, среди лиц в возрасте 18–44 лет распространенность СДВГ составляет 4,4%.

Соотношение мальчиков и девочек среди пациентов с СДВГ составляет около 2:1. Однако подтип с преобладанием невнимательности чаще диагностируют у девочек, в то время как у мальчиков — чаще комбинированный или гиперактивно-импульсивный тип. Начало СДВГ у взрослых связано с повышенным риском развития деменции (Bukstein O.G. et al., 2025).

Без своевременного лечения СДВГ может привести к серьезным последствиям:

• нарушениям социальной адаптации;
• повышенному риску травм и асоциального поведения;
• трудностям в обучении;
• снижению академической и профессиональной успеваемости.

Раннее выявление и интервенция СДВГ существенно снижают риск развития сопутствующих расстройств и хронических нарушений во взрослом возрасте (Magnus W. et al., 2023).

Причины СДВГ

Причины СДВГ многокомпонентны и включают как генетические, так и экологические факторы. На сегодня СДВГ считается одним из наиболее наследуемых психических расстройств. Cогласно результатам исследования, характерна высокая конкордантность у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными, что свидетельствует о значительном влиянии наследственных факторов. У родственников первой степени родства (например у братьев и сестер) риск развития СДВГ примерно в 2 раза выше, чем в общей популяции.

Согласно молекулярно-генетическим исследованиям, ген транспортера дофамина (DAT1, SLC6A3) и ген рецептора дофамина 4 (DRD4) играют роль в предрасположенности к СДВГ (Bukstein O.G. et al., 2025).

К возможным экологическим факторам, обусловливающим развитие СДВГ, относят:

• вирусные инфекции в перинатальный и ранний постнатальный периоды;
• курение и употребление алкоголя матерью в период беременности;
• внутриутробное воздействие токсичных веществ;
• дефицит питательных веществ (в частности железа, цинка и омега-3 жирных кислот).

Согласно результатам исследования, СДВГ связан с комплексными изменениями в анатомии, функционировании и нейрохимии головного мозга. Одним из ключевых патогенетических механизмов считается дисфункция дофаминергической и норадренергической нейромедиаторных систем.

У пациентов с СДВГ диагностировано снижение плотности дофаминовых рецепторов, особенно в лобных долях головного мозга, что коррелирует с нарушениями исполнительных функций, внимания и поведенческого контроля. Дополнительно имеются доказательства вовлечения норадренергических рецепторов, что подтверждается эффективностью лекарственных средств (например стимуляторов и ингибиторов обратного захвата норадреналина), воздействующих на эти нейротрансмиттерные системы.

С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) диагностировано уменьшение объема передней поясной извилины и дорсолатеральной префронтальной коры головного мозга — зон, ответственных за целенаправленное поведение, когнитивную гибкость, контроль импульсов и эмоциональную регуляцию. Эти изменения, вероятно, лежат в основе характерных для СДВГ трудностей с планированием, саморегуляцией и устойчивым вниманием.

Также была зафиксирована сниженная активность во фронтостриатных цепях, включая префронтальную кору, хвостатое ядро и прилежащее ядро. Эти структуры играют ключевую роль в моторном контроле, переработке информации, связанной с вознаграждением, а также в регуляции мотивации. Их дисфункция может объяснять импульсивность и трудности с поддержанием целенаправленной деятельности у пациентов с СДВГ (Magnus W. et al., 2023).

Симптомы СДВГ

Симптомы СДВГ проявляются в ранний период, чаще всего в возрасте младше 12 лет, и включают:

• трудности с удержанием внимания и концентрацией;
• повышенную отвлекаемость;
• дезорганизацию;
• забывчивость;
• склонность к потере предметов;
• трудности с завершением задач;
• импульсивное поведение;
• чрезмерную двигательную активность.

Симптомы невнимательности включают:

• неаккуратность при выполнении заданий, пропуск деталей;
• трудности с сосредоточением;
• ребенок не слушает речь, с которой к нему обращаются;
• неорганизованность;
• избегание задач, требующих длительного умственного усилия;
• частая потеря предметов;
• забывчивость.

Симптомы гиперактивности и импульсивности включают:

• двигательную суетливость;
• ощущение «внутреннего мотора»;
• неспособность оставаться на месте;
• разговор на повышенных тонах;
• выкрикивание ответов;
• перебивание других;
• трудности с ожиданием своей очереди;
• чрезмерная активность или вторжение в чужую деятельность.

Диагноз СДВГ у детей устанавливается при выявлении как минимум 6 из 9 симптомов невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности, которые:

• сохраняются не менее 6 мес;
• появляются в возрасте младше 12 лет;
• фиксируются в 2 и более условиях (например дома и в школе);
• значительно влияют на социальную, академическую или повседневную деятельность.

Диагностика СДВГ у взрослых

У взрослых симптоматика может быть менее выражена или принимать другие формы. Характерны:

• хроническая прокрастинация;
• трудности с концентрацией внимания;
• нестабильность настроения;
• низкая самооценка;
• трудности с организацией и управлением временем.

Невнимательность

Основным проявлением невнимательности у взрослых с СДВГ является выраженная трудность в поддержании концентрации, особенно при длительном выполнении задач. Такие пациенты часто сталкиваются с проблемами в организации деятельности, расстановке приоритетов, соблюдении сроков и завершении начатых дел. Часто отмечаются забывчивость и неудовлетворительное управление временем, что выражается в регулярных опозданиях на встречи и пропуске важных сроков. У многих выполнение задач происходит только либо с опозданием, либо вовсе не завершается.

Импульсивность

Импульсивность у взрослых проявляется в склонности к быстрым и необдуманным действиям, часто без учета возможных последствий. Это может включать преждевременное завершение личных и профессиональных отношений, смену места работы без плана или альтернатив, а также вождение транспортных средств с нарушением правил дорожного движения и превышением скорости.

Гиперактивность

В отличие от детей, у взрослых гиперактивность чаще проявляется в форме внутреннего беспокойства или субъективного чувства «внутреннего моторчика». Также характерны повышенная речевая активность и склонность перебивать собеседников.

Эмоциональная дисрегуляция

У многих взрослых с СДВГ фиксируются нестабильность настроения, раздражительность, вспышки гнева, низкая толерантность к фрустрации и демотивация. Это состояние описывается как эмоциональная дисрегуляция — неспособность эффективно справляться с негативными эмоциями и адаптироваться к стрессовым ситуациям.

Социальные и поведенческие последствия

Взрослые с СДВГ чаще имеют сложности в профессиональной и социальной сферах, включая повышенные риски безработицы, употребления психоактивных веществ, дорожно-транспортных происшествий и вовлечения в противоправные действия. Многие из этих проблем берут начало еще в детстве и связаны с трудностями в учебе, нарушениями самооценки и сложными межличностными отношениями (Bukstein O.G. et al., 2025).

Симптомы гиперактивности могут ослабевать с возрастом и уступать место преимущественно невнимательным или импульсивным проявлениям. Важную роль играет ретроспективный анализ симптомов в детстве, которые могли быть пропущены, но сохраняют клиническую значимость.

Кроме того, СДВГ может оставаться недиагностированным у взрослых, особенно если они не работают вне дома. Например, домохозяйка может испытывать трудности с организацией повседневных задач, такими как своевременная доставка детей в школу, соблюдение расписания.

Диагностика СДВГ

СДВГ — клинический диагноз, и на сегодня не существует специфических лабораторных или нейровизуализационных тестов для его установления. Все исследования головного мозга носят вспомогательный характер и используются преимущественно в научных целях для уточнения патофизиологических механизмов СДВГ.

Оценочные шкалы СДВГ

Для структурированной оценки симптомов СДВГ применяют валидированные психометрические инструменты:

• шкала СДВГ Вандербильта — используется в педиатрической практике, включает анкеты для родителей и учителей;
• шкала дефицита внимания Брауна — для оценки симптомов у взрослых и охватывает ключевые области, такие как организация, память, активация и эмоциональная регуляция;
• шкала оценки СДВГ Коннерса у взрослых;
• шкала самооценки Вендера Юты (Bukstein O.G. et al., 2025).

Физическое обследование не является специфичным для диагностики СДВГ, но важно для исключения других медицинских причин, таких как нарушения функции щитовидной железы, неврологические расстройства или побочные эффекты приема лекарственных средств (Magnus W. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика СДВГ у взрослых

При диагностике СДВГ у взрослых важно учитывать клинические особенности, которые могут пересекаться с другими психическими расстройствами. Ниже представлены состояния (табл. 1), наиболее часто имитирующие или сопутствующие СДВГ, а также ключевые отличия, позволяющие провести дифференциальную диагностику (Bukstein O.G. et al., 2025).

Лечение СДВГ

Современный подход к лечению СДВГ включает:

• медикаментозную терапию (в основном психостимуляторы, такие как метилфенидат и амфетамины);
• поведенческую терапию;
• психообразование для родителей и педагогов;
• когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) в отдельных случаях.

Фармакологическое лечение является основным методом терапии СДВГ с высокой эффективностью, особенно у детей и подростков.

Препараты первой линии при лечении СДВГ — метилфенидаты и амфетамины (эффективность применения фиксируют у 70% пациентов). Механизм действия психостимуляторов заключается в ингибировании обратного захвата дофамина (и в меньшей степени — норадреналина) в синаптической щели. Амфетамины, в отличие от метилфенидатов, также способствуют прямому высвобождению дофамина из пресинаптических нейронов.

Побочные эффекты стимуляторов включают:

• снижение аппетита;
• бессонницу;
• повышение артериального давления и частоту сердечных сокращений;
• риск развития зависимости.

Согласно результатам исследования, лечение психостимуляторами снижает пожизненный риск злоупотребления психоактивными веществами у пациентов с СДВГ. Психостимуляторы считаются безопасными при правильном применении у пациентов с эпилепсией и не повышают частоту приступов. У пациентов с тиками психостимуляторы могут повышать их частоту. В таких случаях важно назначить альфа-агонисты.

Препараты второй линии при лечении СДВГ:

• антидепрессанты — атомоксетин (селективный ингибитор обратного захвата норадреналина (СИОЗН), повышая его концентрацию в синаптической щели, что способствует улучшению внимания и снижению гиперактивности. Часто применяют у пациентов с сопутствующей тревогой или при непереносимости стимуляторов), бупропион — селективный ингибитор обратного захвата дофамина и норадреналина (СИОЗДН), применяется реже, преимущественно у подростков и взрослых), трициклические антидепрессанты (ТЦА) — препараты резерва, действуют путем СИОЗН, но из-за побочных эффектов его назначают в редких случаях.
• альфа-адреномиметики — клонидин и гуанфацин (снижают активность симпатической нервной системы. Эффективны преимущественно у детей, особенно при сочетании СДВГ с тиками или агрессией). К побочным эффектам относят седативный эффект (более выражен при клонидине), артериальную гипотензию, головокружение, увеличение массы тела (табл. 2).

Основные компоненты поведенческой терапии при СДВГ:

• установление целей и поощрения — установление конкретных, измеримых целей (например «не перебивать на уроке») и системы поощрений (наклейки, баллы, привилегии) за их достижение;
• система последствий — предсказуемая система последствий за нежелательное поведение, например, потеря привилегий;
• тренинг навыков управления поведением — обучение родителей, учителей или самого пациента стратегиям, таким как тайм-аут, игнорирование незначительных проявлений гиперактивности, позитивное подкрепление;
• тайм-менеджмент и организация — обучение навыкам планирования, структурирования задач, использования расписаний, будильников, чек-листов;
• социальные навыки — упражнения для развития навыков общения, решения конфликтов и работы в группе;
• когнитивно-поведенческие элементы (у подростков и взрослых) — включение работы с мышлением, самонаблюдением, управлением эмоциями и импульсивностью.

Новые технологии лечения СДВГ

Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration — FDA) одобрено использование устройства стимуляции тройничного нерва (Trigeminal Nerve Stimulation — TNS) для лечения СДВГ у детей, не принимающих лекарственные средства. Это устройство создает низкоуровневую электрическую стимуляцию, которая помогает снизить гиперактивность (Magnus W. et al., 2023).

Прогноз при СДВГ

Прогноз при СДВГ варьирует в зависимости от возраста пациента и эффективности проводимого лечения. К сожалению, симптомы СДВГ сохраняются и в подростковом возрасте, оказывая влияние на социальную и академическую жизнь. Около ²/₅ лиц продолжают испытывать симптомы СДВГ в подростковом возрасте, а у ¼ из них также диагностируют сопутствующие антисоциальные расстройства. Это может осложнять взаимодействие в социальной среде и повышать риск правонарушений.

Важно отметить, что у около 50% пациентов с СДВГ характерно значительное уменьшение выраженности симптомов к взрослому возрасту. Это подтверждается тем, что у многих лиц симптомы становятся менее выраженными с возрастом, особенно при проводимом лечении. Согласно результатам исследования, 25% пациентов с СДВГ могут обойтись без активного лечения в зрелом возрасте, достигнув стабильного функционального состояния.

Эти изменения теоретически можно объяснить двумя факторами:

• терапия стимуляторами способствует улучшению функциональности лобной доли головного мозга, что оказывает влияние на развитие когнитивных и поведенческих навыков;
• взрослые, столкнувшись с потребностью в самостоятельности, часто выбирают карьеру или образ жизни, не требующие постоянного контроля внимания.

В зрелом возрасте многие пациенты с СДВГ могут успешно достигать своих образовательных и профессиональных целей, несмотря на наличие симптомов расстройства.

Лечение СДВГ также оказывает положительное влияние на сопутствующие расстройства, такие как оппозиционно-вызывающее расстройство и расстройство поведения. Это может значительно снизить риск употребления психоактивных веществ и других вредных привычек.

В случае отсутствия лечения СДВГ может привести к стойкой дисфункции. Долгосрочные последствия включают:

• нетрудоспособность;
• повышение частоты автомобильных аварий;
• увеличение употребления психоактивных веществ.

Отсутствие лечения повышает риск социальной изоляции и затруднений в личных и профессиональных отношениях, что может усугублять проявления расстройства и приводить к другим психическим расстройствам (Magnus W. et al., 2023).