Пятнистая лихорадка (клещевой риккетсиоз) — термин, который объединяет группу инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями рода Rickettsia. По состоянию на декабрь 2020 г., согласно критериям генетической идентификации, род Rickettsia включает 30 признанных видов бактерий. Из этого числа минимум 18 видов являются патогенными для человека и животных и вызывают различные инфекции. Эти микроорганизмы передаются:

• трансовариально — от инфицированной самки клеща к ее потомству через яйца;
• трансфазово — от личинки клеща к нимфе и далее ко взрослой особи при линьках.

Основными переносчиками риккетсий, вызывающих пятнистые лихорадки, являются различные представители иксодовых клещей: Dermacentor reticulatus, Dermacentor marginatus; Rhipicephalus sanguineus, Rhipicephalus bursa, Haemaphysalis punctata, Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus, Amblyomma americanum. Благодаря вышеописанным механизмам передачи патогенные риккетсии легко распространяются и поддерживаются в популяциях этих клещей.

По Международной классификации болезней X пересмотра группе клещевых риккетсиозов присвоен код A77, в котором:

• п. 0–3 соответствуют инфекциям, вызванным наиболее распространенными возбудителями — R. rickettsii, R. conorii, R. sibirica, R. australis;
• п. 8 — пятнистые лихорадки, причиной развития которых являются другие риккетсии;
• п. 9 — неуточненная пятнистая лихорадка.

Причины пятнистой лихорадки

Возбудителями пятнистых лихорадок являются бактерии рода Rickettsia. Для них характерны общие признаки, представленные в табл. 1.

Особенности патогенеза пятнистых лихорадок

Исходя из имеющихся на сегодня данных о риккетсиях, можно выделить общие этапы развития патогенеза клещевых пятнистых лихорадок:

• инфицированный клещ присасывается к коже человека. Риккетсии, которые содержатся в его слюне, попадают в верхние слои кожи — сосочковый и дермальный, где происходит их контакт с клетками эндотелия кожных сосудов. У бактерий на поверхности есть специальные белки — адгезины (например белок Omp A). Адгезины служат рецепторами к эндотелиоцитам, обеспечивая прикрепление риккетсий к этим клеткам;
• после прикрепления происходит процесс интернализации — проникновения бактерий внутрь клеток эндотелия путем эндоцитоза. Патогенные микроорганизмы захватываются специальными выпячиваниями клеточной мембраны (фагосомами). При этом риккетсии не разрушаются, а выходят из фагосом в цитоплазму, где активно размножаются, используя ресурсы клетки-хозяина для собственной репликации;
• размножение бактерий в месте укуса клеща приводит к формированию первичного аффекта — очага воспалительной реакции в месте внедрения возбудителя. При этом запускается иммунный ответ для локализации и уничтожения патогенов в зоне укуса. Возникает местная воспалительная реакция, которая называется реакцией на присасывание клеща;
• если первичный иммунный ответ недостаточный, то риккетсии лимфогенно распространяются из очага, вызывая развитие системной инфекции. Процесс сопровождается развитием лимфангита — воспаления лимфатических сосудов;
• по лимфатическим сосудам бактерии попадают в регионарные лимфоузлы, куда оттекает лимфа из органа или участка тела, в котором развился очаг инфекции. Размножение риккетсий вызывает лимфаденит. Воспаление лимфатических узлов при пятнистых лихорадках чаще диагностируют у людей с ослабленным иммунитетом. К этой категории относятся: дети, лица пожилого возраста, пациенты с иммунодефицитными состояниями;
• после преодоления первичных барьеров (кожного и лимфатического) патогенные микроорганизмы попадают в кровоток. Эта стадия инфекционного процесса называется «первичная диссеминация» и сопровождается развитием интоксикационного синдрома. Он проявляется повышением температуры тела, ознобом, общей слабостью, головной и мышечной болью, артралгиями. Ключевой фактор, влияющий на выраженность симптоматики — количество эндотоксина риккетсий, попавшего в кровоток при гибели бактерий;
• по мере прогрессирования риккетсиозной инфекции происходит диффузное (рассеянное) повреждение эндотелия сосудов. Формируются специфические гранулемы — очаги некроза ткани, развивающиеся из-за реакции иммунных клеток на риккетсии. Такие патологические изменения отмечают в мелких артериолах, капиллярах, прекапиллярах и венулах. Они ухудшают микроциркуляцию, развиваются очаги ишемии и дисфункция различных органов и систем (сердечно-сосудистой системы, легких, почек, головного мозга);
• на поздних стадиях риккетсиозной инфекции развиваются реактивно-аллергические реакции, происходит иммунологическая перестройка организма. В результате формируется преимущественно клеточный иммунитет замедленного типа — развивается гиперчувствительность к антигенам риккетсий с активацией Т-лимфоцитов. Это обеспечивает длительную защиту от повторного заражения данным возбудителем.

Клиническая картина

Клинические проявления клещевых пятнистых лихорадок во многом определяются видом возбудителя. Несмотря на общие черты, существуют различия в течении и симптомах при разных риккетсиозах, поэтому каждую нозологию необходимо рассматривать отдельно.

Инфекция, вызванная R. rickettsii (пятнистая лихорадка скалистых гор)

Случаи инфекции фиксируют в США (ежегодно около 600–650 случаев), а также в Канаде, Бразилии и Колумбии. Заражение человека происходит при укусе инфицированного R. rickettsii клеща. Часто укус остается незамеченным: около половины укушенных не обращаются за медицинской помощью и не вспоминают факт укуса при опросе. На американском континенте выявлено около 15 видов клещей, которые являются естественными переносчиками возбудителя. Основные из них:

• Dermacentor andersoni;
• Dermacentor variabilis;
• Amblyomma americanum.

Основной резервуар инфекции — больной человек, дополнительный — собаки.

Инкубационный период варьирует: при легких формах инфекции он может быть более длительным (до 2 нед), а при тяжелых — сокращается до 3–4 дней. Некоторые пациенты отмечают продромы, появляющиеся за 24–48 ч до развития начальной симптоматики. К ним относятся недомогание разной степени выраженности, снижение аппетита.

Начало заболевания острое. Для него характерны:

• озноб;
• резкое повышение температуры тела до высоких показателей (39–40 °C);
• сильная головная боль;
• слабость;
• вялость;
• миалгия, артралгия;
• приступы рвоты;
• увеличение и болезненность лимфатических узлов, находящихся вблизи места укуса.

Признак тяжелой формы пятнистой лихорадки скалистых гор — ранний тромбогеморрагический синдром, который проявляется носовыми кровотечениями, рвотой с примесью крови, геморрагической сыпью, кровоподтеками в местах инъекций и другими геморрагиями.

На 2–4 день заболевания развивается обильная сыпь. Она сначала локализуется на коже конечностей, затем распространяется на все тело, лицо, волосистую часть головы и почти всегда на ладони и подошвы. Элементы сыпи:

• макулы — розовато-красные пятна;
• папулы — приподнятые над уровнем кожи воспалительные элементы размером 1–5 мм.

С течением времени сыпь проходит несколько этапов трансформации:

• первичные элементы замещаются петехиями и подкожными кровоизлияниями;
• обширные кровоизлияния могут некротизироваться с формированием ограниченных участков гангрены;
• петехии постепенно разрешаются без остаточных проявлений;
• на месте кровоизлияний возможна гиперпигментация и шелушение.

Интоксикационный синдром проявляется:

• сильной головной болью;
• раздражительностью;
• возбуждением;
• нарушением сознания вплоть до галлюцинаций и бреда.

Возможно поражение нервной системы, симптомами которого являются:

• парезы и параличи;
• тугоухость и снижение остроты зрения;
• менингеальные симптомы (ригидность затылка, симптомы Кернига, Брудзинского); другие признаки.

Длительность острого периода инфекции достигает 14–21 дня. Абсолютное большинство пациентов при адекватном уровне терапии постепенно выздоравливают. Уровень летальности за последние десятилетия значительно сократился и не превышает 3–5%.

Инфекции, вызванные R. conorii

Rickettsia conorii является возбудителем нескольких инфекционных заболеваний:

• средиземноморская пятнистая лихорадка — наиболее распространенная инфекция, вызываемая conorii. Фиксируют в странах Средиземноморья, Южной Европы и Африки;
• астраханская пятнистая лихорадка — эндемична для юга России, Прикаспия;
• индийская лихорадка — заболевание, распространенное на Индостанском субконтиненте;
• африканская пятнистая лихорадка — фиксируют в странах Африки южнее Сахары.

Это группа близкородственных инфекций, для которых характерна природная очаговость — распространение в определенных географических зонах. Кроме того, заболевания относятся к зоонозам — возбудитель передается от животных к человеку. Основная роль в передаче принадлежит клещам рода Rhipicephalus, которые являются резервуарными хозяевами и переносчиками инфекции. Заражение людей происходит при посещении эндемичных территорий во время укусов инфицированных клещей. Пик заболеваемости приходится на весенне-летний сезон, когда активны переносчики.

Течение инфекций, вызванных различными подвидами Rickettsia conorii, имеет стадийный характер, основные симптомы каждой стадии представлены в табл. 2.

Инфекция, вызванная R. sibirica

Rickettsia sibirica является возбудителем клещевого сыпного тифа Северной Азии, распространенного в части России и некоторых странах Азии. Основные переносчики риккетсий — иксодовые клещи, зараженность которых в эндемичных районах достигает 20% и более. В последние годы диагностируют спорадические случаи инфекции, в основном в весенне-летний период года.

Клинические проявления схожи с другими риккетсиозами:

• острое начало заболевания после короткого инкубационного периода;
• экзантема, которая развивается на 3–5 день (пятна, папулы розеолы);
• менее выраженный геморрагический компонент;
• возможны очаговые поражения центральной нервной системы (ЦНС), пневмония, миокардит;
• характерны лимфаденит, лимфангит как проявления регионарного лимфогенного распространения.

Клещевой сыпной тиф Северной Азии риккетсиоза имеет преимущественно доброкачественное течение, редко осложняясь. После того как температура тела нормализуется, состояние больных быстро улучшается и наступает выздоровление. Частота летальных случаев не превышает 0,5%.

Инфекция, вызванная R. australis

Австралийский клещевой риккетсиоз распространен на северо-востоке материковой части Австралии. Заболевание развивается после укусов зараженных клещей Ixodes holocyclus, протекает в легкой и среднетяжелой формах. У пациента диагностируют экзантему, лихорадку, интоксикационный синдром.

Диагностика пятнистых лихорадок

Характерное клиническое течение и анамнестические данные (посещение эндемичных территорий, укусы клещей за 5–14 дней до начала заболевания) облегчают установление предварительного диагноза. Он часто может быть установлен до получения результатов лабораторного подтверждения, которое основывается на серологических методах тестирования:

• реакция агглютинации (с использованием протеев) — основана на способности антител, сформировавшихся в крови больного при клещевых риккетсиозах, вызывать склеивание (агглютинацию) клеток протея. Положительный результат указывает на наличие антител и возможной инфекции;
• иммуноферментный анализ (ИФА) с применением специфических риккетсиальных антигенов — основан на взаимодействии антигена и антител. В лунки планшета вносят антиген и добавляют сыворотку пациента. О наличии антител к антигену судят по изменению окраски раствора при добавлении хромогена;
• реакция иммунофлюоресценции (РИФ) — основана на связывании специфических антител с антигенами возбудителя с последующей детекцией этого комплекса при помощи флуоресцентно-меченых антител к иммуноглобулинам человека. Обладает высокой чувствительностью по сравнению с другими серологическими реакциями. Ее использование одобрено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) (1993 г.) для диагностики риккетсиозов.

Лечение

Этиотропная терапия пятнистых лихорадок направлена на элиминацию возбудителя. Для этого применяют антибактериальные препараты тетрациклинового ряда. Их механизм действия заключается в связывании с рибосомами бактерий и блокировании синтеза белка на уровне трансляции. Тетрациклины имеют сродство к 30S субъединице рибосом, что препятствует креплению аминокислотной транспортной рибонуклеиновой кислоты (РНК). Подавление синтеза белка возбудителя нарушает метаболические процессы в микробной клетке. В схемах терапии клещевых пятнистых лихорадок применяют:

• доксициклин — перорально, внутрь в форме капсул или таблеток в дозе 100 мг 2 раза в сутки (утром и вечером). Прием препарата начинают сразу после установления диагноза, не дожидаясь результатов серологических тестов. Длительность курса индивидуальная, доксициклин принимают весь период лихорадки и в течение 3 дней после нормализации температуры тела;
• тетрациклин — внутрь по 500 мг 4 раза в сутки с интервалом в 6 ч. Длительность курса лечения составляет 5–7 дней в зависимости от тяжести течения болезни. При тяжелых формах пятнистых лихорадок в первые сутки целесообразно внутривенное введение тетрациклина в дозе 200–400 мг 2–3 раза в сутки для быстрого достижения терапевтической концентрации в плазме крови и органах. Затем проводят переход на пероральный прием лекарственного средства в обычной дозе.

Инфекции сопровождаются тромбогеморрагическим синдромом различной степени тяжести, проявляющегося тромбозами сосудов микроциркуляторного русла. Это связано с системным повреждением эндотелия и нарушением всех звеньев гемостаза. В таких случаях наряду с этиотропной терапией антибиотиками показано назначение антикоагулянтов прямого действия. Препарат выбора — нефракционированный гепарин в дозе 40 000 — 60 000 ЕД в сутки. Его вводят внутривенно капельно на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы. Своевременное назначение антикоагулянтов при выраженном геморрагическом синдроме способствует стабилизации состояния больного и снижению смертности от пятнистых лихорадок.

Осложнения

Осложнения при клещевых пятнистых лихорадках обусловлены как действием эндотоксина возбудителей, так и присоединением вторичной инфекции, генерализацией процесса, а также циркуляционными расстройствами. Наиболее опасны поражения ЦНС, сердца, развитие сепсиса. Летальный исход при осложненном течении развивается у 10–15% пациентов.

Из наиболее частых осложнений можно выделить:

• тромбозы глубоких вен;
• нефриты с почечной недостаточностью;
• воспаление легких;
• поражение периферических нервов;
• нарушение остроты зрения вплоть до полной потери.

После болезни может развиться облитерирующий эндартериит — выраженное разрастание внутренней оболочки артерий (интимы) различной локализации, приводящее к нарушению кровотока по этим сосудам и недостаточному кровоснабжению органов и тканей.

Профилактика

Профилактические мероприятия клещевых инфекций:

• защита от укусов клещей в их природных очагах обитания — для этого используют репелленты, отпугивающие насекомых (ДЭТА, перметрин), носят специальную одежду, полностью закрывающую тело, тщательно осматривают одежду и тело сразу после возвращения домой;
• уничтожение клещей с помощью акарицидных средств на эндемичных территориях, которое проводится за 2 нед до сезона активности насекомых, благоустройство лесных массивов;
• вакцинопрофилактика в эндемичных регионах;
• экстренная неспецифическая профилактика после присасывания зараженного вирусом клеща — введение человеческого иммуноглобулина против клещевого энцефалита в первые 24 ч;
• химиопрофилактика — прием антибиотиков в рекомендованных профилактических дозах.

Прогноз

Прогноз при своевременной терапии, как правило, благоприятный. Уровень летальности варьирует в зависимости от нозологии и составляет 3–5% при неосложненной инфекции до 10–15% — при наличии осложнений.

Факторы, которые делают прогноз более непредсказуемым:

• пожилой и старческий возраст пациента;
• сопутствующие хронические заболевания;
• наличие тяжелых форм поражений органов;
• развитие генерализованных форм инфекции;
• отсутствие специфической терапии антибиотиками, позднее обращение за медицинской помощью;
• вторичный иммунодефицит;
• беременность.