Преждевременное половое созревание

Преждевременное половое созревание — это состояние, при котором признаки пубертата появляются значительно раньше установленных возрастных норм: у девочек — в возрасте до 8 лет, у мальчиков — до 9 лет. Актуальность этой темы связана с несколькими важными моментами:

• в последние десятилетия во многих странах отмечается тенденция к более раннему началу пубертата, что существенно осложняет интерпретацию клинической картины;
• в ряде случаев преждевременное половое развитие является признаком тяжелой органической патологии (опухолей центральной нервной системы, врожденной гиперплазии надпочечников, гормонально-активных новообразований яичников и яичек);
• даже изолированные, на первый взгляд доброкачественные формы преждевременного полового созревания, могут иметь последствия: раннее повышение уровня половых гормонов ускоряет рост ребенка, но одновременно сопровождается ранним закрытием зон роста костей, вследствие чего итоговый рост во взрослом возрасте может оказаться ниже, чем у сверстников.

Исторические данные

Первые описания преждевременного полового созревания появились в конце XIX — начале XX в., когда врачи начали замечать необычно раннее появление признаков пубертата у детей и пытались понять причины такого явления:

• Альфред Фрелих (Alfred Fröhlich) в 1895 г. описал состояние, при котором поражение гипоталамуса сопровождалось нарушением полового развития. Хотя в его наблюдениях речь шла о задержке пубертата, тем не менее оно стало важным шагом к пониманию роли головного мозга в регуляции половой системы;
• в 1910-х гг. Джованни Пеллицци (Giovanni Pellizzi) установил связь между опухолями эпифиза (шишковидной железы) и преждевременным половым созреванием у мальчиков, доказав, что органические поражения головного мозга могут вызывать ранний запуск пубертата;
• в 1970-х гг. ученые Эндрю Шалли (Andrew Schally) и Роже Гиймен (Roger Guillemin) открыли гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ). Выяснилось, что именно ГнРГ запускает каскад реакций, вызывающих половое созревание. Он выделяется не постоянно, а импульсами, ритм его выделения регулирует работу гипофиза и половых желез;
• в 2003 г. выявлены мутации гена KISS1R, который кодирует рецептор кисспептина — важного регулятора запуска пубертата. Позже были выявлены и другие гены, например MKRN3 и DLK1, участвующие в контроле начала полового созревания. Эти открытия подтвердили генетическую природу раннего пубертата у некоторых пациентов.

Эпидемиология

Эпидемиологические особенности преждевременного полового созревания следующие:

• распространенность центральных форм составляет около 1:5–10 тыс. детей, при этом их значительно чаще диагностируют у девочек: соотношение девочек и мальчиков составляет около 10–20:1 (80–95% случаев имеет идиопатический характер);
• у девочек наиболее распространенным признаком является изолированное телархе — раннее развитие молочных желез без прочих признаков пубертата. В большинстве случаев состояние имеет доброкачественное течение, но у 10–20% пациенток в дальнейшем диагностируют истинное центральное преждевременное половое созревание, что обусловливает необходимость обязательного динамического наблюдения при изолированных симптомах;
• у мальчиков идиопатические варианты более редкие, что требует обязательного и активного диагностического поиска органической патологии центральной нервной системы (ЦНС).

Этиология

Причины преждевременного полового созревания очень разнообразны, поэтому в клинической практике их делят на 2 обширные группы:

• центральные;
• периферические.

Центральное преждевременное половое созревание называется гонадотропинзависимым и связано с более ранней активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (запускается нормальный механизм пубертата, но слишком рано). Его вызывают:

• поражения центральной нервной системы:
  • гамартома гипоталамуса (одна из самых распространенных причин, особенно у мальчиков);
  • другие опухоли (глиомы, астроцитомы, краниофарингиомы);
  • нейрофиброматоз I типа;
  • последствия черепно-мозговых травм, инфекций или облучения головного мозга;
• генетические факторы — представлены прежде всего мутациями гена MKRN3. Наследование происходит по принципу геномного импринтинга — патологический вариант передается исключительно по отцовской линии, так как материнская копия гена в норме инактивирована. Также описаны мутации в генах DLK1, KISS1 и KISS1R, которые участвуют в запуске пубертата.

Периферическое (гонадотропиннезависимое) преждевременное половое созревание развивается по другому механизму: половые гормоны начинают вырабатываться автономно, без импульсной секреции ГнРГ. Основные причины:

• синдром Ван Вика — Громбаха — особый вариант периферического псевдопубертата на фоне первичного гипотиреоза. Хроническая гиперсекреция тиреотропного гормона (ТТГ) вызывает перекрестную активацию рецепторов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), расположенных на гонадах, и сопутствующую гиперпролактинемию. Лечение синдрома Ван Вика — Громбаха заключается в заместительной терапии тироксином, а не в блокировании пубертата;
• внешние (экзогенные) факторы — воздействие эстрогенов или андрогенов, содержащихся в косметике, пищевых добавках или лекарственных препаратах;
• специфические причины у девочек:
  • гранулезоклеточные опухоли яичников;
  • фолликулярные кисты;
  • синдром Мак-Кьюна — Олбрайта (соматические активирующие мутации гена GNAS);
• специфические причины у мальчиков:
  • опухоли яичек с вовлечением клеток Лейдига;
  • врожденная гиперплазия надпочечников (чаще дефицит 21-гидроксилазы);
  • тестотоксикоз (наследственная форма);
  • опухоли с секрецией хорионического гонадотропина (ХГЧ).

Патогенез

В детском (препубертатном) возрасте гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось находится в состоянии супрессии. Гормоны, запускающие пубертат, вырабатываются в очень малом количестве. Такое торможение обеспечивают несколько механизмов:

• активность нейронов, вырабатывающих гонадотропин-рилизинг-гормон, подавляется тормозными нейромедиаторами (преимущественно гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК), эндогенными опиоидами);
• ингибиторное влияние нейропептида Y — этот медиатор участвует в поддержании низкого порога чувствительности гипоталамуса к половым стероидам (механизм «гонадостата»);
• функциональная незрелость кисспептиновой системы — нейроны ядер гипоталамуса, которые вырабатывают кисспептин, не обеспечивают достаточной стимуляции ГнРГ-нейронов.

С началом пубертата происходит сложная реорганизация нейрональных сетей, в результате которой тормозные влияния ослабевают, а стимулирующие — усиливаются:

• ключевым этапом становится активация KNDy-нейронов, которые вырабатывают кисспептин, нейрокинин B и динорфин;
• под влиянием кисспептина начинается пульсирующая секреция ГнРГ. Прерывистый характер поступления гормона в портальную систему гипофиза является обязательным условием для синтеза и высвобождения гонадотропинов;
• лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормоны способствуют выработке половых гормонов, началу формирования вторичных половых признаков и запуску репродуктивной функции.

В основе преждевременного полового созревания лежит либо слишком ранний запуск центральных нейроэндокринных механизмов пубертата, либо автономная продукция половых гормонов вне контроля гипоталамуса и гипофиза (таблица).

Классификация

В современной классификации выделяют 3 основных варианта преждевременного полового созревания:

• гонадотропинзависимое (центральное) — обусловлено преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарной оси с повышением уровней ЛГ и ФСГ:
  • идиопатическое, в том числе семейные варианты без органической патологии ЦНС — в ряде клинических источников и практических руководств для их описания используют термин «конституциональное преждевременное половое созревание», однако в международных рекомендациях (NICE, NIH, ESPE) этот термин не является стандартизированным и официальным нозологическим обозначением;
  • органическое, вызванное различными повреждениями головного мозга;
  • генетически детерминированное — мутации гена MKRN3, более редкие мутации (KISS1, KISS1R и др.);
• гонадотропиннезависимое (периферическое) — автономная продукция половых стероидов без активации центральной оси:
  • преждевременное половое созревание с гипергонадизмом — опухоли гонад (гранулезоклеточные опухоли, опухоли клеток Лейдига);
  • ХГЧ-продуцирующие опухоли;
  • синдром Мак-Кьюна — Олбрайта;
  • врожденная гиперплазия коры надпочечников;
  • тестотоксикоз (семейный мужской гонадотропиннезависимый пубертат);
  • первичный гипотиреоз (синдром ван Вика — Громбаха) — периферический псевдопубертат;
  • ятрогенное/экзогенное воздействие половых стероидов;
• неполное (изолированное):
  • изолированное преждевременное телархе (рост молочных желез);
  • изолированное преждевременное адренархе (появление лобковых волос, характерный запах тела, акне и жирность кожи);
  • изолированное преждевременное менархе (первая менструация).

Клинические проявления

Проявления преждевременного полового созревания весьма разнообразны и во многом определяются возрастом дебюта, темпом прогрессирования и гендерной принадлежностью пациента. Клиническая картина центрального и периферического вариантов может быть практически идентичной на начальных стадиях, однако различается рядом нюансов, имеющих диагностическое значение.

Ускорение линейного роста — один из наиболее частых и рано заметных признаков прогрессирующего преждевременного полового созревания. Ребенок становится значительно выше сверстников, при этом костный возраст, по данным рентгенографии кисти, опережает хронологический на 2–4 года и более, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в отношении конечного роста.

Дерматологические симптомы преждевременного полового созревания:

• акне (чаще комедональное, в препубертатной топографии);
• гипергидроз;
• появление характерного «взрослого» запаха пота вследствие активации апокринных желез;
• ускоренный рост волос на конечностях.

Синдром раннего пубертата у детей с ожирением характеризуется комплексом метаболических нарушений:

• гиперинсулинемией;
• дислипидемией;
• ранними признаками инсулинорезистентности.

Проявления у девочек

У девочек центральное преждевременное половое созревание манифестирует, как правило, телархе — одно- или двухсторонним увеличением молочных желез. Этот симптом сопровождается легкой болезненностью при пальпации и повышенной чувствительностью ареол. В норме за телархе следуют лобковое оволосение, подмышечное оволосение, ускорение роста и в завершение — менархе, при этом средний интервал от появления телархе до менархе при физиологическом пубертате составляет около 2–3 лет.

При преждевременном половом созревании последовательность изменений в целом сохраняется, однако временной масштаб сжат. Появление вагинальных выделений (лейкорея), прогрессирующая гиперпигментация ареол и наружных половых органов — дополнительные признаки, указывающие на системную эстрогенизацию. У части пациенток отмечается угревая сыпь вследствие сопутствующей андрогенизации.

Один из частых вариантов — изолированное телархе у девочек в возрасте до 3 лет. В большинстве случаев оно является доброкачественным транзиторным состоянием, не прогрессирует и не требует специфического лечения. Однако необходим обязательный динамический контроль с регулярной оценкой темпа прогрессирования, скорости роста и костного возраста, так как 10–20% подобных случаев трансформируются в истинное центральное преждевременное половое созревание.

Проявления у мальчиков

У мальчиков начальным признаком центрального пубертата служит увеличение объема яичек (более 4 мл по орхидометру Прадера). Далее увеличивается половой член, появляется лобковое и подмышечное оволосение, огрубение голоса, акне. Ускорение линейного роста, как правило, более выражено и может достигать 10–12 см в год.

При периферическом варианте объем яичек увеличивается непропорционально:

• при тестотоксикозе яички увеличены умеренно (поскольку сперматогенез активирован без гонадотропиновой стимуляции);
• при опухолях — увеличение часто асимметричное.

Психологические проявления и жалобы

Основная особенность преждевременного полового созревания — диссоциация между физическим и психосексуальным развитием: тело ребенка имеет признаки пубертата, тогда как когнитивная зрелость и эмоциональная сфера остаются соответствующими хронологическому возрасту. Такое несоответствие является потенциальным источником психосоциального напряжения как для самого ребенка, так и для его семьи.

Жалобы пациентов с преждевременным половым созреванием разнообразны и часто связаны не столько с эндокринными нарушениями, сколько с психосоциальными последствиями. Среди них:

• эмоциональная лабильность;
• повышенная тревожность;
• трудности в коллективе;
• насмешки со стороны сверстников;
• нарушения сна.

Подростки с преждевременным половым созреванием (особенно девочки) часто сообщают о сниженной самооценке, социальной изоляции и симптомах депрессии.

Неврологические проявления

Неврологическая симптоматика характерна прежде всего для органических форм:

• при гамартомах гипоталамуса весьма характерным симптомом служат геластические приступы — кратковременные эпизоды принудительного смеха или плача без внешней причины. Они представляют собой форму фокальных эпилептических приступов вследствие эктопической нейрональной активности;
• при краниофарингиомах и глиомах хиазмы появляются головная боль, нарушения зрения (битемпоральная гемианопсия, снижение остроты зрения), а также симптомы несахарного диабета — полидипсия и полиурия — вследствие вовлечения нейрогипофиза.

Особенности проявлений при отдельных формах

Клиническая картина различных форм преждевременного полового созревания имеет свои особенности, которые позволяют врачу уже на этапе первичного осмотра предположить генез нарушения, а также возможные сопутствующие болезни:

• синдром Мак-Кьюна — Олбрайта — классический пример эндокринной формы преждевременного полового созревания, связанной с автономной продукцией эстрогенов. Для него патогномонична триада:
  • пигментированные пятна светло- или темно-коричневого цвета («кофе с молоком») с неровными географическими контурами;
  • фиброзная дисплазия костей;
  • признаки раннего полового развития.

У девочек возможны рецидивирующие вагинальные кровотечения на фоне функциональных кист яичников;

• опухолевые новообразования гонад — избыточная секреция половых стероидов вызывает быстрое и дисгармоничное развитие вторичных половых признаков. Характерны:
  • стремительное прогрессирование;
  • выраженная вирилизация или феминизация;
  • асимметрия гонад при физикальном обследовании;
• первичный гипотиреоз (синдром ван Вика — Громбаха) — клинически проявляется сочетанием выраженных признаков гипотиреоза (сухость кожи, брадикардия, задержка роста и психомоторного развития) с появлением отдельных признаков полового созревания. У девочек часто диагностируют кистозные изменения яичников и галакторею, у мальчиков — увеличение объема яичек без соответствующей вирилизации;
• изолированное телархе — один из наиболее частых вариантов функционального преждевременного полового созревания, проявляющийся увеличением молочных желез без других признаков пубертата и без ускорения костного возраста. В большинстве случаев течение доброкачественное, однако у части девочек возможна последующая трансформация в истинное преждевременное половое созревание;
• изолированное адренархе — раннее появление первых волос на лобке, акне и специфического запаха пота вследствие повышения продукции надпочечниковых андрогенов при отсутствии активации гонад.

Диагностика

При диагностике преждевременного полового созревания следует учитывать результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз устанавливают при наличии двух или более признаков пубертата у девочки в возрасте младше 8 лет или у мальчика в возрасте младше 9 лет, сопровождающихся ускорением роста и опережением костного возраста.

Сбор анамнеза

Клиническая оценка начинается со сбора анамнеза. У родителей ребенка следует уточнить:

• скорость прогрессирования симптомов;
• семейную историю полового созревания;
• возможный контакт с экзогенными гормонами;
• наличие неврологической симптоматики (головная боль, нарушение зрения, судорожные приступы и др.).

Физикальное обследование

Антропометрия и оценка темпов роста

Ключевым индикатором гормональной активации является «пубертатный скачок» роста. Для его оценки используют:

• вычисление стандартного отклонения роста (Standard Deviation Score) относительно популяционных норм. Опережение среднего роста для этого возраста (SDS > +2) часто сопровождает преждевременное созревание;
• оценку динамики изменения роста за последние 6–12 мес. Ускорение темпов роста (более 6–7 см в год в препубертатный период) — один из наиболее значимых признаков патологической активации эндокринной системы.

Оценка стадий по Таннеру

Врач оценивает внешние признаки и относит их к определенной стадии (от 1 до 5), что позволяет объективно отслеживать начало и прогресс пубертата:

• у девочек в первую очередь обращают внимание на развитие молочных желез. Стадия B1 — это детский уровень (железы еще не развиты), стадия B2 — появление железистой ткани — обычно является первым признаком начала пубертата. Также оценивают лобковое оволосение (стадии P1–P5), которое может появиться немного раньше или одновременно с ростом груди;
• у мальчиков главным ранним признаком является увеличение яичек. Достижение объема 4 мл и более (определяют с помощью орхидометра Прадера) соответствует началу пубертата (стадия G2). Далее происходит увеличение полового члена, появляются пигментация и изменение структуры мошонки (стадии G3–G4).

Осмотр кожных покровов и придатков

Наличие крупных пятен с неровными краями цвета кофе с молоком патогномонично для синдрома Мак-Кьюна — Олбрайта. Множественные пятна с ровными краями — признак нейрофиброматоза I типа.

Андрогензависимые признаки (выраженное акне, гирсутизм и специфический запах пота) характерны для изолированного адренархе или вирилизирующих форм врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Системный осмотр

При проведении первичного осмотра важно обращать внимание не только на вторичные половые признаки, но и на маркеры системных эндокринных или органических нарушений:

• щитовидная железа — увеличение желез или наличие узловых образований требует исключения первичного гипотиреоза;
• живот и малый таз — глубокая пальпация направлена на исключение объемных образований (опухоли яичников или надпочечников);
• неврологический статус — оценка полей зрения и поиск очаговой симптоматики необходимы для исключения объемных процессов в области турецкого седла и гипоталамуса.

Лабораторная диагностика

Лабораторное обследование пациентов с преждевременным половым созреванием:

• оценка гонадотропной активности (базальный уровень ЛГ и ФСГ);
• стимуляционная проба с аналогом ГнРГ (лейпрорелином или трипторелином). Диагностически значимым считается пик ЛГ ≥5–8 МЕ/л через 30–60 мин после введения препарата;
• расширенный гормональный скрининг:
  • уровни эстрадиола у девочек и тестостерона у мальчиков отражают степень пубертатной активации, однако имеют ограниченную диагностическую специфичность при изолированном использовании;
  • определение 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) и андростендиона необходимо для дифференциальной диагностики с вирилизирующими формами врожденной гиперплазии коры надпочечников;
  • при подозрении на первичный гипотиреоз обязательна оценка тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного Т4;
  • для исключения герминогенных опухолей (преимущественно у мальчиков) оценивают секрецию альфа-фетопротеина и ХГЧ.

Инструментальные методы

В алгоритм обследования включают:

• рентгенографию кисти (метод Грейлиха — Пайла) для оценки скелетного созревания. Опережение костного возраста более чем на 2 года является важным аргументом в пользу активной терапевтической тактики;
• ультразвуковую диагностику у девочек — метод позволяет подтвердить эстрогенную стимуляцию (длина матки >3,5 см, объем яичников ≥2 мл) и исключить автономные кисты и новообразования гонад. Мультифолликулярная структура яичников в сочетании с другими клиническими проявлениями является дополнительным маркером активации центральной оси;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки — выполняют при подозрении на опухоль яичка, особенно при выявлении асимметрии гонад или локальном уплотнении тканей при пальпации;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастированием — нейровизуализация обязательна:
  • для всех мальчиков с подозрением на центральный генез;
  • для девочек в возрасте младше 6 лет (для девочек в возрасте 6–8 лет без неврологических жалоб решение о проведении МРТ принимают индивидуально, исходя из скорости прогрессирования признаков и общей клинической картины);
  • при наличии неврологической симптоматики;
  • при быстром прогрессировании пубертата.

Дифференциальная диагностика

Ключевым этапом дифференциальной диагностики является разграничение центральных и периферических форм преждевременного полового созревания:

• центральное — обусловлено активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, что проявляется пубертатным уровнем ЛГ и ФСГ, особенно при стимуляции ГнРГ;
• для периферических форм характерно низкое значение ЛГ и ФСГ при повышенных уровнях половых стероидов, что указывает на автономную продукцию гормонов вне центральной регуляции.

Важным этапом является исключение изолированных доброкачественных вариантов раннего развития, при которых не требуется терапия. К ним относятся раннее развитие молочных желез без других признаков пубертата и раннее появление лобкового оволосения вследствие активации надпочечников.

Необходимо также исключать органические причины (гамартомы гипоталамуса, глиомы, краниофарингиомы и другие поражения центральной нервной системы) с использованием нейровизуализации (МРТ головного мозга).

В рамках дифференциальной диагностики периферических форм следует учитывать заболевания, сопровождающиеся избыточной продукцией половых стероидов:

• врожденная гиперплазия коры надпочечников (чаще дефицит 21-гидроксилазы);
• гормональноактивные опухоли яичников или яичек;
• синдром Мак-Кьюна — Олбрайта;
• синдром ван Вика — Громбаха при выраженном гипотиреозе.

Лечение

Лечение преждевременного полового созревания центральной формы основано на применении аналогов ГнРГ (аГнРГ), которые при непрерывном введении вызывают десенситизацию гипофизарных рецепторов и подавление секреции ЛГ и ФСГ. Применяют:

• лейпрорелин ацетат — депо-форма для внутримышечного введения в фиксированных дозах 7,5 мг каждые 4 нед, 11,25 мг каждые 3 мес или 30 мг каждые 6 мес;
• трипторелин (депо-форма) — режим дозирования: 3,75 мг внутримышечно каждые 4 нед, 11,25 мг каждые 3 мес, 22,5 мг каждые 6 мес;
• гистрелин ацетат — подкожный имплант, высвобождающий 65 мкг гормона в сутки непрерывно в течение 12 мес. Имплант обеспечивает стабильный уровень подавления гонадотропинов без необходимости регулярных инъекций, за счет чего имеет более высокую комплаентность.

Эффективность терапии оценивают через 3–6 мес по ряду критериев:

• замедление скорости роста;
• остановка прогрессирования стадий по Таннеру;
• биохимическое подавление гонадотропинов (оценивают сочетанно с клинической динамикой).

Переносимость гормональных препаратов аГнРГ у пациентов с преждевременным половым созреванием в целом хорошая. Возможные побочные реакции:

• локальное воспаление в месте инъекции;
• приливы;
• головная боль;
• транзиторное увеличение выраженности симптомов в первые недели.

Особые терапевтические ситуации:

• у пациентов с синдромом Мак-Кьюна — Олбрайта вследствие автономной функции яичников традиционные аналоги ГнРГ неэффективны. Лечение направлено на блокирование синтеза или действия эстрогенов;
• тестотоксикоз — при активирующих мутациях рецептора ЛГ секреция тестостерона автономна. Терапия строится на комбинации антиандрогенов (бикалутамид) с ингибиторами ароматазы, что позволяет замедлить созревание скелета и улучшить прогноз роста;
• первичный гипотиреоз — назначение адекватной заместительной дозы L-тироксина сопровождается регрессом пубертатных изменений;
• гамартома гипоталамуса — центральный пубертат успешно контролируется аналогами ГнРГ. Сопутствующие геластические приступы могут потребовать специфической противоэпилептической терапии или хирургического вмешательства в рефрактерных случаях.

Длительность лечения аГнРГ индивидуальна. Препарат отменяют при достижении оптимального костного возраста и хронологического возраста (ориентировочно 11 лет для девочек и 12 лет для мальчиков). Физиологический пубертат обычно возобновляется в течение 12–18 мес после последней инъекции.

Коррекция сопутствующих нарушений:

• остеопения — при снижении минеральной плотности кости на фоне терапии рекомендован прием кальция (1000–1300 мг/сут) и витамина D (600–1000 МЕ/сут);
• психосоциальный статус — выраженная тревожность или трудности адаптации требуют сопровождения детского психолога;
• опухолевые процессы — хирургия, химиотерапия по показаниям.

Осложнения

Возможные последствия:

• уменьшение окончательного роста — дефицит достигает 10–12 см от генетически детерминированного ростового потенциала;
• психологические и социальные трудности — ребенок выглядит старше своих сверстников, при этом психологическое развитие соответствует хронологическому возрасту. Такой диссонанс сопровождается тревожностью, неуверенностью в себе, проблемами в общении. У девочек дополнительно отмечают более высокий риск депрессивных расстройств и раннего вовлечения в рискованное поведение в подростковом возрасте;
• изменения минеральной плотности кости — длительная терапия аГнРГ может ухудшать накопление пиковой костной массы, в долгосрочной перспективе вызывая развитие раннего остеопороза;
• метаболические риски — у этой категории пациентов достоверно чаще регистрируют избыточную массу тела, инсулинорезистентность и нарушения липидного обмена, что повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии в будущем;
• потенциальная связь раннего пубертата с повышенным риском гормонозависимых опухолей в будущем (прямая причинно-следственная связь остается предметом дискуссий и требует осторожной интерпретации в клинической практике).

Профилактика

Профилактика в первую очередь направлена на коррекцию модифицируемых факторов:

• ограничение контакта детей с так называемыми эндокринными дизрапторами — веществами, которые могут «вмешиваться» в работу гормональной системы, имитируя действие гормонов или нарушая их баланс. Дизрапторами являются бисфенол А, фталаты, некоторые пестициды и др.;
• контроль массы тела — у детей с ожирением риск раннего пубертата выше, потому что жировая ткань сама участвует в гормональном обмене, превращая андрогены в эстрогены. Нормализация массы тела помогает снизить такое дополнительное гормональное влияние;
• ограничение избыточное потребление соевых продуктов (соевое молоко, тофу, соевое мясо, некоторые соусы, полуфабрикаты, спортивное питание), особенно если в семье уже были случаи раннего полового созревания. Соя содержит фитоэстрогены (изофлавоны) — вещества, которые по структуре похожи на эстрогены и могут частично имитировать их действие.

Основное направление вторичной профилактики — своевременное обследование детей из групп риска (недоношенных, детей с заболеваниями центральной нервной системы, перенесенными опухолями или генетическими синдромами) для выявления признаков раннего пубертата.

Прогноз

Прогноз при преждевременном половом созревании в целом благоприятный.

Ранний пубертат ускоряет закрытие зон роста костей, вследствие чего ребенок может остаться ниже ожидаемого роста. Длительная терапия (в течение 2 лет и более) аГнРГ помогает замедлить этот процесс: конечный рост в среднем увеличивается примерно на 3–10 см. Наилучшие результаты достигаются при раннем начале лечения.

Репродуктивная функция, как правило, полностью восстанавливается. После отмены терапии пубертат продолжается естественным образом, и у девочек менархе обычно наступает примерно через 12–18 мес. В дальнейшем фертильность, как правило, не нарушена.

При органической этиологии преждевременного полового созревания прогноз определяется характером течения основного заболевания. Гамартомы гипоталамуса обычно имеют доброкачественное течение, тогда как злокачественные опухоли требуют сложного и длительного онкологического лечения.

При синдроме Мак-Кьюна — Олбрайта исход зависит от выраженности сопутствующих нарушений (дисплазии костной ткани, дисфункции щитовидной железы и др.).