Пигментный ретинит (ПР) — это заболевание, которое относится к гетерогенной группе наследственных дистрофий сетчатки, которые характеризируются дегенерацией фоторецепторов — палочек и колбочек.

Фоторецепторы в сетчатке трансформируют свет в зрительные сигналы, которые обрабатываются в зрительной коре головного мозга и преобразовываются в целостный образ. У людей с ПР отмечается постепенное ухудшение зрения вследствие деградации фоторецепторов.

По оценкам, у 1 из 3500 человек в Европе офтальмологи диагностируют пигментный ретинит.

Возраст начала заболевания весьма вариабелен и зависит от типа мутации генов. Х-сцепленный ПР выявляют только у мужчин, хотя носителями могут быть и женщины.

Ранее ПР считался неизлечимым, но развитие генетической терапии привело к разработке потенциальных методов лечения, которые могут замедлить или остановить дегенерацию фоторецепторов или даже частично восстановить зрительные функции (Aguirre G.D. et al., 2017).

Кроме того, ПР связан с повышенным риском других глазных осложнений, таких как катаракта и кистозный макулярный отек, которые приводят к развитию дополнительных нарушений зрения.

Значительное количество генов может быть связано с развитием ПР. Пациентам с ПР следует пройти генетическое тестирование для выявления гена, в котором произошла мутация. Очень важно выявление связи между болезнью и мутацией в гене RPE65, поскольку для этих пациентов доступна эффективная генная терапия (Chow C.C. et al., 2023).

Этиология и патофизиология пигментного ретинита

ПР возникает в результате мутаций в генах, которые кодируют белки, важные для функционирования и сохранения фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки. Мутации более 60 различных генов могут вызывать разные типы ПР.

Заболевание передается детям от родителей по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному или X-сцепленному типу.

Многие случаи болезни обусловлены мутацией гена родопсина. ПР также может быть ассоциирован с некоторыми системными заболеваниями, которые обычно передаются по аутосомно-рецессивному типу. Наиболее распространенными формами синдромального ПР являются синдром Ушера и синдром Барде-Бидля (Pennesi M.E. et al., 2023).

• Синдром Ушера — наследственная патология, которая включает врожденную нейросенсорную глухоту и ПР. Болезнь обычно развивается к началу раннего подросткового возраста.
• Синдром Барде-Бидля — генетическое заболевание, для которого характерны ожирение, дегенерация сетчатки глаз, аномалии почек, умственная отсталость или задержка в развитии, полидактилия.

ПР — это форма дистрофии палочек и колбочек, при которой генетические дефекты вызывают гибель фоторецепторных клеток (апоптоз).

Первым гистологическим изменением в фоторецепторных клетках является укорочение наружных сегментов палочек. Количество клеток постепенно уменьшается, что связано с их гибелью. Наиболее значительно это происходит в средней периферии сетчатки, где апоптоз визуализируется в виде уменьшения количества ядер во внешнем ядерном слое сетчатки.

Поскольку палочки наиболее плотно расположены в средней периферии сетчатки, гибель фоторецепторных клеток в этой области приводит к сужению периферического поля зрения в сумерках и проблемам с адаптацией в темноте. Гибель колбочек происходит аналогично апоптозу палочек с укорочением внешних сегментов с последующей потерей клеток. Это становится причиной снижения светочувствительности, остроты зрения и потери цветового зрения (Telander D.G. et al., 2021).

По мере дегенерации палочек и колбочек пигментный эпителий сетчатки мигрирует в фотосенсорный слой, образуя «костные тельца», которые окружают сосуды сетчатки. Также отмечается вторичная дезорганизация внутреннего слоя сетчатки.

Клиника пигментного ретинита

Потеря зрения происходит постепенно и со временем прогрессирует. Острота зрения у больных может варьировать от светоощущения с правильной или неправильной проекцией до 1.0 (зрение 100%) (острота зрения оценивается как светоощущение с правильной проекцией, если пациент видит только свет, но может правильно определить его направление; светоощущение с неправильной проекцией — это когда больной видит свет, но неправильно указывает его направление). Полная потеря зрения отмечается редко, острота зрения обычно сохраняется до пожилого возраста. Она может снижаться при запущенных формах палочковой дистрофии или в более ранние сроки, если развивается кистозный макулярный отек.

Потеря периферического зрения часто имеет бессимптомное течение. Однако некоторые пациенты замечают эту потерю и описывают зрение как «туннельное», когда происходит концентрическое сужение периферических полей зрения.

Наиболее ранним симптомом ПР чаще всего является никталопия («куриная слепота»), она считается отличительным признаком заболевания. Больные могут сообщать о трудностях с выполнением действий ночью или в условиях сниженного освещения, например, при ходьбе в кинотеатрах. Пациенты также могут отмечать сложности при вождении автомобиля в сумерках или в условиях тумана или необходимость длительного периода для адаптации к темноте (Telander D.G. et al., 2021).

К симптомам колбочко-палочковой дистрофии сетчатки, при которой в первую очередь поражаются колбочки, относятся трудности при чтении или рассмотрении мелких деталей (из-за потери центрального зрения) или нарушение цветового зрения. Больные также могут жаловаться на яркие вспышки света в глазах.

Подтип ПР с тяжелым течением, известный как врожденный амавроз Лебера, может проявляться в младенческом возрасте снижением зрения, вялой реакцией зрачков на свет и нистагмом (den Hollander A.I. et al., 2008).

Диагностика пигментного ретинита

Острота зрения

Очень важно измерять остроту зрения для отслеживания прогресса заболевания. При ранних тяжелых формах ПР, таких как врожденный амавроз Лебера, преобладает дальнозоркость. При более поздних формах ПР часто диагностируются близорукость и астигматизм.

Фундоскопия

Классические клинические признаки ПР включают бледный диск зрительного нерва, резко суженные сосуды сетчатки и интраретинальную гиперпигментацию.

Ключевой особенностью заболевания является дегенерация пигментного эпителия сетчатки. Пигментация в виде «костных телец» возникает в результате миграции пигментных эпителиальных клеток сетчатки в сетчатку, часто вокруг сосудов сетчатки. На сетчатке их видно как черные точки или скопления точек.

Интраретинальная гиперпигментация обычно выявляется в виде «костных телец», но она также может проявляться в виде нуммулярной или зернистой пигментации («соль с перцем») (Nguyen X.-T.-A. et al., 2023).

Эти изменения сетчатки в большинстве случаев двусторонние и симметричные. Другие признаки болезни, которые можно выявить при осмотре глазного дна, включают друзы зрительного нерва, кистозный отек макулы, эпиретинальную мембрану. периферическую экссудативную васкулопатию, характеризующуюся телеангиэктатическими сосудами, очаговой серозной отслойкой сетчатки и отложением липидного экссудата (Chang S. et al., 2011).

Белоточечный ретинит, вариант ПР, проявляется желтыми отложениями, расположенными глубоко в сетчатке, а не повышением пигментации периферической сетчатки. При колбочко-палочковых дегенерациях сетчатки происходят пигментные изменения в центре желтого пятна (макулопатия «бычий глаз»).

Лечение пигментного ретинита

В настоящее время не существует препаратов, применение которых способствует полному выздоровлению пациентов с ПР.

Лютеин и зеаксантин — это макулярные пигменты, которые организм не может вырабатывать самостоятельно, поэтому их нужно употреблять в форме диетических добавок. Они защищают желтое пятно от оксидативного повреждения. Рекомендуемая доза — 6–20 мг в сутки.

Применение высоких доз витамина А (15 000 МЕ/сут пальмитата витамина А), докозагексаеновой кислоты и лютеина (12 мг/сут) замедляет прогрессирование ПР.

Пациентам, у которых развиваются кистозные макулярные отеки, следует принимать пероральный ацетазоламид, глазные крапли дорзоламида или бринзоламида, и/или в некоторых случаях интравитреальные стероиды.

Обычно больным ПР рекомендуется использовать солнцезащитные очки, блокирующие ультрафиолет, чтобы избегать дополнительного поражения сетчатки. Пациентов с возможным или известным диагнозом синдрома Ушера следует направить на консультацию к аудиологу.

Генная терапия

Мутации в гене белка пигментного эпителия сетчатки человека (RPE65) являются одной из причин пигментного ретинита и врожденного амавроза Лебера.

Воретиген непарвовек (Люкстурна) — первая одобренная Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) генная терапия, которая действует непосредственно на ген RPE65. Препарат применяется при подтвержденной биаллельной (то есть имеющей как отцовскую, так и материнскую мутацию) дистрофии сетчатки, связанной с мутацией гена RPE65, у пациентов в возрасте 1 года и старше. Эта генная терапия разработана на основе аденоассоциированных вирусных векторов, предназначенная для доставки нормальной копии гена, кодирующего RPE65, в клетки сетчатки (Telander D.G. et al., 2021).

Пациентам применяется однократная доза 1,5·10¹¹ векторных геномов воретиген непарвовек в каждый глаз. Каждая доза вводится в субретинальное пространство общим объемом 0,3 мл. Индивидуальную процедуру введения в каждый глаз проводят в отдельные дни с небольшим интервалом не менее 6 дней.

Профилактика пигментного ретинита

Так как у этого заболевания наследственный характер, то профилактических мер не существует.

Родители с диагностированным ПР или те, которые находятся в группе риска, должны обратиться к врачу-генетику для медико-генетического консультирования.