Перфорация барабанной перепонки — это образование сквозного дефекта в ее ткани, который в значительной степени влияет на звукоусиление и звукопроведение, нарушает нормальное функционирование системы среднего уха. Это одна из наиболее распространенных патологий уха, основными причинами которой являются острые и хронические воспалительные заболевания уха, травма, баротравма. Клинически перфорация проявляется болевым синдромом, снижением слуха, шумом и гноетечением из уха.

Патологию часто диагностируют у детей, особенно в раннем и дошкольном периодах. В этом возрасте дети активно познают окружающий мир, играя предметами, которые могут случайно попасть в наружный слуховой проход и повредить ткань барабанной перепонки.

Строение и функции барабанной перепонки

Барабанная перепонка — тонкая полупрозрачная мембрана, находящаяся на границе наружного слухового прохода и барабанной полости. Она отделяет наружное ухо от среднего и играет важную роль в процессе слухового восприятия.

Барабанная перепонка имеет сложное анатомическое строение. Она состоит из 3 слоев:

• наружный эпидермальный — представлен клетками многослойного плоского ороговевающего эпителия. Он непрерывно покрывает наружную часть мембраны, переходя в кожу наружного слухового прохода;
• фиброзный — соединительнотканная основа, которая состоит из коллагеновых волокон. Эти волокна формируют 2 слоя в толще перепонки. В наружном слое коллагеновые волокна ориентированы радиально, то есть расходятся от центра к периферии. Такое расположение обеспечивает конусообразную форму барабанной перепонки, натяжение ее центральных отделов. Во внутреннем слое волокна коллагена располагаются циркулярно, образуя концентрические круги вокруг центра перепонки. Это придает дополнительную прочность мембране. На пересечении этих двух слоев находится фиброзное кольцо: здесь коллагеновые волокна 2 направлений тесно переплетаются между собой. Это переплетение обеспечивает высокую механическую прочность мембраны и определяет ее акустические характеристики;
• слизистый — этот слой выстилает всю поверхность барабанной перепонки со стороны среднего уха и вырабатывает слизь, увлажняющую мембрану. Строение слизистого слоя неоднородно: в центральных отделах перепонки слизистый слой представлен преимущественно плоским однослойным эпителием, состоящим из кубических и цилиндрических клеток, в периферических зонах — многослойным мерцательным эпителием. Такая гистологическая неоднородность обусловлена различиями в функциональной активности разных зон мембраны.

Основные характеристики барабанной перепонки представлены в табл. 1.

Барабанная перепонка выполняет множество функций, обеспечивающих нормальное слуховое восприятие и защиту структур среднего уха:

• защитная функция — защищает полости среднего уха от попадания пыли, воды, микроорганизмов из наружного слухового прохода. Это предотвращает развитие воспалительных заболеваний среднего уха;
• звукопроведение и звукоусиление — проводит звуковые колебания из наружного слухового прохода в полости среднего уха. При этом происходит преобразование аэродинамических колебаний в механические за счет разности импеданса воздуха и жидкости внутреннего уха. Кроме того, перепонка усиливает звук в 20–30 раз за счет разницы площадей между самой мембраной и овальным окном;
• защита от акустических травм — смягчает воздействие интенсивных звуковых раздражителей за счет ослабления чрезмерных колебаний.

Причины перфорации барабанной перепонки

Прободение может развиваться по разным причинам, основные из которых:

• механическое повреждение — посттравматическая перфорация барабанной перепонки развивается в результате тяжелых травм головы, попадания инородного тела в слуховой проход, грубых манипуляций с ватными палочками или другими предметами при выполнении гигиенических процедур;
• воспалительный процесс — диагностируется при остром или хроническом гнойном среднем отите. Происходит прорыв гнойного экссудата из среднего уха на фоне деструкции тканей перепонки;
• акустическая травма — причиной является воздействие интенсивного звукового импульса (взрывы, выстрелы, салюты, прослушивание громкой музыки в наушниках). Повреждение происходит из-за чрезмерных колебаний мембраны, она не успевает смягчить акустическое воздействие. Наибольший вред наносят звуки с частотой 2000–5000 Гц. Патология может варьировать от небольшого дефекта до полного разрыва перепонки;
• баротравма — развивается в результате резкого повышения или понижения атмосферного давления. Даже небольшая разница в 0,34 атмосферы способна вызвать разрыв мембраны, а перепад в 1,02 атмосферы повреждает перепонку на 50% ее диаметра. Такие резкие изменения атмосферного давления могут возникать в результате быстрого подъема или спуска самолета, удара ладонью по уху, занятий подводным плаванием, чихании с закрытым носом и в других ситуациях;
• ятрогенная перфорация — связана с медицинскими манипуляциями (операции на среднем ухе, осложнения при удалении серной пробки и др.);
• идиопатическое прободение — развивается без видимых причин у ранее здоровых людей;
• врожденные аномалии развития перепонки.

Виды перфораций

Разрыв мембраны может локализоваться в разных ее отделах. Различают:

• центральную перфорацию — дефект находится в центральных отделах натянутой части барабанной перепонки. Такое прободение чаще всего развивается на фоне хронического воспаления среднего уха и называется «мезотимпанитом»;
• краевая (маргинальная) перфорация барабанной перепонки — дефект находится в латеральной части, в области волокнисто-хрящевого кольца.

Кроме того, в зависимости от размеров выделяют:

• микроперфорацию (до 2 мм);
• субтотальную перфорацию (2–5 мм);
• тотальную — полное разрушение мембраны.

Признаки перфорации барабанной перепонки

Клинические симптомы, как правило, развиваются сразу после перфорации барабанной перепонки, реже — в течение нескольких часов. Они связаны с повреждением мембраны, структур среднего и внутреннего уха. Характерны:

• боль в ухе — один из первых и наиболее частых проявлений. По механизму развития болевой синдром смешанного характера, он связан с раздражением рецепторов соматической (находится в наружном слуховом проходе и барабанной перепонке) и висцеральной (локализован в среднем ухе, активизируется вследствие резких колебаний давления, развития воспалительной реакции) чувствительности. Пациенты описывают боль как острую, режущую, стреляющую, пульсирующую. Она развивается сразу после травмы или через некоторое время (2–12 часов) и сохраняется в течение нескольких дней. Выраженность боли может быть умеренной или значительно выраженной, требующей обезболивания. Ее выраженность увеличивается при развитии вторичного инфекционного процесса;
• снижение слуха — ранний симптом повреждения барабанной перепонки. Степень снижения слуха зависит от локализации и размеров перфорации. Наиболее выраженное снижение фиксируют при обширных центральных перфорациях (нарушается воздушное и костное звукопроведение), при краевых — воздушное звукопроведение. По типу тугоухости — преимущественно кондуктивная, реже — смешанная или нейросенсорная (при сопутствующей травме внутреннего уха). Возможно временное колебание степени снижения слуха на фоне отека и воспаления. После закрытия перфорации барабанной перепонки слух может полностью восстановиться при отсутствии осложнений;
• шум и звон в ушах (тиннитус от лат. tinnītus «звон») — обусловлены нарушением звукопроведения и раздражением рецепторов внутреннего уха;
• головокружение — признак поражения структур внутреннего уха в результате травмы. Оно проявляется в виде ложных ощущений движения или вращения тела в пространстве. Причина — нарушение обработки информации от вестибулярных рецепторов вследствие их повреждения или проводящих путей внутреннего уха;
• гноетечение из уха — проявление вторичного инфицирования среднего уха.

Диагностика

При подозрении на перфорацию ключевой диагностический метод — отоскопия — осмотр уха с использованием специального устройства (отоскопа). С его помощью врач может осмотреть наружный слуховой проход и барабанную перепонку для выявления возможных нарушений ее целостности. При наличии перфорации визуализируется дефект мембраны, уточняется его локализация, форма и размер.

К дополнительным методам диагностики относятся аудиометрия, вестибулометрия, электрокохлеография, исследование камертоном, бактериологический анализ.

Аудиометрия

Аудиометрия — помогает оценить способность слухового анализатора воспринимать звуковые волны различной частоты. Среди ее преимуществ:

• объективная оценка слуха;
• возможность динамического наблюдения с оценкой остроты слуха в начале заболевания и по ходу/после проведенного лечения;
• безопасность при перфоративных дефектах;
• доступность и быстрота выполнения.

Вестибулометрия

Вестибулометрия — специальный метод исследования функции вестибулярной системы. Используется при подозрении на сочетанное повреждение барабанной перепонки и структур внутреннего уха. По результатам вестибулометрии можно оценить функцию полукружных каналов лабиринта, отолитового аппарата и вестибулярных ядер ствола головного мозга. Метод основан на регистрации нистагма в ответ на вращательные движения.

Электрокохлеография

Электрокохлеография — регистрирует биотоки в улитке внутреннего уха при ее звуковой стимуляции. При перфоративном дефекте происходит нарушение процессов возбудимости и проводимости.

Исследование камертоном

Исследование камертоном — простой и информативный метод оценки функции слухового анализатора. Используются камертоны с разной частотой звучания, наиболее часто — камертон Ринне с частотой 256 Гц. Прибор вибрирует и создает звук определенной частоты при ударе о твердую поверхность. Исследование проводится в тихом помещении. Пациенту закрывают ухо с исследуемой стороны, ставят вибрирующий камертон на середину лба — оценивается костная проводимость. Также оценивается показатель слышимости по воздуху (воздушная проводимость).

Лабораторная диагностика

Бактериологическое исследование отделяемого из уха имеет несколько целей:

• выявление возбудителей инфекции, ставших причиной прободения барабанной перепонки, или осложняющих течение патологии;
• определение чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам для подбора эффективной антимикробной терапии;
• оценка эффективности лечения и эрадикации возбудителя (при выполнении исследования в динамике);
• мониторинг микрофлоры и профилактика реинфекции при хроническом среднем отите.

Лечение

Барабанная перепонка обладает уникальной способностью к регенерации. В большинстве случаев при ее прободении запускаются процессы естественного заживления тканей. Так, небольшие разрывы затягиваются самостоятельно всего за несколько дней. Если же повреждение значительное, полное восстановление мембраны может занять до 8 нед. На протяжении всего периода заживления ключевую роль играет защита среднего уха от инфекции. Ведь попадание бактерий через перфорационный дефект грозит развитием воспалительного процесса, который существенно замедлит и осложнит регенерацию.

Рекомендуется:

• тщательно соблюдать правила гигиены;
• отказаться от посещения бассейна;
• не допускать попадания воды в уши при купании;
• удалять серные пробки с помощью безопасных при прободении барабанной перепонки методов (аспирации, кюретажа, медикаментозного церуменолизиса).

Медикаментозное лечение перфорации барабанной перепонки

При перфорации барабанной перепонки, ассоциированной с бактериальным отитом, показана антимикробная терапия. Обычно назначают следующие группы лекарственных средств:

• пенициллины — амоксициллин является препаратом первого выбора благодаря высокой эффективности в отношении наиболее вероятных возбудителей отита. Взрослым пациентам назначают по 1000 мг, детям в возрасте старше 10 лет — по 250–500 мг, детям младше 10 лет — доза рассчитывается по массе тела (суточная доза не должна превышать 100 мг/кг массы тела). Препарат принимают 3 раза в сутки;
• цефалоспорины — цефуроксим рекомендуют внутрь по 250 мг 2 раза в сутки у взрослых и детей в возрасте старше 2 лет. При необходимости дозу повышают до 1000 мг/сут.
• макролиды — показаны при непереносимости вышеуказанных антибиотиков. Назначают азитромицин по 250–500 мг/сут (взрослые), 5–10 мг/кг массы тела/сут (дети в возрасте старше 1 года).

Длительность курса антибиотикотерапии составляет от 7 до 14 дней. Возможно более длительное (до 1 мес) назначение антимикробных препаратов при обширных или хронических перфорациях барабанной перепонки по решению лечащего оториноларинголога.

Антибиотикотерапию дополняют лекарственными средствами, оказывающими местное действие. Основные цели местного лечения:

• подавление роста патогенной микрофлоры в наружном слуховом проходе;
• уменьшение выраженности отека и воспаления тканей;
• купирование болевого синдрома;
• стимуляция репаративных процессов в перфорированной барабанной перепонке.

Для этих целей применяют лекарственные средства, в состав которых входят антибиотики, стероидные гормоны, анестетики и другие компоненты. Ушные капли не должны содержать в своем составе спирт, так как это химическое соединение вызывает раздражение слизистой оболочки среднего уха и значительный дискомфорт.

Оперативное лечение

Операцию для закрытия перфорации барабанной перепонки выполняют у пациентов, если дефект мембраны сохраняется более 2 мес. Цели оперативного вмешательства:

• восстановление целостности барабанной перепонки путем устранения перфорационного дефекта;
• профилактика развития хронического гнойного среднего отита;
• улучшение слуха.

Устранение дефекта в барабанной перепонке выполняется методами миринго- и тимпанопластики.

Мирингопластика — операция с использованием операционного микроскопа, выполняется в стационаре оториноларингологом.

В ходе операции врач выполняет следующие действия:

• с помощью микроинструментов обрабатывает края перфорации;
• заготавливает трансплантат из фасции или хряща;
• подшивает трансплантат к обработанным краям перфорации;
• ушивает рану, накладывает тампонаду из гемостатической губки.

Продолжительность послеоперационного периода составляет около недели.

Тимпанопластика предполагает несколько бóльший объем вмешательства. Кроме восстановления перфорационного дефекта, врач проводит санацию среднего уха, корректирует расположение слуховых косточек, по которым звуковые волны от барабанной перепонки передаются к рецепторному аппарату внутреннего уха. Период реабилитации составляет 2–4 нед.

Последствия перфорации барабанной перепонки

После прободения барабанной перепонки могут развиваться осложнения, наиболее частые из которых представлены в табл. 2.

Профилактика

Профилактические мероприятия для предотвращения перфорации барабанной перепонки:

• избегать травматизации головы — не допускать резких ударов, шлепков, взрывов петард/хлопушек рядом с ушами. При занятиях борьбой или боксом обязательно использовать специальную защиту;
• лечить средние отиты — при первых признаках воспаления среднего уха (боль, шум и снижение слуха) сразу обратиться к врачу. Своевременная терапия поможет избежать осложнений;
• избегать резких перепадов атмосферного давления — во время полетов на самолете, занятиях дайвингом выполнять специальные упражнения, выравнивающие давление по обе стороны барабанной перепонки;
• не допускать попадания воды в уши — после купания, плавания или мытья головы тщательно просушивать ушные раковины. Не погружаться на глубину более 1–1,5 метра без специальных вкладышей;
• регулярно проходить профилактический осмотр — 1 раз в год, даже при отсутствии жалоб желательно проходить осмотр оториноларинголога для своевременного выявления ЛОР-патологии.

Прогноз

Прогноз при прободении барабанной перепонки во многом зависит от своевременности диагностики и лечения:

• благоприятный — при небольших острых травматических или баротравматических перфорациях у лиц молодого возраста при отсутствии хронических воспалительных заболеваний уха. При адекватном лечении такие перфорации, как правило, закрываются в течение 2–6 нед без развития осложнений;
• менее благоприятный прогноз у пациентов при обширных, хронических, рецидивирующих перфорациях на фоне гноетечения и длительно текущего воспалительного процесса в среднем ухе. Повышен риск развития осложнений: формирования стойких рубцовых изменений, хронического гнойного среднего отита, холестеатомы, тимпаносклероза. Может быть необходимым хирургическое вмешательство;
• неблагоприятный прогноз — развивается стойкая утрата слуха и необходимость протезирования.