Пеллагра: определение

Пеллагра — это заболевание из группы авитаминозов, вызванное дефицитом ниацина (синонимы: витамин В₃; витамин PP).

Пеллагра: этиология и патофизиология

Термин «ниацин» является общим для никотиновой кислоты и никотинамида (ниацинамида).

Дефицит ниацина может развиться вследствие недостаточного употребления продуктов питания, содержащих этот витамин.

Ниацин содержится в рыбе, мясе, кофе, чае, орехах. Продукты питания с высоким содержанием ниацина — крупы, хлеб и различные бобовые культуры.

При кулинарной обработке мяса может происходить гидролиз никотинамидадениндинуклеотида (НАД) и никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ) до свободного никотинамида.

В некоторых продуктах питания, таких как кукуруза, ниацин может быть ковалентно связан с углеводами или небольшими пептидами, что снижает его биодоступность при абсорбции в тонкой кишке. Поэтому одни из самых первых проявлений пеллагры чаще развивались у лиц, в чьем рационе питания было много кукурузы или блюд из ее муки.

Кроме ниацина, содержащегося в продуктах питания, в печени пациента также возможен синтез эндогенного ниацина из триптофана (аминокислоты). Таким образом, для поддержания достаточного уровня ниацина в организме необходимо употреблять продукты питания, содержащие как ниацин, так и триптофан.

Частыми причинами вторичной пеллагры являются злоупотребление наркотическими средствами (наркомания), алкоголизм, различные заболевания пищеварительного тракта и злокачественные новообразования.

Чрезмерное и хроническое употребление алкогольных напитков может вызвать пеллагру из-за снижения абсорбции ниацина в кишечнике.

Алкоголизм часто ассоциируется с дефицитом питания (алиментарным истощением). Также при алкоголизме может нарушаться превращение триптофана в ниацин.

Ниацин преимущественно абсорбируется в тонкой кишке, поэтому при мальабсорбции, причиной которой являются хроническая диарея, воспалительные заболевания кишечника и злокачественные новообразования, отмечается снижение абсорбции ниацина. Кроме того, при болезни Хартнупа фиксируют нарушение абсорбции триптофана.

Кроме того, некоторые лекарственные средства, например, изониазид, могут повышать риск развития дефицита ниацина. Изониазид связывается с витамином B₆ и снижает активность пиридоксаль-5′-фосфатзависимой кинурениназы — фермента, необходимого для синтеза ниацина. Изониазид снижает уровень ниацина в организме, угнетая его абсорбцию в кишечнике и эндогенный синтез из триптофана.

Имеются сообщения о развитии пеллагры у пациентов, принимающих противотуберкулезные препараты 2-го ряда, такие как этионамид.

Применение специфических химиотерапевтических средств, например, флуороурацила и 6-меркаптопурина, также может привести к дефициту ниацина.

У больных с карциноидными опухолями фиксируют повышенную продукцию серотонина, из-за которой отмечается повышенное потребление триптофана, что, в свою очередь, приводит к его дефициту и, соответственно, ниацина.

Ниацин является важным компонентом процесса метаболизма углеводов, белков и жиров, поскольку он входит в состав коферментов НАД и НАДФ. Дефицит ниацина приводит к снижению уровня коферментов НАД и НАДФ. При окислении глюкозы выделяется значительное количество химической энергии. Окисленная форма НАД / восстановленная форма НАД участвуют в переносе электронов по пути захвата энергии, который происходит за счет образования высокоэнергетических фосфатных связей в молекуле аденозинтрифосфата (АТФ). АТФ обеспечивает энергией реакции промежуточного метаболизма и одновременно с этим способствует образованию окисленной формы НАД из восстановленной формы НАД. Часть этого кофермента превращается в окисленную форму НАДФ / восстановленную форму НАДФ (Redzic S. et al., 2023).

Пеллагра: клиническая картина

Симптомы со стороны кожи. Пеллагру относят к группе фотодерматозов. При пеллагре сыпь симметрична и развивается на участках кожи, подвергающихся воздействию ультрафиолетового излучения (фотодиссеминация).

Обычно при пеллагре сыпь локализуются на коже дорсальной поверхности рук (в ≥95% всех случаев), лица и шеи. Кроме того, сыпь может развиваться в местах костных выступов, на коже в области промежности и мошонки (у мужчин), и возможно их эрозирование. Сыпь сопровождается жгучей болью, выраженность которой увеличивается при пальпации. Постепенно эритематозная сыпь становится гиперпигментированной (цвета красного дерева или корицы).

Выраженная сухость кожи и интенсивное отшелушивание эпидермиса придают ей пергаментоподобный вид. Эволюция поражений кожи заканчивается их лихенификацией с избыточным, аномальным кератозом (формированием чешуек) и появлением трещин кожи на кистях и стопах (симптом «гусиной кожи»).

Характерное распределение сыпи на дорсальных поверхностях кистей и предплечий называется «симптомом перчаток». На нижних конечностях сыпь развивается по аналогичной схеме — на дорсальных поверхностях стоп и передних поверхностях голеней — «симптом носков».

На лице сыпь локализуется в областях анатомического хода ветвей тройничного нерва. Эритематозные пятна на поверхности носа и щек иногда напоминают таковые при системной красной волчанке. Кожа век и ушных раковин при пеллагре обычно не поражается.

Сыпь на коже вокруг основания шеи называют «воротником Касаля» или «пелларгическим воротником». Наиболее часто эта сыпь локализована в области дерматомов, иннервируемых спинномозговыми нервами С3 и С4, но в некоторых случаях эта сыпь может распространяться на кожу в области грудины.

У некоторых пациентов в пределах очагов поражения развиваются везикулы и волдыри («влажная пеллагра»), на месте которых довольно часто может отмечаться импетиго.

Из-за нарушения процесса заживления кожи везикулы и волдыри обычно рассасываются с формированием рубцов. Указанная клиническая картина фиксируется в основном при рецидивирующей форме пеллагры.

Обезображивающие поражения кожи приводят к социальной стигматизации пациента и значительно снижают качество его жизни.

Симптомы со стороны пищеварительной системы. Начальные симптомы со стороны пищеварительной системы включают снижение / потерю аппетита, тошноту и рвоту. У ¹/₃ пациентов отмечается отечность кожи вокруг губ, которая сопровождается воспалением слизистой оболочки полости рта. У ≈60% всех пациентов развивается хейлит, а также глоссит с гипертрофией языка и множественными эрозиями, наличие которых вызывает дисфагию у больного.

Другим распространенным симптомом является анацидный гастрит.

У 20% всех пациентов диагностируют диарею, а также идентифицируются кровь и слизь в кале.

Воспаление кишечника усугубляет мальабсорбцию, что обусловливает дефицит питания и кахексии.

Нейропсихиатрические симптомы пеллагры могут развиваться через несколько лет после развития первых симптомов заболевания со стороны кожи. На ранних стадиях нейропсихиатрические симптомы неспецифичны. К ним относятся утомляемость с потерей концентрации внимания, нервозность и головная боль. В дальнейшем развиваются нарушения ритма сна и бодрствования, настроения, включая депрессию; тревожность. К наиболее тяжелым нейропсихиатрическим проявлениям пеллагры относятся шизофрения и прогрессирующая деменция с потерей памяти, галлюцинациями и бредом. Реже отмечаются сенсомоторная нейропатия, паркинсонизм и неврит зрительного нерва со светобоязнью.

Следует обращать особое внимание на ведение лиц, хронически злоупотребляющих алкоголем, поскольку при обострении пеллагры нейропсихиатрические симптомы могут напоминать энцефалопатию Вернике.

Редкой причиной внезапной смерти при пеллагре является центральный понтинный миелинолиз.

Также у некоторых больных диагностируют изолированную нейропсихиатрическую пеллагру (без сопутствующих проявлений со стороны кожи и пищеварительной системы) (Hałubiec P. et al., 2021).

Пеллагра: диагностика

Для установления диагноза необходимо определить концентрации триптофана, НАД, НАДФ и ниацина в плазме крови.

Определение концентрации НАД в эритроцитах и жидкостная хроматография при повышенном давлении (high-pressure liquid chromatography — HPLC) метаболитов ниацина в моче являются чувствительными лабораторными методами исследования для установления дефицита ниацина.

Экскреция с мочой <5,8 мкмоль/сут (0,8 мг/сут) N1-метилникотинамида может указывать на дефицит ниацина в организме.

Уменьшение выраженности симптомов пеллагры в ответ на введение терапевтических доз ниацина также помогает в установлении диагноза (Redzic S. et al., 2023).

Пеллагра: лечение

Стандартным методом терапии пеллагры является пероральный прием никотинамида. Его суточная доза составляет 300 мг, которую распределяют на 3–4 приема.

Продолжительность фармакотерапии никотинамидом — 3–4 нед. Улучшение состояния пациента обычно происходит в течение нескольких суток, при этом поражения кожи исчезают в первую очередь.

При пеллагре также назначают другие витамины группы В, так как лица с этим заболеванием часто страдают от поливитаминной недостаточности. Это особенно актуально для лиц, хронически злоупотребляющих алкоголем.

Фармакотерапия никотинамидом (никотиновой кислотой) также эффективна при болезни Хартнупа. Важным отличием фармакотерапии при этой болезни является необходимость принимать никотинамид (никотиновую кислоту) в течение всей жизни с регулированием величины дозы (обычно в пределах от 50 до 300 мг/сут) в зависимости от клинического ответа на проводимое лечение.

Некоторые пациенты с болезнью Хартнупа могут избегать пеллагры благодаря соблюдению диеты как единственной профилактической меры.

Также следует рассмотреть возможность дополнительного употребления больным диетических добавок, содержащих цинк, поскольку он является необходимым микроэлементом для фосфорилирования пиридоксина до пиридоксаль-5′-фосфата — важного компонента метаболизма триптофана.

Хроническое чрезмерное употребление алкоголя приводит к дефициту цинка в организме (Hałubiec P. et al., 2021).

Пеллагра: профилактика

Развитие пеллагры можно предупредить, употребляя в пищу продукты питания с высоким содержанием белка.

Продуктами питания с высоким содержанием ниацина и/или триптофана являются пищевые дрожжи, красное мясо, мясо птицы, рыба, яйца, отруби, арахис, цельнозерновые крупы, различные виды бобовых и семена.

Рекомендуемая суточная норма потребления ниацина для:

• детей грудного возраста составляет 5–6 мг;
• детей старшего возраста — 9–13 мг;
• взрослых (мужчин и не беременных и не кормящих грудью женщин) — 13–20 мг;
• беременных — 17 мг;
• кормящих грудью — 20мг.

Оптимальное содержание ниацина в диетических добавках — 20–30 мг.

Важную роль при профилактике пеллагры играет просвещение пациента в отношении рационального питания.

Для вторичной профилактики пеллагры больному следует избегать солнечного облучения во время активной фазы патологического состояния.

После выздоровления пациенту следует тщательно контролировать свой рацион питания. Эта мера помогает предупредить рецидивирование пеллагры.