Острое стрессовое расстройство

Содержание

Острое стрессовое расстройство было впервые описано в 1994 г. в 4-м издании диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV) как новый диагноз. На сегодня острое стрессовое расстройство относится к группе расстройств, связанных с травмами и стрессорами.

Острое стрессовое расстройство — это острые стрессовые реакции, которые возникают не менее чем через 3 дня и не более чем через 4 нед после травмирующего события.

Стрессом может быть интенсивное травматическое переживание, включая угрозу безопасности (нападение, драка, война, стихийное бедствие, пожар), угроза безопасности близкого человека или неожиданное и резкое изменение в социальном положении (утрата работы или жилья). В развитии острого стрессового расстройства и его тяжести играют важную роль индивидуальная чувствительность и адаптационные возможности.

Острая реакция на стресс и посттравматическое стрессовое расстройство также являются расстройствами, связанными с воздействием травм и стрессоров.

Острая реакция/реакции на стресс — это транзиторное расстройство, развивающееся у лиц, не имеющих психического заболевания, при воздействии интенсивного физического или психоэмоционального стрессового фактора. Острая реакция на стресс развивается сразу же после воздействия интенсивного стрессора и проходит в течение нескольких часов или дней.

Стрессовые реакции, которые продолжаются более 4 нед, могут соответствовать критериям посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Важно, что в отличие от DSM-IV, в DSM-V диссоциативные симптомы больше не являются обязательным условием для диагностики острого стрессового расстройства.

Этиология

Согласно исследованиям, основанным на опросах, 20–90% населения в целом подвергается одному или нескольким экстремальным стрессовым событиям в своей жизни. Несмотря на то что воздействию подвергается большое количество людей, только у 1,3–11,2% пациентов с острым стрессовым расстройством развиваются долговременные симптоматические заболевания (например ПТСР).

Факторы риска

Выделяют следующие факторы риска развития острого стрессового расстройства:

1. Предтравматические факторы:

• женский пол;
• интеллектуальная недееспособность;
• низкий уровень образования;
• история травмирующих событий;
• психические расстройства в анамнезе;
• органические факторы (например церебральное заболевание в анамнезе);
• расстройство личности;
• генетические факторы.

2. Факторы перитравмы:

• тяжесть травмы;
• нападение, в том числе разбойное;
• изнасилование;
• телесное повреждение.

3. Посттравматические факторы:

• тахикардия;
• низкий социально-экономический статус;
• тяжесть физической боли;
• пребывание в отделении интенсивной терапии;
• травма головного мозга;
• диссоциативные симптомы;
• нетрудоспособность;
• последующий жизненный стресс.

По оценкам экспертов, у около 16% лиц, переживших дорожно-транспортные происшествия, отмечают острое стрессовое расстройство. В исследованиях показано, что у 14,9% матерей, родивших недоношенных детей, развивается острое стрессовое расстройство.

Острое стрессовое расстройство: патофизиология

Точная причина, по которой лишь у немногих лиц, переживших травмирующее событие, развивается острое стрессовое расстройство, на сегодня неизвестна. Для объяснения реакции на травмирующие события были разработаны различные модели. Многие из них связаны с «обусловливанием страха». Это форма обучения по Павлову, согласно которой, когда травматический стимул (например взрыв) возникает вместе с нейтральным стимулом (например запахом) или контекстом (например в ночное время), при будущих встречах нейтрального стимула или контекста мозг и тело демонстрирует те же реакции страха (даже при отсутствии травматического стимула). В большинстве случаев происходит постепенное снижение реакции на травмирующий стимул. В некоторых же случаях угасания не происходит.

Диагностика острого стрессового расстройства

Проявления острого стрессового расстройства развиваются в тесной связи с недавним травмирующим событием и включают несколько групп симптомов. Выраженность их зависит как от индивидуальных особенностей личности, так и от вида и интенсивности стрессора, а также других внешних факторов. Важно, что в отличие от острой реакции на стресс, острое стрессовое расстройство развивается не менее чем через 3 дня после травмирующего события.

Американская психиатрическая ассоциация в DSM-5 выделяет следующие диагностические критерии острого стрессового расстройства.

Травмирующее событие в анамнезе в сочетании с более 8 из следующих симптомов, сгруппированных в 5 категорий:

1. Симптомы проникновения:

• • тревожные воспоминания о травмирующем событии повторяются. Дети могут проводить повторяющиеся игры по темам, имитирующим основное событие;
  • повторяющиеся сны, связанные с травмирующим событием. У детей это может проявляться в виде ночных кошмаров;
  • разыгрывание повторения травматического события (то есть воспоминаний);
  • интенсивное или продолжительное психическое или физиологическое расстройство в ответ на события или темы, напоминающие пациенту о фактическом травмирующем событии.

2. Негативное настроение:

• • неспособность быть счастливым, чувствовать себя успешным или чувствовать любовь.

3. Диссоциативные симптомы:

• • ощущение отстраненности от себя и эмоций;
  • диссоциативная амнезия (не связанная с интоксикацией или черепно-мозговой травмой).

4. Симптомы избегания:

• • избегание мыслей, воспоминаний и чувств по поводу травмирующего события;
  • избегание внешних напоминаний о травмирующем событии (например людей и мест).

5. Симптомы возбуждения:

• • нарушения сна (например трудности с засыпанием и поддержанием качественного сна);
  • приступы раздражительности и ярости с минимальной провокацией или без нее;
  • повышенная и ненормальная бдительность к окружающему;
  • отвлекаемость (неспособность сосредоточить и удерживать внимание);
  • необычайно сильная рефлексивная реакция на внезапное событие в окружающей среде.

Продолжительность симптомов должна составлять от 3 дней до 4 нед и вызывать функциональные нарушения, не связанные с употреблением психоактивных веществ или другими заболеваниями (например черепно-мозговой травмой), чтобы было диагностировано острое стрессовое расстройство.

Острое стрессовое расстройство является психическим расстройством, но может иметь физиологические проявления (такие как тахикардия). Также могут быть выявлены отклонения от нормы при проведении функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ).

Острая реакция на стресс: симптомы

Клиническая картина острой реакции на стресс в значительной степени индивидуальная и изменчивая. Зачастую развивается начальное «оглушение» с некоторым сужением сознания и снижением концентрации внимания, неадекватностью реагирования на внешние стимулы и дезориентацией. В дальнейшем может развиваться отрешенность от ситуации вплоть до диссоциативного ступора или ажитации, гиперактивность, реакция убегания. В тяжелых случаях возможны избегание социальных взаимодействий, заметная дезориентация, нарушения концентрации внимания, гнев, вербальная агрессия, отчаяние, безнадежность, неадекватная гиперактивность, суетливость, чувство неконтролируемого горя. Зачастую отмечают вегетативные симптомы: тахикардия, повышенная потливость, покраснение кожи лица. Иногда возможны тошнота и рвота. Динамика симптомов острой реакции на стресс быстрая, они купируются в течение нескольких дней.

Острая реакция на стресс: виды

В зависимости от наличия и интенсивности симптомов выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую острую реакцию на стресс.

Диагноз является клиническим и основывается на анамнезе и физическом осмотре. Тщательное наблюдение за поведением и внимательное выслушивание рассказа пациента имеют огромную ценность для установления диагноза острого стрессового расстройства. Жалобы пациента не всегда отражают его реальное состояние. Многие пациенты не могут полностью отразить свои чувства и историю болезни на первоначальном сеансе оценки, и им потребуются дополнительные посещения.

Для диагностики острого стрессового расстройства могут применяться психометрические опросники. Например «Контрольный список реакции ребенка на стресс» (Child Stress Reaction Checklist — CSDC) применяется для диагностики острого стрессового расстройства у детей в возрасте 2–18 лет, шкала острого стрессового расстройства (acute stress disorder scale) применяется у взрослых.

Острое стрессовое расстройство: лечение

• Немедикаментозные методы

Важно обеспечить безопасность пациента после травмирующего события. Кроме того, важно информировать пациента, куда обратиться за помощью в случае чрезвычайной ситуации (еда и убежище).

Эмоциональная поддержка от близких друзей, семьи и медицинских работников. Важно объяснить прогноз, течение и навыки преодоления острого стрессового расстройства.

Последующее наблюдение в течение 6 мес рекомендуют всем пациентам со значительным травматическим событием.

Крайне важно оценивать пациентов относительно суицидальных тенденций, особенно пациентов с факторами риска самоубийства или пациентов, имеющих сопутствующие психические заболевания (например депрессию).

Пациенту следует объяснить, что сильная эмоциональная реакция в большинстве случаев пройдет через несколько дней, неделю или месяц и не будет хронической. Пациентам следует рекомендовать избегать сценариев, напоминающих им о событии (например просмотр телепередач на аналогичную тему), проводить время с семьей и проявлять терпение. Пациент должен иметь возможность активно участвовать в планировании лечения, выборе вариантов терапии и выявлении существенных побочных эффектов лечения.

Пациентам также рекомендуют уменьшить время, проводимое за экранами гаджетов, больше гулять на свежем воздухе, практиковать йогу, медитацию и молитву.

Психотерапия

• Для лечения острого стрессового расстройства рекомендуют когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), ориентированную на травму. КПТ способствует снижению риска дальнейшего развития ПТСР. КПТ может осуществляться онлайн через интернет, лично или по телефону.
• Экспозиционная терапия — это метод КПТ, который включает контролируемое воздействие на пациента источника травмы для уменьшения выраженности воспоминаний о травме. Экспозиционная терапия является стандартом лечения острого стрессового расстройства и ПТСР. При экспозиционной терапии может возникнуть временное увеличение выраженности симптомов.
• Метод кризисного вмешательства, поощряющий пациентов избегать неадаптивного копинг-поведения (например употребления алкоголя).

Фармакотерапия

В настоящее время нет доказательств высокого качества в отношении фармакотерапевтического лечения острого стрессового расстройства.

Применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), например флуоксетин, сертралин, пароксетин и пропранолол.

Антипсихотики 2-го поколения не являются препаратами первой линии, но могут применяться у пациентов с ограниченным ответом на СИОЗС и КПТ, особенно при наличии сопутствующей тревоги и депрессии. Фармакотерапию следует начинать с низких доз и постепенно повышать их. При отсутствии клинической пользы от препарата следует постепенно отказываться. Побочные эффекты СИОЗС включают синдром удлиненного интервала Q–T, гипонатриемию, суицидальные мысли (особенно у детей), судороги, повышенный риск кровотечений, сексуальную дисфункцию, желудочно-кишечные симптомы (такие как тошнота и рвота, диарея) и серотониновый синдром.

В исследованиях показано, что терапия пропранололом не снижает риска развития ПТСР, но способствует снижению интенсивности симпатических симптомов (такие как тахикардия и повышенная потливость).

На сегодня исследуется эффективность психоделиков, таких как кетамин, псилоцибин и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА) для лечения ПТСР.

Специфическое лечение симптомов

Нарушения сна — в виде бессонницы и ночных кошмаров могут фиксировать при остром стрессовом расстройстве и ПТСР. Специфическое лечение нарушений сна может улучшить общее состояние пациента. Празозин, селективный блокатор альфа-1-адренорецепторов, эффективен в лечении нарушений сна у пациентов с ПТСР. Побочные эффекты празозина включают развитие ортостатической гипотензии и ортостатического коллапса, головокружение, немотивированную усталость и головную боль. Необходимо принимать с осторожностью пациентам с нарушением функции печени.

Пациентам также рекомендуют уменьшить употребление кофеина и выполнять дыхательные упражнения и упражнения для мышечной релаксации.

Острое стрессовое расстройство: рекомендации для близких и родственников пациента

• Будьте готовы слушать, но не «давите» на близкого человека. Дайте ему знать, что вы хотите услышать о его чувствах. Но если человек не готов или не желает говорить об этом, не настаивайте.
• Выберите время для разговора. Когда вы оба будете готовы поговорить, выберите время и место, где вас не будут отвлекать и прерывать.
• Не следует давать советы или говорить: «Я знаю, что ты чувствуешь».
• Если вы чувствуете, что разговор становится неприятным для вашего близкого человека, дайте ему возможность остановиться в этот момент и возобновить разговор в другой день.
• Обратитесь за помощью к квалифицированному специалисту, если возникнут разговоры о самоубийстве. Если ваш близкий человек говорит или ведет себя так, что вы полагаете, что он/она может попытаться покончить жизнь самоубийством, отреагируйте спокойно, но действуйте немедленно. Не оставляйте его одного. По возможности уберите лекарственные средства, оружие или любые другие предметы, которые могут быть использованы для попытки суицида. При необходимости — вызовите «скорую помощь».

Острая реакция на стресс: лечение

Методы и навыки, используемые в научно-обоснованной КПТ для управления паникой и стрессом, также могут быть адаптированы для терапии острой реакции на стресс. Эти методы включают практику осознанности, когнитивную реструктуризацию для управления страхами и тревогами, глубокое дыхание для снижения психологического и физического возбуждения. Самопомощь при острых реакциях на стресс может включать практику осознанности и методики глубокого дыхания, методики прогрессивной мышечной релаксации, медитацию, молитву, ограничение воздействия стрессовых факторов, пешие прогулки и физическую активность, ограничение употребления кофе.

Острое стрессовое расстройство: дифференциальный диагноз

• Острая стрессовая реакция.
• ПТСР (симптомы длятся более 4 нед).
• Расстройство адаптации.
• Кратковременное психотическое расстройство (также длится менее 4 нед и связано со стрессом. Симптомы более генерализованы и обычно менее выражены).
• Органическое заболевание, такое как легкая черепно-мозговая травма или опухоль головного мозга (характерно наличие очагового неврологического дефицита или головной боли).
• Расстройства настроения, такие как большое депрессивное расстройство (преобладание плохого настроения и депрессивных симптомов).
• Панические атаки (бурные, внезапные эпизоды, сопровождающиеся множеством симптомов, страхом ужасающего события, смерти).

Острое стрессовое расстройство: осложнения

• Расстройства настроения — депрессивные расстройства (с суицидальными наклонностями или без них), тревожное и паническое расстройство.
• Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, — расстройства, связанные с употреблением алкоголя и зависимостью от запрещенных наркотиков.
• Попытка суицида.
• Закрепление избегающего поведения. Так, избегание многих условий, которые напоминают пациенту о травмирующем событии, может продолжать сохраняться и после первоначального инцидента. Например, пациент, попавший в автомобильную аварию, может избегать вождения автомобиля. Пациент может потерять работу из-за воздержания от работы или плохой производительности труда. Возникающие в результате финансовые трудности в некоторых случаях могут привести к бездомности. Социальные отношения могут быть ограничены и привести к разрыву отношений со значимыми людьми, что еще больше усложнит эмоциональную жизнь пациента.