Острая надпочечниковая недостаточность (адреналовый криз)

Содержание

В медицинской практике отмечают опасное состояние, обусловленное резким снижением уровня кортизола в организме. Это явление характеризуется комплексом симптомов, которые могут серьезно угрожать жизни человека. Недостаток этого важного гормона приводит к ряду нарушений в работе организма, включая изменения в артериальном давлении, уровне глюкозы в плазме крови, а также к психологическим и физиологическим изменениям. При таком состоянии требуется немедленное медицинское вмешательство, поскольку задержка в лечении может привести к критическим последствиям для здоровья.

Этиология и патогенез

Адреналовый криз представляет собой серьезное медицинское состояние, возникающее в результате недостатка кортизола в организме, и может проявляться в различных сценариях. Один из них — это случаи, когда у человека есть недиагностированный гипокортицизм, где первые симптомы обычно проявляются в периоды стресса. Также криз может возникать у пациентов с диагностированным гипокортицизмом, особенно в ситуациях, когда они прерывают заместительную терапию или сталкиваются с сильным стрессом без соответствующей корректировки дозы гидрокортизона. Дополнительными факторами, приводящими к возникновению адреналового криза, могут быть проблемы с усвоением гидрокортизона из-за желудочно-кишечных нарушений, например, при диарее или рвоте, особенно при желудочно-кишечной инфекции, а также ускоренный метаболизм гормонов коры надпочечников из-за приема определенных лекарственных средств или при гипертиреозе.

Адреналовый криз также может поражать людей, до этого момента с нормальной функцией надпочечников, в определенных обстоятельствах. Примером является ситуация, когда здоровые надпочечники получают урон вследствие физической травмы, внутреннего кровотечения, вызванного, например, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдромом), которое часто диагностируют при сепсисе, применением антитромботических лекарственных средств или в случае эклампсии у беременных. Другой пример — это критические состояния заболеваний с тяжелым течением, при которых нарушается работа гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В таких случаях, на фоне тканевой резистентности к глюкокортикоидам (ГК), можно выявлять усиленный воспалительный ответ, что значительно повышает риск развития адреналового криза.

Клиническая картина и диагностика

Адреналовый криз является экстренной медицинской ситуацией, требующей незамедлительного лечения для спасения жизни пациента. Это состояние может начинаться с предвестников, таких как отсутствие аппетита, чувство тошноты, мышечная боль и общее недомогание. По мере развития криза усиливаются слабость, гриппоподобные боли в мышцах, боль в животе и тошнота, сопровождающиеся постепенным падением артериального давления; возможно также повышение температуры тела из-за высвобождения цитокинов при дефиците кортизола.

При полноценном кризе наблюдается значительное ослабление организма, сбои в сознании, рвота, диарея, гипотония и тахикардия, а также шоковое состояние. В частности, адреналовый криз, связанный с синдромом внутрисосудистого свертывания крови при сепсисе, особенно менингококковом, и сопровождающийся обширными кровоизлияниями в кожу, известен как синдром Уотерхауса-Фридрихсена. В критической фазе тяжелых заболеваний, гипотензия, устойчивая к лечению введением жидкостей и вазопрессоров, часто сопровождается симптомами сепсиса или острой дыхательной недостаточности.

Вспомогательные исследования

Для диагностики адреналового криза используются различные типы исследований. Во-первых, биохимические анализы могут выявить характерные изменения, такие как повышенный уровень калия в плазме крови (гиперкалиемия), пониженный уровень натрия (гипонатриемия) и низкий уровень глюкозы (гипогликемия). Во-вторых, гормональные исследования выявляют снижение уровня кортизола в плазме крови. Особенно важным является проведение стимуляционного теста с синтетическим кортикотропином, при котором если уровень кортизола ниже 248 нмоль/л (9 мкг/дл), то необходимо срочно начать лечение, даже до получения окончательных результатов анализа.

3-й аспект диагностики включает визуализационные исследования, которые выбираются в зависимости от предполагаемой причины криза, такого как болезнь Аддисона. Для этих исследований могут быть необходимы различные методы медицинской визуализации для оценки состояния надпочечников и выявления возможных патологий или травм, приводящих к развитию криза.

Лечение

Основная цель в лечении адреналового криза — это немедленная коррекция дефицита кортизола, восстановление баланса жидкости и глюкозы в организме, а также регулировка уровня электролитов. Кроме того, важно контролировать наличие и развитие инфекционных процессов и лечить основное заболевание, спровоцировавшее криз.

Лечение должно начинаться незамедлительно после взятия крови для анализа основных показателей (глюкозы, натрия, калия, креатинина) и гормональных исследований (кортизола, адренокортикотропного гормона), а также для выявления возможных инфекций. 1-м этапом лечения является введение гидрокортизона. Рекомендуется начать с внутривенной инъекции 100 мг гидрокортизона, после чего продолжить введение этой дозы каждые 6 ч в форме внутривенной инфузии. Как только артериальное давление и пульс стабилизируются, дозу можно снизить до 50 мг и вводить внутривенно или внутримышечно каждые 6 ч.

Эффективное лечение адреналового криза включает комплексные меры по восстановлению баланса жидкости и электролитов в организме. Одним из ключевых аспектов является применение 0,9% раствора NaCl, дополненного при необходимости 10% раствором глюкозы для коррекции гипогликемии. Также можно применять кровезаменители, такие как декстран, плазма или раствор альбумина, для коррекции гиповолемии, с начальной скоростью введения 1 л/ч или общим объемом 2–4 л за первые 24 ч.

Помимо этого, важно лечить гипонатриемию и применять низкомолекулярный гепарин в профилактических дозах. Необходим тщательный мониторинг состояния пациента, включая контроль за количеством и составом введенных жидкостей, а также за дозой натрия хлорида в зависимости от водного баланса, степени электролитных нарушений, а также состояния сердечно-сосудистой системы и функции почек.

Кроме того, при угрозе развития адреналового криза рекомендуется раннее введение 100 мг гидрокортизона внутривенно, подкожно или внутримышечно, что может предотвратить наступление криза. Важно также обеспечить адекватную заместительную терапию гидрокортизоном, корректировать электролитные нарушения и лечить основное заболевание, спровоцировавшее криз.

Прогноз

Эффективное лечение адреналового криза является решающим фактором в спасении жизни пациента. Однако важно отметить, что даже при успешном устранении непосредственной угрозы, прогноз для больного может оставаться неопределенным из-за наличия других сопутствующих заболеваний или нарушений, которые обусловили криз. Эти сопутствующие состояния могут включать в себя серьезные инфекции, хронические болезни или другие осложнения, каждое из которых само по себе может влиять на общее состояние здоровья и исход терапии. Поэтому даже при успешной коррекции симптомов адреналового криза врачи должны тщательно контролировать все сопутствующие состояния для обеспечения наилучшего возможного исхода для пациента.