Что такое орнитоз? 

Орнитоз, или пситтакоз, представляет собой зоонозное бактериальное инфекционное заболевание, которое вызывают Chlamydia psittaci. Пситтакоз также называют «попугайной лихорадкой», это заболевание передается при контакте с инфицированными птицами. Они служат основным эпидемиологическим резервуаром, и обычно источником заражения являются птицы отряда Psittaciformes (попугаи лори, какаду и волнистые) и Galliformes (куры, индейки, фазаны), но данное патологическое состояние может развиться у любого вида птиц.

Орнитоз: пути передачи

Передача инфекции человеку происходит при прямом контакте с инфицированными птицами.

Орнитоз также может развиваться в результате непрямого воздействия через факторы окружающей среды, например, при вдыхании аэрозолей, содержащих частички кала, мочи, респираторных, глазных выделений и других от инфицированных птиц.

Домашняя птица периодически становится причиной вспышек орнитоза среди птицеводов.

Орнитоз передается от человека к человеку?

В научной литературе сообщалось о передаче вируса от человека к человеку, но это считается очень редким явлением.

Этиология

Psittaci — это грамотрицательная облигатная внутриклеточная бактерия млекопитающих и птиц с множественными генотипами, которую можно секвенировать с помощью генотип-специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени для идентификации и эпидемиологических исследований. Каждый генотип связан с конкретным животным-хозяином, и все они могут передаваться человеку, вызывая орнитоз. На сегодня известно 10 генотипов, основанных на секвенировании гена ompA.

Как обозначено выше, контакт с птицами является основным фактором риска развития орнитоза у человека.

В исследованиях госпитализированных пациентов с пневмонией установлено, что пситтакоз является этиологическим агентом менее чем в 5% случаев.

Пситтакоз обычно носит спорадический характер, однако сообщалось о вспышках. Эти вспышки, как правило, связаны с зоомагазинами, птицефабриками и ветеринарными учреждениями.

Патофизиология

Цикл развития C. psittaci включает 2 формы — внеклеточное инфекционное элементарное тельце и более крупное метаболически активное внутриклеточное сетчатое тело. После воздействия на эукариотическую клетку хозяина инфекционное элементарное тельце эндоцитозируется в клетку посредством взаимодействия с рецептором клеточной мембраны клетки-хозяина, тем самым уклоняясь от ответа иммунной системы хозяина. Эндоцитированное элементарное тельце увеличивается в размерах, образуя метаболически активное сетчатое тельце.

Эти сетчатые тельца могут подвергаться бинарному делению с использованием аденозинтрифосфата (АТФ) клетки-хозяина с продуцированием новых сетчатых тел. Эти включенные сетчатые тельца затем реструктуризуются обратно в промежуточное состояние и, наконец, в элементарные тельца и высвобождаются в результате лизиса клеток, а также обратного эндоцитоза, который обусловливает хроническое и бессимптомное течение инфекции. Эти высвобожденные элементарные тела затем заражают новые клетки-хозяина и распространяются гематогенным путем в различные системы органов.

После заражения развивается реакция острой фазы, опосредованная хемокинами и приводящая к активации воспалительного каскада и активных форм кислорода, что запускает дальнейшее привлечение и накопление фагоцитов и иммунных клеток из кровотока в место инфекции. Считается, что это обусловливает повреждение тканей и разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны, что является причиной гематогенного распространения C. Psittaci. Локализованная инфекция и возникающий воспалительный каскад также приводят к созданию относительного барьера для переноса кислорода внутри альвеол, что обусловливает гипоксемию и ограничение податливости легких и, как следствие, альвеолярную гиповентиляцию.

Как выявить орнитоз у человека?

Орнитоз: история болезни

Для установления диагноза важнейшее значение имеет история болезни: необходимо тщательно собрать анамнез с особым вниманием к профессиональной деятельности, истории путешествий и хобби пациента — важно выявить любой контакт с потенциально зараженными птицами.

Орнитоз: инкубационный период

Средний инкубационный период составляет 5–14 дней. Максимальный инкубационный период при орнитозе — 1 мес.

Орнитоз: симптомы

Симптомы орнитоза в основном респираторные. После репликации в дыхательной системе инфекция может распространяться гематогенно и поражать многие системы органов.

Начало заболевания обычно острое, с повышения температуры тела до фебрильных или повышенных фебрильных значений. Характерен гриппоподобный синдром, характеризующийся головной болью, лихорадкой, ознобом, миалгиями и кашлем. Кашель обычно непродуктивный. Также характерны тошнота и рвота, диарея. Возможны боль в горле, гиперемия лица, склер и конъюнктив, общая слабость.

Другие признаки орнитоза включают изменение психического статуса, легкую форму ригидности шеи, светобоязнь, гепатоспленомегалию. Также может проявляться пятнисто-папулезная или розеолезная сыпь. При выраженной головной боли и желудочно-кишечных симптомах в соответствующих клинических условиях следует провести обследования на пситтакоз.

Это патологическое состояние может поражать различные системы органов с соответствующими симптомами и признаками, такими как:

• проявления со стороны центральной нервной системы: менингоэнцефалит, мозжечковая атаксия, паралич черепно-мозговых нервов, поперечный миелит, синдром Гийена — Барре и эпилептический статус.
• Респираторные проявления пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности и септического шока. Пневмония обычно мелкоочаговая или сегментарная, реже сливная, протекает без явной одышки и отчетливых физикальных признаков. При присоединении вторичной бактериальной инфекции развиваются одышка, кашель с отхождением мокроты. Возможно развитие плеврита.
• Сердечные проявления встречаются редко, но могут включать миокардит, перикардит, эндокардит с отрицательной культурой и аортит.
• Почечные и желудочно-кишечные проявления включают острый интерстициальный нефрит, острую почечную недостаточность, гломерулонефрит, гепатит и панкреатит.
• Гематологические проявления включают синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), спленомегалию и гемофагоцитарный синдром.
• Ревматологические проявления включают реактивный артрит и полиартериит.

При физическом осмотре при аускультации легких могут выявляться хрипы или признаки уплотнения легких.

Гепатоспленомегалия развивается у 10% пациентов с орнитозом.

Сердечные тоны обычно ослаблены, возможно развитие синусовой брадикардии, снижение уровня артериального давления.

Также фиксируются диссоциация пульса и температуры тела (лихорадка без тахикардии): в одном исследовании установлено наличие относительной брадикардии у пациентов с пситтакозом, достигающей 71% (34 из 48 пациентов).

Возможна разная длительность течения заболевания (таблица). При остром орнитозе повышенная температура тела обычно нормализуется через 1–2 нед, изменения в легких могут сохраняться до 1 мес. При хроническом орнитозе характерны рецидивы, астеновегетативные нарушения, формирование пневмосклероза.

Обследование на орнитоз должно включать:

• общий анализ крови (количество лейкоцитов в пределах нормы с токсическими грануляциями или сдвигом влево). Лейкоцитоз фиксируется редко. Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
• Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ).
• Биохимический анализ крови — уровень креатина обычно повышен.
• Определение уровня электролитов в плазме крови — часто фиксируется гипонатриемия.
• Функциональные показатели печени, в частности аспартат- и аланинаминотрансфераза и гамма-глутамилтранспептидаза (АсАТ, АлАТ, ГГТ) зачастую повышены.
• Рентгенографию грудной клетки — могут быть выявлены долевые инфильтраты.  С помощью компьютерной томографии (КТ) грудной клетки часто выявляют одностороннее поражение легких, причем более чем в 50% всех случаев поражение одной доли.
• В спинномозговой жидкости выявляется повышенное содержание белка без значительного увеличения количества лейкоцитов.
• Анализы на орнитоз у человека: серологические тесты на пситтакоз включают тест на связывание комплемента (CF) и микроиммунофлуоресцентный тест на антитела (MIF) с парными сыворотками. Тестирование MIF более чувствительно и специфично для C. psittaci по сравнению с CF. Тест MIF с титром антител к иммуноглобулину (Ig)M ≥16 или 4-кратным повышением титра антител с интервалом в 2 нед считается диагностическим для орнитоза. Тест на CF не различает виды хламидий и гораздо менее специфичен для орнитоза, диагностическим порогом является 4-кратное повышение титра антител с интервалом в 2 нед.
• Могут применяться методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) на основе ДНК. ПЦР-тестирование является высоконадежным и быстрым методом по сравнению с традиционным серологическим тестированием.
• Метагеномное секвенирование нового поколения (mNGS) является точным и надежным методом диагностики орнитоза при внебольничной пневмонии. Ограничения на его использование в качестве широко распространенного и надежного диагностического инструмента включают высокую стоимость и отсутствие авторитетного руководства для интерпретации его результатов.
• Бактериологический посев — наиболее специфичный и точный метод диагностики орнитоза; однако для выделения C. psittaci необходимо помещение 3-го уровня биобезопасности из-за риска передачи возбудителя лабораторному персоналу.

Какой именно анализ следует сдать на орнитоз определит инфекционист.

Орнитоз: протокол диагностики

Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) опубликовали рекомендации по диагностике орнитоза. В соответствующем клиническом сценарии диагноз устанавливается при соответствии любому из критериев, перечисленных ниже:

• идентификация возбудителя в выделениях из органов дыхания;
• 4-кратное или более повышение титра антител между образцами сыворотки, собранными с интервалом в 2 нед с помощью теста связывания комплемента (CFT) или микроиммунофлуоресценции (MIF);
• титр IgM, выявленный с помощью MIF, 1:16 или выше.

Орнитоз у человека: лечение

Рекомендуется применение антибиотиков тетрациклинового ряда, особенно доксициклина, в качестве предпочтительного лечения.

Доксициклин применяют по 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 ч в течение 7–10 дней.

Бета-лактамные антибиотики неэффективны при терапии орнитоза.

В период беременности и у пациентов, которым доксициклин противопоказан, показаны макролидные антибиотики:

• азитромицин (5-дневный курс при наличии клинического ответа);
• эритромицин — 7-дневный курс.

Антибиотики 3-го ряда, активные против C. psittaci, включают фторхинолоны, которые менее эффективны, чем тетрациклины и макролиды.

Орнитоз у детей: особенности лечения

Антибиотиками выбора являются макролиды. Применение доксициклина возможно при отсутствии эффективности макролидов и после тщательной оценки соотношения риск/польза.

Также показана симптоматическая терапия с применением жаропонижающих средств (парацетамола, ибупрофена) для купирования лихорадки.

Дифференциальная диагностика

• Микоплазменная пневмония.
• Легионеллезная пневмония.
• Ку-лихорадка (Coxiella burnetii).
• Туляремия (Francisella tularensis).
• Грипп.
• Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).
• Лептоспироз.
• Туберкулез легких.
• Брюшной тиф.
• Бруцеллез.
• Бактериальная пневмония.
• Грибковая пневмония.
• Вирусная пневмония (COVID-19, H1N1 и др.).

Чем опасен орнитоз? Осложнения заболевания

• Острый респираторный дистресс-синдром.
• Дыхательная недостаточность.
• Эндокардит.
• Миокардит.
• Сепсис.
• ДВС-синдром.
• Менингоэнцефалит.
• Гепатит.
• Панкреатит.
• В редких случаях у пациента может фиксироваться молниеносное течение заболевания, характеризующееся полиорганной недостаточностью.
• Гестационный орнитоз встречается редко, но может приводить к летальному исходу плода и матери.

Профилактика

По данным CDC, меры предосторожности при изоляции и контактной профилактике не показаны при орнитозе, поскольку передача от человека к человеку происходит крайне редко.

Пациенты и население в целом должны быть проинформированы о правильном обращении и чистке птиц и птичьих клеток, чтобы контролировать заражение и распространение этого патологического состояния. Правильный уход за домашними птицами и правила защиты работников птицеводства могут значительно снизить уровень заболеваемости, связанный с этим заболеванием.

Лица из группы риска, а также медицинские работники, должны быть проинформированы о признаках и симптомах орнитоза.

Рекомендуются карантин птиц, контактировавших с инфицированными особями, и изоляция больных птиц с признаками орнитоза, а также проведение соответствующих мер дезинфекции на всех открытых поверхностях.