Что такое ночной энурез?

Ночной энурез — это непроизвольное выделение мочи во время сна, которое происходит не реже 2 р/нед у детей в возрасте старше 5 лет в течение не менее 3 мес. Это самая распространенная урологическая жалоба у пациентов детского возраста.

Недержание мочи во время сна у детей в возрасте младше 2,5 года — это нормальное явление. В более старшем возрасте вырабатываются центральные механизмы контроля мочеиспускания. Недержание мочи у детей в возрасте старше 5 лет возможно при отставании общего развития, наличии наследственной предрасположенности.

Первичный энурез — это тот, который развивается у ребенка, у которого не отмечался период ночного непроизвольного мочеиспускания в течение не менее 6 мес.

Вторичный энурез — это тот, который начинается после периода ночной сухости в течение не менее 6 мес. Кроме того, энурез классифицируется как моносимптомный или немоносимптомный. При немоносимптомном ночном энурезе фиксируется также дневное недержание мочи или другие симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, например, императивные позывы к мочеиспусканию.

Эпизоды энуреза считаются частыми, если они случаются 4 или более раз в неделю.

Ночной энурез, ночное недержание мочи — это не доброкачественное расстройство.

Ночной энурез связан с риском физического и эмоционального насилия в отношении ребенка.

Почему развивается ночной диурез?

Энурез считается многофакторным заболеванием с сильным влиянием генетического компонента, на которое могут влиять сопутствующие заболевания и незрелость механизмов контроля мочевого пузыря центральной нервной системы.

На сегодня конкретные гены, связанные с ночным энурезом, не идентифицированы. В то же время, по оценкам исследователей, наследование этого состояния происходит по аутосомно-доминантному типу с пенетрантностью на уровне 90%.

Риск развития ночного энуреза у ребенка составляет около 44% при том, что патология фиксировалась у одного родителя, и 77% — у детей с двумя больными родителями.

Причины наиболее тяжелых форм ночного энуреза — это 2 группы аномалий:

• врожденные пороки развития органов мочевой системы (эписпадия, экстрофия, свищи, урогенитальный синус, внепузырная эктопия мочеточника);
• неврологическая патология (врожденные пороки развития, травмы, органические и дегенеративные поражения нервной системы, опухоли спинного мозга).

На сегодня психологические или психиатрические факторы считаются следствием энуреза либо сопутствующей патологии, а не причиной его развития.

Ночной энурез может быть связан с наличием сопутствующих заболеваний, включая:

• запор.
• Обструкцию уретры.
• Эктопический мочеточник.
• Цистит.
• Несахарный диабет.
• Нарушения пробуждения во сне.
• Малую емкость мочевого пузыря.
• Гиперактивный мочевой пузырь.

Ночной энурез фиксируется у около 15% всех 7-летних детей, 10% — 10-летних детей, 2% — подростков и 0,5–1% — взрослых. Энурез чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в соотношении 3:1. В то же время во взрослом возрасте ночной энурез у мужчин и у женщин диагностируется с почти одинаковой частотой.

Кроме того, у 20–30% всех пациентов с энурезом также отмечается минимум 1 психологическое, поведенческое или психиатрическое расстройство, что в 2 раза больше, чем у населения в целом.

Сопутствующие психологические, поведенческие и психиатрические расстройства включают:

• синдром дефицита внимания и гиперактивности (что может также быть связано с нарушением сна):
• расстройства аутистического спектра;
• оппозиционно-вызывающее расстройство;
• расстройства настроения, депрессивные расстройства.

Развитие вторичного энуреза зачастую связывают со значительными стрессовыми событиями в жизни ребенка.

Кроме того, существует связь между нарушением дыхания во сне и энурезом.

У пациентов с энурезом отмечаются повышенные уровни предсердного натрийуретического пептида, что приводит к ингибированию пути ренин-ангиотензин-альдостерона и повышению диуреза.

Также возможна стимуляция мочевого пузыря вследствие повышенного дыхательного усилия для компенсации обструкции дыхательных путей. У этой категории больных энурез, как правило, излечивается или частота событий резко снижается после тонзиллэктомии и аденоидэктомии.

Риск развития энуреза также значительно повышен у лиц с серповидноклеточной анемией.

Патофизиология

По оценке экспертов, в развитии энуреза играют роль несколько патофизиологических механизмов, при этом вклад каждого из них индивидуальный у конкретного пациента. Соответственно, чувствительность больных к лечению также является индивидуальной.

Основными патофизиологическими механизмами являются ночная полиурия, дисфункция мочевого пузыря и высокие пороги возбуждения. Ночная полиурия может быть связана с дефицитом вазопрессина или нарушением циркадного ритма синтеза данного гормона, вследствие чего происходит увеличение выработки мочи ночью и, соответственно, непроизвольное мочеиспускание во сне.

Дисфункция мочевого пузыря чаще фиксируется у пациентов, у которых также отмечается дневное недержание мочи. Дисфункция мочевого пузыря может проявляться в виде сниженной функциональной емкости мочевого пузыря или аномальной уродинамики.

Аномальная уродинамика также характерна при ночной гиперактивности детрузора, которая может быть связана с запором, вероятно, из-за деформации мочевого пузыря по причине полной прямой кишки.

Нарушение сна вследствие обструкции дыхательных путей или сокращенного мочевого пузыря может привести к высоким порогам возбуждения.

Также возможную роль играет задержка созревания физиологической регуляции процессов мочеиспускания. У детей с ночным энурезом зачастую выявляются сопутствующие двигательная неловкость, перцептивная дисфункция и речевые нарушения.

У около 15% всех детей с ночным недержанием мочи также может диагностироваться энкопрез. Сочетание недержания мочи и кала у детей называется синдромом элиминационной дисфункции.

Диагностика ночного энуреза

Эпизоды ночного энуреза не связаны с какой-либо определенной фазой сна.

Подробный анамнез и подробное физикальное обследование являются ключом к диагностике этого состояния.

Важно определить, является ли энурез первичным или вторичным, его характер (количество эпизодов за 1 ночь и количество ночей в неделю), а также факт потребления напитков с кофеином во второй половине дня.

Также важно определить наличие ночной полиурии (выявленной путем опроса родителей, связаны ли эпизоды энуреза с большим количеством мочи), полидипсии, дизурии, императивных позывов, частоты эпизодов энуреза, дневного недержания мочи, аномального потока мочи и запора.

У ребенка, у которого отмечаются множественные эпизоды мочеиспускания с различным количеством мочи в течение ночи, можно предположить наличие компонента гиперактивного мочевого пузыря или мочевого пузыря с малым объемом.

Также важно собрать семейный анамнез энуреза.

Следует уточнить анамнез перенесенных инфекций мочевыводящих путей, нарушения сна, храп или диагноз нарушения дыхания во сне, историю развития в детском возрасте, а также то, какие пациент принимает лекарственные средства (применение некоторых препаратов может быть связано со вторичным энурезом).

Детям показан осмотр оториноларинголога — для выявления увеличения миндалин, аденоидных вегетаций. Следует расспросить родителей, храпит ли ребенок, фиксируются ли эпизоды ночного апноэ.

Пациентам следует пройти скрининг на предмет психологических или поведенческих нарушений, включая дефицит внимания и гиперактивность, дефекты речи, а также нарушения способности к обучению.

Немоносимптомный ночной энурез у детей и взрослых: симптомы

• ночные непроизвольные мочеиспускания;
• императивные позывы к мочеиспусканию;
• увеличенная более чем в 8 р/сут частота мочеиспусканий;
• недержание мочи в период бодрствования;
• задержка начала мочеиспускания;
• постмикционный дриблинг (подтекание мочи после мочеиспускания);
• боль внизу живота, в области уретры;
• необходимость дополнительного усилия в начале мочеиспускания;
• вялая, прерывистая струя мочи.

При физическом осмотре могут быть выявлены переполненный мочевой пузырь, полная, болезненная прямая кишка при запоре, аномалии строения полового члена и уретры у мальчиков и лабиальные спайки или уретральные аномалии у девочек, аномальный мышечный тонус, чувствительность или глубокие сухожильные рефлексы, а также изменения кожи, указывающие на скрытый спинальный дизрафизм (пучок волос или крестцовые ямочки).

Рекомендуемые анализы при ночном энурезе

• Общий анализ мочи.
• Бактериологическое исследование мочи.

Дополнительные методы обследования

• Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, включая измерение остаточного объема после опорожнения при немоносимптомном ночном энурезе.
• Измерение скорости потока мочи, уродинамические исследования (для выявления нарушения функции детрузора) и аноректальная манометрия.
• Магнитно-резонансная томография позвоночника при подозрении на наличие аномалий крестцового отдела.

Лечение ночного энуреза у детей и взрослых

Терапия подбирается индивидуально с учетом основной причины развития энуреза и сопутствующих расстройств у пациента.

До какого возраста ночной энурез можно не лечить? Рекомендуется раннее начало терапии — не позднее возраста 6 лет.

Важно учитывать, что мотивация ребенка и его семьи является значимым фактором эффективности лечения.

При выявлении органической урологической или неврологической патологии прежде всего показана их терапия.

При наличии запора следует прежде всего лечить это заболевание.

Также необходимо скорректировать любые сопутствующие поведенческие или психологические болезни, поскольку их наличие отрицательно влияет на приверженность терапии и ее эффективность.

Следует обеспечить больному спокойную, благоприятную психологическую обстановку в семье. Ночной энурез у подростка может привести к снижению самооценки, развитию тревожности, депрессивного расстройства, требующих коррекции.

Ночной энурез: как бороться немедикаментозными методами?

Первоначальный подход включает модификацию образа жизни.

Рекомендуется:

• ограничение приема жидкости за 2 ч до сна;
• ограничение употребления молочных продуктов за 4 ч (чтобы избежать осмотического диуреза);
• обязательное опорожнение мочевого пузыря перед сном;
• также следует приучить ребенка принимать пищу не позже чем за 1,5–2 ч до сна;
• следует приучить ребенка посещать туалет сразу же после пробуждения, затем каждые 2–3 ч, перед выходом из дома;
• важно избегать физических и эмоциональных нагрузок перед сном;
• следует установить режим дня с соответствующей возрасту длительностью сна, избегать переутомления.

Ограничения жидкости не должны быть жесткими, особенно у маленьких детей, поскольку у них легко развивается обезвоживание. Количество жидкости следует увеличивать в жаркую погоду, при повышенной физической активности ребенка, диарее, лихорадке.

Ночной будильник при энурезе

Одним из наиболее эффективных терапевтических методов является система будильника (аларм-терапия). По оценкам экспертов, при соблюдении аларм-терапии у ²/₃ детей фиксируется излечение. Эффективность лечения максимальна при положительной мотивации ребенка. Терапия с помощью системы будильника длительна (3–4 мес) и необходимо строгое ежедневное выполнение для достижения результатов, оно обеспечивает гораздо более низкий уровень рецидивов после прекращения, чем фармакологические варианты. Если при лечении в течение 3 мес эффект не достигается, терапию следует прекратить. В то же время после получения положительного эффекта следует продолжить аларм-терапию в течение 3 мес для предупреждения рецидивов.

Считается, что данный метод лечения работает через условный рефлекс. Система будильника не влияет на объем ночного диуреза.

Устройство подает сигнал при повышении влажности нижнего белья (не следует надевать подгузник!). В полном пробуждении нет необходимости. Большинство детей не просыпаются при сигнале, но прекращают мочеиспускание. При этом по сигналу устройства ребенка следует провести в туалет.

Данный метод лечения наиболее эффективен при моносимптоматическом энурезе и у детей старшего возраста, которые мотивированы на достижение сухости. Терапия считается успешной, если у пациента отсутствуют эпизоды энуреза в течение 1 мес.

Аларм-терапия более эффективна у детей более старшего возраста.

Что принимать при ночном энурезе?

Фармакологическая терапия применяется в случае отсутствия улучшения состояния при модификации образа жизни и применении системы будильника.

В качестве терапии первой линии при ночном энурезе применяют десмопрессин в форме таблеток. Десмопрессин — это синтетический аналог антидиуретического гормона. Препарат наиболее эффективен при наличии ночной полиурии, поскольку уменьшает выработку мочи. У лиц с сопутствующей дисфункцией мочевого пузыря или дневным недержанием десмопрессин обычно неэффективен или фиксируется частичный ответ на лечение.

При прекращении применения десмопрессина отмечается повышенный риск развития рецидивов энуреза.

Также может быть рекомендована комбинация системы будильника и десмопрессина.

Десмопрессин принимают за 30 мин до сна в начальной дозе 0,2 мг, которую можно титровать через 14 дней при отсутствии эффекта до максимальной дозы 0,6 мг.

Длительность лечения составляет 6 мес.

Для профилактики развития гипонатриемии на фоне приема десмопрессина следует ограничить прием жидкости до 250 мл за 1 ч до приема препарата и не употреблять жидкость в течение 8 ч после приема лекарственного средства.

Интраназальная форма десмопрессина не рекомендуется для терапии энуреза в связи с более высоким риском развития побочных эффектов.

Лечение десмопрессином следует временно прекращать в периоды, когда у больного повышен риск нарушений электролитного баланса, например, при лихорадке, диарее или после интенсивных физических нагрузок.

Антихолинергические препараты (оксибутинин) рекомендуются в качестве дополнительной терапии для пациентов, у которых неэффективен десмопрессин. Они более эффективны у лиц с немоносимптомным энурезом, гиперактивным мочевым пузырем или с малой емкостью мочевого пузыря. Возможные побочные эффекты включают сухость во рту и глазах, запор, приливы, седацию и нарушения когнитивных функций.

У лиц пожилого возраста, у которых неэффективна предшествующая терапия, можно применять трициклический антидепрессант имипрамин.

Дифференциальная диагностика

• Дисфункция мочевого пузыря вследствие инфекционных заболеваний мочевыводящих путей (например при цистите).
• Дисфункция мочевого пузыря вследствие неврологических состояний.
• Недержание мочи из-за анатомических аномалий.
• Полиурия, вторичная по отношению к сахарному диабету, несахарному диабету, чрезмерному потреблению жидкости.
• Полиурия при применении диуретиков.