Что такое кессонная болезнь?

Кессонная болезнь, или декомпрессионная болезнь — это общее название патологических изменений, развивающихся после быстрого всплытия человека, погруженного в воду на значительную глубину.

Декомпрессионная кессонная болезнь может также развиваться после выхода из кессона, полета на негерметичном самолете и выполнения внекорабельной деятельности в космосе.

Почему развивается кессонная болезнь?

Газы существуют в равновесии со своими растворенными формами, когда ткани находятся под давлением, например, во время глубоководных погружений. Быстрое снижение давления окружающей среды приводит к тому, что растворенные газы выходят из раствора и образуют пузырьки внутри тела. Пузырьки могут закупоривать кровеносные сосуды, вызывать воспаление и повреждать ткани, что приводит к осложнениям, фиксируемым при кессонной болезни.

Так, например, при быстром подъеме дайвера уже с глубины 20 метров может развиться тяжелая форма кессонной болезни.

Кессонная болезнь: как избежать?

Профилактика кессонной болезни — правильная декомпрессия. Чтобы водолаз / дайвер не заболел кессонной болезнью, необходимо соблюдать правила безопасного дайвинга, включая соответствующую скорость всплытия, соблюдение графика декомпрессии, остановки безопасности при всплытии и планирование погружения. Лечение обычно включает введение высокопоточного кислорода и в более тяжелых случаях — гипербарическую кислородную терапию (гипербарическую оксигенацию).

Классификация кессонной болезни

• I тип проявляется поражением кожи, скелетно-мышечной или лимфатической систем;
• тип II проявляется симптомами повреждения головного или спинного мозга;
• тип III характеризуется поражением легких и потенциально летальными легочными осложнениями.

Кессонная болезнь I типа является наиболее частым типом.

По оценкам экспертов, у профессиональных спортсменов / дайверов кессонная болезнь фиксируется на уровне около 3:100 000 погружений. Частота развития кессонной болезни у водолазов-любителей значительно выше и может достигать 10:10 000 погружений.

Кессонная болезнь: механизм развития

При пребывании на глубине на тело действует повышенное давление, приводящее к его компрессии.

Происходит избыточное давление на барабанные перепонки, сдавление живота, периферических сосудов, повышение кровенаполнения внутренних органов, головного мозга, перенасыщение крови газами, прежде всего азотом.

Что происходит при кессонной болезни?

Декомпрессионная болезнь развивается в результате резкого падения давления окружающей среды, например при быстром подъеме из глубины, в результате чего тканевые газы выходят из раствора и образуют пузырьки в системе кровообращения.

Какой газ является основной причиной кессонной болезни? Обычно это азот, наиболее распространенный атмосферный газ и часто являющийся компонентом газов для дыхания дайверов. Азот обычно инертен, но может вызвать сосудистую обструкцию и воспаление при попадании в кровеносные сосуды в чрезмерном количестве.

Кровь как бы «вскипает» за счет множественных пузырьков газа, возникают воздушные эмболы и в последующем — тромбозы сосудов.

Парциальное давление азота повышается при погружении на глубину и снижается с высотой (например при подъеме в горы). У дайверов длительное глубоководное погружение подвергает их тела воздействию высокого давления азота, выталкивающего газ в ткани. Медленное всплытие позволяет постепенно вывести азот из тканей в газообразное состояние. Быстрое всплытие приводит к быстрым декомпрессии и выделению пузырьков азота в тканях и кровообращении. Подобное явление происходит с авиаторами, поднимающимися на большую высоту на разгерметизированном самолете, и с космонавтами, работающими вне космического корабля.

Факторы, которые повышают риск развития кессонной болезни:

• обезвоживание;
• открытое овальное окно;
• предшествующая травма;
• низкая температура окружающей среды;
• повышенное содержание жировой ткани в организме;
• недавнее употребление алкоголя;
• мужской пол.

Кессонная болезнь: как проявляется?

Признаки и симптомы кессонной болезни развиваются вследствие сосудистой обструкции и воспаления, вызванного пузырьками газа. Ишемия и воспаление повреждают большинство тканей.

Симптомы кессонной болезни

На коже могут формироваться зудящие сетчатые красные поражения (cutis marmorata). Боль в суставах и мышцах является наиболее характерным признаком. В последующем развиваются некроз костей и суставов. Плечевой сустав является наиболее часто поражаемым суставом при декомпресионной болезни I типа. Cutis marmorata может быть локализованной или распространенной.

Может также отмечаться отек, увеличение и болезненность лимфатических узлов.

Развивается отек тканей нервной системы. При тяжелой форме кессонной болезни развиваются стойкие поражения белого и серого вещества головного и спинного мозга.

Изолированная декомпрессионная болезнь внутреннего уха, то есть поражение внутреннего уха без явного повреждения головного мозга объясняется более медленным выведением инертных газов из внутреннего уха, чем из головного мозга. Более медленное выведение позволяет большему количеству газа накапливаться и формировать пузырьки во внутреннем ухе. В группе риска находятся те, кто переходит с гелий-кислородной смеси на богатую азотом дыхательную смесь, что делается для снижения затрат.

Риск развития изолированной декомпрессионной болезни внутреннего уха выше у лиц с открытым овальным окном.

Симптомы декомпрессионной болезни внутреннего уха: головокружение, шум и звон в ушах, снижение слуха, нистагм, нарушения равновесия, возможна рвота.

Некроз кишечника, отек поджелудочной железы и повреждение печени развиваются вследствие формирования пузырьков в тканях, воротных и брыжеечных сосудов. В таком случае у пациента выявляется резкая боль в животе, метеоризм, может отмечаться тошнота и рвота с примесью крови. При эмболии сосудов сетчатки — потеря зрения, обычно временная.

В 75% всех случаев симптомы развиваются в течение 1-го ч после провоцирующего события. Лицам с подозрением на кессонную болезнь рекомендуется высокопоточная кислородотерапия даже при нормальной сатурации кислорода.

В анамнезе выявляют быструю декомпрессию с последующими проявлениями на коже и со стороны мышц, костей, суставов, внутреннего уха, головного мозга, позвоночника и реже легких в течение от нескольких минут до нескольких часов.

При декомпрессионной болезни II типа могут фиксироваться вышеуказанные симптомы и головная боль, нарушения зрения и слуха, тошнота, шум в ушах, нарушения координации и измененные сенсорные ощущения.

Возможен «кессонный психоз».

Редко у пациентов с кессонной болезнью развиваются боль в животе, груди или одышка, что может указывать на поражение брюшной полости, средостения или легких. Легочная кессонная болезнь проявляется удушьем, симптомы могут быть схожими с таковыми при легочной эмболии, обострении бронхиальной астмы или инфарктом миокарда. Состояние требует ургентной терапии и является потенциально летальным.

Острая и хроническая кессонная болезнь

Кессонная болезнь — острое состояние. Термин «хроническая кессонная болезнь» является условным.

Многократно перенесенные эпизоды кессонной болезни обусловливают стойкую клиническую картину. Возможны проявления смешанной энцефаломиелопатии, очаговая мозговая микросимптоматика, стойкое снижение слуха, патология опорно-двигательного аппарата (асептические некрозы костей и суставов, деформирующий остеоартроз и др.).

При кессонной болезни во время физического осмотра выявляют:

• локальные или генерализованные поражения кожи;
• скотому при офтальмологическом осмотре;
• признаки баротравмы при отоскопии;
• болезненность суставов или мышц;
• нистагм при поражении внутреннего уха;
• очаговые поражения головного и спинного мозга могут проявляться сенсомоторной слабостью и нарушениями глубоких сухожильных рефлексов;
• нарушения сознания. В зависимости от тяжести неврологического повреждения больные могут находиться в сознании или без такового.

В случае поражения легких при аускультации выявляют крепитицию или хрипы вследствие отека легких. Отсутствие дыхательных шумов может быть связано с пневмотораксом, осложнением легочного типа кессонной болезни.

Может быть выявлена крепитация мягких тканей — признак развившейся подкожной эмфиземы.

Кессонная болезнь — это чисто клинический диагноз. Рекомпрессия, если она доступна, может немедленно уменьшить выраженность симптомов и быть индикатором подтверждения диагноза.

Полное обследование не является необходимым и может быть потенциально опасным из-за потери времени и потенциально быстрого течения заболевания.

Пациенту с одышкой и подозрением на легочную кессонную болезнь следует немедленно провести рентгенографию грудной клетки. Невылеченный пневмоторакс является абсолютным противопоказанием для гипербарической оксигенации.

Рентген костей может помочь четко выявить пузырьки газа в суставах.

У дайверов со стажем или у рабочих, испытывающих частые циклы сжатия-декомпрессии, могут выявляться признаки хронического некроза костей и суставов.

Газовые включения могут быть выявлены в различных структурах брюшной полости и грудной клетки при компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

С помощью КТ и МРТ головного и спинного мозга можно выявить отеки, инфаркты, внутричерепные кровоизлияния или газовые карманы в пространствах спинномозговой жидкости.

Применяя эхокардиограмму, можно выявить открытое овальное окно.

Результаты лабораторных исследований могут указывать на поражение почек, печени и поджелудочной железы, если вовлечены органы брюшной полости. Также может быть повышено количество С-реактивного белка и лейкоцитов.

Лечение кессонной болезни

Первая помощь при кессонной болезни

Сердечно-сосудистая реанимация должна проводиться у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, без пульса и дыхания независимо от причины.

Больному следует помочь принять положение с приподнятым головным концом или приподнять голову, если возникает рвота, чтобы предотвратить аспирацию.

Кессонная болезнь: как лечить?

Пациентам с подозрением на кессонную болезнь показана оксигенотерапия 100% кислородом до тех пор, пока не появится возможность провести гипербарическую оксигенацию.

Также проводится внутривенная гидратация с применением солевых растворов, 5% раствора декстрозы.

Рекомпрессию в гипербарической камере с вдыханием 100% кислорода следует начать как можно быстрее.

Эвакуация герметичным самолетом рекомендуется лицам, нуждающимся в немедленной транспортировке в специализированный лечебный центр.

Больным, находящимся в сознании, рекомендуют пероральные составы электролитов, если только не рассматривается неотложная абдоминальная или торакальная операция.

Пациентам с отсроченными неврологическими, легочными или дерматологическими симптомами также показана гипербарическая оксигенация.

Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии показаны низкомолекулярные гепарины (например эноксапарин, надропарин).

Также могут быть рекомендованы физиотерапия, нейрореабилитация, трудотерапия, консультация психолога и рекомендации по питанию. Физиотерапия направлена на улучшение подвижности, силы и гибкости суставов. Нейрореабилитация направлена на восстановление двигательных навыков, координации и сенсорных функций. Трудотерапия повышает функциональную независимость пациента и его повседневную активность, позволяя ему возобновить нормальную деятельность. Рекомендации по питанию должны быть адаптированы к исходному состоянию здоровья и физическому прогрессу пациента.

Дифференциальная диагностика

• Системное вирусное заболевание.
• Системная красная волчанка.
• Острый лейкоз.
• Лимфома.
• Болезнь Лайма.
• Обезвоживание.
• Баротравма внутреннего уха.
• Инсульт.
• Болезнь Меньера.
• Утопление.
• Тепловой удар.
• Азотный наркоз.
• Менингококцемия.
• Внутричерепные и внутриспинальные новообразования.
• Рассеянный склероз.
• Гипогликемия.
• Острый коронарный синдром.
• Воздействие токсинов морских жителей.
• Кислородная токсичность.

Последствия кессонной болезни

В легких случаях пациенты с кессонной болезнью при правильном лечении выздоравливают полностью. В то же время возможно развитие ряда осложнений.

Остеонекроз может привести к переломам костей и хроническому артриту. Чаще всего поражаются проксимальные отделы бедренной, плечевой и большеберцовой костей.

Стойкие инсультоподобные симптомы, варьирующие от сенсомоторной слабости до комы.

Фиброз легких.

Поражение брюшной полости может привести к нарушению функции поджелудочной железы, печени и почек. Желудочно-кишечные стриктуры могут обусловить развитие кишечной непроходимости.

При длительной ишемии и развитии кровоизлияний в центральной нервной системе возможно формирование стойкого неврологического дефицита. Так, могут развиваться нижние парапарезы, нарушение функции тазовых органов, центральный гемипарез.

Пневмоторакс.

Летальный исход вследствие эмболии коронарных, мозговых сосудов, легочной артерии или разрыва ткани легких.