Инфицирование Clostridioides difficile и псевдомембранозный колит

Содержание

Определение, этиология, патогенез

Инфекция Clostridioides difficile (C. difficile), ранее известная как Clostridium difficile, приводит к развитию диареи, степень выраженности которой может сильно варьировать. Одним из наиболее серьезных проявлений этой инфекции является псевдомембранозный колит (ПМК), острое заболевание, вызывающее тяжелую диарею.

Особенности ПМК:

• характеристика: заболевание характеризуется формированием серо-желтых псевдомембран на слизистой оболочке толстой кишки. Эта патология представляет собой отложения фибрина, мертвых клеток и воспалительных элементов, что придает им вид мембран.
• Симптомы: клинические проявления включают водянистую диарею, боль в животе, возможное повышение температуры тела и общее недомогание. В тяжелых случаях могут развиваться обезвоживание, сепсис и даже колит, способный привести к перфорации кишечника.
• Лечение: терапия включает прекращение приема антибиотиков, спровоцировавших инфекцию, назначение специфических антибиотиков, таких как ванкомицин или фидаксомицин, и в тяжелых случаях — восстановление водно-солевого баланса и поддерживающая терапия.

При ПМК необходимо быстрое медицинское вмешательство, так как задержка в лечении может привести к ряду серьезных осложнений, угрожающих жизни пациента. Важно при первых же симптомах обратиться к врачу для диагностики и назначения адекватного лечения.

Инфекция C. difficile, возбудитель которой производит токсины A и B, представляет собой серьезную проблему в медицинских учреждениях. Особенно уязвимы к ней люди, находящиеся под воздействием антибиотиков с широким спектром действия, которые вызывают чрезмерное размножение данной анаэробной грамположительной палочки в кишечнике.

Основные аспекты инфекции C. difficile

1. Этиология и патогенез:
   • основным этиологическим фактором является нарушение нормальной микрофлоры кишечника под воздействием антибиотиков, что приводит к избыточному размножению C. difficile и выделению ее токсинов A и B, вызывающих воспаление и поражение слизистой оболочки кишечника.
2. Резервуар и пути передачи:
   • инфекция обычно связана с больничной средой, включая учреждения долгосрочного ухода и детские сады. Земля и внешняя среда также могут служить резервуарами возбудителя. Передача происходит преимущественно по орально-фекальному пути через контаминированную пищу или поверхности.
3. Факторы риска:
   • антибиотикотерапия, особенно препараты, такие как клиндамицин, фторхинолоны и цефалоспорины, значительно повышают риск заражения.
   • Госпитализация, длительное пребывание в медицинских учреждениях, продолжительное использование назогастрального зонда, операции на брюшной полости, а также применение ингибиторов протонной помпы и антагонистов H₂-рецепторов также повышают вероятность развития инфекции.
   • Возраст и наличие сопутствующих заболеваний также обусловливают повышенную уязвимость к инфекции.
4. Инкубационный период и период заразности:
   • инкубационный период колеблется от нескольких дней до недели, а заразность сохраняется на протяжении всего периода активной инфекции и даже в период бессимптомного носительства.

Основывается на строгом соблюдении гигиенических норм в медицинских учреждениях, правильном применении антибиотиков для минимизации риска нарушения микробиоты кишечника и быстрой идентификации инфекционных случаев для предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

Клиническая картина

Инфекция, вызванная C. difficile, может проявляться в виде диареи различной степени тяжести, варьирующей от умеренной до экстремальной, когда количество стула достигает до 30 водянистых актов в сутки. Иногда в кале может отмечаться свежая кровь. Клинические симптомы включают спазматическую боль в нижних квадрантах живота, лихорадку и в более серьезных случаях — обезвоживание и шок.

Особенности течения инфекции

1. Легкая форма:
   • диарея обычно проходит спонтанно в течение 5–10 дней после прекращения приема антибиотиков.
   • Симптомы менее выражены, и ситуация редко предполагает экстренное медицинское вмешательство.
2. Тяжелое течение:
   • определяется повышением уровня лейкоцитов в периферической крови (≥15 000/мкл) или креатинина >1,5 мг/дл (132,6 мкмоль/л).
   • Риск летальности в таких случаях может составлять >50%.
   • В тяжелых случаях может потребоваться интенсивная терапия и мониторинг в стационарных условиях.
3. Рецидивирующее течение:
   • у около 20–25% всех пациентов отмечаются частые рецидивы воспаления.
   • У 3–5% всех больных рецидивы могут происходить более 6 раз.
4. Молниеносное течение:
   • развитие артериальной гипотензии или шока, кишечной непроходимости или токсического мегаколона.
   • Показано оказание немедленной медицинской помощи и возможно хирургическое вмешательство.

Этот вид инфекции предполагает внимательный подход к лечению и мониторингу, особенно при применении антибиотиков, чтобы избежать развития серьезных осложнений и снизить риск рецидивов.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Для диагностики инфекции C. difficile необходим комплексный подход, включающий различные лабораторные и инструментальные методы исследования, чтобы точно установить причину симптомов и определить наиболее эффективные способы терапии.

Вспомогательные исследования при подозрении на инфекцию C. difficile

1. Лабораторные методы для определения этиологического фактора:
   • иммуноферментный анализ: определение глутаматдегидрогеназы (ГлДГ) в кале, который может быть синтезирован как токсин-продуцирующими, так и токсин-непродуцирующими штаммами C. difficile. Также проводится тестирование на наличие токсинов А и В в кале.
   • Молекулярные исследования: амплификация нуклеиновых кислот ((Nucleic Acid Amplification Tests —
     NAAT), например методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)) для определения генов токсинов А и В.
   • Культивирование: выявление и анализ изолированных штаммов C. difficile на способность синтезировать токсины.
2. Дополнительные лабораторные исследования:
   • при анализе периферической крови выявляют лейкоцитоз.
   • Оценка электролитного баланса, что особенно важно при наличии диареи.
   • Определение уровня альбумина в плазме крови, который может быть понижен в тяжелых случаях.
3. Эндоскопия толстой кишки:
   • обычно не рекомендуется для первичной диагностики C. difficile, но может быть использована для оценки морфологии слизистой оболочки в случае подозрения на ПМК.
   • Эндоскопическая картина включает наличие характерных серо-желтых или «медовых» псевдомембран, которые могут находиться в различных отделах толстой кишки.
4. Обзорная рентгенография брюшной полости:
   • используется для диагностики токсического мегаколона, серьезного осложнения C. difficile.

Эти методы диагностики помогают не только подтвердить наличие инфекции C. difficile, но и оценить степень поражения кишечника, что критически важно для выбора стратегии лечения.

Диагностические критерии

Диагноз инфекции C. difficile основывается на выявлении ее в диарейном кале пациента, у которого проявляются типичные клинические признаки токсин-продуцирующего штамма этой бактерии. По рекомендациям Общества инфекционных заболеваний Америки (Infectious Diseases Society of America — IDSA) можно использовать метод NAAT, такой как ПЦР, в качестве основного диагностического теста для подтверждения наличия инфекции.

NAAT представляет собой высокочувствительный и специфичный молекулярный метод, который используется для выявления наличия специфических последовательностей ДНК или РНК в образцах. Этот метод основан на умножении (амплификации) малых участков нуклеиновых кислот до количества, достаточного для анализа и детекции. Самыми известными примерами NAAT являются ПЦР и транскрипционно-усиленная амплификация сигнала.

NAAT особенно полезен в клинической микробиологии и диагностике инфекционных заболеваний, так как позволяет быстро и точно идентифицировать возбудителей болезней, даже если они выявляются в образце в очень низких концентрациях. Этот метод широко используется для диагностики таких заболеваний, как туберкулез, вирусные гепатиты, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и многие другие.

Для диагностики ПМК, одного из тяжелых осложнений инфекции C. difficile, ключевую роль играет эндоскопическое обследование. Эндоскопия позволяет визуализировать характерные псевдомембраны на слизистой оболочке кишечника. Подтверждение наличия инфекции C. difficile через выявление токсинов или ДНК бактерии в кале больного дополняет диагностическую картину, позволяя начать соответствующую терапию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика диареи включает различные условия, каждое из которых имеет свои особенности, выявляемые на основе анамнеза, клинических симптомов и микробиологических исследований.

1. Диарея неинфекционной этиологии: оценка таких случаев предполагает тщательный сбор анамнеза и может включать исследования на наличие пищевой непереносимости, аутоиммунных заболеваний или метаболических нарушений, которые могут вызвать симптомы.
2. Язвенный колит: это заболевание характеризуется хроническим воспалением толстой кишки, при котором диагностика подтверждается наличием постоянной примеси свежей крови в кале. Микроскопическое исследование биопсийных образцов слизистой оболочки кишечника позволяет выявить специфические патологические изменения, такие как криптовые абсцессы и непрерывное воспаление, которые отличают язвенный колит от других форм колита.

Эти различия в клинических и лабораторных данных помогают врачам установить точный диагноз и выбрать соответствующую терапию, снижая риск осложнений и повышая качество жизни пациентов.

Лечение

Немедикаментозное лечение

При терапии инфекции C. difficile без применения лекарственных средств важно учитывать степень тяжести заболевания и выбирать соответствующий подход:

1. Легкая форма инфекции:
   • прекращение применения антибиотиков: основной шаг в терапии легкой формы инфекции C. difficile включает немедленное прекращение приема антибиотика, который мог спровоцировать заболевание. Если лечение основной инфекционной болезни все же необходимо, следует выбрать альтернативный антибиотик, который менее вероятно вызовет развитие C. difficile, например, аминогликозиды или доксициклин.
2. Тяжелая форма инфекции:
   • госпитализация: пациентам с тяжелой формой заболевания показана госпитализация для коррекции водно-электролитного баланса и лечения гипоальбуминемии. В стационарных условиях также возможен тщательный мониторинг возможных осложнений, что критически важно для предотвращения ухудшения состояния больного.
   • Поддерживающее лечение: включает регидратацию и коррекцию электролитных нарушений. Поддержание адекватного уровня гидратации и баланса электролитов помогает снизить риск развития осложнений и поддерживает функцию жизненно важных органов.

Эти меры могут быть эффективными в контроле заболевания и предотвращении его прогрессирования, особенно при своевременном реагировании на симптомы и изменение лечения.

Фармакологическое лечение

При первичной диагностике заболевания, связанного с C.difficile, и подтвержденной инфекции необходимо применение антибиотиков в зависимости от тяжести клинического течения патологии:

1. Лечение от легкой до умеренной форм:
   • метронидазол: перорально 500 мг 3 р/сут в течение 10 дней. Это первая линия терапии для случаев, не отвечающих критериям тяжелого или молниеносного течения.
   • Ванкомицин: перорально 125 мг 4 р/сут в течение 10 дней.
   • Фидаксомицин: перорально 200 мг 2 р/сут в течение 10 дней. Опция для пациентов с повышенным риском рецидивов.
2. Лечение тяжелой формы:
   • ванкомицин: перорально 125 мг 4 р/сут в течение 10 дней.
   • Фидаксомицин: перорально 200 мг 2 р/сут в течение 10 дней. Рекомендуется при повышенной вероятности рецидива или если ванкомицин недоступен.
3. Лечение молниеносной формы:
   • ванкомицин: 500 мг 4 р/сут перорально или через желудочный зонд.
   • Метронидазол: в/в 500 мг 3 р/сут.
   • Ванкомицин ректально: если отмечается кишечная непроходимость, возможно дополнительное использование ректальных клизм с ванкомицином 500 мг в 100 мл 0,9% NaCl 4 р/сут.

Важное примечание: применение препаратов, замедляющих перистальтику кишечника, таких как лоперамид или опиоиды, противопоказано, так как они могут усугубить течение инфекции.

При контроле рецидивов инфекции C. difficile стратегия лечения зависит от числа предыдущих эпизодов и методов терапии, использованных ранее:

1. Первый рецидив:
   • если первоначально применяли метронидазол: ванкомицин 125 мг перорально 4 р/сут в течение 10 дней.
   • Если первоначально принимался ванкомицин или фидаксомицин: продленная схема ванкомицина с титрованием дозы: начать с 125 мг 4 р/сут в течение 10–14 дней, затем 2 р/сут в течение 7 дней, далее 1 р/сут на протяжении 7 дней и последующее постепенное снижение частоты приема до 2–3 дней на 2–8-й неделе.
   • Альтернативный вариант: фидаксомицин 200 мг перорально 2 р/сут в течение 10 дней.
2. Второй и последующие рецидивы:
   • продленное применение ванкомицина: по схеме, описанной выше для первого рецидива.
   • Ванкомицин, за которым следует рифаксимин: ванкомицин 125 мг перорально 4 р/сут в течение 10 дней, затем рифаксимин 400 мг перорально 3 р/сут в течение 20 дней.
   • Фидаксомицин: 200 мг перорально 2 р/сут в течение 10 дней.
   • Трансплантация кишечной микрофлоры: может рассматриваться как вариант для пациентов с многократными рецидивами.

Эти подходы помогают минимизировать риск дальнейших рецидивов и способствуют восстановлению нормальной микрофлоры кишечника.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при инфекциях, вызванных C. difficile, может быть необходимо в случае серьезных осложнений или неэффективности консервативного лечения. Процедура обычно включает субтотальную резекцию ободочной кишки и рассматривается как экстренная мера при наличии следующих условий:

1. Острые осложнения: немедленное хирургическое вмешательство рекомендуется при развитии острого абдоминального синдрома, который может указывать на перфорацию кишечника или другие серьезные внутрибрюшные нарушения.
2. Резистентный к лечению шок: если при шоке, вызванном токсинами C. difficile, невозможно применить стандартные методы реанимации, хирургическое лечение может стать единственным способом спасения жизни больного.
3. Неэффективность консервативной терапии: если интенсивное медикаментозное лечение не приносит результатов в течение 12–24 ч, особенно у лиц в возрасте старше 65 лет или пациентов с сопутствующими серьезными заболеваниями, такими как иммуносупрессия или хронические кардиореспираторные болезни, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.

Такое хирургическое лечение обычно проводится с целью удаления пораженных участков кишечника, чтобы предотвратить дальнейшее распространение инфекции и улучшить общее состояние больного. Это критическая мера, принимаемая в исключительных случаях из-за повышенного риска и серьезности процедуры.

Мониторинг

Мониторинг состояния пациентов, лечащихся от инфекции C. difficile, ориентирован преимущественно на клинические показатели, поскольку положительные микробиологические результаты могут сохраняться вплоть до 6 нед после завершения курса антибиотиков. Наблюдение больного должно включать оценку следующих аспектов, таких как:

• снижение частоты опорожнения кишечника: уменьшение количества актов дефекации за сутки является одним из первых признаков улучшения состояния.
• Уменьшение выраженности боли в животе: постепенное устранение или значительное уменьшение выраженности болевых ощущений.
• Нормализация температуры тела: устранение лихорадки указывает на разрешение воспалительного процесса.
• Снижение уровня лейкоцитов: снижение уровня лейкоцитов в плазме крови свидетельствует о регрессе воспаления.

При отсутствии улучшений или ухудшении состояния пациента в течение 5–6 дней после начала лечения необходима корректировка терапевтического подхода. Кроме того, в период лечения и после него следует по возможности избегать назначения других антибиотиков для предотвращения осложнений и рецидивов. Вероятность рецидива особенно высока в интервале 3–21-й день после завершения терапии, что предполагает оказание особого внимания к возобновлению развития симптомов у больного.

Осложнения

На осложнения, связанные с тяжелыми формами инфекций и воспалительных заболеваний кишечника, следует немедленно обратить внимание, они могут включать следующие состояния:

1. Молниеносный колит и токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон): это очень серьезное состояние, характеризующееся экстремальным расширением и воспалением кишки, что может привести к ее разрыву.
2. Паралитическая кишечная непроходимость: остановка кишечной моторики, вызывающая блокировку прохода содержимого через кишечник.
3. Перфорация ободочной кишки и последующий перитонит: разрыв стенок кишечника может обусловить выход кишечного содержимого в брюшную полость, вызывая тяжелое воспаление брюшины.
4. Отеки из-за гипоальбуминемии: потеря белков через поврежденные участки кишечника может привести к развитию отеков из-за сниженного уровня альбумина в плазме крови.
5. Шок: серьезное снижение артериального давления и множество других метаболических нарушений, вызванных тяжелым воспалением или инфекцией, могут привести к жизненно опасному шоковому состоянию.

При этих осложнениях необходима срочная диагностика и, вероятно, интенсивная терапия, которая может включать хирургическое вмешательство для стабилизации состояния пациента.

Профилактика

Профилактические меры для предотвращения антибиотик-ассоциированной диареи в учреждениях здравоохранения, таких как больницы, учреждения долгосрочного ухода и детские сады, включают следующие рекомендации:

1. Гигиена рук: необходимо тщательно мыть руки водой с мылом, поскольку препараты на спиртовой основе могут быть менее эффективны против спорообразующих бактерий, таких как C. difficile.
2. Использование перчаток: медицинский персонал должен использовать перчатки при любом контакте с пациентами, чтобы предотвратить передачу инфекций.
3. Дезинфекция помещений: важно использовать дезинфицирующие средства, способные уничтожать эндоспоры, для очистки поверхностей в пациентских и общественных помещениях.
4. Изоляция инфицированных больных: лица, у которых диагностирована инфекция C. difficile, должны быть изолированы для предотвращения распространения инфекции.
5. Утилизация медицинских отходов: необходимо обеспечить надлежащую утилизацию использованных подгузников и других материалов, особенно от пациентов, зараженных C. difficile.
6. Избегание ректальных измерений температуры тела: рекомендуется избегать этого метода у больных в условиях риска распространения C. difficile, чтобы минимизировать возможность передачи инфекции.

Эти меры направлены на минимизацию риска распространения антибиотикассоциированной диареи и обеспечение безопасности как пациентов, так и медицинского персонала.