Про захворювання Горная болезнь
Что представляет собой горная болезнь и как ее избежать?
Горная болезнь — это синдром, развивающийся у неакклиматизированных лиц, поднимающихся на высочайшие вершины Земли. Это форма острой высотной болезни, которая развивается вследствие снижения парциального давления кислорода в атмосфере по мере повышения высоты, вызывая гипоксию.
На значительных высотах пониженное парциальное давление кислорода может вызвать несколько патологических состояний, включая высотный отек легких, головного мозга и более легкую, но значительно чаще развивающуюся острую горную болезнь (также называемую «высотную болезнь»). Высотный отек легких и высокогорный отек головного мозга представляют собой опасные для жизни проявления заболевания, при которых показано немедленное лечение, при этом спуск на более низкую высоту (или в искусственную среду с более высоким давлением) должен быть организован и выполнен как можно быстрее. Развитие острой горной болезни можно предотвратить или контролировать с помощью пероральных лекарственных средств, а при хронической горной болезни обычно нет необходимости в спуске или подаче кислорода.
На какой высоте развивается горная болезнь?
Высотные условия отмечают на высоте >1500 м. Чем выше высота, тем меньше насыщение кислородом и выше риск развития гипоксемии.
Риск развития горной болезни растет с повышением высоты. Хотя острая горная болезнь на высоте <2500 м фиксируется очень редко, процент неакклиматизированных путешественников, заболевших на высоте 3000 м, приближается к 75%. Риск развития горной болезни также повышен у путешественников, ранее перенесших эпизоды острой горной болезни.
Высотный отек головного мозга — тяжелое и потенциально летальное заболевание, связанное с высотной болезнью, которое часто называют поздней или терминальной стадией острой горной болезни. Он зачастую проявляется атаксией, повышенной утомляемостью и изменением психического статуса. Высотный отек головного мозга без лечения может быстро прогрессировать до комы и летального исхода в результате грыжи головного мозга в течение 24 ч.
Высотный отек головного мозга обычно развивается на высоте >4000 м, но может возникнуть и на более низких высотах (2500 м).
Причины развития горной болезни
Острая горная болезнь развивается в результате реакции организма на снижение уровня кислорода во вдыхаемом воздухе и возникающую в результате этого тканевую гипоксию. На исходном уровне метаболизма головной мозг является наиболее чувствительным к гипоксии и кислородному стрессу органом. Таким образом, симптомы острой горной болезни развиваются вследствие гипоксии центральной нервной системы (ЦНС). У многих путешественников на высоте дыхание во время сна становится периодическим, что может обусловливать развитие симптомов.
Существующие ранее заболевания, такие как анемия и хроническая обструктивная болезнь легких, приводят к повышению риска развития острой горной болезни. Учитывая предполагаемую тяжесть течения основного процесса рекомендуется соответствующая подготовка к восхождению, включающая терапию основного заболевания и рекомендации по изменению маршрута.
Повышение риска развития горной болезни также обусловливают чрезмерные физические нагрузки, быстрое восхождение и прием алкоголя.
Основные патогенетические звенья горной болезни
Поскольку у головного мозга самая высокая базовая потребность в снабжении кислородом, симптомы острой горной болезни являются неврологическими (ЦНС). Поскольку генерализованная гипоксия может влиять на многие функции, симптомы со стороны ЦНС не являются специфическими и локализованными. Более низкая частота дыхания, характерная для сна, повышает риск развития острой горной болезни, и симптомы часто впервые проявляются после пробуждения. Для большинства людей акклиматизация на высоте >5600 м невозможна, а длительное пребывание на этой высоте может быть связано с респираторным дистрессом.
Горная болезнь может прогрессировать до опасных для жизни осложнений, таких как высотный отек легких и головного мозга. Следовательно, раннее выявление лиц с симптомами горной болезни будет способствовать предотвращению развития серьезных осложнений.
Механизм развития высотного отека головного мозга на сегодня до конца не изучен. Гипоксия на высоте вызывает нейрогормональные и гемодинамические реакции, приводящие к индуцированной гипоксией церебральной вазодилатации, вызывающей чрезмерную перфузию микрососудистых сосудов головного мозга. Это приводит к внутричерепной гипертензии с повышенным капиллярным давлением и капиллярной утечкой. Нарушение гематоэнцефалического барьера является причиной последующего отека головного мозга.
Диагностика
Симптомы горной болезни:
- головокружение;
- головная боль;
- тошнота и рвота;
- снижение аппетита;
- усталость / недомогание (особенно в состоянии покоя);
- нарушение сна;
- учащенное сердцебиение (синусовая тахикардия);
- тахипное;
- аритмия дыхания;
- одышка в состоянии покоя;
- цианоз;
- помрачение сознания;
- эйфория или, наоборот, апатия, депрессия;
- нарушения концентрации внимания;
- боль в мышцах;
- шум в ушах;
- тремор;
- нарушения координации движений.
Сколько длится горная болезнь?
Признаки горной болезни могут развиваться уже через несколько часов после восхождения и обычно проявляются в 1-й день пребывания на данной высоте и устраняются через 1–3 дня даже без терапии, поскольку организм физиологически приспосабливается (акклиматизируется) к более низким уровням кислорода.
Наличие отеков лица или конечностей может сопровождаться симптомами острой горной болезни или без них и считается признаком того, что человек еще не акклиматизировался к высоте. Редко могут возникнуть кровоизлияния в сетчатку, что приводит к формированию дефектов полей зрения.
Крайняя степень тяжести острой горной болезни — высотный отек головного мозга. Только у части пациентов развитию высотного отека головного мозга предшествуют такие симптомы, как головная боль, бессонница, анорексия, тошнота. У некоторых лиц может также отмечаться сопутствующий высокогорный отек легких.
Симптомы высотного отека головного мозга: признаки энцефалопатии, включая атаксию (обычно самый ранний клинический признак) и нарушение мышления, которое может варьировать от легкой до тяжелой степени, выраженная головная боль, нарушения речи, утомляемость, снижение уровня сознания и/или очаговый неврологический дефицит, или судороги.
При высотном отеке легких фиксируется выраженная общая слабость, тахикардия, ощущение нехватки воздуха, одышка, кашель с отхождением пенистой розовой мокроты.
Острая горная болезнь — это клинический диагноз, основанный на наличии головокружения и головной боли с другими типичными симптомами или без них в соответствующих условиях.
При длительном пребывании на высоте развиваются компенсаторные механизмы. Характерны эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина.
Не рекомендуется выполнение специальных лабораторных или других тестов, поскольку симптомы острой горной болезни неспецифичны, наличие атипичных симптомов, таких как диарея, должно стать поводом для выявления других причин. Кроме того, пациент мог увеличить употребление алкоголя во время путешествия, и это следует учитывать при оценке.
Наличие дополнительных или более тяжелых неврологических симптомов указывает на возможный высотный отек головного мозга, при котором показано оказание неотложной медицинской помощи.
Как понять, развилась ли горная болезнь?
Опросник Лейк — Луизы (Lake Louise Questionnaire — LLQ) и церебральная шкала острой горной болезни (Acute Mountain Sickness-Cerebral score — AMS-C) являются двумя инструментами оценки для выявления острой горной болезни.
В настоящее время наиболее часто используемая система оценки возможных симптомов горной болезни — это опросник Лейк — Луизы, оценивающий наличие головной боли в дополнение к 3 другим симптомам, включая желудочно-кишечные симптомы, утомляемость / слабость и головокружение / тошноту. Каждому симптому присваивается балл по шкале от 0 до 3, где 0 — отсутствие, 3 — тяжелая степень. При сумме баллов 3 и выше при наличии головной боли в условиях быстрого подъема на значительную высоту диагностируют как острую горную болезнь.
При признаках высотного отека легких показано выполнение магнитно-резонансной томографии.
Профилактика горной болезни
Для путешественника, отправляющегося на опасную высоту, наиболее значимым изменяемым фактором риска является скорость подъема. Более плавный подъем позволяет физиологическим процессам организма приспособиться к пониженному парциальному давлению кислорода на новой высоте. Планирование поездки с учетом такой акклиматизации является наиболее естественным методом профилактики и, когда это возможно, в рамках общих планов поездки пациента, является предпочтительным.
Из-за изменения характера дыхания во время сна высота, на которой путешественник спит, более важна в отношении риска развития острой горной болезни, чем максимальная высота, достигнутая в течение дня. Оптимальная скорость восхождения (высота сна) должна составлять не более 500 м/сут на высотах >2500 м.
Также для снижения риска развития острой горной болезни рекомендуется давать хотя бы 1 день акклиматизации на высоте около 2500 м перед дальнейшим восхождением, а затем еще 1 день на каждые дополнительные 1000 м подъема.
Следует избегать физических упражнений и приема алкоголя в течение первых 48 ч до акклиматизации.
Лечение горной болезни
В случае развития острой горной болезни дальнейшее восхождение нецелесообразно до акклиматизации. Также может быть рекомендован спуск, если симптомы прогрессируют, несмотря на терапию.
Что делать при горной болезни?
Спуск с высоты считается основным методом лечения лиц с тяжелыми или опасными для жизни состояниями, связанными с высотой. У пациентов с высотным отеком головного мозга или легких спуск может быть отложен только в связи с отсутствием доступного метода или соображениями безопасности, которые препятствуют спуску.
При отсутствии угрожающих жизни симптомов высотного отека головного мозга или легких спуск следует считать неотложным, а не экстренным.
Спуск же на 300 м способствует уменьшению выраженности симптомов.
Какими препаратами следует лечить горную болезнь?
На сегодня ацетазоламид наиболее часто применяется как лекарство (таблетки) от горной болезни и для профилактики, и для лечения. Ацетазоламид снижает уровень pH крови, что затем вызывает учащение дыхания. Рекомендуемая терапевтическая доза ацетазоламида составляет 250 мг перорально 2 р/сут.
Профилактика рекомендуется при подъеме на высоту >2500–2700 м без акклиматизации и может рассматриваться на несколько более низких уровнях, если путешественник ранее перенес острую горную болезнь или имеет другие факторы риска.
Дексаметазон применяют для лечения острой горной болезни, хотя иногда в определенных условиях его можно рассматривать для профилактики. Начальная доза дексаметазона составляет 8 мг перорально, затем по 4 мг перорально каждые 6 ч. Пациентам с высотным отеком легких и измененным психическим статусом следует вводить дексаметазон внутримышечно.
Также можно применять ибупрофен в дозе 600 мг перорально каждые 8 ч как для лечения, так и для профилактики.
Для терапии высотного отека легких применяют нифедипин.
Что еще помогает при горной болезни?
Дополнительный кислород является основой скорой медицинской помощи и, если возможно, его следует использовать у пациентов с высотной болезнью. Хотя гипоксия не является единственной причиной высотной болезни, лечение относительной гипоксии на высоте с помощью дополнительного кислорода эффективно. У лиц с высотным отеком легких часто фиксируется очень низкая сатурация кислорода и респираторный дистресс. Рекомендуется начинать подачу дополнительного кислорода со скоростью 4 л/мин через назальную канюлю, чтобы поддерживать насыщение кислородом >95%.
Как бороться с горной болезнью немедикаментозными методами?
Портативные сумки под давлением, портативные гипербарические камеры (мешок Гамова) могут рекомендоваться для лечения тяжелой формы высотной болезни. Переносная герметичная сумка не является заменой спуска с высоты, но может быть эффективной, когда быстрый спуск невозможен при тяжелом течении высотной болезни.
Дифференциальная диагностика
- Гипотермия.
- Инсульт.
- Транзиторная ишемическая атака.
- Менингит.
- Мигрень.
- Бронхиальная астма.
- Инфекционные заболевания.
- Тромбоэмболия легочной артерии.
- Обезвоживание.
- Головная боль напряжения.
- Другие виды головной боли.
- Синдром Рея.
- Синусит.
- Острый психоз.
- Опухоль головного мозга.
- Отравление угарным газом.
- Диабетический кетоацидоз.
- Гипогликемия.
- Гипонатриемия.
- Прием наркотиков.
- Эпилепсия.