Дракункулез — это паразитарное заболевание, вызываемое самками круглого червя Dracunculus medinensis, — одной из самых длинных нематод, поражающих человека (длина паразита превышает 60 см). Заражение происходит при употреблении питьевой воды из открытых стоячих источников, в которой содержатся промежуточные хозяева — инфицированные веслоногие ракообразные рода Cyclops. В кишечнике человека личинки паразита высвобождаются и в течение примерно года мигрируют по тканям организма до подкожной клетчатки. В конечной точке миграции вокруг зрелой самки формируется киста (пузырь), которая лопается с образованием язвенного дефекта. Торчащий из язвы головной конец паразита — характерный признак дракункулеза.

Инфекция была широко распространена в тропических и субтропических районах Африки и Азии. В середине 1980-х годов ежегодно регистрировалось около 3,5 млн случаев более чем в 20 странах. За последние десятилетия удалось реализовать глобальные программы по контролю и предотвращению трансмиссии, что способствовало кардинальному сокращению числа случаев инфицирования людей до менее чем 15 в 2024 г.

В некоторых медицинских источниках инфекцию называют риштой (от тадж. нить), однако в Международной классификации болезней указан именно дракункулез.

Исторические данные

Первое документированное упоминание о гельминтозе содержится в египетском папирусе Эберса, датируемом около 1550 г. до н. э. В медицинском трактате описывается метод извлечения длинного червя из тканей человека путем его постепенного наматывания на палочку. Этот способ лечения — характерный признак именно дракункулеза, он практически не изменился до современного периода. В клинописных ассирийских текстах из библиотеки царя Ашшурбанипала (VII в. до н. э.) упоминаются болезненные поражения нижних конечностей, которые современные исследователи связывают с паразитарной инфекцией, вызванной Dracunculus medinensis.

В 1870 г. натуралист Алексей Федченко экспериментально доказал, что заражение человека происходит при употреблении воды, содержащей инфицированных веслоногих ракообразных (копепод рода Cyclops), — промежуточных хозяев паразита.

В XIX–XX в. дракункулез был широко распространен в странах Африки и Азии, преимущественно в сельских районах, где население использовало открытые источники воды. В 1986 г. Всемирная ассамблея здравоохранения официально призвала к искоренению паразитарной инфекции, что стало началом масштабных международных мероприятий под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю и профилактике заболеваний США.

Эпидемиология

Благодаря усилиям международного сообщества по эрадикации дракункулеза:

инфекция остается эндемичной лишь в 5 странах Африки — Анголе, Чаде, Эфиопии, Мали и Южном Судане;
за период с начала 2023 по июнь 2024 г. подтверждено всего 17 случаев заболевания среди людей;
показатели инфицированности у домашних и диких животных (собак, кошек и некоторых диких млекопитающих), которые начали регистрировать с 2012 г., выше, чем в человеческой популяции (за 2023 г. зафиксировано 886 случаев инфекции), однако также сокращаются из года в год.

Основную группу риска составляют социально и экономически уязвимые слои населения, вынужденные использовать открытые водоемы (пруды, лужи и временные стоячие источники) для питья и бытовых нужд.

Наибольшая заболеваемость дракункулезом традиционно регистрируется среди подростков и взрослых трудоспособного возраста (возрастная группа 15–45 лет). Они чаще всего занимаются сельскохозяйственными работами, выпасом скота и другими видами деятельности, требующими регулярного использования открытых водоемов. На территориях, где отсутствуют источники чистой питьевой воды, случаи дракункулеза регистрируются у детей и у лиц пожилого возраста.

Для инфекции характерны выраженные сезонные колебания заболеваемости:

в засушливых зонах, прилегающих к Сахаре, пик приходится на сезон дождей (примерно с мая по октябрь), когда формируются временные стоячие водоемы, благоприятные для размножения веслоногих ракообразных;
в более влажных и прибрежных районах самую высокую заболеваемость традиционно фиксируют в сухой сезон, когда сокращение числа водоисточников сопровождается их более интенсивным использованием.

Этиология и факторы риска

Причина дракункулеза — нематода Dracunculus medinensis, один из наиболее крупных гельминтов, паразитирующих у человека. Для него характерны половой диморфизм и различная роль женских и мужских особей паразита:

самец Dracunculus medinensis — имеет незначительные размеры (длина 15–40 мм и диаметр около 0,4 мм). Он оплодотворяет самку (процесс спаривания происходит в забрюшинном пространстве или соединительной ткани), после чего погибает и резорбируется, не участвуя далее ни в миграции, ни в передаче инфекции. Это объясняет, почему самцов практически не выявляют при обследовании больных;
самка — длина взрослой особи достигает 60–120 см, диаметр — около 1–2 мм. Оплодотворенная самка активно мигрирует: примерно через 10–14 мес после заражения она перемещается в подкожную клетчатку нижних конечностей (чаще всего), вызывая характерные симптомы заболевания.

Заражение человека происходит пероральным путем при употреблении питьевой воды, содержащей инфицированных веслоногих ракообразных (копепод) рода Cyclops, которые выступают в роли промежуточного хозяина. В последние годы обсуждается возможность альтернативных путей передачи инфекции в отдельных эндемичных районах, в частности заражение при употреблении сырой или недостаточно термически обработанной рыбы — потенциального транспортного (паратенического) хозяина для личинок D. medinensis.

Факторы риска заражения дракункулезом:

отсутствие альтернативных источников с чистой фильтрованной водой;
поведенческие особенности — наибольшая вероятность заражения отмечается у лиц, которые регулярно проводят время вне дома и употребляют воду непосредственно из природных источников (сельскохозяйственных работников, пастухов, рыбаков и сезонных рабочих);
высокая популяция инфицированных животных (собак, кошек, диких млекопитающих) — загрязнение водоемов личинками от больных животных поддерживает циркуляцию паразита в окружающей среде и повышает риск заражения человека.

Патогенез

Патологический процесс начинается с момента попадания инфицированных копепод в желудочно-кишечный тракт и заканчивается выходом зрелой самки паразита через язвенный дефект на коже (таблица).

Таблица. Патогенез дракункулеза

Этап патогенеза	Описание
Начальная фаза инфицирования	Соляная кислота желудка растворяет панцирь инфицированного рачка, освобождая личинки D. medinensis, которые проникают через стенку желудка и тонкой кишки в брюшную полость и забрюшинное пространство, оставляя микроскопические повреждения в оболочках органов. Там личинки претерпевают первую линьку (экдизис) и начинают миграцию через различные ткани организма хозяина в поисках половой пары. Проникновение в брюшную полость имеет бессимптомное течение, что существенно затрудняет раннюю диагностику заболевания.
Фаза развития и копуляции	В соединительной ткани и полостях тела происходит спаривание самцов и самок. После успешной копуляции самцы погибают, в дальнейшем подвергаясь лизису или инкапсуляции. Оплодотворенные самки начинают активную миграцию к поверхности кожи, которая занимает примерно 10–14 мес и совпадает с достижением паразитом полной зрелости. По мере развития самки ее репродуктивная система заполняется тысячами личинок, готовых к высвобождению при контакте с водой.
Миграция к коже, развитие кисты	Зрелая самка мигрирует по мышечной и соединительной ткани, чаще всего достигая дистальных отделов нижних конечностей. Нематода вызывает локальную воспалительную реакцию с инфильтрацией пораженного участка иммунными клетками. Патологический очаг эволюционирует от кисты к язвенному дефекту, в котором появляется головной конец паразита.
Фаза появления червя и выделения личинок	При контакте язвы с водой (пациент пытается уменьшить выраженность невыносимой жгучей боли) происходит механическое раздражение дистального конца матки самки. В ответ на раздражение червь выделяет до 100–500 тыс. личинок. Процесс выделения может продолжаться несколько дней. Личинки имеют очень короткую (несколько часов) способность к заражению в свободноживущем состоянии и должны проникнуть в организм копепод, чтобы выжить. Внутри рачков личинки претерпевают 2 последующие линьки за период 2–3 нед, становясь личинками третьей стадии развития, которые способны вызвать дракункулез при попадании в желудочно-кишечный тракт человека вместе с членистоногими.
Местная и системная воспалительная реакция	В месте поражения развиваются локальный отек, эритема и выраженная болезненность. У некоторых пациентов развиваются системные симптомы, связанные с аллергической реакцией на паразитарные антигены (крапивница, зуд кожи, тошнота, рвота, диарея). Повреждение червя во время выхода из кожи или его преждевременного извлечения сопровождается интенсивной воспалительной реакцией с формированием абсцесса, целлюлита. Мертвые паразиты могут инкапсулироваться и обызвествляться в подкожных тканях, вызывая периодическую боль и отечность в течение многих месяцев. Червь, погибший вблизи суставов, может стать причиной хронического артрита, синовита и анкилоза сочленения.

Классификация

Течение дракункулеза можно разделить на несколько последовательных периодов:

латентный — период от момента инфицирования до появления первых клинических признаков. Несмотря на активное развитие и миграцию паразитов активно в организме хозяина, симптомы отсутствуют;
период перед выходом паразита — локальные признаки воспаления в месте поражения;
активный выход червя — интенсивная воспалительная реакция и болевой синдром, выделение личинок при контакте раны с водой;
период после выхода паразита — характеризуется заживлением раны и возможным развитием осложнений (вторичная инфекция, хронический артрит).

Клинические проявления

Ранние симптомы

Первые симптомы заболевания появляются приблизительно за несколько недель до выхода червя:

локальное жжение и гиперемия кожных покровов;
интенсивный зуд;
болезненность в месте будущего язвенного дефекта.

Период активного выхода паразита

На месте выхода паразита формируется открытая язва, из центра которой виден тонкий белый нитевидный гельминт. Вокруг язвы — выраженная гиперемия, отечность мягких тканей, по краям — экссудат, нередко геморрагического характера.

Типичная локализация язвенного дефекта — стопа или голень (в 80–90% случаев). Значительно реже самка паразита мигрирует в подкожную клетчатку верхних конечностей, спины, живота, груди, головы.

В клинической картине дракункулеза доминирующим симптомом становится боль, которую пациенты описывают ее как «жгучую», «мучительную» и «нестерпимую». Болевой синдром сопровождается нарушением сна, напряжением мышц пораженной конечности. Приступы боли развиваются при любом движении или контакте с раной. Больные не могут ходить, работать или выполнять даже минимальные функции самообслуживания. В среднем пациент с дракункулезом теряет трудоспособность на период 6–12 нед.

При попытке уменьшить выраженность боли, погружая пораженную конечность в воду, пациент непроизвольно способствует выделению личинок паразита. Из раны выходит молочно-белая жидкость, содержащая сотни тысяч личинок.

Общие симптомы

Системные реакции развиваются за несколько часов до или во время разрыва пузыря с паразитом:

генерализованная крапивница — реакция немедленного типа на массивное высвобождение антигенов гельминта. Сыпь покрывает значительные участки тела, сопровождается интенсивным зудом и эритемой кожи;
желудочно-кишечная дисфункция — тошнота и рвота часто предшествуют другим симптомам, в дальнейшем появляется профузная диарея, которая может вызывать обезвоживание;
респираторные симптомы — одышка, в тяжелых случаях — бронхоспазм, сходный с астматическим приступом;
головокружение и обмороки (синкопе) — развиваются вследствие системной вазодилатации, вызванной массивным выбросом гистамина и других вазоактивных медиаторов.

Диагностика

Диагностика дракункулеза основана преимущественно на клинических критериях, поскольку паразит локализуется в подкожной клетчатке и легко визуализируется при осмотре пораженного участка. На начальном этапе, в период образования пузыря, диагноз не всегда очевиден, однако после формирования язвенного дефекта и выхода передней части гельминта он не вызывает сомнений. При нагревании или воздействии холода паразит производит характерные сокращения, которые можно пальпировать под кожей. При множественных поражениях необходима фиксация всех язвенных дефектов для оценки динамики заболевания и контроля процесса извлечения.

При микроскопическом исследовании отделяемого выявляют характерные личинки Dracunculus medinensis размером порядка 500–700 мкм в длину.

Лабораторные анализы при дракункулезе имеют вспомогательное значение. В периферической крови:

эозинофилия;
лейкоцитоз — признак присоединения вторичной бактериальной инфекции;
повышение уровня иммуноглобулина E (IgE).

Серологические методы, полимеразная цепная реакция (ПЦР) не используются в стандартной диагностической практике дракункулеза.

Инструментальные методы диагностики (рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)), а также биопсия пораженного участка могут выполняться в отдельных клинических ситуациях для оценки осложнений, но не являются стандартными методами диагностики дракункулеза.

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики следует исключить:

трофические язвы венозного происхождения, которые локализуются преимущественно на внутренней поверхности голени и отличаются более значительной площадью поражения. Хроническая венозная недостаточность сопровождается отеком конечности, варикозным расширением вен и характерными изменениями кожи;
артериальные язвы — отличаются резкими границами, глубокой некротизацией тканей, холодной кожей конечностей и наличием признаков ишемии;
диабетическую стопу — поражение, как правило, начинается с потери чувствительности в результате полинейропатии, а язвы локализуются преимущественно на подошве и в области между пальцами;
язвы инфекционного происхождения — характерно более острое течение с выраженными системными проявлениями (лихорадка, регионарная лимфаденопатия, миалгия и др.);
лепру — поражение часто билатеральное и сопровождается неврологическими симптомами (потерей чувствительности по типу «перчаток» и «носков»). Возможна локализация на лице, ушах и других участках тела.

Лечение дракункулеза

Эффективной этиотропной фармакотерапии дракункулеза не существует. Традиционный метод постепенного извлечения гельминта, описанный еще в древних медицинских текстах, остается основным вариантом лечения. Процедуру извлечения проводят осторожно, чтобы избежать разрыва паразита внутри тканей. Процесс обычно занимает от 1 до 3 нед в зависимости от длины червя:

извлекаемую часть гельминта наматывают на стержень;
язву регулярно промывают стерильным физиологическим раствором для удаления отделяемого и создания оптимальных условий для манипуляции;
стерильные повязки меняют ежедневно или по мере загрязнения. Тип перевязочного материала подбирается исходя из клинической ситуации для обеспечения оптимального дренажа отделяемого.

Для симптоматического облегчения боли и снижения активности воспаления применяют:

ибупрофен в дозе 200–400 мг 3 р/сут;
парацетамол в дозе 500–1000 мг 3 р/сут.

При невозможности извлечения гельминта консервативным методом или при разрыве паразита внутри тканей может потребоваться хирургическое вмешательство, однако оно рассматривается как исключительная мера, а не как стандартный подход. Хирургический доступ осуществляется через разрез, позволяющий полностью обнажить фиброзную капсулу, сформировавшуюся вокруг гельминта. После хирургического удаления рану обрабатывают антибактериальными растворами и ушивают первичным или вторичным натяжением в зависимости от размеров дефекта и наличия признаков инфекции.

Осложнения

Возможные осложнения дракункулеза:

вторичная бактериальная инфекция — одно из наиболее частых осложнений паразитарного заболевания. При попадании патогенных микроорганизмов в язвенный дефект воспалительная реакция становится более интенсивной, отделяемое приобретает гнойный характер, может развиваться целлюлит окружающих тканей;
артрит и остеомиелит — возникают при локализации гельминта вблизи суставов или костей, особенно в голеностопном суставе, где инфекция распространяется на суставную капсулу и костную ткань. Осложнения вызывают хроническое воспаление, деформацию суставов и функциональные нарушения;
контрактуры и ограничение подвижности при дракункулезе — последствия чрезмерного рубцевания тканей после заживления множественных язвенных дефектов, расположенных на ограниченной площади;
кровотечение — локализация гельминтов в зоне крупных сосудов опасно развитием массивного кровотечения, при котором необходимо немедленное оперативное вмешательство.

Профилактика

Для предотвращения инфицирования в эндемичных районах рекомендуют:

обеспечение населения безопасной питьевой водой — организация систем централизованного водоснабжения, буровых скважин с глубиной более 10 м и защищенных источников воды значительно снижает риск заражения;
фильтрацию воды через нейлоновые или тканевые фильтры с размером пор менее 100 микрон — эффективный метод очищения воды от веслоногих ракообразных;
химическая обработка воды с применением ларвицидов для уничтожения членистоногих;
изоляция пациентов в активную фазу заболевания предотвращает попадание личинок паразита в окружающую среду;
информирование населения о способах передачи, признаках заболевания и методах профилактики.

Прогноз

При единичном поражении нижней конечности без вторичной инфекции прогноз дракункулеза благоприятный. Извлечение гельминта обычно завершают в течение нескольких недель, язвенный дефект заживает, функция конечности восстанавливается полностью в большинстве случаев.

При множественных поражениях период нетрудоспособности значительно удлиняется. Осложнения (септический артрит, остеомиелит и др.) могут стать причиной ограничения подвижности суставов и инвалидности.

Смертельные исходы у пациентов с дракункулезом были связаны с присоединением вторичной бактериальной инфекции и сепсисом в отсутствие антибактериальной терапии.