Что такое ботулизм?

Ботулизм — это тяжелое инфекционное заболевание, причиной которого является продукт жизнедеятельности бактерий Clostridium botulinum — ботулинический экзотоксин. Это химическое вещество аккумулируется в некоторых продуктах питания при благоприятных для патогенных микроорганизмов условиях. В организме ботулотоксин с кровотоком распространяется по всем тканям, вызывая гастроинтестинальные и интоксикационные проявления. Отличительный клинический признак — нисходящие неврологические расстройства, начиная от нарушения функции черепно-мозговых нервов и заканчивая парезом нижних конечностей. Инкубационный период может длиться от нескольких часов до 8–15 дней в зависимости от количества попавшего в организм токсина.

История названия заболевания напрямую связана с одним из первых источников, где были выявлены токсины — мясными продуктами, в частности колбасами. На латыни «botulus» означает «колбаса». Именно в колбасах и других мясных изделиях ранее чаще всего выявляли Clostridium botulinum и продуцируемые ею токсины.

Впервые это заболевание было подробно описано в конце XIX в. во время вспышки среди людей, употреблявших ветчину. В 1897 г. бельгийский микробиолог Эмиль ван Эрменгем выделил из образцов ветчины и тканей пациентов анаэробную бактерию, которую назвал Bacillus botulinus (ныне Clostridium botulinum). Он же впервые доказал:

• что токсин клостридии вырабатывается непосредственно в пищевом продукте;
• клиническая картина заболевания развивается при попадании в организм продуктов жизнедеятельности бактерий, а не их самих.

В настоящее время источники инфекции существенно изменились: на первый план вышли консервированные домашним способом овощи, грибы, иногда рыба.

По статистике, без лечения смертность от ботулизма достигает 40–65%. При своевременно начатой терапии уровень летальности снижается до 2–10%.

Причины развития ботулизма

Возбудитель ботулизма — палочка Clostridium botulinum. По классификации ее относят к семейству Clostridiaceae, роду Клостридии. Выделяют 7 серологических типов C. botulinum. Они обозначены латинскими буквами от A до G. Серовары различаются по структуре продуцируемых ими ботулотоксинов. Наибольшее медицинское значение имеют типы A, B, E, F — они патогенны для человека. Остальные серовары бактерий вызывают ботулизм у млекопитающих, рыб.

Основные характеристики Clostridium botulinum представлены в табл. 1.

Патогенез ботулизма

Инкубационный период заболевания — это время от поступления ботулотоксина в организм вместе с зараженной пищей до развития первых симптомов. Длительность этого периода зависит от полученной дозы ботулинического токсина: чем выше доза, тем меньший промежуток времени проходит до появления клинической симптоматики. При попадании значительного количества токсина первые признаки могут развиваться уже через 2–6 ч после приема зараженной пищи. К ним относят общую слабость, головокружение, сухость во рту и боль в животе.

Механизм действия ботулинического токсина заключается в нарушении передачи нервных импульсов в нервно-мышечных синапсах. После попадания с пищей в желудочно-кишечный тракт токсин всасывается в кровоток и разносится гематогенно по организму. Он способен селективно проникать в двигательные нервные окончания и накапливаться в них. Доказано, что ботулотоксин, в первую очередь, поражает:

• мотонейроны передних рогов спинного мозга;
• двигательные ядра черепно-мозговых нервов;
• периферические нервные волокна.

Токсин блокирует высвобождения медиатора ацетилхолина из пресинаптических пузырьков, что нарушает передачу возбуждения к мышечным волокнам и приводит к развитию вялых параличей мышц. Данный эффект обратим и не связан с повреждением нервной ткани. После элиминации токсина из организма происходит постепенное восстановление нервно-мышечной проводимости. Однако на фоне тяжелой клинической картины возможно развитие вторичных осложнений со стойкими неврологическими проявлениями.

Выздоровление при ботулизме связано с постепенным разрушением экзотоксина и снижением его воздействия на нервную ткань. Однако возможно развитие осложнений, замедляющих реабилитацию. К ним относят:

• аспирационную пневмонию;
• вторичную инфекцию;
• повреждение легких и дыхательного центра вследствие длительной искусственной вентиляции.

Виды ботулизма

Различают несколько клинических форм ботулизма в зависимости от механизма заражения:

• пищевой ботулизм — наиболее распространенная разновидность этого опасного заболевания. Причина — продукты, инфицированные токсином Clostridium botulinum. Чаще всего заражение происходит при употреблении домашних консервов из грибов, овощей, мяса и рыбы. Также факторами риска считаются копчености, колбасы, вяленое и соленое мясо. В этих продуктах из-за нарушений технологии происходит активное размножение клостридий с образованием токсина. После приема зараженной пищи токсин поступает в желудочно-кишечный тракт, всасывается в кровеносное русло и распространяется по организму, вызывая тяжелейшее токсическое поражение нервной системы;
• раневой ботулизм — споры возбудителя попадают в рану. Если анаэробные условия соблюдены, то происходит их прорастание. Вегетативные формы продуцируют экзотоксин, который поступает в организм;
• ботулизм младенцев — развивается у детей 1-го года жизни при колонизации botulinum кишечника с последующей продукцией токсина и его всасыванием. В более взрослом возрасте избыточный рост патогенных микроорганизмов подавляется собственной нормальной микрофлорой кишечника. Зафиксировано определенное количество случаев развития ботулизма у детей, причиной которых стал мед, содержащий споры клостридий;
• ингаляционный ботулизм — крайне редкая форма, которая может развиться при ботулотоксине с последующим всасыванием токсина через легочную ткань. В естественных условиях такой процесс невозможен, однако случайные или предумышленные факторы могут стать причиной попадания экзотоксина в аэрозоли.

Симптомы ботулизма

Клинические проявления ботулизма можно разделить на 3 основных синдрома:

• гастроинтестинальный;
• интоксикационный;
• паралитический.

Заболевание чаще всего дебютирует с сочетания гастроинтестинального и интоксикационного синдромов. В дальнейшем на первый план выходит паралитический синдром с возможным развитием опасных для жизни осложнений.

Гастроинтестинальный синдром

Одним из классических проявлений ботулизма является гастроинтестинальный синдром, который развивается более чем у 30% пациентов. Обусловлен он местным действием ботулотоксина на интрамуральную нервную систему желудочно-кишечного тракта. Клинически гастроинтестинальный синдром при ботулизме проявляется следующими признаками:

• тошнота и многократная рвота — характерен внезапный эпизод частой рвоты на фоне кажущегося здорового состояния больного;
• боль различной локализации и выраженности в области живота — могут имитировать «острый живот» хирургического профиля;
• жидкий стул или запоры — при тяжелом течении развивается дисфункция кишечника, вплоть до паралитической непроходимости;
• сухость слизистых рта, отсутствие слюноотделения.

Интоксикационный синдром

Интоксикационный синдром входит в триаду классических синдромов ботулизма. Он проявляется общей реакцией организма на тяжелую инфекционную интоксикацию ботулотоксином:

• общая слабость различной степени, вплоть до полного истощения и адинамии;
• утомляемость, вялость, сонливость — больной значительную часть времени проводит в дремотном состоянии;
• головная боль напряжения, головокружение, шум в ушах;
• повышение температуры тела до субфебрильных значений. Лихорадка редко превышает 38,5 °С;
• бледность и сухость кожных покровов, снижение тургора кожи.

Интоксикационный синдром различной интенсивности диагностируют у 80–90% заболевших.

Паралитический синдром

Паралитический синдром является ведущим и наиболее опасным проявлением ботулизма. Обусловлен блокировкой ботулотоксином нервно-мышечной передачи. Характеризуется развитием вялых параличей и парезов скелетной мускулатуры по нисходящему типу:

• вначале поражаются мимические мышцы, в результате чего лицо напоминает маску. Отмечается птоз, невозможность закрыть глаза и наморщить лоб, выражение лица — застывшее. В результате нарушения нормального функционирования черепных нервов, иннервирующих мышцы глаза и структуры глазного яблока, развивается парез аккомодации, нарушается содружественное движение глазных яблок, возникает диплопия. Парез цилиарной мышцы и мышцы радужки проявляется расстройствами рефракции и затруднением фокусировки взгляда. Зрение становится мутным, «туманным», близкие объекты видны плохо;
• дальше действие токсина распространяется на мышцы глотки и мягкого неба, языка. Речь становится затрудненной, гнусавой, звучность голоса снижается, нарушается глотание;
• при прогрессировании заболевания вовлекаются дыхательные мышцы и мышцы шеи. Появляются одышка, чувство нехватки воздуха. Без искусственной вентиляции легких (ИВЛ) возможна остановка дыхания.
• при тяжелом течении поражаются мышцы туловища и конечностей. Развивается полная обездвиженность с сохранением сознания.

Без лечения парезы длятся от 2–3 нед до нескольких месяцев с последующим медленным восстановлением. Возможны стойкие остаточные явления.

Диагностика ботулизма

Для диагностики ботулизма на ранних сроках болезни врач опирается на характерные результаты эпидемиологического анамнеза и начальные симптомы ботулизма:

• употребление в пищу продуктов с подозрением на контаминацию токсином (консерваций домашнего приготовления, копченостей, грибов и др.);
• отсутствие лихорадки при тяжелой клинической картине;
• быстро прогрессирующий парез мускулатуры;
• отсутствие слюноотделения, сухость во рту;
• гастроинтестинальные проявления: тошнота, рвота, вздутие живота, запор;
• поражение черепных нервов: двоение, нечеткость зрения, расширенные зрачки;
• нарастающая дыхательная недостаточность;
• осиплость голоса.

Лабораторная диагностика ботулизма включает в себя выявление ботулинического токсина и/или возбудителя в биологическом материале пациента. До введения антитоксической сыворотки у больного необходимо взять:

• кровь (10 мл) для выявления токсина методом биологической пробы на лабораторных животных;
• мочу (100 мл);
• промывные воды желудка или рвотные массы (без щелочных растворов) для выделения токсина и возбудителя.

Суть метода заключается во введении мышам исследуемого материала от пациента и последующей оценке их состояния. Подготовленный образец вводят мышам внутрибрюшинно в дозе 0,5 мл. Затем проводят наблюдение за животными в течение 4 дней. Развитие у мышей симптомов интоксикации (вялость, истощение, параличи конечностей) указывает на наличие токсина в образце. Для подтверждения пробы проводят реакцию нейтрализации — повторное введение того же материала вместе со специфической антитоксической сывороткой. Отсутствие поражения мышей подтверждает присутствие ботулинического токсина и позволяет идентифицировать его тип. Длительность анализа от момента введения пробы до получения результата составляет 3–5 дней. Такая биопроба обладает высокой чувствительностью и до сих пор широко используется для подтверждения диагноза.

Лечение ботулизма

Все пациенты с подозрением на ботулизм должны быть незамедлительно госпитализированы в стационар, где проводят основное лечение.

Удаление и инактивация токсина из пищеварительного тракта

На догоспитальном этапе важнейшей задачей является максимально быстрое удаление токсина Clostridium botulinum, не всосавшегося в кровь, из пищеварительного тракта. Для этого больному промывают желудок 5% раствором гидрокарбоната натрия в большом объеме.

У пациентов с нарушением глотания и высоким аспирационным риском промывание желудка следует выполнять осторожно только с помощью желудочного зонда в количестве 2–3 л раствора. Это позволит максимально элиминировать токсин из желудочно-кишечного тракта до его всасывания и транспортировки в стационар для дальнейшего лечения антитоксином и проведения интенсивной терапии.

Дезинтоксикационная терапия

С целью связывания и выведения токсина, всосавшегося в кровь, назначают энтеросорбенты. Они связывают токсин в просвете кишечника и препятствуют его дальнейшему всасыванию.

Рекомендована инфузионная терапия — ежедневное внутривенное введение 400 мл регидратационных растворов для поддержания водно-электролитного баланса.

Назначают диуретики, например фуросемид 20–40 мг в сутки, для стимуляции диуреза и выведения токсина почками.

Важный компонент лечения — поддержание энергетического и метаболического статуса пациента. С этой целью применяют растворы для парентерального питания, препараты метаболической поддержки — инозин, аденозин, витамины группы В.

Противоботулиническая антитоксическая сыворотка

Своевременное введение специфического антитоксина — важнейший этап в лечении ботулизма. Противоботулинический антитоксин необходимо ввести пациенту как можно скорее от момента появления первых симптомов для нейтрализации циркулирующего в крови нейротоксина Clostridium botulinum. После установления диагноза ботулизма, если тип токсина не идентифицирован, вводится поливалентная антитоксическая сыворотка к А, В и Е сероварам в следующих дозах:

• тип А — 10 000 ME;
• тип B — 5000 ME;
• тип E — 10 000 ME.

При известном типе токсина применяют моновалентный антитоксин.

Курс лечения подбирается в соответствии с тяжестью заболевания. Сыворотка вводится дробно, внутривенно после предварительного введения преднизолона в дозе 60–90 мг для профилактики возможных аллергических реакций.

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия является важным компонентом комплексного лечения ботулизма, однако ее роль неоднозначна.

Антибиотики назначают с целью подавления роста бактерий Clostridium botulinum в кишечнике, предотвращения бактериемии и развития грозных осложнений, таких как пневмония, сепсис, инфекции мочевыводящих путей. Обычно применяют левомицетин по 0,5 г 4 р/сут или ампициллин по 0,75–1 г/сут, длительность курса составляет 5–7 дней.

Однако результаты ряда исследований ставят под сомнение целесообразность широкого применения антибиотиков. В них доказано, что антибиотики не предотвращают всасывание уже образовавшегося токсина. Кроме того, длительное применение антибиотиков ассоциировано с развитием дисбактериоза кишечника и селекцией устойчивых штаммов.

Осложнения ботулизма

В медицинской литературе описано 2 вида осложнений ботулизма:

• неспецифические — патологические состояния, не связанные напрямую с действием ботулотоксина, а развивающиеся вторично на фоне тяжелого течения заболевания;
• специфические — осложнения, причиной которых является ботулинический экзотоксин.

Неспецифические осложнения

Наиболее частыми неспецифическими осложнениями являются:

• аспирационная пневмония — возникает при попадании рвотных масс в дыхательные пути на фоне пареза мышц глотки и ослабления кашлевого рефлекса;
• пролежни и контрактуры суставов — связаны с длительной обездвиженностью и мышечными парезами при тяжелом паралитическом синдроме;
• тромбоэмболические осложнения — тромбофлебиты, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии;
• полиорганная недостаточность на фоне тяжелого токсикоза с поражением функций печени, почек, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, а также других органов и систем;
• сепсис как следствие присоединения вторичной бактериальной инфекции.

Специфические осложнения

Из специфических осложнений ботулизма можно выделить:

• ботулинический миокардит — редкое осложнение, при котором токсин поражает миокард. Клинически проявляется нарушениями ритма (аритмии, экстрасистолия), снижением сократительной функции миокарда, возможно развитие сердечной недостаточности;
• ботулинический миозит — характеризуется поражением поперечнополосатой мускулатуры, дополнительной слабостью мышц, повышением уровня креатинфосфокиназы в плазме крови. Может протекать в виде интерстициального миозита или острого воспаления мышц;
• острая дыхательная недостаточность — является основным и наиболее опасным осложнением. Развивается из-за паралича дыхательных мышц. Проявляется одышкой, цианозом, нарушением газообмена. Требуется проведение искусственной вентиляции легких, кислородотерапии. Без своевременного лечения заканчивается летальным исходом.

Профилактика

Профилактические меры включают:

• санитарный контроль производства пищевых продуктов. Необходим тщательный контроль на всех этапах — от получения сырья до реализации готовой продукции. Строгое соблюдение технологии, температурного и временного режима обработки;
• термическая обработка — надежным средством инактивации токсина botulinum является термическая обработка консервированных продуктов при температуре >80 °C в течение не менее 30 мин;
• консервирование кислотой — повышение кислотности до рН <4,5 подавляет размножение botulinum, однако не влияет на уже выработанный токсин;
• замораживание. Длительное (более 2 нед) хранение при температуре ниже –18°C также инактивирует токсин;
• контроль распространения — недопущение реализации потенциально опасной продукции, изъятие и уничтожение сомнительных партий консервов, мясных и рыбных продуктов;
• информирование населения о правилах выбора, хранения и употребления консервированных продуктов;
• своевременная диагностика заболеваний, напоминающих ботулизм, и госпитализация больных.

В профилактике раневого ботулизма ключевую роль играет первичная хирургическая обработка раны.

Прогноз

При раннем введении противоботулинической сыворотки в течение первых 24–48 ч от момента развития симптомов прогноз, как правило, благоприятный. Антитоксин нейтрализует циркулирующий в крови токсин, предотвращая дальнейшее прогрессирование паралича мышц. Без своевременного введения антитоксина летальность при ботулизме может достигать 40–65% по разным данным.

Основная причина смерти — паралич дыхательной мускулатуры. Поражаются межреберные мышцы, диафрагма, нарушается биомеханика дыхания. Без проведения искусственной вентиляции легких возникает гипоксия, гиперкапния, развивается отек легких, что в итоге заканчивается летально. Современные методы интенсивной терапии, включающие раннее введение антитоксина, ИВЛ, поддерживающее лечение, значительно улучшили прогноз при ботулизме. Летальность снижена до 10% в общих стационарах и 2–4% в специализированных центрах.

После купирования интоксикации наступает продолжительный восстановительный период, который может длиться несколько месяцев. Постепенно восстанавливается сократительная функция мышц, исчезает мышечная слабость. При адекватном лечении ботулизм заканчивается полным выздоровлением.