Баланопостит — это воспалительное заболевание, при котором патологический процесс одновременно затрагивает две анатомические структуры: крайнюю плоть (препуциум) и головку пениса. Эта урологическая патология — одна из наиболее распространенных. Согласно статистике, предоставленной специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), доля баланопостита составляет:

• практически половину (47%) всех диагностированных случаев воспаления кожных покровов мужского полового органа;
• 11% от общего числа визитов в специализированные медицинские учреждения и кабинеты, занимающиеся диагностикой и лечением урогенитальных инфекций.

В подавляющем большинстве клинических случаев причина баланопостита — воздействие различных патогенных микроорганизмов. Однако этиология этого заболевания значительно шире, она не ограничивается исключительно инфекционными агентами. Воспалительный процесс может развиться на фоне:

• системных и аллергических заболеваний;
• предраковых состояний;
• различных механических повреждений;
• химических ожогов при контакте с агрессивными веществами;
• неправильного соблюдения правил интимной гигиены.

Этиология

Основные причины развития баланопостита можно разделить на 3 основные группы (табл. 1).

Предрасполагающие факторы

Предрасполагающие факторы, которые формируют благоприятный фон для развития заболевания:

• анатомические особенности строения половых органов — врожденное или приобретенное сужение крайней плоти, особенности строения препуциального мешка (избыточное скопление смегмы), аномалии развития уретры (гипоспадия, эписпадия), которые вызывают нарушение оттока мочи и создают дополнительные условия для развития воспаления;
• нарушения местного иммунитета — в первую очередь связано со снижением продукции защитных факторов слизистой оболочки (секреторного иммуноглобулина А, лизоцима и других антимикробных пептидов). Также важную роль играет нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов;
• сахарный диабет — повышенный уровень глюкозы в крови создает благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов, особенно грибов рода Candida. Диабетическая микроангиопатия нарушает трофику тканей и замедляет процессы регенерации;
• несоблюдение правил личной гигиены — критический фактор в развитии баланопостита. При недостаточной гигиене происходит накопление смегмы, создающей идеальную среду для размножения микроорганизмов. При этом чрезмерно частое использование агрессивных моющих средств нарушает естественный защитный барьер кожи и слизистых оболочек;
• хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени — существенно снижают общую резистентность организма;
• иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, длительная иммуносупрессивная терапия) — значительно повышают риск развития инфекционных заболеваний, в том числе баланопостита. В условиях сниженного иммунитета даже условно-патогенная микрофлора может стать причиной развития воспалительного процесса;
• нарушения питания — особое значение имеет дефицит витаминов А и D, необходимых для поддержания физиологического состояния эпителиальных тканей;
• стрессовые состояния и психоэмоциональные нагрузки — оказывают негативное влияние на иммунную систему и повышают восприимчивость организма к инфекциям через нейроэндокринные механизмы;
• профессиональные вредности (длительное воздействие неблагоприятных температур, химических веществ, механическое раздражение).

Патогенез

Специфическое строение эпидермального слоя и подлежащей дермы в области головки полового члена и крайней плоти характеризуется повышенной чувствительностью к внешним воздействиям:

• механическим повреждениям;
• химическому раздражению при контакте с агрессивными веществами или некачественными средствами гигиены;
• широкому спектру патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Эпителий этой анатомической области восприимчивый к развитию:

• мацерации — размягчению и разрыхлению поверхностных слоев под влиянием избыточной влажности;
• эрозивных повреждений, при которых нарушается целостность поверхностных слоев эпителия, и более глубоких эрозивно-язвенных дефектов, затрагивающих подлежащие ткани.

Характерная особенность воспалительного процесса — выраженная экссудативная реакция, проявляющаяся повышенным выделением серозной или серозно-гнойной жидкости.

Ключевое значение в развитии баланопостита имеет препуциальный мешок — пространство между крайней плотью и головкой полового члена. В нем создаются специфические условия, характеризующиеся:

• повышенной влажностью и температурой;
• ограниченной вентиляцией;
• склонностью к накоплению смегмы — особого секрета сальных желез, состоящего из слущенного эпителия, секрета желез и микроорганизмов.

Микробиологический состав препуциального мешка в норме — сложная экосистема с различными микроорганизмами, каждый из которых выполняет определенную биологическую роль:

• Staphylococcus spp. — участвуют в поддержании местного иммунитета и защите от патогенных микроорганизмов. Бактерии способны продуцировать различные антимикробные вещества и конкурировать с патогенными микроорганизмами за питательные вещества и места адгезии;
• Propionibacterium acnes — грамположительные анаэробные бактерии, которые в норме обитают в сальных железах и волосяных фолликулах. Они участвуют в поддержании кислотности среды и продуцируют различные ферменты, способствующие расщеплению кожного сала;
• Bacteroides melaninogenicus — представитель анаэробной микрофлоры, играющий важную роль в поддержании микробного баланса препуциального мешка;
• Proteus mirabilis — более редкий условно-патогенный микроорганизм, способный при определенных условиях вызывать воспалительный процесс.

У лиц с обрезанной крайней плотью отмечается значительно меньшая бактериальная обсемененность головки полового члена.

При снижении местного иммунитета патогенная или условно-патогенная флора активизируется, вызывая воспалительную реакцию.

Классификация

Выделяют 2 основных вида баланопостита:

• первичный — развивается как самостоятельное заболевание под влиянием различных этиологических факторов;
• вторичный — возникает как осложнение или проявление другой болезни.

Особенности наиболее распространенных видов баланопостита различной этиологии

Клиническая симптоматика патологии, вызванной различными факторами, имеет особенности, которые следует учитывать врачу при установлении диагноза.

Кандидозный баланопостит

В клинической практике отмечаются 2 основных варианта развития заболевания:

• первичный — грибковая инфекция является непосредственной причиной развития баланопостита;
• вторичный — присоединение грибковой инфекции происходит к уже существующему воспалительному процессу иной этиологии.

Особенно высокая частота этой патологии отмечается среди пациентов с сахарным диабетом. Повышенный уровень глюкозы в крови и тканях создает благоприятную питательную среду для размножения грибковой флоры, а нарушения микроциркуляции и иммунного ответа, характерные для сахарного диабета, приводят к развитию и прогрессированию инфекционного процесса.

Основной этиологический агент — дрожжеподобные грибы рода Candida spp., среди которых наиболее часто выделяется Candida albicans, хотя возможно участие и других видов (C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei). Эти микроорганизмы обладают способностью к адгезии на поверхности эпителия и формированию биопленок, что затрудняет их элиминацию и обусловливает хронизацию процесса.

Для клинической картины грибкового баланопостита характерны:

• дискомфорт в виде сильного раздражения и жжения, особенно заметный при естественных физиологических процессах и интимной близости;
• на коже головки и внутренней поверхности крайней плоти формируется характерный налет;
• выделения различной консистенции из препуциального мешка — от белесоватых слизистых масс, напоминающих творожистые отложения, до гнойного экссудата в случаях присоединения бактериальной флоры;
• локальная эритема;
• пустулезные элементы — небольшие пузырьки, заполненные гнойным содержимым. При их вскрытии образуются эрозии.

Аэробный баланопостит

Эту форму заболевания вызывает разнообразная группа микроорганизмов, способных существовать и размножаться при наличии кислорода. Ключевой возбудитель — Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк). Для него характерна способность продуцировать различные токсины и ферменты, повреждающие ткани.

Также значимыми возбудителями являются:

• различные виды стрептококков;
• Gardnerella vaginalis — микроорганизм традиционно ассоциируется с женскими урогенитальными инфекциями, но может выступать в качестве этиологического агента гарднереллезного баланопостита у мужчин;
• в более редких случаях — различные виды энтеробактерий, псевдомонады, условно-патогенные микроорганизмы, способные при определенных условиях проявлять свои патогенные свойства.

В клинической картине аэробного баланопостита нет патогномоничных симптомов, что затрудняет диагностику заболевания. Основные проявления:

• выраженное покраснение кожных покровов головки полового члена и крайней плоти;
• отек тканей различной степени выраженности;
• обильная серозно-гнойная экссудация.

В лабораторной диагностике используют:

• полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для исключения возбудителей инфекций, передаваемых половым путем;
• ПЦР для идентификации конкретного этиологического агента;
• культуральные исследования для выделения патогенных микроорганизмов и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Анаэробный баланопостит

Анаэробная форма инфекционного баланопостита вызвана несколькими видами патогенных микроорганизмов:

• представители рода Bacteroides;
• Trichomonas vaginalis — частый возбудитель урогенитальных инфекций;
• бактерии рода Treponema (за исключением возбудителя сифилиса Treponema pallidum);
• фузобактерии, которые способны инициировать воспалительный процесс в области головки полового члена и крайней плоти.

Характерная клиническая картина:

• выраженный отек и гиперемия тканей головки полового члена;
• формирование эрозий на поверхности воспаленных участков. В запущенных случаях поверхностные дефекты трансформируются в более глубокие гнойные язвы, что свидетельствует о развитии гангренозного баланопостита;
• накопление в препуциальном мешке серозно-гнойного экссудата с неприятным запахом;
• увеличение паховых лимфатических узлов.

Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, передающимися половым путем. Для исключения сифилитической инфекции и аногенитального герпеса используются молекулярно-биологические методы диагностики и различные серологические тесты для выявления специфических антител к возбудителям.

В случаях, когда причиной патологии является Trichomonas vaginalis, следует проводить обследование и последующее лечение всех половых партнеров пациента для предотвращения повторного инфицирования и дальнейшего распространения инфекции.

Герпетический баланопостит

Этиологическим фактором в подавляющем большинстве случаев выступает вирус простого герпеса II типа (ВПГ-II), который обладает выраженным тропизмом к эпителиальным клеткам урогенитального тракта. Заболевание характеризуется скудной симптоматикой или имеет бессимптомную форму, что создает трудности для своевременной диагностики.

Первичный эпизод герпетической инфекции характеризуется обширным поражением различных анатомических областей:

• головки и тела полового члена;
• венечной борозды;
• крайней плоти;
• кожи мошонки;
• внутренней поверхности бедер;
• ягодичной области;
• области прямой кишки с развитием герпетического проктита (симптомы: выраженная болезненность анальной области, тенезмы и патологические выделения).

Элементы сыпи при первичном эпизоде имеют характерную динамику развития:

• изначально появляется гиперемированная бляшка, на поверхности которой формируются группы везикул;
• везикулы вскрываются с образованием эрозивных поверхностей;
• эрозии могут сливаться между собой, формируя обширные язвенные дефекты;
• поверхность язв характеризуется мокнутием или покрывается корками.

Процесс разрешения первичных элементов занимает до 4 нед. На месте поражения остаются участки измененной пигментации в виде гипо- или гиперпигментированных пятен.

Во время рецидива локализация поражений становится более ограниченной, преимущественно затрагивая тело полового члена и ягодичную область. Морфология элементов сыпи сохраняется, однако их выраженность значительно уменьшается. Типичным является формирование гиперемированной бляшки небольших размеров (1–2 см в диаметре) с немногочисленными везикулами на поверхности. После вскрытия везикул образуются поверхностные эрозии. Длительность существования сыпи при рецидиве сокращается до 1–2 нед.

Важный клинический признак заболевания — поражение регионарных лимфатических узлов. Развивается преимущественно односторонний паховый лимфаденит, характеризующийся увеличением и болезненностью лимфатических узлов при пальпации.

Плазмоцеллюлярный баланит Зуна

Плазмоцеллюлярный баланит Зуна — специфическое воспалительное заболевание половых органов, которое преимущественно диагностируется у мужчин в возрасте старше 30 лет.

На коже головки полового члена появляются четко очерченные пятна насыщенного ярко-красного цвета с характерным блеском поверхности. Внутри пятен располагаются множественные мелкие красноватые точечные элементы размером с булавочную головку. По своему внешнему виду они напоминают рассыпанный кайенский перец, что послужило основанием для появления в медицинской литературе термина «пятнышки кайенского перца».

Клинические проявления плазмоцеллюлярного баланита Зуна имеют значительное сходство с эритроплазией Кейра (предраковым состоянием), поэтому в перечень лабораторных анализов обязательно включают морфологическое исследование биопсийного материала для достоверной верификации диагноза и исключения злокачественной трансформации.

Ксеротический облитерирующий баланопостит

Клиническая картина при остром течении заболевания:

• выраженная гиперемия тканей и отечность полового члена;
• формирование эрозивных участков, имеющих четкую демаркационную линию в виде белесоватого ободка;
• наличие обильных выделений из препуциального мешка (серозные, серозно-геморрагические).

При хронизации процесса происходят глубокие структурные изменения тканей:

• на поверхности головки полового члена и крайней плоти формируются характерные истонченные участки белесоватого цвета, напоминающие рубцовую ткань;
• атрофические изменения сочетаются с расширением поверхностных кровеносных сосудов (мелкая сеть телеангиоэктазий);
• появляются беловато-серебристые папулы, которые имеют тенденцию к слиянию;
• папулы образуют крупные бляшки с блестящей поверхностью и четко очерченными границами.

В ряде случаев атрофические изменения служат предпосылкой для развития злокачественных новообразований.

Псориатический баланопостит

Часто заболевание имеет изолированное течение с поражением только генитальной области, что может вызывать диагностические ошибки. Однако в большинстве клинических случаев у пациентов отмечаются характерные кожные проявления псориаза.

На поверхности головки полового члена и внутреннем листке крайней плоти формируются псориатические элементы:

• четко очерченные бляшки насыщенного темно-красного оттенка;
• они имеют четкую границу с окружающими здоровыми тканями;
• поверхность бляшек покрыта специфическими серебристыми чешуйками, что является классическим признаком псориатического поражения.

Простой контактный баланопостит

В развитии контактного баланопостита ключевую роль играют различные химические вещества-ирританты и лекарственные препараты, используемые для обработки гениталий. Они, контактируя с чувствительной кожей, провоцируют появление воспалительных изменений и характерной сыпи. Важно отметить, что даже средства, предназначенные для гигиены, при неправильном применении могут стать причиной развития заболевания.

В острой фазе отмечаются признаки катарального баланопостита (гиперемированные очаги поражения с отеком подлежащих тканей). При хроническом течении процесса клиническая картина меняется:

• на поверхности кожи появляются чешуйки;
• кожный покров становится сухим;
• возможно развитие очагов с измененной пигментацией — как более темных, так и более светлых участков.

Аллергический баланопостит

Клинические проявления развиваются в течение 2–3 ч после первичного контакта с аллергеном и последующей сенсибилизации организма. В этот временной промежуток формируется полноценный иммунный ответ и активация специфических клеток воспаления. Первыми признаками являются увеличение отечности кожных покровов полового члена в сочетании с появлением эритематозной сыпи, имеющей четко очерченные границы. По мере прогрессирования патологического процесса возможно развитие более глубоких поражений в виде поверхностных эрозий и изъязвлений (эрозивный баланопостит). Заболевание сопровождается комплексом неприятных субъективных ощущений:

• интенсивным зудом;
• выраженным жжением;
• дискомфортом и болью различной интенсивности.

Характерной особенностью этой формы патологии является высокая вероятность генерализации процесса. При этом кожные проявления распространяются на соседние или отдаленные области тела.

Для точного определения этиологического фактора, вызвавшего развитие аллергической реакции, рекомендуют проведение аллергологических проб.

Диагностика

В диагностике баланопостита следует обратить внимание на ключевые исследования:

• бактериологическое — позволяет идентифицировать возбудителя заболевания и определить его чувствительность к антибактериальным препаратам. Забор материала производится из препуциального мешка, с поверхности головки полового члена. Для выделения чистой культуры его сеют на различные питательные среды. В дальнейшем определяют чувствительность к различным антибактериальным препаратам методом дисков или с помощью автоматических анализаторов;
• исследование уровня глюкозы в крови и в моче, учитывая высокую частоту развития заболевания у пациентов с сахарным диабетом;
• ПЦР — метод молекулярной диагностики для выявления генетического материала возбудителей инфекций. ПЦР позволяет определить даже единичные копии ДНК или РНК возбудителей, что обеспечивает высокую чувствительность метода. Современные модификации ПЦР (real-time PCR) позволяют не только идентифицировать возбудителя, но и определить его количество (вирусную нагрузку). Мультиплексная ПЦР дает возможность одновременного выявления нескольких возбудителей в одном образце, что существенно повышает диагностическую эффективность исследования и сокращает время получения результатов;
• морфологическое исследование (по показаниям):
  • проведение дифференциальной диагностики различных форм баланопостита;
  • подозрение на злокачественную патологию;
  • отсутствие положительной динамики при консервативном лечении в течение длительного периода;
• консультация специалистов — дерматолога и/или аллерголога — для исключения дерматозов аллергического характера.

Консервативное лечение баланопостита

Основная цель консервативного лечения — восстановление нормального микробиома препуциального мешка. Меры направлены на предотвращение колонизации и размножения грибковых микроорганизмов, подавление пролиферации анаэробной микрофлоры и других потенциально патогенных бактериальных агентов.

В протоколе лечения неосложненного баланопостита, который характеризуется умеренной выраженностью клинических проявлений и отсутствием общей реакции организма, специалисты рекомендуют воздерживаться от назначения системных антибактериальных препаратов. В подобных случаях приоритетное значение приобретает тщательная интимная гигиена:

• обработка пораженной области солевыми растворами;
• проведение антисептических ванночек с применением раствора перманганата калия в разведении 1:8000;
• использование специализированных средств интимной гигиены с физиологическим показателем кислотности (pH 4,5), что способствует поддержанию оптимального баланса микрофлоры.

В процессе лечения следует:

• полностью исключить воздействие различных раздражающих факторов на пораженную область;
• отказаться от использования агрессивных моющих средств, способных нарушить естественный защитный барьер кожи;
• воздержаться от половых контактов, которые могут усугубить воспалительный процесс.

Если гигиенические мероприятия не приносят ожидаемого терапевтического эффекта или отмечается выраженная клиническая симптоматика баланопостита, назначают местную медикаментозную терапию с применением комбинированных препаратов. Как правило, они включают:

• кортикостероиды (гидрокортизон);
• антибиотик широкого спектра действия (например неомицин);
• фунгицидный компонент (натамицин).

При лабораторном подтверждении инфекций, передающихся половым путем, назначение системной антибактериальной терапии становится обязательным как для самого пациента, так и для всех его половых партнеров, независимо от степени выраженности клинических проявлений заболевания.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство заключается в циркулярном иссечении крайней плоти. Такая операция называется циркумцизией (circumcision). Показания к проведению циркумцизии при баланопостите делятся на 2 категории:

• медицинские:
  • отсутствие эффекта от консервативного лечения, когда несмотря на полноценный курс фармакотерапии, тщательное соблюдение всех гигиенических рекомендаций не удается достичь устойчивого терапевтического эффекта и улучшения состояния пациента;
  • частые рецидивы заболевания — повторная активизация воспалительного процесса в области крайней плоти после периодов временного улучшения;
  • удлиненная крайняя плоть;
  • фимоз;
• немедицинские:
  • персональные предпочтения пациента (эстетическая составляющая, желание соответствовать определенным культурным традициям, стремление к профилактике потенциальных заболеваний);
  • религиозные причины — часто связаны с требованиями определенных конфессий, где обрезание является обязательным религиозным обрядом или рекомендованной практикой.

Осложнения

Наиболее распространенные и клинически значимые осложнения:

• фимоз — сужение крайней плоти, при котором становится невозможным обнажение головки полового члена. Это осложнение развивается вследствие длительного воспалительного процесса с замещением эластических волокон в препуциуме на рубцовую ткань. Фимоз не только причиняет физический дискомфорт, но и существенно затрудняет проведение гигиенических процедур, что, в свою очередь, создает благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов и дальнейшего прогрессирования воспаления;
• парафимоз — ущемление головки полового члена суженной крайней плотью в венечной борозде. Для парафимоза характерно нарушение кровоснабжения головки пениса. При отсутствии лечения развиваются некротические изменения;
• хронизация воспалительного процесса — хроническая форма патологии характеризуется периодическими обострениями и временными ремиссиями. Происходит разрастание фиброзной ткани с нарушением эластичности крайней плоти и формированием различных анатомических деформаций головки пениса (индуративный баланопостит);
• лимфангит — воспаление лимфатических сосудов пениса. Симптомы: болезненные уплотнения по ходу лимфатических путей, покраснение кожи над ними и общие признаки воспаления. В запущенных случаях баланопостита к клинической картине лимфангита присоединяются проявления регионарного лимфаденита — воспаления паховых лимфатических узлов;
• малигнизация на фоне длительно существующего хронического воспалительного процесса — постоянная травматизация тканей, нарушение микроциркуляции и персистирующее воспаление создают условия для злокачественной трансформации клеток эпителия;
• нарушение сексуальной функции — во время полового акта возможны болезненность и дискомфорт, как следствие — развитие психологических проблем в сексуальной сфере;
• присоединение вторичной бактериальной инфекции — воспаление распространяется на более глубокие ткани с вовлечением в патологический процесс кавернозных тел полового члена;
• формирование спаек между головкой пениса и внутренним листком крайней плоти.

Профилактика

Основные мероприятия, направленные на предупреждение развития баланопостита:

• соблюдение правил интимной гигиены — один из основных элементов профилактики баланопостита. Ежедневный туалет наружных половых органов должен осуществляться с использованием специализированных средств, имеющих физиологический показатель кислотности (pH 4,5–5,5). Не следует использовать мыло, агрессивные моющие средства. Они способны нарушить естественный защитный барьер кожи и слизистых оболочек;
• тщательное высушивание кожи после водных процедур — избыточная влажность в области препуциального мешка создает благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов. Рекомендуется использовать чистые хлопчатобумажные полотенца или одноразовые бумажные салфетки, избегая применения синтетических материалов, способных вызвать раздражение;
• белье — при выборе нательного белья предпочтение следует отдавать натуральным материалам, обеспечивающим адекватную вентиляцию и предотвращающим избыточное потоотделение. Тесное синтетическое белье создает парниковый эффект и приводит к развитию воспалительного процесса;
• регулярные профилактические осмотры (особенно для пациентов с факторами риска) — в ходе таких осмотров врач может выявить начальные проявления заболевания или анатомические особенности, предрасполагающие к его возникновению;
• контроль сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета — поддержание нормального уровня глюкозы в крови;
• безопасное сексуальное поведение — использование барьерных методов контрацепции при случайных половых контактах, регулярное обследование на инфекции, передающиеся половым путем, и своевременное лечение выявленных заболеваний;
• рациональное применение антибактериальных препаратов — необоснованный прием антибиотиков вызывает нарушение нормальной микробиоты препуциального мешка и создает условия для развития грибковой инфекции;
• здоровый образ жизни;
• своевременная коррекция анатомических особенностей половых органов.

Прогноз

При своевременном обращении за медицинской помощью и правильно подобранной терапии острая форма баланопостита имеет благоприятный прогноз. В большинстве случаев полное разрешение воспалительного процесса наступает в течение 7–14 дней от начала лечения при условии строгого соблюдения всех врачебных рекомендаций.

У пациентов с сахарным диабетом и иммунодефицитными состояниями различной этиологии прогноз менее благоприятный.

Прогноз при хроническом баланопостите во многом зависит от длительности заболевания. Длительное течение воспалительного процесса вызывает развитие склеротических изменений в тканях крайней плоти, что существенно затрудняет лечение и повышает вероятность развития осложнений.