Ювенільний ревматоїдний артрит

Содержание

Ювенільний ревматоїдний артрит — це системне запальне захворювання сполучної тканини з основною локалізацією патологічного процесу в опорно-руховому апараті. У патогенезі ключову роль відіграє складна дисфункція імунної системи, яка проявляється вираженою аутоагресією: тканини організму сприймаються як чужорідні та піддаються активному впливу імунних клітин, що викликає запалення та ушкодження суглобів, а також інших органів та систем.

Ювенільний ревматоїдний артрит, як правило, діагностують у дітей та підлітків віком до 16 років. Для патології характерний хронічний перебіг з прогресуючим характером. Згодом захворювання спричиняє погіршення стану пацієнта, що зумовлює необхідність постійного медичного спостереження та корекції терапевтичної стратегії.

Епідеміологія

Частота патології неоднакова в різних регіонах світу: найвищий показник сягає 0,8% дитячого населення, в Україні вона не перевищує 0,4%. Захворюваність коливається в межах 2–20 випадків на 100 000 дітей на рік. Рівень смертності від захворювання знаходиться в діапазоні 0,5–1%.

З вікових та гендерних особливостей захворювання можна виділити:

• 2 піки захворюваності, які фіксуються у дітей віком 1–3 роки та 8–10 років;
• вищу (в 1,5–2 рази) поширеність патології серед дівчаток.

Етіологія

Причини ювенільного ревматоїдного артриту не вивчені. У сучасній ревматології прийнято виділяти 2 основних типи факторів, пов’язаних з розвитком патології: схильні та реалізувальні (табл. 1).

Патогенез ювенільного ревматоїдного артриту

Під час активного запалення у дітей із різними формами захворювання фіксують залучення практично всіх компонентів імунної системи з активацією як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету.

У патогенезі цього захворювання центральне значення мають активовані CD4+ Т-хелпери. Однією з характерних рис їхньої активації є поляризація імунної відповіді за Th₂-типом, що супроводжується підвищеною продукцією прозапальних цитокінів та їх переважанням проти протизапальних інтерлейкінів (ІЛ).

Цитокіни — низькомолекулярні білкові молекули — відіграють важливу роль у міжклітинній комунікації, особливо в контексті запальних процесів, імунної відповіді та взаємодії різних систем організму. Їх можна умовно розподілити на 2 групи:

• прозапальні — ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-17, фактор некрозу пухлини альфа (ФНП-α), інтерферони та хемокіни;
• протизапальні — ІЛ, які позначаються індексами ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ-13, фактор зростання.

Переважання синтезу молекул із групи прозапальних цитокінів стає вирішальним фактором, який призводить до:

• ушкодження синовіальної оболонки суглобів та хрящової тканини;
• прояву системних симптомів захворювання.

У патогенезі ювенільного ревматоїдного синовіту особливе значення мають такі медіатори, як ФНП-α, ІЛ-6 та ІЛ-1 (табл. 2).

Історія вивчення

Активне вивчення ювенільного ревматоїдного артриту почалося у другій половині ХІХ ст., коли було вперше зафіксовано та охарактеризовано окремі випадки цієї хвороби в лікарні Ротшильда в Парижі. Протягом нетривалого періоду під наглядом лікарів було кілька дітей із характерними симптомами. М.С. Діамантбергер, який працював асистентом у лікарні Ротшильда, обстежив цих пацієнтів, а також провів ретельний аналіз усіх раніше опублікованих матеріалів на цю тему. Результати своєї роботи він виклав у дисертації, яку вперше представив науковій спільноті у 1890 р., а роком пізніше опублікував у друкованому вигляді.

М. Діамантбергер першим у світі зумів:

• довести існування 3 різних типів перебігу артриту у дітей;
• описав не тільки суглобовий синдром, а й ураження внутрішніх органів, очей (фактично він описав так звану системну форму ювенільного ревматоїдного артриту за 6 років до того, як це зробив Стіл, чиє ім’я згодом стало асоціюватися з цим варіантом захворювання);
• відзначити гетерогенність клінічної картини в дебюті захворювання, що суттєво відрізняло ювенільний ревматоїдний артрит від ревматоїдного артриту у дорослих.

У 1897 р. майже одночасно англійський вчений Стіл і французький дослідник Шаффар охарактеризували варіант патології у дітей, який характеризувався підвищеною температурою тіла, множинним ураженням суглобів, а також збільшенням лімфатичних вузлів, печінки та селезінки. Вчені висловили припущення, що цей синдром є особливим педіатричним захворюванням, відмінним від суглобової форми ревматоїдного артриту, що виявляється у дорослих.

Незважаючи на такі висновки, протягом тривалого часу патологія у дорослих та дітей розглядалася як єдина нозологічна форма, що проявляється в різні періоди життя. Однак у міру розвитку педіатричної ревматології питання про ідентичність захворювання у дорослих та дітей порушувалося все частіше. Цьому сприяло накопичення клінічних даних, що вказують на суттєві відмінності у проявах та перебігу запалення суглобів у пацієнтів різних вікових груп.

Американські дослідники J.A. Coss та R.M. Boots у 1946 р. запропонували об’єднати всі випадки хронічних артритів у дітей під єдиною назвою «ювенільний (юнацький) ревматоїдний артрит», тим самим офіційно відокремивши його від ревматоїдного артриту у дорослих. Таке рішення було засноване на варіабельності клінічних проявів хвороби у дітей та їх суттєвій відмінності від симптоматики у дорослих пацієнтів. Термін, запропонований J.A. Coss та R.M. Boots, виявився вдалим. Він точно відображає суть захворювання та широко використовується в медичній практиці та науковій літературі дотепер.

Класифікація

На сьогодні існує 3 основні класифікації, запропоновані різними профільними організаціями.

Класифікація за даними Американської колегії ревматологів (American College of Rheumatology — ACR) включає 3 форми захворювання:

• системну;
• поліартикулярну;
• олігоартикулярну.

Для встановлення діагнозу ювенільного ревматоїдного артриту використовують такі діагностичні критерії, як:

• маніфестація захворювання до досягнення пацієнтом віку 16 років;
• наявність ознак артриту як мінімум в одному суглобі;
• тривалість симптомів не менше 6 тиж;
• початок у вигляді поліартриту, що охоплює 5 і більше суглобів, олігоартриту з ураженням 4 і менше суглобів, або системний, що характеризується періодичною гарячкою, ревматоїдним висипом, артритом і патологією внутрішніх органів;
• виключення інших ревматичних захворювань.

Класифікація Європейського альянсу ревматологічних асоціацій (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) включає 2 додаткові форми артриту:

• псоріатична;
• анкілозивний спондиліт.

Найсучасніша класифікація ювенільного ревматоїдного артриту розроблена Міжнародною лігою асоціацій ревматологів (International League of Associations for Rheumatology’s — ILAR). Вона зберігає традиційний розподіл захворювання на 3 основні варіанти:

• системний;
• поліартикулярний;
• олігоартикулярний.

З доповнень можна виділити:

• акцент на серологічний статус пацієнтів — артрити з позитивним та негативним ревматоїдним фактором тепер виділяються в окремі підгрупи, що дозволяє більш точно визначити прогноз та тактику лікування;
• перебіг олігоартриту поділяється на персистувальну та прогресуючу форми;
• запровадження узагальнювального терміна «ювенільний ідіопатичний артрит». Він поєднує не тільки різні варіанти ювенільного ревматоїдного артриту, а й низку інших хронічних артритів, що діагностують у дітей. Зокрема, до цієї підкатегорії тепер належать такі стани, як ювенільний спондилоартрит та ювенільний псоріатичний артрит, які раніше розглядалися, як окремі нозологічні одиниці.

Класифікація ILAR отримала широке визнання в міжнародному медичному співтоваристві. На сьогодні вона використовується практично повсюдно, ставши свого роду золотим стандартом у діагностиці та класифікації ювенільних артритів.

Класифікація ювенільного ревматоїдного артриту, заснована на рентгенологічних ознаках, охоплює 4 послідовні стадії:

• I — епіфізарний остеопороз, який проявляється у вигляді зниження щільності кісткової тканини в епіфізах кісток, що формують суглоб (є ранньою ознакою запального процесу);
• II — на тлі підвищення ступеня тяжкості епіфізарного остеопорозу починається процес розволокнення хрящової тканини. Він супроводжується поступовим звуженням суглобової щілини, що свідчить про прогресуючу деградацію хряща. На цьому етапі можуть з’являтися поодинокі ерозії — невеликі вогнища руйнування кісткової тканини на поверхні суглоба;
• III — переважають деструктивні процеси — виражене руйнування хрящової та кісткової тканини. Формуються множинні кістково-хрящові ерозії, які є більш широкими ділянками ушкодження суглобових поверхонь. На ІІІ стадії можуть розвиватися підвивихи в суглобах, що вказує на порушення їх нормальної анатомії та функції;
• IV — розвивається фіброзний або кістковий анкілоз — повне або часткове зрощення суглобових поверхонь зі значним обмеженням рухливості чи повної нерухомості суглоба.

Клінічна картина

Для ювенільного ревматоїдного артриту характерні різні симптоми ураження суглобів, об’єднані в суглобовий синдром:

• обмеження рухливості зчленувань;
• припухлість;
• накопичення синовіальної рідини;
• болісність при пальпації під час руху.

Ураження суглобів може бути білатеральним (з обох боків), унілатеральним (з одного боку), запальний процес здатний поширюватися як на великі, так і на дрібні зчленування.

Часто діагностують ентезопатії — запалення місць прикріплення сухожиль і зв’язок до кісток. Типова локалізація ураження:

• зона клубових гребенів;
• кульшові суглоби;
• колінні чашки;
• великогомілкові бугристості;
• ахіллові сухожилля;
• підошовні фасції.

Серед екстраартикулярних проявів найпоширенішим є іридоцикліт — запальний процес у передніх відділах ока. Найчастіше він має субклінічний перебіг, проте в деяких випадках викликає порушення гостроти зору та звуження зіниці.

Висип характерний для псоріатичного варіанта ювенільного ревматоїдного артриту. Також шкірні прояви представлені дактилітом та зміною нігтьових пластин. Можлива транзиторна екзантема. Висипи мають генералізований, мігруючий характер.

Системна форма патології відрізняється наявністю виражених позасуглобових проявів:

• фебрильна гарячка;
• висипи на шкірі;
• збільшення селезінки;
• генералізована лімфаденопатія (особливо виражена в пахових зонах);
• серозити із залученням перикарду, плеври, ураження легеневої тканини.

Позасуглобові прояви можуть передувати розвитку власне артриту. Характерно щоденне підвищення температури тіла, часто з піком увечері, що персистує протягом кількох тижнів.

Діагностика ювенільного ревматоїдного артриту

План обстеження дітей із підозрою на ювенільний ревматоїдний артрит включає:

• клінічне обстеження:
  • ретельний збір анамнезу, зокрема сімейну історію аутоімунних захворювань;
  • фізикальне обстеження всіх суглобів щодо набряку, болісності, обмеження рухливості;
  • оцінка позасуглобових проявів — гарячка, висипи, збільшення лімфовузлів, гепатоспленомегалія;
  • офтальмологічний огляд для виявлення увеїту;
• лабораторні дослідження:
  • загальний аналіз крові — анемія, тромбоцитоз, лейкоцитоз;
  • маркери запалення — швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та СРБ;
  • ревматоїдний фактор — позитивний лише у 5–10% випадків;
  • антинуклеарні антитіла (АНА) — позитивні результати дослідження характерні для системної та олігоартикулярної форм ювенільного ідіопатичного артриту;
  • HLA-B27 — асоційований з ентезит-асоційованим артритом. Генетичний маркер пов’язаний з підвищеним ризиком розвитку цього підтипу захворювання та може вказувати на потенційне залучення осьового скелета до патологічного процесу;
  • антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду (анти-ЦЦП) — високоспецифічний аналіз для ювенільного ревматоїдного артриту;
  • аналіз синовіальної рідини — за необхідності для виключення інфекції;
• рентген:
  • ранні стадії — набряк м’яких тканин, розширення суглобової щілини;
  • пізні стадії — звуження суглобової щілини, ерозії, анкілоз;
• ультразвукове дослідження (УЗД) суглобів — у ході дослідження лікар може оцінити васкуляризацію синовіальної оболонки за допомогою доплерографії, виявити прояви синовіту, теносиновіту, ерозій на ранніх стадіях;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) суглобів — метод підходить для ранньої діагностики запальних змін у суглобах при ювенільному артриті, виявлення субхондрального набряку кістки, ерозій, які не візуалізуються на рентгенограмі;
• комп’ютерна томографія (КТ) — використовується для оцінки змін у скронево-нижньощелепному суглобі.

Особлива увага приділяється діагностиці іридоцикліту — запального ураження очей, яке може мати безсимптомний перебіг. Тому навіть за відсутності скарг з боку органа зору рекомендується провести дослідження з використанням щілинної лампи.

Лікування

У протоколах терапії ревматоїдного ювенільного артриту умовно можна виділити 2 основні групи препаратів, які чинять:

• симптоматичну дію;
• патогенетичну дію.

Симптоматична терапія ювенільного артриту

Для симптоматичного лікування патології застосовують:

• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) — чинять комплексний вплив на патологічний процес (протизапальний, аналгезивний, антипіретичний, антиагрегантний ефекти). Як монотерапію НПЗП застосовують рідко, обмежуючи курс до 6–12 тиж, що зазвичай відповідає періоду, необхідному для встановлення точного діагнозу. Надалі їх комбінують з імуносупресорами. НПЗП застосовують у вікових дозах, зазначених в інструкції. Наприклад, ібупрофен рекомендується з розрахунку 20–40 мг/кг маси тіла/добу, дозу розподіляють на 2–4 прийоми;
• глюкокортикостероїди — для перорального прийому добова доза преднізолону не має перевищувати 0,2–0,5 мг/кг маси тіла пацієнта, при цьому максимальна добова доза обмежується 15 мг. Її розподіляють для мінімізації небажаних явищ та оптимізації терапевтичного ефекту наступним чином: ⅔ добової дози приймають рано-вранці, зазвичай о 6:00, що відповідає природному циркадному ритму вироблення кортизолу. Третина дози, що залишилася, розподіляється на 2 прийоми: о 10:00 і 12:00. У випадках тяжкого перебігу захворювання, що супроводжується життєзагрозливими системними проявами, використовується метод пульс-терапії. Класична схема метилпреднізолону: введення препарату внутрішньовенно в дозі 10–15 мг/кг маси тіла. Інфузія проводиться швидко протягом 30–60 хв протягом 3 послідовних днів. Після завершення курсу пульс-терапії пацієнта переводять на пероральний прийом преднізолону для подальшої підтримки терапевтичного ефекту.

Патогенетична терапія

Сучасні методи патогенетичного лікування ювенільного ревматоїдного артриту включають базисні протиревматичні препарати, що модифікують перебіг патології, зокрема метотрексат, а також біологічні агенти, дія яких сфокусована на конкретних молекулах — мішенях імунних реакцій та запальних каскадів.

Метотрексат — лікарський засіб вибору при основних формах хвороби. Під час застосування необхідний ретельний контроль побічних ефектів. Особлива увага приділяється моніторингу гематологічних показників та функції печінки за допомогою регулярного аналізу крові, оцінки рівнів печінкових ферментів (аспартатамінотрансферази (АсАТ), аланінамінотрансферази (АлАТ)) та альбуміну. На початку терапії метотрексат вводять внутрішньовенно, доза залежить від форми захворювання (варіює від 7,510 мг / (м² × тиж) до 50 мг / (м² × тиж)). Після досягнення очікуваного терапевтичного ефекту проводять корекцію дози та шляхів введення.

З біологічних агентів застосовують:

• інгібітори ФНП — етанерцепт у дозі 0,2 мг/кг маси тіла підшкірно 2 р/тиж;
• інгібітори ІЛ-6 (ІЛ-1) — тоцилізумаб;
• модулятор к-стимулювального сигналу активації T-лімфоцитів — абатацепт.

Вибір конкретного препарату та схеми лікування здійснюється індивідуально з урахуванням форми захворювання, його активності, наявності позасуглобових проявів та супутньої патології. Важливо відмітити, що застосування біологічних агентів потребує ретельного моніторингу безпеки та ефективності терапії, а також дотримання заходів профілактики інфекційних ускладнень.

Реабілітація

Реабілітація пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом включає різні методи фізіотерапії та лікувальної фізкультури (ЛФК):

• ЛФК відіграє ключову роль у запобіганні функціональним порушенням. Вона сприяє підвищенню оксигенації крові, зміцненню м’язової тканини та підвищенню рухливості суглобів. Комплекс вправ та його інтенсивність підбираються індивідуально;
• пелоїдотерапія — лікування лікувальними грязями — чинить багатосторонній вплив на організм: протизапальну, катаболічну, дефіброзувальну, імуномодулювальну. Лікувальні грязі збільшують кровопостачання в осередках запалення, стимулюють синтез колагену та сприяють фізіологічній регенерації тканин. З мінусів пелоїдотерапії слід виділити негативний вплив на щільність кісткової тканини внаслідок підвищення резорбції. Такий ефект спричиняє застосування грязьових аплікацій за методиками загального впливу;
• синусоїдальномодульовані струми — часто використовують у педіатричній практиці, тому що мають аналгетичні властивості при болю периферичного походження. Струми характеризуються низьким енергетичним навантаженням, можливістю цілеспрямованого впливу на різні органи та системи, а також здатністю впливати як на гладкі, так і на поперечносмугасті м’язи;
• бальнеотерапія — заснована на застосуванні мінеральних ванн. Процедура чинить комплексний вплив на організм через рефлекторний, метаболічний та гуморальний механізми. Мінеральні ванни підвищують функціонування нервової, нейрогуморальної та ендокринної систем, регулюють процеси мікроциркуляції, стимулюють обмінні та окиснювально-відновні процеси, що в результаті прискорює відновлення;
• лазеротерапія — за допомогою низькоенергетичного лазерного випромінювання можна досягти оптимізації окисно-відновних процесів у хрящовій тканині, поліпшення мікроциркуляції в уражених ділянках, зниження активності запального процесу, знеболювального ефекту. Випромінювання стимулює проліферацію фібробластів, що сприяє посиленню пластичних та регенераторних функцій організму.

Ускладнення

Основні ускладнення:

• відставання у фізичному розвитку дитини — незалежно від типу захворювання, хронічне запалення суттєво уповільнює нормальний розвиток організму. Відставання у зростанні особливо помітне порівняно зі здоровими однолітками;
• аномалії розвитку щелепно-лицьової зони — якщо захворювання поширюється на скронево-нижньощелепний суглоб, це перешкоджає нормальному зростанню нижньої щелепи. У результаті розвивається мікрогнатія — стан, що характеризується формуванням аномально маленького підборіддя. Це не тільки естетична проблема, а й функціональне порушення, яке впливає на прикус, мовлення ускладнює дихання;
• деформація суглобів — виникає внаслідок тривалого запального процесу, що викликає:
  • ерозію суглобового хряща з втратою функції суглоба, що амортизує, і виникнення болю при русі;
  • зміни в кістковій структурі — формування остеофітів (кісткових розростань) та субхондральний склероз;
  • порушення цілісності зв’язкового апарату з подальшою нестабільністю суглоба;
  • атрофію м’язів, що оточують уражений суглоб, що додатково знижує його функціональність;
  • у тяжких випадках розвивається анкілоз — повне зрощення суглобових поверхонь з повною нерухомістю суглоба;
• у 7–10% усіх дітей з ювенільним ревматоїдним артритом діагностують синдром активації макрофагів. Цей стан є життєзагрозливим варіантом «цитокінового шторму» і потребує невідкладних терапевтичних заходів.

Прогноз

Прогноз при ювенільному ревматоїдному артриті є відносно сприятливим. Ключові фактори, що підвищують шанси на запобігання незворотним змінам у суглобах та досягнення стійкої ремісії:

• рання діагностика та своєчасний початок лікування;
• застосування генно-інженерних біологічних препаратів — лікарські засоби чинять цілеспрямований вплив на ключові ланки патогенезу захворювання, пригнічуючи запальний процес.

Стійкою ремісією ювенільного ревматоїдного артриту називаються тривала відсутність клінічних проявів захворювання, нормалізація лабораторних показників та відсутність прогресування структурних змін у суглобах, за даними інструментальних досліджень.

Важливо, що прогноз може варіювати залежно від форми патології. Наприклад, системна форма ювенільного ревматоїдного артриту часто має сумнівний прогноз і потребує більш інтенсивної терапії.

Профілактика

Специфічних заходів щодо профілактики ювенільного ревматоїдного артриту на сьогодні не існує. Їх відсутність пов’язана з тим, що етіологія захворювання до кінця не вивчена: воно розвивається під впливом комплексу факторів, включно з генетичною схильністю та впливом довкілля.

Проте можна виділити деякі методи неспецифічної профілактики, які спрямовані на зміцнення загального здоров’я дитини та зниження ризику розвитку аутоімунних захворювань загалом. Вони включають:

• підтримку здорового способу життя, зокрема збалансованого харчування та регулярної фізичної активності;
• своєчасну вакцинацію для запобігання інфекційним захворюванням, які можуть бути тригерами аутоімунних процесів;
• мінімізацію впливу несприятливих факторів навколишнього середовища (токсинів, алергенів та ін.);
• регулярні профілактичні огляди педіатра для раннього виявлення можливих проблем зі здоров’ям;
• особливу увагу до здоров’я дітей із сімей зі спадковою схильністю до аутоімунних захворювань.