Вітиліго

Содержание

Вітиліго — це хронічне дерматологічне захворювання, при якому відбувається поступове руйнування меланоцитів — спеціалізованих клітин, що відповідають за вироблення меланіну (природного пігменту шкіри). У результаті на тілі людини формуються характерні білі плями різної форми та розміру.

Поширеність набутого гіпомеланозу становить 0,1–2% усього населення планети. Для нього характерні:

• відсутність гендерних та расових особливостей;
• маніфестація у віковому інтервалі 10–30 років;
• близько 30% усіх випадків симптоми хвороби виявляють у кількох членів однієї сім’ї.

Вітиліго не становить загрози життю, проте може суттєво вплинути на якість життя людини, її психологічний стан та соціальну адаптацію, особливо в суспільстві, де зовнішньому вигляду надається велике значення.

Тригери захворювання

До тригерних факторів, що провокують розвиток або загострення клінічних симптомів, належать:

• надмірна дія ультрафіолетового (УФ) випромінювання (навіть одноразовий серйозний сонячний опік);
• аутоімунні захворювання (аутоімунні тиреоїдит, цукровий діабет І типу, ревматоїдний артрит та ін.) — суттєво підвищують ризик виникнення вітиліго;
• механічні ушкодження шкіри — у місцях травм, порізів, опіків, тривалого тертя одягом може початися процес депігментації. Таке явище називається феноменом Кебнера;
• хімічні речовини (особливо фенольні сполуки) — входять до складу різних побутових хімічних засобів, косметики та промислових матеріалів;
• вірусні інфекції — механізм депігментації може бути пов’язаний як з безпосереднім ушкодженням меланоцитів патогенними мікроорганізмами, так і з активацією аутоімунних процесів на тлі вірусної інфекції. Особливу небезпеку становлять віруси, що довго персистують в організмі;
• психоемоційний стрес (значні емоційні переживання, тривала нервова напруга, гострий психологічний стрес).

Незважаючи на певні успіхи в ідентифікації тригерних факторів, більшість випадків вітиліго залишаються ідіопатичними.

Патогенез

Наразі точного механізму розвитку вітиліго не встановлено. Експериментально доведено роль аутоімунних процесів у руйнуванні меланоцитів. Схематично каскад аутоімунних реакцій виглядає так:

• аутореактивні CD8⁺ T-лімфоцити починають продукувати інтерферон гама (IFN-γ);
• IFN-γ зв’язується зі специфічними рецепторами (IFN-γR), що знаходяться на поверхні кератиноцитів;
• кератиноцити синтезують різні класи хемокінів, серед яких особливе значення має CXCL10;
• хемокін CXCL10 взаємодіє зі своїм специфічним рецептором CXCR3 на поверхні Т-клітин, стимулюючи їх спрямовану міграцію в епідерміс;
• надмірна активація клітинно-опосередкованого імунітету спричиняє руйнування меланоцитів.

Для вітиліго також характерний дисбаланс інтерлейкінів. У пацієнтів визначається підвищення рівнів прозапальних інтерлейкінів:

• ІЛ-2 — стимулює проліферацію Т-лімфоцитів;
• ІЛ-6 — медіатор запалення;
• ІЛ-17 — збільшує вираженість запальної відповіді.

Концентрація інтерлейкінів, що мають протизапальні властивості, критично знижується. Такий дисбаланс створює у шкірі прозапальне середовище, що зумовлює прогресування захворювання.

Крім аутоімунного механізму, що пояснює розвиток набутого гіпомеланозу, у медичній літературі фіксуються інші теорії патогенезу:

• нейрогенна — в її основі лежать порушення в роботі індоламінової та катехоламінової нейротрансмітерних систем, що виникають при впливі стресових факторів. Відбувається часткове руйнування меланоцитів та пригнічення їхньої здатності виробляти меланін;
• вроджена — фокусується на генетично зумовлених дефектах самих меланоцитів. Згідно з цією теорією, у схильних до патології людей є структурні або функціональні порушення клітин, які перешкоджають їх нормальному розвитку та диференціюванню. Вроджені дефекти можуть тривалий час не проявлятися клінічно, але вплив певних тригерних факторів ініціює розвиток захворювання;
• оксидант-антиоксидантна — у процесі синтезу меланіну формуються проміжні продукти, які за певних умов токсично впливають на меланоцити. У разі недостатності антиоксидантних систем захисту клітини вільні радикали, що формуються, серйозно ушкоджують як меланоцити, так і кератиноцити. Виникає порочне коло: ушкодження клітин збільшує вираженість оксидативного стресу, що, своєю чергою, викликає ще більше ушкодження клітин.

Класифікація вітиліго

У клінічній практиці виділяють 2 види вітиліго:

• сегментарне — депігментовані плями локалізуються з одного боку тіла у межах певного дерматома. Характерною особливістю сегментарного вітиліго є те, що після початкового періоду прогресування (триває в межах 6 міс — 2 років) патології, як правило, стабілізується та не поширюється на інші ділянки тіла. Цей вид рідше асоціюється з аутоімунними хворобами та часто має найкращу відповідь на місцеве лікування та фототерапію;
• несегментарне — депігментація шкіри не відповідає дерматомному розподілу, вирізняється непередбачуваним перебігом і може виявлятися в різних формах зі своїми особливостями розвитку та клінічної картини:
  • осередкова форма — поодинокі або множинні депігментовані плями, що знаходяться на різних ділянках тіла без певної закономірності. Ділянки депігментації досягають кількох сантиметрів у діаметрі. Кожне вогнище має чіткі межі та характерний молочно-білий колір;
  • генералізована форма — ширше ураження шкірного покриву, у якому депігментовані ділянки поширюються на значні ділянки тіла, часто формуються симетрично. У пацієнтів відмічається тенденція до поступового розширення наявних вогнищ та появи нових. Плями зливаються між собою, утворюючи великі зони депігментації;
  • акрофаціальна форма вітиліго — осередки знаходяться переважно в періоральній ділянці та дистальних відділах кінцівок. Уражається шкіра пальців рук і ніг, патологічний процес може поширюватися на нігтьові пластини;
  • вульгарна — найпоширеніша форма захворювання. Вогнища депігментації знаходяться по всьому тілу із вираженою білатеральною симетричністю; універсальна форма — найбільш тяжкий різновид несегментарного вітиліго, при якій розвивається практично повна депігментація шкірного покриву.

Деякі дерматологи виділяють змішаний тип захворювання, при якому розвиваються симптоми як сегментарного, так і несегментарного вітиліго.

Клінічна картина

Основний симптом вітиліго — формування депігментованих плям різних розмірів та локалізації: на шкірі обличчя, шиї, кистей, ступнів, ділянках над кістковими виступами, місцях постійного тиску, у шкірних складках. Плями мають молочно-білий або фарфоровий відтінок, що різко контрастує зі здоровою шкірою.

Більш рідкісною локалізацією вітиліго є:

• волосиста частина голови — характерна поява сивого волосся, що пов’язане з руйнуванням меланоцитів у волосяних фолікулах;
• повіки з ураженням вій;
• статеві органи;
• ареоли сосків.

При несегментарному вітиліго плями мають тенденцію до поступового збільшення в розмірах. На початку захворювання з’являються невеликі ділянки депігментації, які повільно розширюються на периферії, «захоплюючи» все більші ділянки здорового шкірного покриву. Часто відмічається процес злиття близько локалізованих вогнищ з формуванням зон депігментації химерної форми з нерівними, але чіткими межами. В активній стадії патології у багатьох пацієнтів фіксують позитивний феномен Кебнера — появу нових вогнищ депігментації в місцях механічного ушкодження шкіри (подряпин, саден, опіків, постійного тертя одягом).

Перебіг захворювання часто непередбачуваний з чергуванням періодів активного прогресування та відносної стабілізації. Швидкість поширення процесу у різних людей істотно варіює — від повільного формування поодиноких нових вогнищ до швидкого розвитку зон депігментації протягом декількох тижнів або місяців. Суб’єктивні відчуття відсутні навіть за високої активності патологічного процесу.

У деяких хворих виявляється спонтанна репігментація — мимовільне відновлення пігментації в межах депігментованих ділянок. Процес найчастіше починається з появи дрібних острівців нормально забарвленої шкіри, переважно навколо волосяних фолікулів. Репігментація може бути частковою або в окремих випадках повною.

При сегментарному вітиліго ураження носить строго унілатеральний характер, тобто поширюється на лише одній стороні тіла, ніколи не переходячи за серединну лінію. Розподіл вогнищ депігментації часто відбувається вздовж ліній Блашка, які є своєрідними ембріональними шляхами міграції клітин шкіри під час розвитку плоду. Період прогресування захворювання відносно короткий, він завершується спонтанною стабілізацією процесу. Після стабілізації нові осередки зазвичай не формуються, а наявні не збільшуються в розмірах. Характерна ознака сегментарного вітиліго — маніфестація у дитячому віці: ділянки депігментації виникають у дітей віком до 14 років.

Діагностика

Один із ключових методів діагностики вітиліго — огляд з використанням лампи Вуда. Прилад випромінює УФ-світло з довжиною хвилі 365 нм. При освітленні уражених ділянок шкіри лампою Вуда відмічається біло-блакитне свічення депігментованих вогнищ, яке різко контрастує зі здоровою шкірою. Свічення зумовлене відсутністю меланіну в уражених ділянках і відображенням УФ-променів від тканин, що прилягають. При цьому дослідженні чітко візуалізуються межі ураження, що дозволяє точно визначити справжню площу депігментації, яка може бути не такою очевидною при звичайному освітленні, особливо у пацієнтів зі світлою шкірою.

Для вивчення морфологічних особливостей уражених ділянок шкіри зі збільшенням використовують дерматоскопію. При дерматоскопічному дослідженні характерними ознаками є:

• чіткі межі депігментованих ділянок;
• молочно-білий колір вогнищ ураження;
• наявність перифолікулярної гіперпігментації — більш темних ділянок навколо волосяних фолікулів (предиктор можливої ​​репігментації).

Коли клінічна картина не дозволяє лікарю однозначно встановити діагноз вітиліго і необхідна диференційна діагностика з іншими захворюваннями (наприклад ідіопатичним краплеподібним гіпомеланозом), що проявляються порушенням пігментації, призначають діагностичну біопсію шкіри. При гістологічному дослідженні біоптатів шкіри з осередків вітиліго виявляються характерні патоморфологічні зміни:

• відсутність меланоцитів у базальному шарі епідермісу;
• відсутність меланіну в клітинах базального шару епідермісу.

Лікування вітиліго

Відсутність етіопатогенетичної терапії пояснюється недостатнім розумінням причин та механізмів розвитку вітиліго. У лікуванні застосовують лікарські засоби, дія яких спрямована на зниження активності запального процесу, імунних реакцій, стимуляції меланогенезу.

Дієта при вітиліго

При організації харчування у осіб із вітиліго слід виключити продукти, здатні збільшувати вираженість запальних процесів в організмі. У меню входять:

• яскраво забарвлені овочі та фрукти, цитрусові, ягоди, темно-зелені листові овочі, морква, гарбуз, солодкий перець та ін. (містять антиоксиданти);
• печінка, морепродукти, горіхи та насіння (до складу входять мікроелементи, необхідні для синтезу меланіну);
• нежирне червоне м’ясо, птиця, боби, цільнозернова випічка (багаті на цинк);
• риба, яйця, молочні продукти (містять вітамін В₁₂ та фолієву кислоту);
• омега-3 жирні кислоти (чинять протизапальну дію). Їх основними джерелами є жирна морська риба, риб’ячий жир, насіння льону, волоські горіхи та олії.

При складанні раціону важливо враховувати індивідуальну переносимість продуктів та наявність супутніх захворювань. Деякі пацієнти фіксують збільшення вираженості симптомів при вживанні певних продуктів, тому рекомендується вести щоденник харчування для виявлення можливих тригерів.

Місцеве лікування

Для місцевого лікування вітиліго застосовують кілька груп топічних препаратів у формі мазі, крему, розчину, такі як:

• топічні кортикостероїди — тривалість курсу лікування становить зазвичай до 6 міс. Під час лікування поступово знижують частоту застосування препарату для запобігання можливому ефекту рикошету при різкій відміні;
• топічні інгібітори кальциневрину — альтернативна група препаратів, що зумовила високу ефективність при лікуванні вогнищ вітиліго на обличчі, шиї та у шкірних складках;
• інгібітори янус-кіназ (руксолітиніб) — ліки цієї групи можна комбінувати з різними методами фототерапії, що потенційно посилює терапевтичний ефект. Серед побічних ефектів найчастіше проявляється свербіж у місці нанесення та акнеподібні висипи;
• простагландини (біматопрост) — схема застосування простагландину F2α у формі 0,03% розчину біматопросту передбачає нанесення препарату 2 рази на добу протягом 3-місячного курсу. У клінічних дослідженнях виявлено, що за своєю ефективністю біматопрост можна порівняти з такролімусом, що відкриває додаткові можливості для персоналізації лікування.

Системна терапія

Системне застосування глюкокортикостероїдів обґрунтоване у випадках швидкопрогресуючого перебігу несегментарного вітиліго. Сучасний підхід передбачає мініпульс-терапію:

• призначають дексаметазон;
• добова доза — 5 мг;
• режим прийому — протягом 2 послідовних днів щотижня;
• тривалість курсу лікування — 1–3 міс.

Комбінований підхід до лікування вітиліго включає уколи або таблетки дексаметазону в комбінації з вузькосмуговою УФБ-терапією та місцевим застосуванням стероїдних препаратів.

Альтернативою системним глюкокортикостероїдам є метотрексат. При застосуванні низьких доз метотрексату (до 25 мг/тиж) у пацієнтів, які не відповідають на фототерапію та місцеве лікування, зафіксовано репігментацію вогнищ вітиліго.

Афамеланотид — синтетичний аналог альфа-меланоцитстимулювального гормону (α-МСГ). Наукове обґрунтування застосування афамеланотиду базується на важливому патофізіологічному спостереженні: у пацієнтів з вітиліго відмічається значне зниження рівня ендогенного α-МСГ як у системному кровотоку, так і безпосередньо в осередках ураження шкіри. Афамеланотид взаємодіє з рецептором меланокортину-1 (MC1R), запускаючи проліферацію меланоцитів та збільшення меланогенезу.

Фототерапія

Вузькосмугова УФБ-фототерапія — ефективний метод лікування вітиліго за допомогою УФ-лампи (випромінювання з довжиною хвилі 311 нм). УФБ-промені стимулюють активність меланоцитів, чинять імуномодулювальну дію, пригнічують аутоімунні реакції. Фототерапія використовується для лікування вітиліго як у педіатричній практиці (у дітей різного віку, зокрема немовлят), так і дорослих пацієнтів.

Процедури проводять регулярно, як правило, 2–3 рази на тиждень з інтервалом не менше 48 год між сеансами. Тривалість кожного сеансу варіює від кількох секунд до кількох хвилин залежно від індивідуально підібраної дози випромінювання. Тривалість курсу лікування зазвичай становить 6 міс — 1 рік, при цьому загальна кількість процедур може досягати 100–150. Після досягнення бажаного результату рекомендується проведення підтримувальної терапії з нижчою частотою сеансів для запобігання рецидивам.

Перші ознаки репігментації зазвичай починають виявлятися через 2–3 міс регулярного лікування. Найбільш активно репігментація відбувається в зонах з великою кількістю волосяних фолікулів, оскільки саме в них зберігаються резервні меланоцити. Менш ефективна терапія вогнищ на кистях, стопах та в ділянці суглобів, що пов’язано з особливостями кровопостачання цих зон та меншою кількістю волосяних фолікулів.

Показання до призначення вузькосмугової УФБ-фототерапії:

• генералізована форма несегментарного вітиліго, коли площа ураження становить >10% усієї поверхні тіла;
• IV–VI фототипи шкіри за Фітцпатріком;
• наявність активних елементів;
• відсутність ефекту від місцевого лікування локалізованих форм вітиліго.

У сучасній клінічній практиці УФБ-терапія рідко використовується як монотерапія. Найбільшу ефективність має комбіноване застосування фототерапії з топічними інгібіторами кальциневрину (ТІК). За результатами досліджень, ТВК мають здатність запобігати ушкодженню ДНК, що викликає УФ-випромінювання, підвищуючи безпеку лікування.

Лазеротерапія

Для лікування стабільних вогнищ локалізованого вітиліго використовують ексімерний лазер. Він дозволяє точково впливати на осередки депігментації без дії на навколишню здорову тканину. Процедури лазерної терапії проводять із частотою 2 р/тиж, повний курс лікування зазвичай включає 24–48 сеансів. Початкова доза випромінювання визначається з урахуванням фототипу шкіри пацієнта, локалізації вогнищ, їх давності та попереднього досвіду фототерапії. У процесі лікування відбувається поступове збільшення дози випромінювання під контролем клінічного ефекту та переносимості процедур.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування вітиліго засноване на створенні в ураженій ділянці шкіри резервуару здорових меланоцитів, здатних до проліферації та міграції в депігментацію. Ця мета реалізується кількома методами, такими як:

• тканинні трансплантати для лікування невеликих вогнищ вітиліго;
• клітинні трансплантати використовують як аутологічні культури меланоцитів, так і некультурні клітинні трансплантати епідермісу. Основна перевага цього методу — можливість обробки значних площ ураження;
• трансплантація волосяних фолікулів — актуальна за наявності лейкотрихії. Метод заснований на здатності меланоцитів мігрувати з епідермісу до волосяного фолікулу, відновлюючи пігментацію волосся. Однак слід враховувати, що процес репігментації після трансплантації триває довгий час — у межах 2 міс — 2 років.

Корекція залишкової пігментації

Залишкові ділянки пігментації, особливо за умови їх локалізації в косметично значущих зонах (на обличчі, кистях рук), коригуються за допомогою монобензону. Препарат наносять 2 р/добу протягом тривалого періоду (до 12 міс). Застосування монобензону викликає незворотну втрату пігменту в ділянках шкіри, що обробляються. Найчастіші побічні ефекти:

• місцеві реакції у вигляді печіння та свербежу;
• алергічний контактний дерматит;
• підвищена сухість шкіри.

Альтернативні методи:

• кріотерапія — вплив наднизьких температур на пігментовані ділянки шкіри. Використовується рідкий азот, температура якого досягає −196°C. Екстремально низька температура викликає руйнування меланоцитів в оброблюваних ділянках. Процес кріотерапії зазвичай проводиться поетапно з інтервалами між процедурами для оцінки реакції шкіри та ступеня депігментації;
• лазерна терапія — за допомогою александритового або рубінового лазера впливають на меланоцити, що знаходяться в різних шарах шкіри. Процедура зазвичай проводиться серією сеансів, кількість яких визначається індивідуально залежно від ефекту, що досягається.

Після депігментації необхідний ретельний захист шкіри від УФ-випромінювання, оскільки депігментовані ділянки стають особливо чутливими до сонячного світла. Рекомендується використання сонцезахисних засобів із високим фактором захисту та обмеження перебування на сонці.

Ускладнення

Вітиліго часто розглядається як косметична проблема, проте можливі як фізичні, так і психологічні ускладнення, такі як:

• підвищена чутливість депігментованої шкіри до УФ-випромінювання — відсутність захисного меланіну робить уражені ділянки вкрай вразливими до сонячних опіків, суттєво підвищуючи ризик фотопошкодження шкіри. Тривалий вплив ультрафіолету на незахищені ділянки супроводжується передчасним старінням шкіри, розвитком актинічного кератозу та в окремих випадках підвищенням ризику розвитку немеланомного раку шкіри;
• порушення терморегуляції в ділянках, уражених вітиліго, — меланоцити відіграють важливу роль не тільки в пігментації, а й у регуляції місцевої температури шкіри. Їх відсутність викликає локальні порушення кровообігу, підвищену чутливість до температурних коливань та порушення потовиділення в уражених ділянках;
• порушення зору — руйнування меланоцитів у сітківці негативно впливає на зорові функції, викликаючи підвищену світлочутливість та розлади нічного зору;
• при локалізації вітиліго на статевому члені підвищується схильність до розвитку місцевих інфекцій та виникає порушення сексуальної функції, що часто супроводжується значним психологічним дискомфортом та проблемами в інтимному житті;
• психологічні ускладнення — багато пацієнтів відмічають симптоми тривоги, депресії, скаржаться на соціальну ізоляцію. Особливо складно захворювання переносять підлітки та особи молодого віку, для яких зовнішній вигляд має особливе значення. Нерідко розвиваються різні фобії, пов’язані із соціальними контактами та появою в громадських місцях;
• дефіцит вітаміну D унаслідок порушення його синтезу у шкірі. Гіповітаміноз викликає порушення мінерального обміну, остеопенію та підвищений ризик розвитку остеопорозу.

Профілактика

Заходи з профілактики вітиліго:

• захист шкіри від надмірного УФ-випромінювання — помірна інсоляція необхідна для синтезу вітаміну D і нормального функціонування меланоцитів, проте надмірна дія сонячних променів здатна провокувати ушкодження клітин шкіри. Рекомендується використання сонцезахисних засобів із високим фактором захисту, особливо в період максимальної сонячної активності;
• раціональне харчування — продукти з високим вмістом антиоксидантів, вітамінів групи В, аскорбінової кислоти, мінералів, необхідних для нормального синтезу меланіну (міді, цинку, селену, заліза);
• виявлення та лікування аутоімунних захворювань — регулярне обстеження щитовидної залози, контроль рівня глюкози в плазмі крові та інших показників допомагає запобігти розвитку та знизити ризик прогресування вітиліго;
• контроль стресу — техніки управління стресом, регулярні фізичні вправи помірної інтенсивності, достатня тривалість сну та підтримання здорового режиму дня;
• профілактика травмування шкіри — носіння м’якого одягу, уникнення тісного взуття, обережність при виконанні робіт, пов’язаних з ризиком травмування шкіри;
• підтримка здорового мікробіома шкіри — рекомендується використання м’яких засобів для чищення, підтримання оптимального рівня зволоженості шкіри, уникнення агресивних косметичних процедур;
• регулярні профілактичні огляди у дерматолога дозволяють своєчасно виявити початкові ознаки захворювання або його загострення.

Прогноз вітиліго

Несегментарна форма захворювання має непередбачуваний перебіг із чергуванням періодів активного прогресування та стабілізації процесу депігментації. У дітей та підлітків відмічається більш висока ймовірність спонтанної репігментації та ліпша відповідь на лікування, що пов’язано з більш високою активністю меланоцитів та вищою здатністю до регенерації.

Сегментарна форма вітиліго вважається більш стабільною після завершення початкової фази поширення, проте складніше піддається терапії консервативними методами.