Вірусні бородавки — це доброякісні епітеліальні новоутворення шкіри та слизових оболонок, спричинені різними серотипами вірусу папіломи людини (ВПЛ). Під впливом вірусних онкопротеїнів відбувається локальна проліферація кератиноцитів, у результаті якої формуються характерні гіперкератотичні розростання із порушенням нормальної архітектоніки епідермісу.

Патологія значно поширена серед усіх вікових груп населення, характеризується високою схильністю до рецидивування, деякі серотипи ВПЛ виявляють потенційну онкогенну активність. Захворювання часто створює значний психологічний дискомфорт для пацієнтів, особливо при локалізації на видимих ділянках тіла.

Історичні дані

Перші згадки про патологію зустрічаються в давньоєгипетських папірусах, датованих 1550 до н. е. Давньогрецькі лікарі, включаючи Гіппократа, описували різні типи шкірних новоутворень, які можна класифікувати як вірусні бородавки.

У ХІХ ст. австрійський дерматолог Фердинанд фон Гебра (Ferdinand Ritter von Hebra) припустив інфекційну природу бородавок. Його гіпотеза отримала підтвердження у 1907 р. Лікар Джузеппе Чуффо (Giuseppe Ciuffo) провів успішний експеримент, під час якого йому вдалося викликати появу новоутворень у здорового добровольця шляхом інокуляції фільтрату з тканин, взятих у пацієнта з цією патологією. Результат переконливо підтвердив гіпотезу фон Герба та став ключовим кроком до подальшого дослідження етіології захворювання.

У середині XX ст. за допомогою електронно-мікроскопічного обладнання було виявлено вірусні частинки в клітинах бородавок. У ході подальших досліджень вченим вдалося виділити ДНК збудника, визначити участь окремих серотипів ВПЛ у формуванні різних клінічних проявів.

Молекулярно-генетичні дослідження 1990-х років дозволили детально вивчити геном мікроорганізму та ідентифікувати понад 200 серотипів вірусу.

Епідеміологія

Поширеність патології у загальній популяції становить 7–12%. У дітей та підлітків показник захворюваності досягає 20% і більше, що пов’язано з активним формуванням імунної системи та підвищеною схильністю до травмування шкіри.

Епідеміологічні особливості вірусних бородавок різної локалізації:

на пальцях рук — виявляються у 4–7% випадків;
на пальцях ніг — 2–3% від загальної кількості випадків;
вірусні бородавки на п’яті та підошві — в 1–2% випадків, але їх поширеність значно вища серед спортсменів та осіб, які часто відвідують громадські басейни та спортивні зали. У цій групі ризику захворюваність сягає 15–20%;
у порожнині рота — менше 1% усіх випадків, проте їхнє клінічне значення велике внаслідок потенційного ризику малігнізації при інфікуванні онкогенними серотипами ВПЛ;
вірусні бородавки на геніталіях (аногенітальні бородавки) — належать до захворювань, що передаються статевим шляхом, та виділені в окрему нозологічну одиницю (відповідно до МКХ-10). Їхня поширеність серед сексуально активного населення становить 0,1–1,1%, при цьому справжня частота може бути вищою. Безсимптомний перебіг у значної частки інфікованих осіб зумовлює низький рівень медичної допомоги.

Етіологія

Причина появи вірусних бородавок — інфікування ВПЛ. Сімейство Papillomaviridae, до якого належить ВПЛ, налічує 27 видів, 5 родів і більше 200 серотипів мікроорганізмів. Близько 40 з них здатні уражувати шкіру та слизові оболонки людини:

серотипи 1, 2, 4, 27 та 57 частіше викликають звичайні бородавки;
серотипи 3, 10, 28, 38, 41 та 49 — плоскі бородавки;
серотипи 6, 11, 42, 43 і 44 — гострі кондиломи в ділянці геніталій;
серотипи 2, 3, 10, 28 та 41 — причини вірусних бородавок на голові та інших ділянках тіла;
серотипи 1, 2, 4, 60 та 63 — асоційовані з ураженням шкіри стоп (підошви).

На особливу увагу заслуговують високоонкогенні серотипи вірусу — 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 і 68. Вони здатні викликати не тільки доброякісні новоутворення, але і часто є основними етіологічними факторами розвитку раку шийки матки, піхви, періанальної ділянки та ін.

ВПЛ належить до ДНК-мікроорганізмів, має ікосаедричний капсид діаметром 52–55 нм. Геном збудника складається з дволанцюгової кільцевої ДНК розміром близько 8 тис. пар основ.

Вірус має сувору видову специфічність і здатний інфікувати тільки людину. ВПЛ не має ліпідної оболонки, що забезпечує його високу стійкість до факторів зовнішнього середовища. При кімнатній температурі збудник зберігає життєздатність протягом кількох тижнів.

Основними шляхами передачі ВПЛ є:

прямий контакт з інфікованою людиною — найпоширеніший шлях інфікування;
непрямий контакт через контаміновані предмети — можлива передача вірусу при використанні загальних предметів особистої гігієни (рушників, приладдя для гоління), білизни, взуття, а також у місцях з підвищеною вологістю та травматизацією шкіри (басейни, сауни, спортивні зали);
аутоінокуляція — самозараження при переносі патогенних мікроорганізмів з однієї ділянки тіла на іншу, наприклад, при розчісуванні або пошкодженні шкіри.

Патогенез

У процесі розвитку захворювання відбувається взаємодія ВПЛ із клітинами епітелію, порушення регуляції клітинного циклу під дією онкобілків збудника, формування структурних змін шкіри та реалізація механізмів імунного ухилення (табл. 1).

Таблиця 1. Патогенез вірусних бородавок

Етапи патогенезу	Особливості
Інфікування	Первинне інфікування відбувається при потраплянні вірусних частинок на пошкоджену шкіру чи слизові оболонки. Мікротравми, садна, мацерація шкіри створюють сприятливі умови для проникнення збудника. Основна мета вірусу — стовбурові клітини кератиноцитів у базальному шарі епідермісу. Адгезія до клітин здійснюється через взаємодію капсидних білків L1 та L2 з рецепторами клітинної поверхні.
Реплікація вірусу	Після проникнення у клітину вірус частково звільняється від капсиду, вірусна ДНК проникає в ядро кератиноцита. Кількість вірусних копій в одній клітині варіює в діапазоні 10–200. На цій стадії активується експресія виключно ранніх генів — E1, E2, E6 та E7. Продукти їхньої транскрипції: білки E1 та E2 — забезпечують ініціацію та контроль реплікації вірусної ДНК; онкобілки E6 та E7 — втручаються в регуляцію клітинного циклу, пригнічують активність пухлинних супресорів та створюють умови для трансформації інфікованої клітини. У міру диференціювання кератиноцитів та їх міграції до поверхні епітелію відбуваються: активація пізніх генів L1 та L2, які відповідають за синтез капсидних білків; значне збільшення кількості вірусної ДНК (до 1000 копій на клітину); складання нових віріонів та їх вивільнення з відлущеними лусочками.
Ухилення від імунного контролю	Вірус не викликає віремії та цитолітичного ушкодження тканин, що робить його «невидимим» для вродженої та адаптивної імунної відповіді. Крім того, онкопротеїни E6 та E7 пригнічують продукцію інтерферонів І типу, порушують експресію молекул головного комплексу гістосумісності І класу, знижуючи ефективність антигенної презентації. Такі механізми дозволяють вірусу персистувати тривалий час, формуючи осередки хронічної інфекції.
Гістологічні зміни	Характерні гістологічні зміни: акантоз — виражене потовщення шипуватого шару епідермісу за рахунок проліферації кератиноцитів. При цьому відзначаються подовження та потовщення епідермальних відростків, іноді з нерівномірною звивистістю, що відображає активний вірус-індукований поділ клітин; гіперкератоз — надмірне розростання рогового шару епідермісу. Він представлений щільними масивами зроговілих клітин, часто з наявністю ділянок щільного, «грудкуватого» кератину. Гіперкератоз надає новоутворенню грубої шорсткої поверхні; паракератоз — порушення нормального процесу зроговіння, при якому в клітинах рогового шару зберігаються ядра. Паракератоз має опосередкований характер, частіше відзначається в зонах підвищеної вірусної активності та вказує на неповноцінність кератинізації; папіломатоз — сосочкові вирости епідермісу, що формують бородавчасту поверхню; у шипуватому шарі епідермісу виявляються койлоцити — клітини зі збільшеними гіперхромними ядрами та перинуклеарним просвітленням цитоплазми, які вважаються патогномонічною ознакою ВПЛ-інфекції; у верхніх шарах епідермісу можуть виявлятися базофільні включення кератогіаліну; у дермі — запальна інфільтрація, переважно лімфоцитарна, яка варіює від помірної до вираженої.

Класифікація

Відповідно до клініко-морфологічної класифікації виділяють такі типи бородавок:

прості (вульгарні) — найпоширеніша форма захворювання. Патологічні утворення характеризуються округлою чи овальною формою, чітко окресленими межами, нерівною поверхнею з гіперкератотичними нашаруваннями. Розмір варіює від 2–3 мм до 1–2 см у діаметрі. Типова локалізація — тильна поверхня кистей, пальці рук, навколонігтьові валики;
підошовні — локалізуються на підошовній поверхні стоп, особливо в ділянці п’ят і плюснефалангових суглобів. Вони мають плоску форму, вростають у глибокі шари епідермісу, оточені гіперкератотичним валиком. При натисканні виникає характерна болючість. Поверхня вкрита множинними точковими крововиливами (тромбовані капіляри);
плоскі (юнацькі) — дрібні плоскі папули діаметром 1–5 мм, що злегка піднімаються над поверхнею шкіри. Колір варіює від тілесного до жовтувато-коричневого. Характерна множинна локалізація на обличчі, тильній поверхні кистей, гомілках;
ниткоподібні — мають характерну подовжену форму з вузькою основою та розширеною верхівкою. Локалізуються переважно на обличчі (повіки, губи, крила носа), шиї, пахвових западинах. Розмір зазвичай не перевищує 5–6 мм завдовжки;
гострі кондиломи — уражують слизові оболонки та шкіру аногенітальної ділянки. Мають м’яку консистенцію, рожеве або червоне забарвлення, часточкову поверхню, що нагадує цвітну капусту.

Класифікація з локалізації:

шкірні форми — ураження шкіри на різних ділянках тіла;
слизові форми — ротова порожнина, респіраторний тракт, аногенітальна ділянка.

Класифікація за етіологічним принципом:

низькоонкогенні серотипи (ВПЛ 6, 11, 42, 43, 44 та ін.);
високоонкогенні серотипи (ВПЛ 16, 18, 31, 33, 35, 39 та ін.).

Класифікація за перебігом та клінічним характером захворювання:

поодинокі — ізольовані вогнища ураження, які зазвичай локалізуються на ділянках шкіри, що зазнають мікротравм. Найчастіше відзначаються в осіб зі збереженою імунною відповіддю, ймовірність мимовільної регресії досить висока. Можуть бути джерелом подальшої аутоінокуляції;
множинні — кілька вогнищ ураження з асиметричним розташуванням. Нерідко формують групи елементів чи конгломерати, які зливаються між собою. Пов’язані з вищим вірусним навантаженням або зниженою імунною реактивністю організму. Множинні новоутворення частіше діагностують у дітей та підлітків, а також у осіб з імунодефіцитом;
рецидивні — повторна поява новоутворень після їх спонтанного зникнення або медичного видалення. Рецидиви пов’язані зі збереженням вірусу в латентній формі в базальних клітинах епітелію, найчастіше виникають у зонах постійної травматизації шкіри;
персистуючі — відрізняються тривалим хронічним існуванням елементів без тенденції до регресії. Новоутворення стійкі до традиційних методів терапії (кріодеструкція, лазер, місцеві препарати), що зумовлюють підвищений ризик ускладнень та малігнізації.

Гістологічна класифікація:

доброякісні папіломи;
дисплазії різного ступеня;
інтраепітеліальні неоплазії.

Клінічні прояви

Вираженість симптомів при вірусних бородавках визначається серотипом вірусу, локалізацією ураження, станом імунної системи пацієнта та тривалістю захворювання (табл. 2). Суб’єктивні відчуття відсутні або мінімальні. Характерні скарги пацієнтів із вірусними бородавками практично завжди обмежені свербежем, психологічним дискомфортом від косметичних вад, рідко — болем у ділянці ураження. Виняток становлять підошовні бородавки, поява яких супроводжується больовим синдромом, що посилюється під час ходьби. У підлітків косметичні вади можуть спричинити серйозні психологічні проблеми, у тому числі депресивні розлади, порушення харчової поведінки, соціальної ізоляції

У частини пацієнтів, особливо дітей та підлітків, можлива спонтанна регресія новоутворень протягом 6 міс–2 років. Частота спонтанного розрішення становить близько 23% протягом 2 міс, 30% — протягом 3 міс, 65–78% — протягом 2 років. Чинники, що сприяють спонтанній регресії:

молодий вік;
нормальний стан імунної системи;
невеликі розміри новоутворення;
коротка тривалість існування елементів.

У дорослих пацієнтів, особливо віком старше 25 років, та при імунодефіцитних станах ймовірність мимовільного лікування значно нижча. Без лікування відбувається хронізація інфекційного процесу з тенденцією до прогресування, збільшення розмірів та кількості елементів, поширення на нові анатомічні ділянки.

Таблиця 2. Особливості клінічного перебігу вірусних бородавок

Тип вірусних бородавок	Особливості перебігу захворювання
Звичайні (вульгарні)	Асоційовані переважно з ВПЛ типів 2, 4, 27 та 57, рідше з типами 1, 3, 7, 10 та 28. Інкубаційний період інфекції варіює від 2–3 тиж до декількох місяців, в середньому становить 2–6 міс. Початкові клінічні прояви — поява дрібних, ледь помітних папул тілесного або рожевого кольору, які поступово збільшуються в розмірі. Характеристика зрілих елементів: кругла, овальна чи неправильна форма; діаметр від 2–3 мм до 2–3 см; височіють над поверхнею шкіри на 1–5 мм; колір — від тілесного до жовтувато-коричневого або сірого; поверхня нерівна, часточкова, вкрита множинними гіперкератотичними нашаруваннями, що створює характерний «квітковий» або «малиновий» вигляд; при детальному огляді визначаються множинні точкові заглиблення, що відповідають устям потових залоз та волосяних фолікулів; консистенція елементів щільна; вони нерухомі щодо тканин, що підлягають; при пальпації елементи зазвичай безболісні, проте при локалізації в ділянках, схильних до механічного впливу, може відзначатися помірна болючість; можливі групування елементів та їх злиття з утворенням конгломератів неправильної форми; шкірний малюнок у ділянці новоутворення переривається; при локалізації поблизу нігтьових пластин можлива деформація нігтів: з’являються поздовжні борозенки, розщеплення нігтьової пластини.
Підошовні	Етіологічно новоутворення пов’язані переважно з ВПЛ типів 1, 2, 4, 60 та 63. Локалізуються на підошовній поверхні стоп, піддаються постійному механічному впливу при ходьбі. Первинно з’являються невеликі плоскі або злегка піднесені над поверхнею шкіри щільні папули, які під впливом механічного навантаження поступово вростають у товщу епідермісу. Поверхня вкрита множинними точковими включеннями темно-коричневого або чорного кольору розміром 0,1–0,5 мм (тромбовані капіляри дермальних сосочків). Центральна частина елемента зазвичай западає щодо периферичних відділів, що створює характерний кратероподібний вигляд. При видаленні поверхневих гіперкератотичних мас оголюється часточкова поверхня з множинними сосочковими виростами та точковими крововиливами. При бічному стисненні елемента з’являється виражена болючість (на відміну від мозолів, болісних при прямому натисканні). При локалізації утворень у ділянці п’яткового бугра больовий синдром під час ходьби може бути настільки виражений, що пацієнти змушені змінювати ходу, переносити масу тіла на інші ділянки стопи, що супроводжується розвитком вторинних ортопедичних проблем. Підошовні бородавки можуть бути одиничними або множинними. При множинних ураженнях елементи часто зливаються, утворюючи великі «мозаїчні» вогнища неправильної форми площею до кількох квадратних сантиметрів. Такі утворення важко піддаються терапії та часто рецидивують після лікування.
Плоскі (юнацькі)	Захворювання викликають ВПЛ типів 3, 10, 28, 38, 41 і 49. Морфологічно елементи представлені множинними дрібними плоскими папулами діаметром 1–5 мм, що ледве піднімаються над поверхнею шкіри. Висота елементів зазвичай не перевищує 1–2 мм. Форма округла, овальна чи полігональна, межі чітко окреслені. Колір варіює від тілесного до світло-коричневого, жовтуватого або рожевого. Поверхня елементів гладка або трохи шорстка, без вираженого гіперкератозу. Шкірний малюнок зазвичай простежується. Елементи м’які, при пальпації безболісні, не викликають суб’єктивних відчуттів. Характерна особливість — множинні ураження та групування елементів. Кількість бородавок може налічувати десятки чи навіть сотні. Типово лінійне розташування елементів уздовж ліній травматизації (пояснюється аутоінокуляцією при розчісуванні, голінні та ін.). Типова локалізація — обличчя (чоло, щоки, підборіддя), тильна поверхня кистей, передпліччя, гомілки (у дівчат як наслідок мікротравм при голінні ніг).
Ниткоподібні (акрохордони)	Причина — ВПЛ типів 1, 2, 4, 27, 29 та 57. Захворювання частіше діагностують у людей середнього та похилого віку. До факторів ризику належать надмірна маса тіла та ендокринні порушення. Ниткоподібні бородавки — подовжені вирости на вузькій основі (ніжці), що нагадують нитки, сосочки або маленькі поліпи. Довжина варіює від 2–3 мм до 5–10 мм, діаметр основи становить 1–2 мм. Колір зазвичай тілесний, рожевий або злегка коричневий, може бути дещо темнішим порівняно з навколишньою шкірою. Поверхня новоутворень гладка або трохи часточкова, вкрита нормальним або злегка потовщеним роговим шаром. Консистенція м’яка, елементи легко травмуються при механічній дії. При пошкодженні можливі кровотеча та приєднання вторинної бактеріальної інфекції. Переважна локалізація — обличчя (повіки, крила носа, губи, підборіддя), волосиста частина голови, шия, пахвові западини, пахвинні складки, ділянка під молочними залозами у жінок. Елементи зазвичай поодинокі чи нечисленні, їхня кількість рідко перевищує 5–10 штук.
Ураження слизових оболонок	Новоутворення в ротовій порожнині локалізуються на язиці (на кінчику і бічних поверхнях), слизовій оболонці щік, яснах, твердому піднебінні, губах. Етіологічно вони частіше пов’язані з ВПЛ типів 2, 4, 6, 7, 10, 11 і 16. Елементи мають вигляд м’яких безболісних розростань білястого, рожевого або червоного кольору на широкій основі або тонкій ніжці. Поверхня може бути гладкою або часточковою, вкритою білуватим нальотом або нормальним епітелієм. Розміри варіюють від кількох міліметрів до 1–2 см у діаметрі. Консистенція м’яка, елементи легко травмуються при прийомі їжі, чищенні зубів, травматизація супроводжується кровотечею та болісністю. Основні скарги: відчуття стороннього тіла; дискомфорт при прийомі їжі, розмові, чищенні зубів; при великих розмірах елементів — можливі порушення дикції, утруднення при жуванні та ковтанні.
Атипові та ускладнені форми	У імунокомпрометованих пацієнтів (ВІЛ-інфекція, прийом імуносупресорів, вроджені імунодефіцити) вірусні бородавки часто характеризуються атиповим перебігом. Елементи досягають гігантських розмірів (до декількох сантиметрів у діаметрі), мають незвичайну локалізацію, різко виражений гіперкератоз, схильність до виразки та кровоточивості. Ознаки підвищеного ризику малігнізації: швидке зростання елементів; зміна їхнього кольору; поява виразок, кровоточивості; інфікування високоонкогенними серотипами ВПЛ (типи 16, 18, 31, 33 та ін.).

Діагностика

Клінічні ознаки захворювання:

щільні папули або вузлики діаметром 2–10 мм з шорсткою гіперкератотичною поверхнею сірувато-жовтого або тілесного кольору;
множинні чорні крапки на поверхні (тромбовані капіляри);
локалізація — переважно на тильній поверхні кистей, пальцях рук, навколонігтьових валиках;
підошовні бородавки — глибоке ендофітне зростання і виражений гіперкератоз. При пальпації відзначається різка болючість при бічному стисненні;
плоскі бородавки — множинні дрібні папули діаметром 2–5 мм з гладкою поверхнею, що злегка піднімаються над рівнем шкіри, колір варіює від тілесного до світло-коричневого;
ниткоподібні бородавки — локалізуються переважно на обличчі, шиї, в ділянці повік і носогубних складок, мають характерну форму.

Лабораторна діагностика спрямована на ідентифікацію збудника та визначення типу ВПЛ:

полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) дозволяє підтвердити наявність вірусної ДНК, провести генотипування з визначенням онкогенного потенціалу виявлених типів вірусу. Метод має високу чутливість і специфічність;
гістологічне дослідження — проводиться при атиповій клінічній картині або підозрі на малігнізацію;
імуногістохімічне дослідження з використанням моноклональних антитіл до різних типів ВПЛ дозволяє підтвердити діагноз, визначити тип вірусу безпосередньо в тканинах.

Дерматоскопія — основний інструментальний метод діагностики, що дозволяє візуалізувати:

папілярні структури;
точкові чи лінійні судини;
крововиливи у вигляді чорних крапок;
переривання папілярних ліній та множинні червоно-чорні крапки на жовтому фоні (ознаки підошовних бородавок).

Диференційна діагностика

У процесі диференційної діагностики слід виключити схожі за морфологією дерматологічні захворювання:

себорейний кератоз — переважно виявляється у пацієнтів похилого та старечого віку та є доброякісним епітеліальним новоутворенням. Для патології характерний специфічний «приклеєний» зовнішній вигляд із жирним блиском поверхні, а при гістологічному дослідженні виявляють рогові кісти (псевдорожеві кісти), що є патогномонічною ознакою цього процесу;
м’які фіброми — диференційні критерії: наявність ніжки, м’якша консистенція та відсутність характерної для папіломавірусної інфекції гіперкератотичної поверхні;
мозолі та натоптиші — ключовою діагностичною ознакою служить порушення шкірного малюнка при бородавках, у той час як при гіперкератозах під час тиску папілярні лінії збережені і проходять через вогнище ураження. Феномен точкових крововиливів при пошаровому видаленні рогового шару скальпелем є патогномонічним для підошовних бородавок та обумовлений тромбованими капілярами в папіломатозних розростаннях;
контагіозний молюск — центральне пупкоподібне втиснення та виділення сирних мас при натисканні дозволяють встановити правильний діагноз. У складних діагностичних випадках показано проведення гістологічного дослідження.

Лікування

Місцеве медикаментозне лікування вірусних бородавок

Сучасна фармакотерапія вірусних бородавок — застосування топічних препаратів з різними механізмами дії:

саліцилова кислота в концентрації 15–40% — препарат першої лінії для лікування вульгарних та підошовних новоутворень. Механізм дії ґрунтується на кератолітичному ефекті, поступовому розм’якшенні та відторгненні інфікованих тканин. Препарат наноситься щодня після попереднього розпарювання та механічного видалення розм’якшених рогових мас. Курс лікування становить 6–12 тиж з ефективністю до 75% при правильному застосуванні;
іміквімод 5% у формі крему — імуномодулятор із групи імідазохінолінів, що стимулює вироблення інтерферону-альфа, фактора некрозу пухлини та інших цитокінів. Препарат наноситься тричі на тиждень перед сном, курс лікування становить до 16 тиж;
подофілотоксин 0,5% розчин або 0,15% крем — чинить антимітотичну дію, викликаючи зупинку клітинного циклу в метафазі. Застосовується циклами: 2 рази на добу протягом 3 днів із наступною 4-денною перервою. Загальна тривалість лікування не має перевищувати 5 тиж. Препарат протипоказаний при вагітності через потенційний тератогенний ефект.

Противірусну мазь від бородавок з людським рекомбінантним інтерфероном альфа-2b наносять 2–3 рази на добу тонким шаром на уражені ділянки. Механізм дії пов’язаний з активацією внутрішньоклітинних ферментів, що інгібують реплікацію вірусної ДНК та синтез вірусних білків.

Спреї для лікування вірусних бородавок представлені кріотерапевтичними засобами домашнього застосування. Диметиловий ефір та пропан в аерозольній упаковці дозволяють досягти температури до –57 °C, викликаючи кріодеструкцію патологічних тканин. Аплікатор прикладається до бородавки на 10–40 с залежно від розміру утворення. Процедура повторюється через 2 тиж за потреби, максимально допустимо 3–4 застосування.

Системна терапія

Системна терапія показана при множинних, рецидивуючих та резистентних до місцевого лікування бородавках:

ізопринозин — у дозі 50 мг/кг маси тіла на добу, розділеній на 3–4 прийоми. Тривалість прийому препарату становить 14–28 днів. При рецидивуючих формах проводять повторні курси інтервалом 1 міс. Ізопринозин посилює цитотоксичність Т-лімфоцитів та активність натуральних кілерів, відновлює функцію лімфоцитів в умовах імунодепресії;
циметидин — препарат часто застосовують у педіатричній практиці. Доза становить 30–40 мг/кг маси тіла на добу, її поділяють на 3 прийоми, курс — 2–3 міс. Механізм дії пов’язаний з посиленням клітинного імунітету та пригніченням функції Т-супресорів;
системні ретиноїди — нормалізують процеси кератинізації і виявляють антипроліферативний ефект. Потрібний суворий контроль лабораторних показників та дотримання контрацепції у жінок репродуктивного віку.

Деструктивні методи лікування

Кріотерапія рідким азотом — один із найбільш ефективних методів лікування вірусних бородавок. Температура кипіння рідкого азоту становить –196 °C, що забезпечує швидку та глибоку деструкцію патологічних тканин. Застосовують контактний метод з використанням кріоаплікатора або безконтактний — розпорошенням. Час експозиції варіює 5–30 с залежно від локалізації та розміру освіти. Повторні сеанси проводять з інтервалом 2–3 тиж, зазвичай потрібно 3–4 процедури для повного видалення новоутворення.

Електрокоагуляція забезпечує прецизійне видалення бородавок з одночасною коагуляцією судин, що мінімізує кровотечу. Процедуру виконують під місцевою анестезією, глибину та інтенсивність впливу контролюють візуально. Метод потребує ретельного дотримання техніки для запобігання утворенню рубців.

Показання для хірургічного висічення:

поодинокі великі новоутворення;
підозра на малігнізацію;
необхідність гістологічного дослідження.

Виконують веретеноподібний розріз із відступом 2–3 мм від видимих меж новоутворення. Рана ушивається первинним натягом. Метод забезпечує радикальне видалення, але пов’язаний з ризиком рубцювання і не виключає рецидивів при персистенції вірусу в навколишніх тканинах.

Лікування вірусних бородавок лазером

Лазерна терапія — високотехнологічний метод лікування вірусних бородавок з можливістю точного контролю глибини впливу:

CO₂-лазер з довжиною хвилі 10 600 нм — забезпечує пошарову деструкцію патологічних тканин з мінімальним ушкодженням оточуючих здорових структур. Потужність випромінювання варіює від 5 до 20 Вт залежно від розміру та локалізації утворення. Перевагою методу є безкровність процедури за рахунок одночасної коагуляції судин діаметром до 0,5 мм;
імпульсний лазер з довжиною хвилі 585–595 нм — випромінювання селективно поглинається оксигемоглобіном у розширених капілярах новоутворення, викликаючи їхній фототермоліз. Параметри впливу: щільність енергії 8–10 Дж/см², тривалість імпульсу 0,45–1,5 мс, діаметр плями 3–7 мм. Процедура може виконуватися без анестезії;
видалення вірусної бородавки лазером Nd:YAG з довжиною хвилі 1064 нм показане при глибокому розташуванні та підошовній локалізації новоутворення. Лазерне випромінювання проникає на глибину до 5–6 мм, забезпечуючи деструкцію всього обсягу патологічної тканини. Використовується контактна методика із використанням сапфірового світловоду, потужність 10–15 Вт, безперервний режим. Після процедури формується коагуляційний некроз, який відкидається протягом 2–3 тиж;
ербієвий лазер з довжиною хвилі 2940 нм забезпечує прецизійну абляцію з мінімальною зоною термічного пошкодження. Високе поглинання випромінювання водою дозволяє видаляти тканину шар за шаром завтовшки 20–30 мкм. Метод є кращим при локалізації бородавок на обличчі та інших естетично значущих зонах. Загоєння відбувається шляхом реепітелізації протягом 7–10 днів з відмінним косметичним результатом.

Комбінована терапія

Комбіноване лікування вірусних бородавок демонструє більш високу ефективність порівняно з монотерапією:

поєднання кріодеструкції з попереднім застосуванням кератолітиків (саліцилової кислоти щодня протягом 2 тиж) підвищує ефективність лікування до 85–90%;
комбінація лазерної деструкції з подальшим застосуванням іміквімоду знижує частоту рецидивів з 20–30 до 5–10%. Після видалення видимих утворень лазером пацієнт застосовує іміквімод 3 рази на тиждень протягом 8–12 тиж для елімінації субклінічної інфекції;
фотодинамічна терапія разом із системними імуномодуляторами — показує високу ефективність при резистентних формах. 20% амінолевулінову кислоту наносять під оклюзійну пов’язку на 3 год, потім проводять опромінення червоним світлом із довжиною хвилі 630 нм, доза 37–75 Дж/см². Одночасно призначається ізопринозин у стандартній дозі курсом 4 тиж.

Ускладнення

Ускладнення пов’язані як з природним перебігом захворювання, так і з лікуванням, що проводиться:

вторинне бактеріальне інфікування — розвивається при травматизації бородавок, особливо часто при підошовній локалізації. Клінічно проявляється посиленням вираженості болю, появою гнійного відокремлюваного регіонарним лімфаденітом. Призначають системну антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості мікрофлори;
малігнізація новоутворень — відбувається рідко, переважно при інфікуванні онкогенними типами ВПЛ (16, 18, 31, 33, 45). Чинниками ризику є імуносупресія, тривала персистенція вірусу, хронічна травматизація. Насторожуючими ознаками є швидке зростання утворення, зміна кольору, поява виразок і кровоточивості. При підозрі на малігнізацію показано термінове гістологічне дослідження;
психологічні ускладнення — як правило, виникають при множинних бородавках на відкритих ділянках тіла. Пацієнти відчувають сором, уникають соціальних контактів, розвиваються тривожні та депресивні розлади;
косметичні вади після деструктивного лікування (гіпер- або гіпопігментація, атрофічні, гіпертрофічні рубці) — ризик рубцювання підвищується при глибокій деструкції, приєднанні вторинної інфекції, келоїдної хвороби в анамнезі;
синдром Кебнера — поява нових елементів у місцях травмування шкіри, що часто спостерігається після механічного видалення бородавок. Для профілактики такого ускладнення рекомендується поєднувати деструктивні методи з імунотропною терапією.

Профілактика

Первинна профілактика вірусних бородавок:

дотримання правил особистої гігієни — використання індивідуальних рушників, взуття у громадських місцях (басейни, сауни, спортзали);
своєчасна обробка мікротравм шкіри антисептиками знижує ризик проникнення вірусу;
зміцнення загального та місцевого імунітету — корекція імунодефіцитних станів, лікування хронічних захворювань, нормалізація обміну речовин знижують сприйнятливість до вірусу. Уникнення стресових ситуацій, повноцінне харчування з достатнім вмістом вітамінів та мікроелементів, регулярна фізична активність сприяють підтримці адекватної імунної відповіді.

Вторинна профілактика спрямована на запобігання рецидивам та поширенню інфекції:

після успішного лікування рекомендується диспансерне спостереження протягом 6–12 міс з оглядами кожні 3 міс;
при появі нових елементів показано негайне лікування для запобігання подальшому розповсюдженню;
пацієнтам слід уникати травмування шкіри, використовувати зволожувальні засоби для підтримки цілісності епідермального бар’єра.

Прогноз

Прогноз при вірусних бородавках загалом сприятливий з огляду на високу частоту спонтанних ремісій. Механізм спонтанного одужання пов’язаний із розвитком специфічного клітинного імунітету проти інфікованих ВПЛ кератиноцитів.

Чинники, що погіршують прогноз:

імуносупресія різного генезу — у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, реципієнтів органів, які отримують імуносупресивну терапію, бородавки характеризуються торпідним перебігом, резистентністю до лікування та частими рецидивами. Частота рецидивів після різних методів лікування варіює в межах 10–30% протягом 6 міс;
атопічний дерматит;
множинний характер висипу;
тривалість захворювання понад 2 роки.