Транссексуалізм

Транссексуалізм — це стійка і виражена невідповідність між психологічним відчуттям власного гендера (гендерної ідентичності) та біологічними характеристиками тіла.

Причини розвитку транссексуалізму вивчаються. Немає переконливих даних про ізольований вплив особливостей виховання, психологічних травм або соціальних факторів на зміну суб’єктивного сприйняття гендера, тому найбільш обґрунтованою вважають комплексну біопсихосоціальну етіологічну модель зі складною взаємодією компонентів, що входять до неї.

Нині проблема транссексуалізму полягає не у самому сприйнятті власного гендера, а в супутніх станах. У цієї категорії осіб достовірно частіше діагностують тривожні та депресивні розлади, пов’язані переважно з хронічним стресом, стигматизацією та обмеженим доступом до медичної допомоги. Також у профільній літературі обговорюють підвищену поширеність окремих соматичних та аутоімунних захворювань, проте відомості потребують подальшого уточнення.

Історичні дані

Систематичне вивчення феномену розбіжності гендерної самоідентифікації та біологічної статі почалося наприкінці XIX — першій половині XX ст. Німецький лікар Магнус Гіршфельд (Magnus Hirschfeld) розмежував трансвестизм та стійке переживання приналежності до іншої статі, описуючи останнє як глибоку внутрішню невідповідність («душа в чужому тілі»). Надалі Гаррі Бенджамін (Harry Benjamin) у своїй монографії обґрунтував підходи до медичного супроводу пацієнтів, вважаючи, що терапевтичні зусилля мають бути спрямовані на узгодження фізичних характеристик тіла з гендерною ідентичністю, а не навпаки.

Класифікаційні підходи також зазнали суттєвої еволюції:

• від транссексуалізму, який у 1980 р. був вперше виділений як самостійний діагноз, до гендерної дисфорії (в актуальній редакції «Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM));
• від патології з розділу «Розлади статевої ідентифікації» Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) до «стану, пов’язаного із сексуальним здоров’ям» у МКХ-11.

Зміщення акценту у класифікаціях відображає процес депатологізації у психіатричному значенні і водночас зберігає доступ до медичної допомоги таких осіб.

Епідеміологія

Поширеність транссексуалізму становить 0,3–0,5% серед дорослого населення, що на кілька порядків вище ранніх клінічних оцінок. На думку більшості дослідників, історичний рівень поширеності відображає не реальну рідкість стану, а обмежений доступ до медичної допомоги та високий рівень соціальної стигматизації.

У пацієнтів, які звертаються по медичну допомогу, відзначається висока коморбідність:

• депресію виявляють у 40–70% випадків;
• тривожні розлади — у 20–50%.

Суїцидальний ризик в осіб з гендерною невідповідністю, які не отримують афірмувальної допомоги, значно вище, ніж у порівнянних групах.

Етіологія

Транссексуалізм слід розглядати як поліетіологічний стан, що формується внаслідок складної взаємодії біологічних, нейроанатомічних, генетичних, епігенетичних та психосоціальних факторів:

• пренатальний гормональний вплив — дослідники вважають, що в критичні періоди внутрішньоутробного розвитку статеві гормони можуть організувати вплив на формування нейронних мереж, пов’язаних з гендерною ідентичністю. При цьому диференціювання головного мозку частково розходиться з диференціюванням зовнішніх геніталій, що відбувається на ранніх етапах ембріогенезу і регульоване іншими молекулярними механізмами;
• спадкові фактори — у близнюкових дослідженнях показано, що гендерну невідповідність частіше виявляють одночасно в обох однояйцевих близнюків, ніж у різнояйцевих (вища конкордантність ознаки). Однак на сьогодні жоден із виявлених генетичних варіантів не може розглядатися як визначальний фактор розбіжності гендерної самоідентифікації;
• зміна метилювання ДНК під впливом пренатальних факторів середовища — припускають, що такі процеси чинять модифікувальний вплив на експресію генів, які беруть участь у нейроендокринному розвитку;
• особливості будови та функціонування головного мозку — у низці досліджень вивчали відмінності в окремих структурах, пов’язаних з емоціями, самосприйняттям та регуляцією поведінки (лімбічна система, гіпоталамус, кора великих півкуль). Окремі параметри (обсяг, щільність нейронів, функціональна активність) у деяких осіб із транссексуалізмом більшою мірою відповідали їхній гендерній ідентичності, ніж біологічній статі;
• психосоціальні чинники більше впливають на те, як людина переживає свій стан і наскільки благополучно адаптується, ніж безпосередньо на розвиток транссексуалізму.

Патогенез

Формування гендерної ідентичності — складний багатоетапний процес, пов’язаний із статевим диференціюванням головного мозку в пренатальний період під впливом генетичних та гормональних факторів. Передбачається, що у критичні вікна нейророзвитку статеві стероїди (насамперед андрогени та естрогени) чинять організувальний вплив на формування нейронних мереж, що беруть участь у самосприйнятті, тілесній ідентифікації та регуляції поведінки. При цьому диференціювання головного мозку відрізняється за часом і механізмами з формуванням зовнішніх статевих органів, що теоретично створює передумови для розбіжності між біологічною статтю і гендерною ідентичністю (таблиця).

Класифікація

Сучасна класифікація транссексуалізму відображає еволюцію поглядів від психопатологічної парадигми до депатологізації гендерної невідповідності. У міжнародних системах кодування:

• МКБ-10 — транссексуалізм належить до блоку «Розлади статевої ідентифікації». Термін означає стійке бажання жити і бути прийнятим як особа протилежної статі, що зазвичай супроводжується прагненням привести своє тіло у відповідність з ним за допомогою гормонального та/або хірургічного лікування;
• МКБ-11 — стан перенесено з розділу психічних розладів до блоку «Стани, пов’язані з сексуальним здоров’ям». Вирізняють гендерну невідповідність:
  • у підлітків та дорослих;
  • у дітей;
  • інші види.

Класифікація за вектором переходу:

• транс-жінки (male-to-female — MtF) — біологічна стать при народженні — чоловіча, гендерна ідентичність — жіноча;
• транс-чоловіки (female-to-male — FtM) — біологічна стать при народженні — жіноча, гендерна ідентичність — чоловіча;
• небінарна ідентичність — особи, чия самоідентифікація не обмежується бінарною системою (чоловік / жінка). За даними профільних клінік, така група становить 20–35% від загальної кількості пацієнтів.

У клінічній практиці слід розмежовувати:

• транссексуалізм;
• трансвестизм — переодягання без прагнення до корекції статі;
• інтерсекс-варіації — вроджені порушення статевого розвитку, у яких біологічні ознаки статі формуються за типовою чоловічою чи жіночою схемою.

Клінічні прояви

Основний феномен у клінічній картині транссексуалізму — стійке відчуття, що власна гендерна ідентичність не збігається з біологічною статтю, яка торкається різних сфер психіки та тілесного сприйняття:

• у когнітивній сфері — внутрішня впевненість у приналежності до іншого гендера;
• в емоційній (афективній) сфері — дискомфорт або дистрес, пов’язаний з особливостями власного тіла або соціальною роллю, що нав’язується;
• у поведінці — переваги, пов’язані з одягом, стилем спілкування та соціальною взаємодією, які відповідають гендеру, що переживається;
• у тілесній (соматичній) сфері — неприйняття первинних та вторинних статевих ознак.

У більшості дорослих людей такі переживання зберігаються тривало і мають стійкий характер, хоча їхня вираженість може змінюватися залежно від життєвих обставин та рівня зовнішньої підтримки.

Дитячий та підлітковий вік

Ознаки транссексуалізму в дітей віком найчастіше з’являються у віці 2–4 років, коли формується базове відчуття гендерної приналежності. Ранні маркери:

• наполегливе вербальне ототожнення себе з іншим гендером;
• перевага відповідних ігор та одягу;
• виражені негативні реакції на гендерно-типові очікування.

Діагностично значущими є лише стійкі, повторювані патерни, поодинокі епізоди гендерно-нетипової поведінки не слід брати до уваги. У частини дітей прояви транссексуалізму пом’якшуються до пубертату, в іншої — зберігаються та прогресують, що зумовлює необхідність динамічного спостереження. Поява вторинних статевих ознак, що не відповідають відчуваному гендеру, супроводжується вираженим психоемоційним напруженням. Підлітки повідомляють про прагнення приховати груди або геніталії, уникають ситуацій, що оголюють тіло, у них виникає наростаюча тривога. У такий період, як правило, вперше формулюється запит на медичну допомогу.

Можливі скарги пацієнтів на транссексуалізм у цьому віці:

• виражений тілесний дискомфорт;
• тривога;
• зниження успішності;
• соціальна ізоляція;
• у ряді випадків — епізоди самоушкоджувальної поведінки без суїцидального компонента. Як правило, вони відображають тяжкість дистресу, що переживається.

Дорослі пацієнти

У дорослих відчуття невідповідності гендерної ідентичності біологічній статі виникає поступово (на відміну від ряду психіатричних синдромів). Дискомфорт не обмежується психологічним рівнем. Особи з транссексуалізмом:

• уникають дотиків до окремих частин тіла;
• відчувають напругу при медичних оглядах, рідше звертаються по медичну допомогу, що стає причиною пізньої діагностики супутніх соматичних захворювань та їх тяжкого перебігу;
• описують постійний внутрішній біль (симптом хронічного дистресу).

Однією з клінічних особливостей транссексуалізму у дорослих є підвищена частота супутніх психічних хвороб, переважно вторинного характеру. У цієї групи пацієнтів частіше, ніж у загальній популяції, виявляють депресію, генералізований тривожний розлад, посттравматичний стресовий розлад. Їх розвиток пов’язують насамперед із впливом зовнішніх факторів (соціальною стигматизацією, дискримінацією, обмеженим доступом до медичної допомоги та хронічним стресом меншинства), а не із самою гендерною невідповідністю.

Діагностика

Клінічна діагностика

Основна мета обстеження — підтвердження стійкого характеру гендерних переживань та виключення транзиторних (тимчасових) станів.

У ході клінічної бесіди слід уточнити:

• час появи перших ознак невідповідності (раннє дитинство, пубертатний період чи зрілий вік); послідовність формування ідентичності;
• тривалість бажання зміни статі чи дискомфорту від поточних статевих ознак (стандартний клінічний горизонт — від 2 років);
• вираженість психологічного дискомфорту, викликаного первинними та вторинними статевими ознаками;
• вплив гендерного конфлікту на повсякденне життя, працездатність та міжособистісні стосунки.

До протоколу обстеження входять додаткові методи об’єктивізації статусу:

• Утрехтська шкала гендерної дисфорії (Utrecht Gender Dysphoria Scale — UGDS) — скринінговий інструмент для кількісної оцінки рівня незадоволеності власним тілом у підлітків та дорослих;
• методи оцінки когнітивної сфери, структури особистості та виявлення можливих механізмів психологічного захисту;
• виявлення депресивних, тривожних, обсесивно-компульсивних розладів за допомогою стандартизованих психометричних шкал.

Лабораторна та інструментальна діагностика

Лабораторне обстеження показано у двох випадках:

• для виключення органічної патології;
• з метою передопераційної / передгормональної оцінки стану здоров’я.

Базовий скринінг:

• загальний аналіз крові;
• біохімічний профіль (функція печінки, нирок, ліпідний спектр, глюкоза);
• гормональна панель (лютеїнізувальний, фолікулостимулювальний гормони, естрадіол або тестостерон залежно від біологічної статі, пролактин, тиреотропний гормон);
• кардіологічне обстеження (електрокардіографія (ЕКГ), оцінка серцево-судинних ризиків)

Поглиблена діагностика за показаннями:

• каріотипування (при підозрі на порушення статевого розвитку);
• визначення рівня кортизолу (при підозрі на патологію надниркових залоз);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку (за наявності осередкової неврологічної симптоматики);
• консультація ендокринолога.

Диференційна діагностика

Під час диференційної діагностики слід розмежувати первинний транссексуалізм та розлади, при яких гендерні переживання виникають на тлі іншої психічної чи соматичної патології:

• психотичні розлади (шизофренія, маячні розлади) — відчуття гендерної невідповідності часто виникає раптово, супроводжується галюцинаторно-параноїдною симптоматикою, дезорганізацією мислення та відсутністю критики, зникає в період ремісії;
• дисоціативні розлади (переважно дисоціативний розлад ідентичності) — гендерна ідентичність може радикально змінюватися залежно від домінуючої зараз субособи («альтер его»);
• порушення статевого розвитку виключають за допомогою каріотипування та оцінки гормонального профілю;
• трансвестизм — ключовими аспектами диференціації є цілепокладання і глибина ідентифікації. При трансвестизмі перевдягання часто має епізодичний характер, служить засобом сексуального збудження або усунення стресу. При цьому людина не має стійкого фундаментального бажання змінити свої первинні та вторинні статеві ознаки або повністю змінити соціальну роль;
• органічна патологія центральної нервової системи — ураження лобних і скроневих часток головного мозку (пухлини, кісти, наслідки), наслідки черепно-мозкових травм, нейроінфекції) можуть супроводжуватися змінами особистості та порушенням самоідентифікації. Нейровізуалізація (МРТ) стає обов’язковим етапом діагностики, якщо скарги з’являються у зрілому віці або супроводжуються осередковою неврологічною симптоматикою та когнітивними розладами;
• приграничний розлад особистості (ПРЛ) — у таких випадках гендерний пошук є спробою набути стійкості. Диференційний діагноз ґрунтується на тривалому спостереженні: при ПРЛ статеві вподобання часто нестабільні та коливаються разом з емоційним тлом;
• вплив екзогенних та адиктивних факторів — тривале вживання психоактивних речовин може викликати розлади сприйняття схеми тіла та порушення когнітивного контролю. Оцінку гендерного статусу слід проводити у періоди тривалої ремісії (не менше 6–12 міс), щоб виключити вплив інтоксикації, абстинентного синдрому на самосвідомість пацієнта.

Лікування

Сучасна концепція лікування транссексуалізму ґрунтується на принципі гендерної афірмації — підтримці людини відповідно до її гендерної ідентичності. Основні рекомендації:

• підтвердження діагнозу потребує часу для виключення спонтанної ремісії або зміни ідентичності під впливом зовнішніх факторів;
• клінічно важливо розділяти саму по собі «невідповідність» (факт відмінності між тілом та ідентичністю) і «дисфорію» (болісне переживання цієї відмінності). Медичне втручання показане саме за наявності дисфорії;
• за наявності коморбідних психічних розладів першочерговим завданням є досягнення їхньої клінічної компенсації, що дозволяє пацієнту ухвалювати зважені та усвідомлені рішення щодо подальших етапів афірмативної терапії.

Психосоціальна та психотерапевтична допомога

Конверсійні методи, спрямовані на зміну гендерної ідентичності, визнані Всесвітньою професійною асоціацією зі здоров’я трансгендерних людей (World Professional Association for Transgender Health — WPATH) та Американською психологічною організацією (American Psychological Association — APA) неефективними та етично неприпустимими.

Основними напрямками психотерапевтичної терапії є:

• допомога у прийнятті ідентичності;
• робота з коморбідними афективними розладами;
• підтримка у процесі соціального переходу;
• підготовка до медичних втручань.

Когнітивно-поведінкова терапія, терапія прийняття та відповідальності мають найбільшу доказову базу щодо редукції тривоги та депресії у такої категорії пацієнтів.

Гормональна терапія

Гормональна терапія спрямована на приведення вторинних статевих ознак у відповідність із гендерною ідентичністю пацієнта.

Фемінізувальна гормональна терапія для транс-жінок — осіб з чоловічою біологічною статтю та жіночою гендерною ідентичністю:

• естрогени:
  • препаратом вибору є 17β-естрадіол, переважно в трансдермальній формі (гель або пластир, еквівалентні дози 1,5–3 мг на добу). Цей шлях введення асоційований з нижчим тромбоемболічним ризиком порівняно з пероральними формами. Пероральний естрадіол призначають у дозі 2–8 мг на добу;
  • синтетичні естрогени (етинілестрадіол) не рекомендують внаслідок їх високого протромботичного потенціалу;
• антиандрогени:
  • спіронолактон у дозі 100–200 мг/добу блокує андрогенові рецептори та знижує синтез тестостерону. Необхідний контроль рівня калію та артеріального тиску;
  • ципротерону ацетат у дозі 25–50 мг на добу — препарат з вираженою антиандрогенною та прогестагенною дією. Потребує моніторингу функції печінки та асоційований із ризиком менінгіоми при тривалому застосуванні у високих кумулятивних дозах;
  • агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) — лейпрорелін, бусерелін є блокаторами гонадотропної осі. Їх застосовують при непереносимості інших антиандрогенів чи в рамках підліткового протоколу.

Цільові рівні естрадіолу в сироватці крові — 100–200 пг/мл; тестостерону — <50 нг/дл.

Маскулінізувальна гормональна терапія для транс-чоловіків (осіб з жіночою біологічною статтю та чоловічою гендерною ідентичністю) ґрунтується на застосуванні препаратів тестостерону:

• тестостерону ципіонат або енантат у дозі 50–100 мг внутрішньом’язово кожні 1–2 тиж — ін’єкційні форми з гарною доказовою базою;
• тестостерону ундеканоат у дозі 1000 мг/м кожні 10–14 тиж — депо-форма, що забезпечує більш стабільні рівні гормону;
• трансдермальний гель (тестостерон 1–1,62%, 50–100 мг на добу) — зручний у застосуванні і дозволяє гнучко коригувати дозу.

Цільові значення тестостерону — 320–1000 нг/дл (чоловіча норма). При призначенні тестостерону необхідний контроль гематокриту (ризик поліцитемії), ліпідного профілю, функції печінки.

Гормональний контроль проводять кожні 3 міс протягом 1-го року терапії, далі — кожні 6–12 міс. Обов’язкові дослідження:

• скринінг на серцево-судинні фактори ризику;
• оцінка мінеральної щільності кістки (денситометрія кожні 1–2 роки при тривалій терапії);
• онкологічний скринінг.

Блокада пубертату (у підлітків)

У підлітків, які досягли стадії II за шкалою Таннера, можливе застосування агоністів ГнРГ для зворотної блокади статевого дозрівання. Такий захід спрямований на запобігання вираженому дискомфорту, пов’язаному з розвитком небажаних вторинних статевих ознак при транссексуалізмі. У деяких дослідженнях вищезгадана група препаратів знижувала частоту суїцидальних думок та покращувала показники психічного здоров’я у пацієнтів.

Хірургічне лікування

Хірургічні методики поділяють на 2 основні групи залежно від анатомічної ділянки:

• генітальні операції (реконструктивна генітальна хірургія):
  • для транс-чоловіків — метоїдіопластика (формування мікропеніса з клітора), фалопластика (створення неофалосу з використанням шкірних клаптів);
  • для транс-жінок — вагінопластика (інверсія статевого члена або використання кишкового графта для створення вагіни);
• негенітальні операції (фемінізувальна або маскулінізувальна пластика):
  • грудна клітина — мастектомія (видалення грудних залоз) або аугментаційна мамопластика;
  • допоміжні втручання — орхіектомія (видалення яєчок), хондроларингопластика (зменшення кадика), фемінізувальна лицьова хірургія.

Згідно з міжнародними стандартами, розробленими WPATH, для хірургічного етапу необхідні такі умови:

• досягнення віку повноліття;
• наявність стійкої, документованої під час динамічного спостереження гендерної дисфорії;
• відсутність некомпенсованої коморбідної патології (психотичних розладів, тяжкої форми депресії), яка може перешкоджати усвідомленій згоді чи подальшій реабілітації;
• для низки операцій рекомендують попередній курс гормональної терапії (зазвичай 6–12 міс) для оцінки первинних змін та психологічної адаптації.

Ускладнення

За відсутності адекватної підтримки та корекції транссексуалізм супроводжується:

• афективними порушеннями — високий ризик формування резистентних депресивних станів, генералізованого тривожного розладу та хронічної соціальної фобії;
• аутоагресивною поведінкою — відзначається підвищений рівень суїцидального ризику (ідеї, наміри, спроби), несуїцидальних самоушкоджень як способу усунення нестерпного емоційного напруження;
• адикціями — схильність до зловживання психоактивними речовинами (алкоголь, наркотичні засоби);
• соціальною дезадаптацією — розрив сімейних зв’язків, труднощі у здобутті освіти та працевлаштуванні, крайній ступінь ізоляції від суспільства;
• ризиками «дикого» переходу — спроби самостійного прийому гормональних препаратів без медичного контролю, проведення непрофесійних хірургічних маніпуляцій загрожує незворотними ураженнями внутрішніх органів та летальним кінцем.

Ятрогенні ускладнення:

• гормональна терапія:
  • ризик розвитку тромбоемболії;
  • порушення функції печінки;
  • зміна ліпідного профілю;
  • серцево-судинні ускладнення;
  • потенційний вплив на фертильність;
• хірургічне лікування:
  • загальнохірургічні ризики (кровотечі, інфекції);
  • специфічні ускладнення (стеноз уретри, нориці, частковий некроз клаптів, незадовільний естетичний результат, що потребує повторних корекцій);
• психологічні наслідки — шкодування про перехід (1–2% випадків), що пов’язано з помилковою діагностикою або підвищеним зовнішнім тиском соціуму.

Профілактика

Превентивні заходи спрямовані не так на усунення самого транссексуалізму як явища, як на мінімізацію ризиків, пов’язаних з його розвитком:

• попередження діагностичних помилок у розмежуванні стійкої гендерної невідповідності та транзиторних (тимчасових) криз самоідентифікації у підлітковому віці;
• створення підтримувального середовища зниження рівня стресу і запобігання вторинним психічним розладам;
• профілактика самолікування та безконтрольного прийому гормональних препаратів через забезпечення доступу до кваліфікованої допомоги;
• раннє виявлення та корекція супутніх станів.

Прогноз

Прогноз при адекватному веденні осіб із гендерною невідповідністю загалом сприятливий. Гендерно-афірмативні втручання (гормональні, хірургічні) асоційовані з підвищенням якості життя, зменшенням вираженості симптомів депресії та тривоги.

Віддалений прогноз багато в чому залежить від доступності медичної допомоги, рівня соціальної підтримки та наявності коморбідної психічної патології. Ключовим фактором довгострокового благополуччя пацієнта залишається безперервність медичного спостереження за участю ендокринолога, психіатра, психолога та хірурга.