Синдром Рейє

Содержание

Що таке синдром Рейє?

Синдром Рейє — це гостра незапальна енцефалопатія з жировою гепатоцелюлярною недостатністю. Це рідкісний потенційно летальний синдром, що розвивається у дітей та пов’язаний із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти. Синдром Рейє зазвичай проявляється у дітей блюванням та сплутаністю свідомості зі швидким прогресуванням до коми та летального наслідку.

Цей синдром часто починає розвиватися у дні після одужання від вірусного захворювання, під час якого хворий приймав ацетилсаліцилову кислоту. Вроджені порушення метаболізму (особливо метаболізму жирних кислот), реакція на препарати та токсини також підвищують ризик розвитку синдрому Рейє.

Що викликає синдром Рейє?

Синдром Рейє найчастіше провокують вірусні патогени, такі як грип A та B, а також вітряна віспа. Рідше розвиток синдрому Рейє асоціювався з інфекцією вірусом Коксакі, парагрипом, вірусом Епштейна — Барр (ВЕБ), цитомегаловірусною інфекцією, аденовірусною інфекцією. Синдром Рейє також може розвиватися на тлі бактеріальних інфекцій (хламідіозу, кашлюку, мікоплазмозу, шигельозу).

Який препарат викликає синдром Рейє?

За оцінками дослідників, синдром Рейє розвивається у менш ніж 0,1% усіх дітей, які приймають ацетилсаліцилову кислоту. Водночас >80% усіх випадків розвитку синдрому Рейє пов’язані з прийомом ацетилсаліцилової кислоти.

Найчастіше цей синдром розвивається у дітей віком 5–14 років. Для цього синдрому характерні сезонні коливання, причому більшість випадків реєструють у період з грудня до квітня.

Профілактика синдрому Рейє

У 80-х роках ХХ ст. було рекомендовано уникати застосування ацетилсаліцилової кислоти у дітей.

Водночас ацетилсаліцилова кислота залишається основою лікування хвороби Кавасакі у дітей. У такому разі необхідна особлива пильність у моніторингу ознак та симптомів синдрому Рейє.

Синдром Рейє: патогенез

На сьогодні патофізіологію синдрому Рейє до кінця не вивчено. За оцінками експертів, розвиток цього синдрому пов’язаний із ушкодженням мітохондрій в умовах вірусного захворювання. Ацетилсаліцилова кислота може викликати або підтримувати ушкодження мітохондрій, що призводить до пригнічення метаболізму жирних кислот. Неврологічні ознаки синдрому Рейє, ймовірно, пов’язані з підвищенням рівня аміаку в плазмі крові внаслідок дисфункції мітохондрій печінки. Гіперамоніємія може викликати набряк астроцитів, що призводить до дифузного набряку головного мозку та подальшого підвищення внутрішньочерепного тиску. При проведенні патологоанатомічного дослідження виявляють набряк астроцитів, втрату нейронів, жирову дегенерацію печінки та нирок, набряк мітохондрій та зменшення їх кількості у клітинах, виснаження запасів глікогену в печінці та відсутність некрозу гепатоцитів.

Діагностика синдрому Рейє

Для встановлення діагнозу слід зібрати докладний анамнез, зокрема медикаментозний, виявити наявні симптоми та ознаки, а також провести лабораторне обстеження.

Ознаки та симптоми синдрому Рейє зазвичай розвиваються в період 12 год — 3 тиж після одужання від вірусного захворювання, такого як інфекція верхніх дихальних шляхів або гастроентерит.

Синдром Рейє: симптоми

• Пригнічення свідомості;
• багаторазове блювання, можливе блювання «кавовою гущею»;
• судоми;
• підвищена кровоточивість; гематурія;
• збудження, занепокоєння;
• дезорієнтація;
• жовтяниця розвивається рідко.

При фізикальному огляді виявляється збільшена щільна печінка.

Синдром Рейє: клінічні стадії захворювання

Стадія I: характеризується постійним блюванням, загальною слабкістю, млявістю, сонливістю, при цьому дитині сняться кошмари. Свідомість сплутана.

Стадія II: характеризується гіперрефлексією, симптом Бабінського позитивний, адекватна реакція на больові подразники відсутня, зіниці розширені. Характерними є ступор, дезорієнтація, агресивність, делірій, гіпервентиляція і тахікардія.

Стадія ІІІ: розвиваються кома, декортикаційна ригідність. Характерно зниження чутливості, прогресуюче порушення функції III пари черепно-мозкових нервів за збереження зіничного рефлексу.

Стадія IV: характерне прогресуюче згасання рефлексів стовбура головного мозку, окуловестибулярного рефлексу, розширення зіниць з мінімальною реакцією на світло або фіксовані та розширені зіниці. Глибока кома з децеребраційною ригідністю (поза децеребрації).

Стадія V: характерні млявий параліч, відсутність глибоких сухожильних рефлексів, відсутність реакції зіниць і спонтанного дихання. Можливий летальний наслідок.

Діагностика синдрому Рейє

Діагностичні критерії Центрів з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention — CDC):

• гостра незапальна енцефалопатія, що клінічно задокументована:
  • зміною свідомості та, якщо доступно,
  • лабораторним дослідженням ліквору (містить ≤8 лейкоцитів/мм³) або гістологічним зразком, у якому фіксується набряк головного мозку без периваскулярного чи менінгеального запалення;

• гепатопатія, задокументована:
  • або біопсією печінки, або аутопсією, що вважається діагностичною ознакою для синдрому Рейє;
  • або ≥3-кратним збільшенням у плазмі крові рівнів глутаміново-щавлевооцтової трансамінази, глутаміново-піровиноградної трансамінази або аміаку.

При цьому немає більш відповідного пояснення церебральним та печінковим аномаліям.

Додаткові методи обстеження

При синдромі Рейє виявляють підвищення наступних показників:

• печінкових тестів (аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), білірубіну);
• аміаку (підвищується протягом 1–2 днів після зміни психічного стану);
• амілази та ліпази;
• протромбінового часу.

Також характерне зниження рівня бікарбонату у плазмі крові. Крім того, можливі лабораторні ознаки зневоднення, гіпоглікемія.

Люмбальна пункція — кількість лейкоцитів у спинномозковій рідині становить <8. Тиск відкриття може бути підвищений на пізніших клінічних стадіях захворювання, але може залишатися нормальним на ранніх.

Синдром Рейє: лікування

Підтримка гемодинамічної стабільності та адекватної дихальної функції (може включати встановлення центрального венозного доступу, інтубацію дихальних шляхів та встановлення катетера Фолея для контролю діурезу). Також може бути показаний моніторинг внутрішньочерепного тиску.

Основа лікування синдрому Рейє — терапія печінкової недостатності та дезінтоксикаційна терапія.

Лікування синдрому Рейє зазвичай проводиться в умовах відділення інтенсивної терапії.

При гіпоглікемії показане інфузійне введення глюкози.

При ацидозі рекомендовані бікарбонат натрію та штучна вентиляція легень.

При гіперамоніємії застосовують фенілацетат-бензоат натрію, полістиролсульфат натрію або проводиться гемодіаліз.

Для корекції коагулопатії (особливо перед інвазивними процедурами або за клінічно значущої кровотечі) застосовують кріопреципітат, свіжозаморожену плазму крові та вітамін К.

У деяких випадках можуть виконуватися гемосорбція, мембранний плазмаферез чи перитонеальний діаліз.

При підвищеному внутрішньочерепному тиску рекомендується:

• підйом узголів’я ліжка на 30°.
• Антипіретики для усунення та профілактики гарячки та, відповідно, підвищеного церебрального метаболізму та ознобу;
• Моніторинг внутрішньочерепного тиску.
• Введення фуросеміду.
• Дозована інфузійна терапія та профілактика гіпергідратації.
• Седація та аналгезія.
• Маннітол або гіпертонічний сольовий розчин.
• Купірування судом.

Прогноз залежить від ступеня тяжкості неврологічних симптомів та порушення функції печінки.

Диференційна діагностика

• Медикаментозна токсичність.
• Гострий вірусний гепатит В.
• Гострий вірусний гепатит С.
• Гіпоглікемія.
• Енцефаліт.
• Менінгіт.
• Інтоксикація свинцем.
• Інтоксикація важкими металами.
• Внутрішньочерепна кровотеча.
• Отруєння блідою поганкою та іншими грибами.

Синдром Рейє: ускладнення

• Судоми.
• Церебральна грижа.
• Аспіраційна пневмонія.
• Серцеві аритмії.
• Серцево-судинний колапс.
• Панкреатит.
• Шлунково-кишкова кровотеча.
• Дихальна недостатність.
• Ниркова недостатність.
• Сепсис.
• Летальний наслідок.
• Порушення когнітивних функцій у осіб, що перенесли синдром Рейє.