Прорізування зубів у немовлят — фізіологічний процес, який регулюється складними біологічними механізмами. Вкрай важливо, щоб його перебіг був без будь-яких серйозних ускладнень, оскільки проблеми на цьому етапі можуть викликати низку небажаних наслідків у майбутньому:

• викривлення постійних зубів, що формуються;
• порушення правильного змикання щелеп при укусі;
• формування умов розвитку інфекційних захворювань порожнини рота.

За статистикою, у близько 70% дітей процес прорізування стає проблемним (лат. dentitio difficilis). Він супроводжується розвитком характерного симптомокомплексу, який у медичній літературі називається «синдром прорізування зубів». У Міжнародній класифікації хвороб X-перегляду (МКХ-10) цей синдром виділено в окрему нозологічну одиницю, якій присвоєно код K00.7. Він проявляється неспецифічними симптомами, які можуть фіксуватися при респіраторних та кишкових інфекціях, запаленні легень, нирок, оболонок головного мозку та іншої патології. Саме тому синдром прорізування зубів є діагнозом виключення. Це означає, що перед тим, як лікар зможе встановити остаточний діагноз і пов’язати симптоми, що є у дитини, з процесом появи зубів, необхідно виключити всі інші можливі причини нездужання.

Теорії прорізування зубів

Протягом багатьох років інтерес до процесу прорізування молочних зубів виявляли дослідники з різних галузей медицини. Незважаючи на велику кількість проведених наукових праць, у сучасній стоматології та суміжних дисциплінах, як і раніше, залишається чимало невирішених питань та спірних моментів, що стосуються цього процесу. Існуючі на сьогодні гіпотези, що пояснюють, яким чином зуби прорізуються крізь ясна дитини, прийнято об’єднувати в кілька теорій, які не тільки не доповнюють, але іноді прямо суперечать одна одній у частині ключових моментів. Основні теорії представлені в табл. 1.

Закладка та розвиток молочних зубів

Процес закладання молочних зубів починається на ранньому пренатальному етапі (близько 6–7 тижнів вагітності). При дії в цей період різних зовнішніх, внутрішніх несприятливих факторів можливий розвиток серйозної патології з низкою негативних наслідків для подальшого розвитку щелепно-лицьової системи:

• гіподентія — часткова відсутність одного або декількох зубів;
• адентія — вроджена повна відсутність молочних зубів.

Процес закладки має строгу послідовність: він починається формуванням нижніх передніх різців і закінчується другим моляром. Після закладки тимчасових зубів починається процес їх звапніння — поступової мінералізації й окостеніння тканин зуба, що розвивається. Ця найважливіша стадія перетворення первинних м’яких зачатків стартує приблизно з 4–4,5 міс внутрішньоутробного розвитку плода.

Після народження дитини починаються активні процеси зростання та формування кореневих систем. Паралельно з розвитком коренів йде утворення міжальвеолярних перегородок — кісткових виступів у щелепах, що формують лунки для окремих зубів. У міру зростання коренів та міжальвеолярних перетинок відбувається поступове стоншування та атрофія тканин ясен, що прикривають коронки. Коли процес стоншання досягає критичної точки, коронкова частина пробивається крізь атрофовану ділянку ясен і виходить назовні. Найчастіше перший зуб — нижній середній різець — прорізається у віці 6–8 міс. До кінця 1-го року життя зазвичай прорізуються вже 8 молочних зубів: по 4 різці на верхній та нижній щелепах. До 2-річного віку кількість повністю сформованих тимчасових зубів досягає 20 (різці, ікла, премоляри).

У деяких дітей процес прорізування відбувається пізніше порівняно з середніми термінами. До груп підвищеного ризику належать:

• недоношені діти — їх загальна фізіологічна незрілість закономірно позначається і на темпах формування зубів;
• діти з малою масою тіла, ослаблені, діти, що часто хворіють, — значні ресурси спрямовані на боротьбу з інфекціями та іншими патологічними станами;
• діти з рахітом — порушенням фосфорно-кальцієвого обміну, що викликає розм’якшення та деформацію кісткової тканини.

У той же час у частини цілком здорових і доношених новонароджених пізнє прорізування не є відхиленням, а є варіантом генетично зумовленої норми. Найчастіше при зборі сімейного анамнезу у батьків та близьких родичів такої дитини виявляється подібна тенденція до пізніших термінів прорізування зубів.

Особливості молочних зубів

Молочні зуби мають цілий ряд суттєвих анатомічних та структурних особливостей:

• розмір — як правило, розмір молочних зубів приблизно у 2 рази менше за аналогічні постійні;
• кількість тимчасових зубів суттєво менша — всього 20, у той час як кількість постійних (у більшості людей) — 32;
• форма — коронкові частини мають характерну округлу, сферичну форму. У ділянці шийки, що з’єднує коронку з коренем, спостерігається різке звуження;
• корені — кореневі системи відрізняються витягнутою, подовженою формою та малою товщиною. У молярів корені широко розходяться в боки, утворюючи достатній простір для формування зачатків постійних зубів між ними;
• структура — емаль і дентин мають меншу товщину і менш щільну структуру порівняно з такими у постійних зубів. Це пояснює їх меншу міцність та стійкість до зовнішніх впливів;
• колір — світліші, з характерним блакитним відтінком, тоді як постійні зуби мають більш жовтий відтінок.

Патогенез синдрому прорізування зубів у дітей

Патогенез синдрому прорізування зубів у дітей вивчений недостатньо. Вважається, що ключову роль у розвитку відіграють прозапальні цитокіни — низькомолекулярні білкові сполуки, які виробляються клітинами імунної системи. Вони виконують функції міжклітинних сигнальних медіаторів та регуляторів запальних реакцій. У ході досліджень встановлено, що у тканинах ясен відбувається значне підвищення концентрації цілого ряду прозапальних цитокінів (інтерлейкінів, фактора некрозу пухлини). Ці біологічно активні молекули, надходячи в кровотік із локального вогнища запалення в яснах, викликають розвиток системної запальної реакції.

Клінічна картина

Одним з найбільш характерних і яскраво виражених симптомів, що традиційно асоціюються з синдромом прорізування зубів, є надмірна слинотеча (гіперсалівація). Це найбільш ранній прояв початку появи молочних зубів і, за спостереженнями фахівців, тією чи іншою мірою відзначають практично у всіх дітей. Рясна слинотеча розвивається приблизно з 4 місяців життя дитини. Його причина — подразнення зубними зачатками, що ростуть, численних нервових рецепторів, що знаходяться поблизу від них у тканинах привушних і підщелепних слинних залоз. Відбувається їх гіперактивація, внаслідок чого в центральну нервову систему надходить велика кількість імпульсів, що стимулюють підвищену продукцію слини. Надмірна салівація випереджає процес прорізування приблизно на 2 міс.

Ще один характерний симптом — бажання «все тягнути в рот». Діти мимоволі прагнуть заштовхати в ротову порожнину будь-які предмети, до яких можуть дотягнутися: іграшки, ложку і навіть пальці. Усе це використовується для розтирання і розчісування подразнених ділянок ясен, під якими вже можна розглянути опуклості зубів, що формуються. При огляді ротової порожнини помітна яскрава гіперемія ясен, набряк, характерний запалений горбок посередині, що вказує на значне просування зубного зачатка аж до поверхні ясенного епітелію.

Більш тяжкий перебіг синдрому прорізування зубів фіксують у дітей зі зниженим імунітетом, підвищеною нервово-рефлекторною збудливістю. Можливі симптоми:

• неспокійна поведінка;
• постійний плач;
• стійкі порушення сну (безсоння, часті нічні пробудження);
• значне зниження або повна відсутність апетиту аж до категоричної відмови від їди;
• підвищення температури тіла.

Такі прояви негативно впливають на стан імунної системи дитини, викликаючи функціональне зниження активності неспецифічних чинників імунітету. У результаті цього різко підвищується сприйнятливість організму до різних інфекційних захворювань: діти опиняються в зоні підвищеного ризику розвитку гострих респіраторних, кишкових інфекцій, тому при підвищенні температури тіла педіатру дуже важливо максимально точно диференціювати причину лихоманки — інфекційна вона або пов’язана з прорізуванням. Помилкове трактування підвищеної температури тіла як «фізіологічної» за наявності інфекційного процесу, що розвивається, викликає затримку початку етіотропної терапії і призводить до подальшого прогресування хвороби з розвитком ускладнень.

Дискутабельним залишається питання про те, чи може з’являтися діарея при фізіологічному прорізуванні зубів, чи вона однозначно вказує на розвиток кишкової інфекції. Єдиної думки щодо цього симптому в цей час не існує. Аналізуючи дані з історій хвороби, опитувань серед практикуючих педіатрів та батьків, можна відзначити, що приблизно у ¹/₃ дітей із синдромом прорізування молочних зубів справді відзначається короткочасний розлад стільця на кшталт діареї. При цьому частота дефекацій досягає 3–4 разів на добу, тривалість діареї зазвичай становить 3 доби.

Причина розвитку подібної короткочасної діареї — надмірна салівація, характерна для цього періоду. Великий обсяг слини може підвищувати перистальтику кишечнику, викликаючи розлад стільця.

Негайна консультація педіатра необхідна за таких характеристик діареї:

• тривалість >3 днів;
• частота >3–4 р/добу;
• водянистий стілець;
• поява патологічних домішок у вигляді слизу, зелені, прожилок крові.

Лікування синдрому прорізування зубів

До основних цілей терапії належать:

• купірування больового синдрому та зниження активності запального процесу в ділянці ясен;
• нормалізацію температури тіла при лихоманці;
• зменшення слинотечі;
• корекцію порушень сну та зниження збудливості нервової системи;
• профілактику зневоднення при діареї;
• запобігання розвитку інфекційних ускладнень на фоні імунодефіциту;
• забезпечення комфортного емоційного стану дитини.

Загальні рекомендації

У період, коли у дитини активно проявляється симптоматика важкого прорізування зубів, педіатри рекомендують:

• утриматися від будь-яких значних змін у звичному розпорядку життя та харчування малюка. У цей час вкрай небажано вводити в його раціон нові прикорми або страви, оскільки вони можуть спровокувати додаткове навантаження на систему травлення і посилити наявні розлади випорожнень;
• уникати проведення планових профілактичних вакцинацій, тому що будь-яка вакцинація є досить серйозним навантаженням на імунну систему для вироблення специфічної імунної відповіді. На фоні синдрому прорізування, що вже розвинувся, який сам по собі є стресовим фактором, подібне додаткове навантаження надмірно і негативно позначається на загальному стані дитини;
• забезпечити немовляті комфортну обстановку — більше часу проводити з дитиною на руках, заколисуючи та заспокоюючи її. Тісний тілесний контакт з мамою знижує рівень стресового збудження;
• відвернути увагу дитини від неприємних відчуттів у яснах за допомогою яскравих брязкальців та інших безпечних іграшок. Механічні подразники активізують зорове та слухове сприйняття, переключаючи фокус уваги немовляти;
• частіше прикладати дитину до грудей матері. Рухи язика при годуванні сприяють масажу ясен, зменшуючи їх набряк і подразнення.

Немедикаментозне лікування

Першорядним завданням у терапії є зменшення вираженості больових відчуттів. Саме біль, викликаний механічним тиском зростаючих зубів на навколишні тканини ясен, є основною причиною розвитку цілого комплексу супутніх симптомів (порушення сну, зниження апетиту, інших розладів), що істотно погіршують якість життя як самого немовляти, так і його батьків.

Для полегшення неприємних відчуттів застосовуються:

• спеціальні охолоджувальні пристрої, які називаються гризунками, або прорізувачами. Вони являють собою щільні еластичні кільця з порожниною всередині, яка заповнена водою або спеціальним гелем. Перш ніж давати прорізувач дитині, її необхідно протягом 10–15 хв охолодити. Не рекомендується охолоджувати зуборізні кільця в морозильній камері, оскільки це може спричинити зайве переохолодження і навіть обмороження тканин ротової порожнини немовляти. Низька температура гризунків чинить знеболювальну та протизапальну дію на ділянку ясна. Холод викликає скорочення дрібних кровоносних судин, зменшуючи набряк та запалення;
• масажні щіточки — ще одним дієвим способом полегшити процес прорізування молочних зубів та знизити рівень дискомфорту у дитини є регулярний масаж ясенних валиків за допомогою спеціально призначених для цього щіточок. Вони мають компактні розміри та оснащені м’якою гнучкою головкою з круглим обмежувачем на кінці, що нагадує форму соски. Подібна конструкція дозволяє безпечно виконувати масажні рухи в ротовій порожнині немовляти, не завдаючи травм. Курс масажу ясен рекомендується починати заздалегідь, коли у малюка з’являються перші ознаки підвищеного слиновиділення. Виконувати процедуру щодня протягом усього періоду прорізування зубів. Регулярний масаж сприяє покращенню місцевого кровообігу, стимуляції рецепторів ясен з рефлекторним пригніченням больових імпульсів, зменшенню набряку тканин.

Фармакотерапія

Для зменшення вираженості симптомів, пов’язаних із прорізуванням зубів у немовлят, часто застосовують жарознижувальні та знеболювальні лікарські засоби (парацетамол та ібупрофен). Ці препарати випускаються в різних лікарських формах, зручних для прийому грудними дітьми (сиропи, суспензії або розчини для внутрішнього прийому, супозиторії для введення в пряму кишку). Вони зменшують вираженість больових відчуттів та подразнення, знижують температуру тіла. Максимальна добова доза парацетамолу для дітей віком 1 року становить 500 мг, віком 1–3 років — 750 мг, віком 3–6 років — 1000 мг, кратність прийому — 4 р/добу. Рекомендована доза ібупрофену для дітей — 20 мг/кг маси тіла на добу. Її поділяють на 3–4 прийоми.

Деякі батьки вважають за краще застосовувати гомеопатичні засоби, які, на їхню думку, мають більш м’який і природний вплив на організм дитини. Однак варто зазначити, що ця група препаратів відсутня в міжнародних клінічних рекомендаціях при синдромі прорізування зубів. Експерти Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (The Food and Drug Administration — FDA) зазначають, що немає достатньої доказової бази ефективності та безпеки гомеопатичних продуктів. Крім того, вони не є лікарськими засобами, тому їх склад та технології виготовлення не регламентовані.

Місцеві препарати

Для місцевого зменшення вираженості болю і дискомфорту в період прорізування зубів часто застосовують спеціальні гелі для ясен, які умовно можна розділити на 3 основні категорії:

• гелі, що містять у своєму складі анальгетики/анестетики, — спеціальні речовини, що чинять знеболювальну та місцевоанестезуючу дію на подразнені та запалені ясна дитини (наприклад лідокаїн у концентрації 0,33%);
• гелі з рослинними екстрактами та компонентами природного походження — вони забезпечують регенеруючий, пом’якшувальний, протизапальний, знеболювальний та інші ефекти. При нанесенні на ясна натуральні гелі утворюють тонку захисну плівку, яка запобігає подальшому подразненню чутливих ділянок;
• комбіновані гелі, що поєднують у своєму складі як синтетичні анестетики, так і натуральні рослинні екстракти.

Ускладнення

На тлі синдрому прорізування зубів можливий розвиток ускладнень:

• інфекцій — внаслідок зниження імунітету розвиваються гострі респіраторні вірусні, кишкові інфекції;
• зневоднення через втрату рідини при підвищеній температурі тіла, слинотечі, діареї. При тяжкому зневодненні порушується водно-електролітний баланс;
• зменшенні маси тіла — через зниження апетиту, відмову від їжі на тлі больового синдрому в порожнині рота;
• травм ясен, щік, язика через постійне бажання тягнути все до рота і жувати тверді предмети;
• ризику розвитку вторинних бактеріальних інфекцій (стоматитів, гінгівітів) на фоні зниження місцевого імунітету та травмування слизових оболонок порожнини рота;
• розладів сну, безсоння, які викликають нервове виснаження та погіршення самопочуття;
• зриву нервової системи, що формується, невротичних розладів внаслідок перенапруги на тлі занепокоєння і больового синдрому.

Профілактика

Основні заходи профілактики:

• забезпечення повноцінного харчування матері під час вагітності та грудного вигодовування, що сприяє правильному формуванню зубних зачатків у плода та новонародженого;
• профілактика рахіту у дитини шляхом своєчасного призначення вітаміну D та забезпечення адекватного рівня кальцію та фосфору;
• загартування та загальне зміцнення імунітету малюка для зниження ризику розвитку інфекційних ускладнень;
• своєчасне введення прикормів за віковими нормами для адекватного забезпечення всіма необхідними нутрієнтами;
• масаж ясен перед прорізуванням зубів для поліпшення місцевого кровообігу та зміцнення тканин;
• використання спеціальних охолоджуючих кілець-прорізувачів для зменшення вираженості больового синдрому безпосередньо при прорізуванні;
• створення спокійної домашньої обстановки; забезпечення комфортного психоемоційного фону;
• виключення травм ясен та слизових оболонок порожнини рота;
• регулярна гігієна порожнини рота за допомогою безпечних дитячих зубних паст та гелів для профілактики вторинних інфекцій;
• своєчасне звернення до педіатра за перших ознак ускладненого перебігу синдрому прорізування.

Прогноз

Найчастіше синдром прорізування зубів усувається самостійно без розвитку серйозних ускладнень. Батькам рекомендується забезпечити дитині комфортні умови, використовувати безпечні жувальні іграшки та за необхідності застосовувати симптоматичні лікарські засоби. При виражених тривалих симптомах потрібна консультація педіатра для виключення інших патологічних станів.