Ревматоїдний артрит

Содержание

Ревматоїдний артрит — це системне хронічне аутоімунне захворювання, етіологія та патогенез якого поки що не повністю вивчені. Він характеризується запаленням синовіальної оболонки суглобів, прогресуючим деструктивним процесом у хрящовій та кістковій тканині. Як правило, ерозивно-деструктивні зміни відзначають у дрібних суглобах кистей і стоп, симетрично з обох боків. При прогресуванні захворювання аутоімунне запалення вражає більші суглоби та внутрішні органи.

Ревматоїдний артрит є серйозною медичною та економічною проблемою:

• з медичної точки зору — це не до кінця вивчене захворювання: причини ревматоїдного артриту та механізм розвитку аутоімунного запалення залишаються дискутабельними питаннями. Хвороба поширена у різних етнічних і вікових групах. Симптоми діагностують у близько 1% населення, частіше у жінок (співвідношення хворих жінок та чоловіків близько 3:1);
• з погляду економіки, ревматоїдний артрит також становить серйозну проблему. Це пов’язано з віковим інтервалом, на який доводиться пік захворюваності: 30–45 років. Він збігається з найактивнішим періодом трудової діяльності. Крім того, хворі потребують тривалого та дороговартісного лікування, незважаючи на яке зберігається високий ризик незворотної втрати працездатності: близько 16–20% хворих протягом 5 років захворювання стають інвалідами. Це зумовлює збільшення витрат за соціальне забезпечення, оскільки практично кожному п’ятому необхідний спеціальний догляд.

Причини та фактори ризику ревматоїдного артриту

Незважаючи на численні дослідження, визначити точну причину виникнення захворювання наразі не вдалося. Фахівцями висловлено кілька етіологічних теорій, хоча жодна з них не мала остаточного підтвердження.

На цей момент виділено фактори, що підвищують ймовірність виникнення захворювання. Вони поділяються на зовнішні та внутрішні.

До зовнішніх факторів ризику належать:

• паління — хімічні сполуки, що містяться в тютюновому димі, підвищують активність утворення білків, до складу яких входить цитрулін. У нормі амінокислота цитрулін є метаболітом і не інтегрується до структури білка. Під дією негативних факторів порушується утилізація аргінінових сполук і утворюються молекули білка, що містить цитрулін. Характерним маркером захворювання є вироблення аутоантитіл проти таких білків (антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду — АЦЦП);
• виробничі фактори — деякі речовини, присутні у виробничому середовищі, такі як дим, кремнієвий пил, кремнезем, азбест та цемент;
• інфекції — збудники інфекційних захворювань можуть стати причиною геномних модифікацій власних клітин організму, внаслідок яких імунна система починає виробляти аутоантитіла проти них. Таку дію відзначають у вірусу Епштейна — Барр, деяких штамів парвовірусів, цитомегаловірусу, ентеробактерій, мікоплазми.

Внутрішні фактори, які теоретично можуть зумовити розвиток захворювання:

• генетична схильність — наявність аутоімунних захворювань опорного апарату в одного з батьків підвищує ризик пошкодження суглобів у дитини. Виділено близько 100 генетичних локусів, які можуть містити дані про можливі генетичні захворювання;
• вогнища хронічної інфекції — наприклад, бактеріальна інфекція пародонту часто асоціюється з виявленням Porphyromonas gingivalis. Цей збудник викликає підвищення концентрації цитрулінвмісних білків у тканинах ясен. Імунна відповідь схожа на реакцію на паління: виробляються аутоантитіла, які вражають зокрема й сполучну тканину суглобів;
• дисбіоз — порушення кількісного та якісного складу нормальної мікробіоти кишечнику, що супроводжується зростанням умовно-патогенних бактерій, а також клостридій. Такий дисбаланс погіршує бар’єрні функції кишечнику і може спричинити розвиток імуно-запальних реакцій;
• хронічний стрес — пацієнти з ревматологічним ураженням суглобів часто пов’язують початок свого захворювання з переживанням стресових чи травматичних життєвих подій. Однак наукових досліджень, що підтверджують прямий зв’язок між стресом та ревматоїдним артритом, на цей момент недостатньо;
• ожиріння — ризик розвитку аутоімунного ураження суглобів вище серед пацієнтів з надмірною масою тіла порівняно з тими, у кого вона знаходиться в межах норми. Механізми, що лежать в основі цього зв’язку, поки незрозумілі. Дослідники припускають, що ключову роль у виникненні патологічних змін відіграє гормон жирової тканини — лептин, який здатний стимулювати вироблення речовин, відповідальних за запальні процеси в організмі (інтерлейкіни, фактор некрозу пухлини та інші біологічно активні речовини);
• дефіцит нутрієнтів — серед значних аліментарних факторів можна виділити недостатнє споживання поліненасичених жирних кислот, вітамінів — дефіцит вітаміну D;
• гормональний дисбаланс — ревматоїдний артрит діагностують у жінок у 2–3 рази частіше, ніж у чоловіків. Механізми, що зумовлюють таку гендерну різницю у поширеності захворювання, залишаються невідомими. Вважається, що ризик розвитку патології може зрости після пологів, при ранній менопаузі, у жінок з полікістозними змінами яєчників.

Патогенез ревматоїдного артриту

Під впливом вищеописаних чинників розвивається системне аутоімунне запалення. Аутоантитіла атакують клітини сполучної тканини, завдаючи найбільших пошкоджень синовіальній оболонці.

Під час патологічного процесу в синовіальній оболонці відбувається:

• формування нових судин (ангіогенез);
• утворення пухлиноподібної грануляційної тканини, яка називається паннус.

Особливістю паннуса є його агресивне зростання, він здатний руйнувати не тільки хрящі, але також кісткову тканину. Утворені в результаті руйнування кісткові та хрящові фрагменти пошкоджують синовіальну оболонку, підтримуючи активність запального процесу в ній та оточуючих суглоби анатомічних структурах. Поступово паннус руйнує хрящ, починається заміщення його фіброзною та кістковою тканиною. Цей процес супроводжується:

• посиленням деформації суглобів;
• стійким обмеженням рухливості;
• утворенням фіброзно-кісткового анкілозу, підвивихів, контрактур, що призводять до повної нерухомості суглобів.

Симптоми ревматоїдного артриту

Захворювання розвивається поступово. Початкові симптоми хвороби пацієнт може відзначати протягом тижнів і навіть місяців. До них належать:

• виражена слабкість;
• підвищення температури тіла;
• погіршення апетиту;
• втрата маси тіла (від незначної міри до кахексії);
• біль та ранкова скутість у дрібних суглобах кистей та стоп.

Усі ознаки ревматоїдного артриту можна розподілити на 2 групи: суглобові та позасуглобові.

Суглобовий синдром

Суглобовий синдром має свої особливості, які є індикатором диференційної діагностики захворювань опорно-рухового апарату. Для нього характерно:

• ураження п’ястнофалангових, проксимальних міжфалангових суглобів кистей, променезап’ясткових суглобів, плюснефалангових суглобів стоп;
• у більшості пацієнтів перебіг захворювання проходить у формі поліартриту із симетричним ураженням суглобів. Більш рідкісними варіантами є оліго- і моноартрити;
• запальний процес у пошкоджених суглобах призводить до формування їхньої деформації: утворюються підвивихи анкілози;
• пацієнти відзначають обмеження рухливості у суглобах, яке припадає на ранковий час. Скутість триває понад 30 хв;
• після проведеного курсу терапії зберігаються залишкові явища (періодичний біль у суглобах, обмеження обсягу рухів, особливо після сну).

Позасуставні симптоми ревматоїдного артриту

Ревматоїдний артрит зумовлює системні порушення в організмі. Аутоімунне запалення розвивається не тільки в синовіальній оболонці суглобів, воно вражає сполучну тканину, внутрішні органи, нервову систему.

Позасуставні ознаки ревматоїдного артриту різноманітні, детальна інформація про них представлена у табл. 1.

Таблиця 1. Позасуставний синдром ревматоїдного артриту

Симптоми	Опис
Лихоманка	Гіпертермія характерна для початкової стадії ревматоїдного артриту. Графік температурної кривої має добові коливання: у 1-й половині дня показники нормальні, у 2-й — фіксують підвищення температури тіла. Вона може змінюватися від субфебрильних (37,2–38 ºC) до високих фебрильних значень (39,1–41 ºC). Тривалість пропасниці також індивідуальна: в одних пацієнтів вона не перевищує 2–3 тиж, в інших — тривалість становить кілька місяців.
Дерматологічні прояви	Зміни шкірних покривів у вигляді плям, які з’являються на розгинальних поверхнях кінцівок і сідницях. Вони мають синюшно-червоний колір. Змінюється структура шкіри: вона стоншується, на вигляд нагадує пергамент. Крім плям можна діагностувати: дрібноточковий геморагічний висип з локалізацією в нижній третині гомілки; некротичні зміни в ділянці нігтьового ложа; атрофію нігтів; алопецію.
Ревматоїдні вузлики	Ці сполучнотканинні утворення формуються підшкірно біля суглобів кисті, на передпліччі, навколо ліктів. Вони мають щільну консистенцію, зсуваються разом зі складками шкіри, не викликаючи болісних відчуттів. Розмір ревматоїдних вузликів може варіювати від декількох міліметрів до 2–3 см у діаметрі.
М’язові зміни	Пацієнта може турбувати біль у м’язах різної локалізації. Діагностують запалення та атрофію м’язів. Характерною особливістю є комбінація патологічних змін м’язової тканини кисті з припухлістю суглобів пальців та зап’ястя. Цей симптомокомплекс називається «ревматоїдна кисть».
Крововиливи	Васкуліт, що розвивається на тлі аутоімунного запалення, характеризується множинними крововиливами діаметром не більше 2 см у шкіру та слизові оболонки. Крім геморагічного висипу, васкуліт може супроводжуватися носовими, шлунково-кишковими та матковими кровотечами.
Анемія	Анемія, яка може виникати у пацієнтів з ревматоїдним артритом, має гіпохромний характер і часто поєднується з дефіцитом заліза. Серед симптомів: блідість шкіри та видимих слизових оболонок; загальна слабкість; зниження працездатності; запаморочення; задишка; прискорене серцебиття.
Патологія серцево-судинної системи	Пошкодження серця може проявлятися різними клінічними симптомами: болем, тяжкістю та дискомфортом за грудиною; порушенням серцевого ритму; задишкою; підвищенням артеріального тиску (АТ). Патологічні зміни поширюються на: міокард; зовнішню сполучнотканинну оболонку серця (перикард); клапанні структури; ендокард; ендотелій у зоні прилеглих до серця магістральних судин. Серцево-судинна патологія може спричинити раптову смерть пацієнта з ревматоїдним артритом.
Ураження дихальної системи	Легеневі прояви ревматоїдного артриту включають: плеврит — запалення плевральних листків з випаданням фібрину або ексудативним випотом; хронічна інтерстиціальна пневмонія — патологічний процес у проміжній тканині легень, під час якого активується фібропроліферація зі зниженням дихальної функції; ревматоїдні вузлики в легеневій тканині. Вирізняють такі основні клінічні прояви: кашель (різної інтенсивності та характеру); запалення в плеврі (плеврит), що супроводжується болем у грудній клітці при диханні або кашлі;  утруднене дихання; прогресуюча дихальна недостатність.
Захворювання сечовидільної системи	Аутоімунне запалення може пошкоджувати як кіркову, так і мозкову речовину нирок. Внаслідок патологічного процесу можуть виникнути різні ускладнення: нефротичний синдром; амілоїдоз; хронічна ниркова недостатність. Ураження органів сечовидільної системи можна запідозрити за такими симптомами: біль в області попереку (ділянка нирок); набряки (особливо навколо очей та в нижніх кінцівках); підвищення АТ; еритроцити, білок, циліндри в сечі.
Розлади травлення	Більш ніж половина випадків порушень діяльності шлунково-кишкового тракту пов’язані із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) у процесі лікування ревматоїдного артриту. Вони проявляються: нудотою, яка може виникнути через подразнення слизової оболонки шлунка; дискомфортом та тяжкістю у верхній частині живота (епігастрії); підвищеним газоутворенням у кишечнику. Застосування НПЗП може призвести до ерозій слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, шлунково-кишкових кровотеч.
Ураження нервової системи	Ревматоїдний артрит може супроводжуватися симптомами ураження центральної та периферичної нервової систем: церебральний васкуліт — патологія, що рідко виникає, проявами якої є головний біль, психічні розлади, напади епілепсії, порушення свідомості, зорові та слухові розлади та інша симптоматика залежно від локалізації уражених мозкових судин; периферична полінейропатія — характеризується парестезіями (почуттям поколювання, печіння), зниженням тактильної та больової чутливості в кінцівках; периферичний поліневрит — одночасне ураження багатьох периферичних нервів, що проявляється симетричними млявими паралічами та чутливими порушеннями, переважно у дистальних відділах кінцівок.
Офтальмологічна патологія	Можливе запалення райдужної оболонки, циліарного тіла очного яблука, склери. Зі скарг пацієнтів можна виділити: почервоніння очей; сльозотечу; світлобоязнь; погіршення зору.

Класифікація ревматоїдного артриту

Перебіг ревматоїдного артриту можна розподілити на декілька клінічних стадій, що відображають тривалість та характер захворювання (табл. 2).

Таблиця 2. Стадії ревматоїдного артриту

Стадія	Тривалість	Виразність симптомів
Дуже рання	Від початку захворювання минуло менше ніж 6 міс	Діагностуються початкові симптоми захворювання, ранкова скутість суглобів
Рання	Часовий проміжок від 6 до 12 міс	Клінічні прояви можуть посилитися. Ураження суглобів стає більш вираженим
Розгорнута	Захворювання триває понад 1 рік	Клінічні ознаки явні: у пацієнта спостерігається поєднання суглобового та позасуглобового синдрому
Пізня	Тривалість перевищує 2 роки	На рентгенологічних знімках виражена деструкція суглобів

Діагностика ревматоїдного артриту

У 2010 р. фахівці Американського ревматологічного товариства (American College of Rheumatology — ACR) та Європейської протиревматичної ліги (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) спільно розробили оновлені критерії для діагностики ревматологічного артриту. Їхня мета — рання ідентифікація захворювання, своєчасний початок лікування, покращення прогнозу.

Критерії діагностики ACR/EULAR від 2010 р. включають такі параметри:

• суглобові симптоми — оцінюють кількість уражених суглобів та тривалість симптоматики;
• серологічні показники — наявність АЦЦП, високий титр ревматоїдного фактора (РФ);
• маркери запалення — діагностичне значення має рівень C-реактивного білка та швидкість осідання еритроцитів.

Для встановлення діагнозу необхідно отримати 6 і більше балів з 10 можливих.

Перелік рекомендованих аналізів та інструментальних методів дослідження пацієнтів із ревматоїдним артритом представлений у табл. 3.

Таблиця 3. Методи діагностики ревматоїдного артриту

Метод	Ознаки захворювання
Загальний аналіз крові	Зниження рівня гемоглобіну, нейтрофілів, збільшення кількості тромбоцитів.
Біохімічний аналіз крові	Важливі маркери: рівень печінкових ферментів; сіалових кислот; С-реактивного білка; фібриногену; креатиніну; альбуміну; наявність РФ; АЦЦП. Останні 2 показники специфічні для ревматоїдного артриту.
Загальний аналіз сечі	Аналіз допомагає у діагностиці запалення або інших змін у сечовидільній системі.
Аналіз калу на приховану кров	Проводиться виявлення прихованих кровотеч у шлунково-кишковому тракті (особливо актуально при застосуванні НПЗП).
Рентгенологічне дослідження суглобів	Метод використовується для візуалізації змін у суглобах (деструкція, анкілози та інша патологія).
Ультразвукове сканування суглобів, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія.	Ці методи дозволяють виявляти навіть незначні зміни у суглобах та навколосуглобових тканинах, що важливо для ранньої діагностики захворювання.

Чим лікувати ревматоїдний артрит?

Можна виділити 5 основних цілей лікування ревматоїдного артриту:

• Досягнення клінічної ремісії чи мінімізація активності запального процесу — основна мета терапії. У разі, коли ремісія неможлива, метою є максимальне зменшення вираженості симптомів захворювання.
• Уповільнення прогресування структурних змін суглобів — запобігання руйнації хрящів і кісток, а також збереження рухливості суглобів впливають на подальший прогноз хвороби.
• Збереження працездатності — лікування спрямоване на підтримку працездатності пацієнтів.
• Поліпшення якості життя — крім зменшення проявів хвороби, підтримувати психологічне благополуччя хворого.
• Збільшення тривалості життя — пацієнти мають підвищений ризик розвитку серйозних ускладнень, таких як серцево-судинні захворювання. Метою лікування є збільшення тривалості життя пацієнтів шляхом контролю запалення та запобігання ускладненням.

Пацієнти з ревматоїдним артритом потребують комплексного підходу, зокрема дієти, фармакотерапії, фізіотерапії, реабілітації та зміни способу життя.

Дієта

Дієта відіграє важливу роль в управлінні ревматоїдним артритом. Рекомендовано вживання продуктів, що знижують активність запалення, багатих на вітаміни та антиоксиданти:

• омега-3 жирних кислот — жирної морської риби (лосося, тріски, макрелі), горіхів, насіння льону і чіа, багатих цими кислотами, які мають протизапальні властивості;
• куркуміну — активного компонента спеції — куркуми, що зумовлює сильні антиоксидантні та протизапальні ефекти. Рекомендовано додавати куркуму до страв;
• фруктів та овочів — містять антиоксиданти, вітаміни та мінерали, які зміцнюють імунітет;
• злаків — вівса, ячменю і кіноа, багатих на клітковину і незамінні мікроелементи. Вони нормалізують роботу кишечнику;
• пробіотиків — йогуртів, кефіру та квашеної капусти, що містять пробіотики, які сприяють здоровій мікрофлорі шлунково-кишкового тракту;
• вітаміну D — їжа, багата на вітамін D, має важливе значення для здоров’я опорно-рухового апарату (жирна риба, жовток яєць та інші продукти);
• води — помірний питний режим допомагає у підтримці фізіологічної гідратації тканин.

Слід виключити чи мінімізувати вживання:

• алкогольних напоїв;
• солі;
• гострих страв;
• консервів;
• маринованих овочів;
• цукру;
• борошняних виробів;
• кави.

Медикаментозне лікування ревматоїдного артриту

Терапію ревматоїдного артриту починають з препарату 1-ї лінії — метотрексату. Він надає можливість ефективного контролю за активністю аутоімунного запалення та прогресуванням захворювання. Лікарський засіб належить до групи цитостатиків і має імунодепресивну дію. Дозу метотрексату підбирають індивідуально. Середня доза для дорослих пацієнтів становить 10–25 мг 1 р/тиж.

За наявності протипоказань до метотрексату застосовують лефлуномід — базисний протиревматичний препарат, що має антипроліферативні, імунодепресивні та протизапальні властивості. Рекомендований режим дозування: 100 мг 1 р/добу протягом 3 днів, далі — підтримуюча доза 10–20 мг/добу.

Глюкокортикостероїди (наприклад преднізолон) застосовують у комплексному лікуванні ревматоїдного артриту при високій активності запального процесу. Препарат чинить виражену протизапальну дію, його введення може здійснюватися перорально, внутрішньовенно, внутрішньосуглобово. Клінічний ефект від застосування глюкокортикостероїдів розвивається відносно швидко, зазвичай уже через кілька днів: знижуються інтенсивність больового синдрому, лабораторні показники активності запального процесу, зменшуються набряклість та ранкова скутість. Преднізолон призначають по 20–75 мг/добу з поступовим зниженням дози до 5–25 мг/добу.

Застосування рекомбінантних моноклональних антитіл — сучасний підхід до терапії аутоімунних захворювань. Для лікування ревматоїдного артриту застосовують тоцилізумаб у комбінації з метотрексатом. Доза тоцилізумабу становить 8 мг/кг маси тіла (не більше 800 мг), її внутрішньовенно вводять 1 р/4 тиж. Також є форма випуску для підшкірного введення. У такому разі вводять 162 мг препарату 1 р/тиж.

Фізіотерапія ревматоїдного артриту

Фізіотерапія є важливою частиною комплексного лікування ревматоїдного артриту:

• лікувальна фізкультура — фізична активність та вправи сприяють зміцненню м’язового каркаса, покращують рухливість суглобів та підтримують загальну фізичну форму. Програму вправ розробляють індивідуально з огляду на особливості захворювання;
• водна терапія — вправи в басейні з теплою водою зменшують вираженість болю і знижують навантаження на опорно-руховий апарат. Гідротерапія сприяє розслабленню м’язів та поліпшенню рухливості в суглобах;
• масаж — розслаблює м’язи та покращує кровообіг;
• електрофорез з використанням лікарських засобів, імпульсні струми низької частоти, лікування ультразвуком, магнітотерапія, бальнеотерапія (лікування мінеральною водою), пелоїдотерапія (грязелікування) — процедури виконують для активізації обмінно-трофічних процесів, регенерації сполучної тканини, зменшення вираженості больового синдрому.

Реабілітація пацієнтів із ревматоїдним артритом

Реабілітаційні заходи відіграють важливу роль у покращенні якості життя пацієнтів. До основних аспектів реабілітації відносять:

• лікувальну фізкультуру — ключову складову реабілітації. Інструктори з фізичної реабілітації розробляють програму вправ, спрямовану на зміцнення м’язів, збільшення рухливості суглобів. Вправи повинні бути адаптовані до індивідуальних потреб та здібностей пацієнта;
• ортопедичні допоміжні пристрої — ортези, тростини, браслети, що підтримують, та інші адаптивні пристрої полегшують повсякденну активність при поліартритах;
• навчання правильній техніці руху — пацієнти навчаються правильної техніки ходьби, підняття та переміщення предметів, що знижує навантаження на суглоби;
• контроль маси тіла та дієта — підтримання оптимальної маси тіла є важливим аспектом у реабілітаційному процесі;
• психологічну підтримку — пацієнти часто стикаються з емоційними проблемами. Психологічна підтримка та консультації фахівців допомагають ефективніше справлятися зі стресом та депресією.

Профілактика ревматоїдного артриту

Профілактика ревматоїдного артриту включає загальні рекомендації:

• здорове харчування — збалансований раціон з додаванням антиоксидантів, омега-3 жирних кислот, фруктів та овочів;
• фізичну активність — регулярні фізичні вправи сприяють підтримці здоров’я суглобів та м’язів, помірні навантаження зміцнюють імунітет;
• відмова від паління — теоретично знижує ймовірність виникнення захворювання;
• обмеження алкогольних напоїв — зловживання алкоголем негативно впливає на весь організм;
• зниження рівня стресу — для цього використовують практики релаксації, медитацію та інші засоби;
• підтримка оптимальної маси тіла — надмірна маса тіла підвищує навантаження на суглоби;
• профілактика інфекцій — дотримання заходів профілактики інфекцій та вакцинація, де це доречно, можуть знизити ризик розвитку ревматоїдного артриту;
• регулярні медичні огляди — допомагають у ранній діагностиці захворювання.

Прогноз ревматоїдного артриту

Прогноз дуже індивідуальний. При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні багато пацієнтів досягають стійкої ремісії, що дозволяє їм вести активний спосіб життя. Однак у деяких осіб захворювання швидко прогресує та є причиною інвалідизації. Ключові фактори, що впливають на прогноз:

• діагностика та лікування — рання діагностика та застосування специфічних лікарських засобів уповільнюють прогресування захворювання, суттєво покращують прогноз;
• структурні зміни у суглобах — рентгенологічні ознаки деструкції суглобів свідчать про несприятливий прогноз для пацієнта;
• супутні захворювання — залучення до патологічного процесу внутрішніх органів ускладнює перебіг основного захворювання і потребує пильної уваги з боку лікаря;
• дотримання рекомендацій — корекція способу життя, відмова від шкідливих звичок, дотримання доз та режиму прийому препаратів можуть уповільнити прогресування аутоімунного ураження суглобів та покращити прогноз.