Піддіафрагмальний абсцес

Содержание

Піддіафрагмальний (субфренічний) абсцес — це інфіковане скупчення гнійного ексудату, обмежене згори діафрагмою і знизу поперечною ободовою кишкою (colon transversum), брижею поперечної ободової кишки (mesocolon transversum) і великим смальником (omentum majus). Піддіафрагмальний абсцес вперше описаний Томасом Барлоу (Thomas Barlow) у 1845 р. Перше успішне хірургічне лікування цього стану проведено у 1879 р. Ріхардом фон Фолькманом (Richard von Volkmann), який використовував як абдомінальний, так і торакоскопічний доступ для діагностики та дренування абсцесу.

Діагностика піддіафрагмального абсцесу може бути ускладнена. Розрізняють первинний та вторинний піддіафрагмальний абсцес. Первинний піддіафрагмальний абсцес — це абсцес, який розвивається у внутрішньочеревному просторі без явного джерела інфекції з інших органів чи зовнішнього впливу. Фактична частота первинних піддіафрагмальних абсцесів невідома та вважається дуже рідкісною.

Вторинний піддіафрагмальний абсцес зазвичай розвивається після абдомінальних операцій, травм або місцевого запалення у просторі між печінкою, кишечником та легенями, що ускладнює його дренування через анатомічну складність цієї зони. Серед випадків вторинних піддіафрагмальних абсцесів найбільша частка (52%) припадає на пацієнтів, які перенесли хірургічні втручання на шлунку та органах біліарної системи. Операції при гострому апендициті становлять близько 8% випадків, тоді як втручання на товстій кишці та абдомінальні травми зумовлюють розвиток піддіафрагмальних абсцесів у 19 та 8% випадків відповідно.

За анатомічною локалізацією:

• у 40% пацієнтів діагностують лівобічні піддіафрагмальні абсцеси;
• у 20% — багатокамерні або абсцеси, які охоплюють кілька анатомічних просторів.

У пацієнтів із раком шлунка, які перенесли гастректомію, частота ускладнень у вигляді піддіафрагмального абсцесу може досягати 4%. Зазвичай піддіафрагмальний абсцес діагностують після тотальних гастректомій і, як вважають, він пов’язаний з порушенням герметичності анастомозів (Ravi G.K. et al., 2022).

У пацієнтів з аутоімунними захворюваннями, такими як імунна тромбоцитопенічна пурпура, які отримували глюкокортикостероїдну терапію, відмічається підвищений ризик розвитку піддіафрагмальних абсцесів. Це пов’язано як з імуносупресивною дією стероїдів, так і з маскуванням клінічних проявів інфекції, що може призводити до затримки у встановленні діагнозу та початку адекватного лікування (Weledji E.P. et al., 2014).

Причини піддіафрагмального абсцесу

Формування піддіафрагмального абсцесу відбувається після потрапляння вмісту кишечнику та кишкових бактерій у порожнину очеревини. Згідно з результатами дослідження, при піддіафрагмальному абсцесі більшість інфекцій є полімікробними, з переважанням аеробних ізолятів Escherichia coli, Enterococcus spp., Enterobacter та Staphylococcus aureus. Найбільш поширеними анаеробами є Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis, Clostridium spp. та Prevotella. Staphylococcus aureus — найпоширеніший ізолят після операцій на шлунку, а Bacteroides fragilis та Clostridium spp. — після операцій на товстій кишці або апендициту. Ентерококи групи D переважають після операцій на жовчовивідних шляхах, а види Fusobacterium і Prevotella є причиною інфекцій, що розвиваються після операцій на шлунку або дванадцятипалій кишці.

Чинники ризику піддіафрагмального абсцесу

До основних факторів формування піддіафрагмального абсцесу належать стани, що супроводжуються масивним інфікуванням черевної порожнини й активацією гнійно-запального процесу. Серед них такі:

• попередні абдомінальні операції, особливо при неспроможності анастомозів або перфорації органів шлунково-кишкового тракту;
• ускладнення після хірургічних операцій (спленектомія, холецистектомія, гастректомія), найчастіше через 1–3 тиж після операції (Bell D. et al., 2021);
• перфоративні форми захворювань шлунково-кишкового тракту, включаючи перфорацію виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, перфорацію тонкої та товстої кишки на фоні дивертикуліту або пухлинного процесу (Takami T. et al., 2021);
• гострий деструктивний апендицит, особливо з ознаками перфорації чи гнійного перитоніту (Ginnarm S. et al., 2023);
• мезентеріальна ішемія з наступним некрозом кишкової стінки;
• тупа або проникаюча травма живота, що супроводжується пошкодженням органів черевної порожнини;
• інтраабдомінальний сепсис різного генезу;
• емпієма плеври, при якій можлива трансдіафрагмальна дисемінація інфекції у піддіафрагмальний простір.

Ці фактори ризику зумовлюють проникнення патогенних мікроорганізмів у піддіафрагмальну ділянку, де внаслідок анатомічних особливостей створюються сприятливі умови для розвитку обмеженого гнійного процесу (Ravi G.K. et al., 2022).

Симптоми піддіафрагмального абсцесу

Клінічна картина піддіафрагмального абсцесу може змінюватися залежно від розмірів, локалізації абсцесу та вихідного захворювання, але найчастіше проявляється неспецифічними ознаками запалення та локальними проявами, зумовленими анатомічним розташуванням абсцесу.

Основні симптоми піддіафрагмального абсцесу наступні:

• загальні ознаки інфекції — лихоманка (часто гектичного типу) з ознобом, підвищене потовиділення (особливо нічне), загальна слабкість, нездужання, анорексія, зменшення маси тіла;
• локальні та больові симптоми — біль у верхньому квадранті живота (частіше правому) або підребер’ї, іррадіація болю в плече або надключичну ділянку (частіше праворуч) внаслідок подразнення діафрагмального нерва, посилення болю при диханні, кашлю або русі;
• респіраторні прояви (вторинні) — задишка, сухий кашель, обмеження дихальних рухів на боці ураження, плевральний біль, при підвищеному розташуванні діафрагми — ознаки компресії легені (ателектаз, інфільтрація), пневмонія (Zakaria A.D. et al., 2021);
• інші можливі прояви — тахікардія, артеріальна гіпотензія при вираженому септичному процесі, напруження передньої черевної стінки, позитивний симптом Блюмберга (рідко і не завжди виражений), гикавка, обмеження рухливості правого купола діафрагми при ультразвуковому дослідженні або рентгенографії.

У більшості пацієнтів без своєчасного лікування розвиваються синдром системної запальної відповіді, тахікардія, гіпотензія, зменшення виділення сечі, що зрештою призводить до мультиорганної недостатності та смерті (Ravi G.K. et al., 2022).

Діагностика піддіафрагмального абсцесу

Лабораторна діагностика

Лабораторні показники у пацієнтів з піддіафрагмальним абсцесом часто свідчать про виражену запальну реакцію. Характерні лейкоцитоз зі зсувом вліво (у бік підвищення числа незрілих нейтрофілів), підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), при прогресуванні захворювання — ознаки системної запальної реакції та сепсису.

Позитивний результат гемокультури з ростом полімікробної флори може свідчити про наявність гнійного вогнища у черевній порожнині чи піддіафрагмальній ділянці.

На ранніх стадіях захворювання можливий розвиток респіраторного алкалозу внаслідок гіпервентиляції. За відсутності своєчасного лікування може виникнути метаболічний ацидоз, пов’язаний із прогресуванням септичного стану.

Інструментальна діагностика

На рентгенографії органів грудної клітки можна діагностувати ознаки піддіафрагмального абсцесу — інфрадіафрагмальне локалізоване скупчення рідини з бульбашками газу або газорідинним рівнем, стінка якого підвищена. Піддіафрагмальний абсцес часто поєднується з підвищенням гемідіафрагми та плевральним випотом, змінами в легенях (ателектаз, реактивний інфільтрат) (Bell D. et al., 2021).

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини вважається золотим стандартом для діагностики правобічних піддіафрагмальних абсцесів завдяки своїй високій чутливості до рідинних скупчень.

Комп’ютерна томографія (КТ) є методом вибору при підозрі на внутрішньочеревний абсцес будь-якої локалізації. КТ особливо ефективна при лівобічних піддіафрагмальних абсцесах, а також складних анатомічних ситуаціях.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) черевної порожнини — як додатковий метод, особливо при обмежених можливостях КТ, вагітності або у пацієнтів з алергією на контрастні препарати. Пацієнтам із запальними захворюваннями кишечнику при підозрі на глибокі або множинні абсцеси рекомендовано магнітно-резонансну ентерографію.

Для виявлення прихованих або важко візуалізованих абсцесів рекомендовано провести сцинтиграфію з використанням індій-111-мічених лейкоцитів. Лейкоцити позначаються радіоактивним ізотопом індієм-111 та вводяться в організм пацієнта. Вони накопичуються у місцях запалення чи інфекції, таких як абсцеси. За допомогою сцинтиграфічного обладнання можна вловлювати випромінювання та створити зображення, на якому видно накопичення мічених лейкоцитів, допомагаючи виявити приховані вогнища запалення, які важко виявити іншими методами (Ravi G.K. et al., 2022).

Лікування піддіафрагмального абсцесу

Комплексна терапія піддіафрагмального абсцесу складається з трьох основних компонентів: антибактеріальної терапії, адекватного дренування гнійного вогнища та загального підтримувального лікування.

Антибіотикотерапія

При підтвердженні діагнозу рекомендовано емпіричну антибактеріальну терапію, спрямовану на широкий спектр аеробної та анаеробної мікрофлори. Можливі монотерапія антибіотиком широкого спектра або комбінована терапія, наприклад, цефалоспорин III покоління + метронідазол, карбапенеми при тяжкому перебігу або за наявності полірезистентної мікрофлори.

Після отримання даних мікробіологічного посіву та результатів антибіотикочутливості рекомендовано провести деескалацію терапії із переходом на препарати вузького спектру дії.

Тривалість антибіотикотерапії варіює:

• 4 дні (96 год) — при ефективному контролі джерела інфекції, згідно з рекомендаціями Товариства з вивчення хірургічних інфекцій (Surgical Infection Society);
• 5–7 днів — за відсутності остаточного контролю джерела піддіафрагмального абсцесу.

У імуносупресивних пацієнтів показано застосування протигрибкових препаратів, особливо при ізоляції Candida spp.:

• при стабільному стані — азоли (наприклад флуконазол);
• при тяжкій формі інфекції, кандидемії або Candida non-albicans — ехінокандини (наприклад анідулафунгін).

Дренування абсцесу

Основний метод радикального лікування абсцесу та запобігання прогресу сепсису — хірургічне або черезшкірне дренування під контролем КТ.

Переваги надшкірного дренування — уникнення загальної анестезії, зниження ризику хірургічних ускладнень, скорочення термінів госпіталізації. Черезшкірний дренаж можна використовувати як діагностично, так і терапевтично, особливо у нестабільних пацієнтів для тимчасового контролю сепсису. Постійний відтік дренажу гнійного ексудату може свідчити про наявність ентерального свища, діагностика якого проводиться за допомогою КТ з контрастуванням.

Можливі ускладнення черезшкірного дренування — кровотеча, пошкодження прилеглих органів, плевральний випіт, пневмоторакс, медіастиніт.

Альтернативні методи дренування — трансмуральне ендоскопічне дренування, що виконується під контролем ендоскопічного ультразвуку. За його допомогою можна візуалізувати абсцес у режимі реального часу, уникнути пошкодження судин (за допомогою допплерографії), ефективно дренувати важкодоступні вогнища. Для проведення ендоскопічного трансмурального дренування рекомендовано використовувати трансезофагеальний та трансгастральний доступ (Yokoe T. et al., 2024).

Хірургічне лікування

При неефективності черезшкірного або ендоскопічного дренування показано хірургічне дренування шляхом лапароскопічного доступу (як мінімально інвазивний метод, що забезпечує аспірацію гною під візуальним контролем) і відкритої лапаротомії (при спайковому процесі, неефективності менш інвазивних методів або розвитку ускладнень).

У складних випадках рекомендовано відкриту абдомінальну терапію, особливо при абдомінальному компартмент-синдромі або множинних травмах. Лікарі можуть використовувати методики damage control surgery, вакуумне закриття рани (VAC-терапія).

Підтримувальне лікування

Пацієнтам з ознаками септичного шоку потрібне лікування в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії. Підтримуюче лікування включає проведення інфузійної, вазопресивної терапії (при гіпотензії), респіраторної підтримки (штучної вентиляції легень), замісної ниркової терапії (при гострій нирковій недостатності), корекції метаболічних порушень.

При своєчасній діагностиці та адекватній терапії більшість пацієнтів одужують, проте при запізнілому лікуванні піддіафрагмальний абсцес залишається потенційно летальним ускладненням внутрішньочеревної інфекції (Ravi G.K. et al., 2022).

Прогноз піддіафрагмального абсцесу

Прогноз при піддіафрагмальному абсцесі залежить від своєчасності діагностики, ефективності контролю джерела інфекції та загального стану пацієнта. Основною причиною летального випадку залишається мультиорганна недостатність, що розвивається на тлі системної запальної реакції і сепсису.

Останніми роками завдяки впровадженню протоколів ранньої цілеспрямованої реанімації, покращенню методів інтервенційного дренування та раціональної антимікробної терапії вдалося суттєво знизити показники летальності. Якщо раніше летальний кінець при тяжкому сепсисі діагностували у 40–60% випадків, то за своєчасного початку інтенсивного лікування — 18–30%.

Найбільш несприятливий прогноз у пацієнтів із:

• затримкою в діагностиці та лікуванні;
• ускладненим інтраабдомінальним сепсисом;
• імуносупресією або супутньою патологією (особливо серцево-судинною, нирковою та печінковою);
• множинними абсцесами чи неконтрольованим джерелом інфекції.

При адекватному дренуванні, корекції системних порушень та підтримувальній терапії більшість пацієнтів із піддіафрагмальними абсцесами успішно відновлюються (Ravi G.K. et al., 2022).