Отит Довідник

Отит — це запальне захворювання тканин та структур вуха. Залежно від локалізації запального процесу виділяють 3 варіанти отиту (зовнішній — при ураженні зовнішнього вуха, середній — при ураженні середнього вуха, внутрішній — захворювання внутрішнього вуха), кожен з яких має свої клінічні прояви, особливості перебігу та рекомендований обсяг терапії. За перебігом виділяють гостру та хронічну форму хвороби.

Анатомічна будова вуха

Вухо має складну будову та складається з 3 відділів. Кожен відділ формується різними анатомічними утвореннями та виконує унікальні функції.

Зовнішнє вухо

До зовнішнього вуха відносяться вушна раковина та зовнішній слуховий прохід. Вушна раковина складається з хрящової тканини, нижня частина (мочка) формується жировою тканиною. При постійній травматизації (наприклад у борців) хрящ деформується, тому змінюється форма вушної раковини. Зовнішнє вухо виконує кілька важливих функцій у процесі слухового сприйняття:

збір та спрямування звукових хвиль — вушна раковина дозволяє вловлювати звукові хвилі з навколишнього середовища. Її форма та будова фокусують і спрямовують їх у середину зовнішнього слухового проходу;
підсилення звукових коливань — зовнішнє вухо підсилює амплітуду звукових хвиль, що підвищує ефективність їхньої передачі в середнє вухо;
орієнтація у просторі — зовнішнє вухо допомагає оцінювати напрям та джерело звуків, що важливо для орієнтації у навколишньому середовищі, забезпечення безпеки;
захист середнього та внутрішнього вуха — зовнішнє вухо виконує захисну функцію від негативного впливу зовнішніх факторів. Вушна сірка виділяється сальними та сірчаними апокриновими залозами, які розташовані у слуховому проході. Вона створює несприятливі умови для розвитку патогенних мікроорганізмів та містить противірусні та антибактеріальні компоненти. Крім того, сірка забезпечує механічний захист глибше розташованих відділів вуха, затримуючи частинки пилу, відштовхуючи молекули води.

Середнє вухо

Основним компонентом середнього вуха є барабанна порожнина, у якій розташовані слухові кісточки. Середнє вухо межує із зовнішнім через барабанну перетинку і з внутрішнім — через равлика — структуру перетинчастого лабіринту. Слухові кісточки, такі як молоточок, ковадло і стремечко, є найменшими елементами скелета. Барабанна перетинка — це тонка мембрана, що має форму плоского диска і складається з 3 шарів. Середнє вухо виконує кілька ключових функцій:

передача звукових коливань від барабанної перетинки до внутрішнього вуха, де відбувається подальша обробка звукових сигналів;
посилення звукових хвиль — слухові кісточки функціонують як механічний підсилювач звукових коливань. Цей механізм сприяє більш ефективному сприйняттю звукового оточення;
захист від надлишкового акустичного навантаження — в середньому вусі знаходиться м’язовий апарат, який контролює рух слухових кісточок. При дії надто гучних звуків м’язи скорочуються, обмежуючи передачу звукових коливань всередину;
регулювання тиску — через євстахієву трубу середнє вухо з’єднане з носоглоткою, що дозволяє вирівнювати тиск у середньому вусі з атмосферним тиском. Цей механізм важливий для підтримки нормального функціонування барабанної перетинки та запобігання дискомфорту або болю, пов’язаного зі змінами атмосферного тиску.

Внутрішнє вухо

Внутрішнє вухо відповідає не лише за слух, а й за рівновагу:

равлик — спірально закручена структура, що містить тисячі мікроскопічних рецепторів для сприйняття звукових коливань. Звукові хвилі, які передаються кісточками середнього вуха, викликають коливання в перилімфі (рідині, що знаходиться всередині равлика). Цей процес стимулює рецепторні клітини, що виробляють імпульси: так інформація про звук потрапляє до мозку;
напівкружні канали — 3 канали, які знаходяться у внутрішньому вусі та відіграють важливу роль у забезпеченні рівноваги та координації рухів. Ці канали заповнені рідиною та мають велику кількість рецепторів, які реагують на зміни положення та рухи голови. Вони відправляють імпульси до мозку для підтримки рівноваги.

Зовнішній отит

Термін «зовнішній отит» поєднує групу запальних захворювань ЛОР-органів, у яких патологічний процес розташований у зовнішньому відділі вуха. Ця патологія поширена: у понад 20% пацієнтів, які звертаються до отоларинголога за медичною допомогою, відзначають різні симптоми зовнішнього отиту.

Сприятливі фактори

Імовірність розвитку захворювання підвищують сприятливі фактори, до яких належать:

надмірна гігієна слухового проходу — видалення сірки з вушного проходу за допомогою ватяних паличок, сірників або інших підручних матеріалів викликає травматизацію шкіри, а в деяких випадках — барабанної перетинки, знижує захисний бар’єр від патогенної мікрофлори;
попадання води — вода, яка потрапляє в слуховий канал при плаванні, змиває шар вушної сірки, тим самим роблячи зовнішній відділ вуха більш схильним до розвитку мікробного запалення;
теплий та вологий мікроклімат;
супутня патологія — ендокринологічні захворювання (наприклад цукровий діабет), дерматологічні захворювання (екзема, псоріаз та ін.), атопічний дерматит, мікробні ураження шкіри (бешихове запалення, оперізуючий лишай); запальний процес, локалізований у середньому вусі;
несприятливі умови праці на виробництві — підвищена запиленість та вплив хімічних сполук.

Клінічні форми зовнішнього отиту

Залежно від етіології та ступеня залученості до патологічного процесу структур зовнішнього вуха виділяють кілька форм захворювання. Детальна інформація про форми зовнішнього отиту та їх особливості представлена у табл. 1.

Таблиця 1. Форми зовнішнього отиту та їх особливості

Форма захворювання	Особливості
Дифузний зовнішній отит	Причиною захворювання найчастіше виявляють бактеріальну мікрофлору: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis та ін. Як правило, цій формі отиту передує порушення цілісності шкірного покриву слухового проходу, що знижує місцеву резистентність та призводить до виникнення бактеріальної інфекції. До основних скарг, які пред’являють пацієнти, можна віднести: біль різної інтенсивності, що посилюється при жуванні, натисканні на козелок або при відтягуванні вушної раковини у верхньо-задньому напрямку. Вона може іррадіювати в область скроні та потилиці; свербіж; зниження слуху (як правило, незначне, що розвивається внаслідок звуження просвіту слухового каналу); дискомфорт та відчуття розпирання (стороннього тіла) в ураженому вусі; виділення з вуха. Загальні симптоми діагностують у невеликої кількості пацієнтів (субфебрильна температура тіла, погіршення самопочуття). Під час проведення отоскопії характерними ознаками є: гіперемована шкіра слухового проходу; інфільтрація його стінок; гнійні відділення. При хронічному перебігу інфекції прояви захворювання менш виражені. 1-ше місце за частотою симптомів «посідають» свербіж та лущення шкіри.
Отомікоз (зовнішній грибковий отит)	Зовнішній отит грибкової етіології більш характерний для регіонів з тропічним кліматом (висока вологість та температура повітря), що створює оптимальні умови для зростання грибів роду Сandida та Аspergillus. Тривалий прийом антибіотиків, цукровий діабет, імунодефіцитні стани — ці фактори значно підвищують ризик розвитку отомікозу. Найбільш поширені скарги: сильний свербіж у вушному каналі; густі виділення з вушного каналу, мають варіабельне забарвлення (від білувато-жовтих до коричнево-чорних). При отоскопії у вушному каналі визначають ознаки запального процесу (гіперемія та набряклість шкіри, зменшення просвіту слухового каналу), а також різнокольорові виділення, нитки міцелію, плівчастий наліт та інші ознаки мікотичного ураження.
Злоякісний зовнішній отит (синьогнійна паличка)	Причина захворювання — Pseudomonas aeruginosa. Ключовим фактором розвитку злоякісного отиту є ослаблення імунітету (імуносупресивна або хіміотерапія, набутий імунодефіцит, цукровий діабет). У таких пацієнтів синьогнійна інфекція вражає не лише шкіру та м’які тканини, вона проникає глибше, залучаючи до патологічного процесу хрящ і кістки. Внаслідок прогресування захворювання можливі такі ускладнення: остеомієліт скроневої кістки; ураження черепно-лицьових нервів, стовбура головного мозку; септицемія. Без належного лікування інфекція часто спричиняє летальний випадок. Злоякісний зовнішній отит має стадійний перебіг: 1-ша стадія — синьогнійна інфекція поширюється на м’які тканини та хрящ, зумовлюючи їх некроз; 2-га стадія — у патологічний процес залучаються кісткова тканина скроневої кістки, черепно-лицьові нерви; 3-тя стадія — некротичні зміни діагностують в кістках основи черепа, уражається стовбур головного мозку. Діагностична ознака, що відрізняє злоякісну форму отиту від дифузної, — больовий синдром, що наростає. Інтенсивний біль погіршує загальне самопочуття, спричиняє безсоння. На тлі прогресуючого болю з’являються виражена оторея, клінічні ознаки ураження черепно-лицьових нервів, остеомієліту, септицемії.
Обмежений дифузний отит	Запальний процес локально вражає волосяний фолікул чи сальну залозу і проявляється як фурункул. Найчастіше він уражує шкіру та підшкірно-жирову клітковину, проте в деяких випадках можливе залучення хрящової тканини та соскоподібного відростка. Симптоматика фурункульозу: гострий біль, що посилюється при жуванні, під час розмови, у нічний час; іррадіація болю по всій голові; зниження слуху внаслідок зменшення просвіту слухового каналу.

Діагностика зовнішнього отиту

Діагноз встановлюють виходячи зі скарг та даних отоскопії. Для визначення причини отиту та чутливості патогенної флори до антимікробних лікарських засобів виконують мікробіологічне (мікологічне) дослідження. Диференційну діагностику здійснюють після комп’ютерної томографії.

Лікування зовнішнього отиту

Гайдлайн із ведення пацієнтів із зовнішнім отитом (Настанова від 25.06.2018 р. № 00852), розміщений на сайті Міністерства охорони здоров’я України, містить рекомендації щодо необхідного обсягу лікування:

основне завдання — ретельне та атравматичне очищення слухового каналу від виділень, залишків вушної сірки, злущеного епітелію, міцелію, плівчастого нальоту та іншого вмісту. Для цього з інструментів використовують атиковий зонд, ватну турунду, вакуум-відсмоктувач. Зовнішній слуховий прохід промивають фізіологічним розчином або розчином антисептиків;
антибактеріальні краплі при отиті — обирають лікарські препарати, які мають бактерицидну дію, наприклад, ципрофлоксацин. У ЛОР-практиці застосовують 0,3% розчин ципрофлоксацину. У дорослих пацієнтів доза становить по 4 краплі у слуховий прохід 2 р/добу, для дітей — по 3 краплі 2 р/добу (не застосовують у дітей віком до 1 року). Тривалість курсу лікування визначається лікарем індивідуально кожному з пацієнтів. Не рекомендовано застосовувати краплі довше 10 днів;
місцеві протигрибкові засоби — при отомікозах застосовують лікарські засоби, які мають антимікотичну дію. Клотримазол порушує цілісність клітинної мембрани грибів, спричиняючи загибель клітин. Рекомендовано обробляти пошкоджені ділянки шкіри 1% розчином клотримазолу, закапувати по 2–3 краплі у слуховий прохід;
гормони — застосування топічних кортикостероїдів сприяє зниженню активності запального процесу, зменшує вираженість свербежу. Гормональні препарати, наприклад, бетаметазонову мазь, наносять безпосередньо на уражену ділянку шкіри 1–2 р/добу. При запаленні стінок зовнішнього слухового проходу можна використовувати марлеві або ватні тампони з нанесеним на них лікарським засобом;
системна антибіотикотерапія — злоякісний зовнішній отит є показанням до застосування системних антибактеріальних препаратів, які пригнічують зростання синьогнійної палички. У схему лікування включають цефалоспорини, комбінацію фторхінолонів з аміноглікозидами, пеніциліни. Тривалість лікування сягає 8 тиж, доза препаратів підбирається індивідуалізовано.

Середній отит

Середній отит — інфекційна патологія, при якій запальний процес поширюється на:

слизову оболонку середнього вуха;
барабанну перетинку;
порожнину соскоподібного відростка (нечасто).

Середній отит часто діагностують у дітей: за статистикою лише у 5% дітей віком до 7 років не діагностували симптомів хвороби, у 95% решти — перенесений хоча б один епізод запалення середнього вуха.

Причини середнього отиту

Захворювання викликається бактеріальною мікрофлорою. Найчастіше збудником є:

Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenzae;
Moraxella catarrhalis;
інша стрептококова та стафілококова флора.

Ключовий фактор у патогенезі середнього отиту — порушення процесу дренування середнього вуха. Це відбувається через зміни просвіту євстахієвої труби, що зв’язує барабанну порожнину з носоглоткою. Унаслідок у барабанній порожнині накопичується секрет, який є сприятливим середовищем для розвитку патогенної мікрофлори. Так, багато отоларингологів вважають, що середній отит вторинний, найчастіше йому передує вірусна інфекція, яка викликає запалення та набряк слизової оболонки євстахієвої труби. Крім гострої респіраторної вірусної інфекції порушувати сполучення між барабанною порожниною та носоглоткою можуть:

збільшені у розмірах аденоїди;
новоутворення;
хронічний набряк слизової оболонки носоглотки внаслідок алергічної реакції;
анатомічні особливості євстахієвої труби у дітей у грудному віці (вона ширша і коротша, тому в її просвіт можуть потрапляти їжа або шлунковий вміст під час зригування).

Клінічна картина середнього отиту

Симптоми середнього отиту можна розділити на 2 групи: загальні та локальні. Інформація про загальні прояви захворювання представлена нижче у табл. 2.

Таблиця 2. Інформація про загальні прояви захворювання

Загальні симптоми	Особливості
Лихоманка	Температура тіла підвищується до фебрильних показників (у межах 38–39° C).
Зниження апетиту	Симптом найбільш характерний для педіатричної практики. Діти грудного віку можуть повністю відмовлятися від їжі, при цьому швидко втрачаючи масу тіла.
Астенічний синдром	Пацієнти скаржаться на виражену загальну слабкість, надмірну втомлюваність, дратівливість.

Основна локальна ознака гострого отиту — біль у вусі. Серед його особливостей можна виділити такі:

біль пульсуючий, постійний;
може поширюватися на скроневу та передньовушну області;
посилюється під час руху голови.

У дітей больовий синдром проявляється особливо яскраво. Дитина сильно збуджена, постійно плаче і намагається знайти найбільш комфортне положення для голови, ніби «втоплюючи голову в подушку». Як правило, у такому стані дитина відмовляється від прийому їжі та води.

Діагностика середнього отиту

Основний метод діагностики середнього отиту — отоскопія (отомікроскопія). Для кожної стадії захворювання характерні ознаки, описані нижче в табл. 3.

Таблиця 3. Стадії отиту та ознаки при отоскопії

Стадія отиту

Ознаки при отоскопії

Катаральна

Видимі зміни відзначаються на барабанній перетинці:

набряк;
гіперемія (розлита, обмежена, крайова);
згладженість контурів;
вибухання у зовнішній слуховий канал.

Перфоративна

Внаслідок перфорації барабанної перегородки гнійні або слизові виділення надходять у слуховий канал, тому отоскопію слід проводити після ретельного туалету зовнішнього відділу вуха. На барабанній перетинці діагностують невеликі отвори перфорації. Для кращої візуалізації патологічних змін слід обирати оптичний отомікроскоп.

Крім огляду барабанної перетинки, виконують загальний аналіз крові, бактеріальний посів виділень з ураженого вуха (методика не завжди дає коректні результати через те, що у виділення може потрапити мікрофлора із зовнішнього відділу вуха).

Лікування середнього отиту

Підхід до лікування захворювання комплексний: застосовують як системні антибактеріальні засоби, так і місцеву терапію. Антибіотики при середньому отиті доцільно призначати таким пацієнтам:

віком до 2 років;
з імунодефіцитними станами;
з відсутністю позитивної динаміки від місцевої терапії через 1–2 дні від початку;
з діагностованим рецидивом захворювання;
при перфоративному гнійному отиті з великою кількістю виділень.

З антибактеріальних лікарських засобів застосовують:

амоксицилін — для дорослих добова доза становить 3–3,5 г, дітям дозу розраховують залежно від маси тіла пацієнта (80–90 мг/кг/добу);
цефуроксим — препарат застосовують перорально у дорослих по 250–500 мг 2 р/добу, у дітей — 125–250 мг 2 р/добу, парентерально у дорослих — по 750 мг 3 р/добу, у дітей — 30–100 мг/кг/добу.

Тривалість курсу антибіотикотерапії визначається лікарем індивідуально для кожного пацієнта. Стандартна рекомендація — 5–14 днів.

Для місцевого лікування застосовують краплі від отиту з антибактеріальними, протизапальними та анестетичними компонентами. Варто зазначити, що при перфорації барабанної перетинки слід вибирати препарати без спирту у складі, оскільки він у цьому разі чинить подразнювальну дію і, проникаючи в барабанну порожнину, спричиняє сильний дискомфорт.

При отиті на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції рекомендовано приймати деконгестанти. Вони зменшують набряк слизової оболонки євстахієвої труби та нормалізують дренаж барабанної порожнини. Наприклад, 0,05% або 0,1% розчин ксилометазоліну у формі спрея по 1 впорскуванню в кожний носовий хід 1–3 р/добу.

Обсяг симптоматичної терапії залежить від клінічних проявів захворювання.

У деяких випадках необхідне оперативне втручання. Найчастіше виконують миринготомію (прокол барабанної перетинки), тимпаностомію (встановлення шунта в барабанну перетинку).

Внутрішній отит

Запалення внутрішнього вуха називається лабіринтитом. Захворювання має інфекційний характер, але в деяких випадках його етіологія немікробна. Серед основних причин внутрішнього отиту можна виділити такі:

Патогенні мікроорганізми — лабіринтит, як правило, є ускладненням середнього отиту. Інфекція поширюється з барабанної порожнини на перетинчастий лабіринт (равлик, напівкружні канали). Основні збудники — стрептококова флора, гемофільна паличка, мораксела;
травматичне пошкодження у скронево-тім’яній ділянці;
ускладнення після проведених оперативних втручань на середньому та внутрішньому вусі.

Клінічна картина внутрішнього отиту

Патологічний процес охоплює як орган слуху (равлик), так і поширюється на орган рівноваги, до якого належать напівкружні канали. Тому лабіринтит має характерну симптоматику:

зниження слуху, що може прогресувати до повної втрати;
сторонній шум у пошкодженому вусі (може бути у вигляді окремих клацань або постійного дзижчання/гудіння);
інтенсивне запаморочення, яке часом супроводжується нудотою і навіть блюванням. Воно має різну тривалість: від кількох хвилин при хронічному перебігу та до кількох годин при гострому стані. Запаморочення посилюється при рухах голови або дрібних діях, таких як сморкання, чхання, тиск на вухо;
спонтанний ністагм (мимовільне ритмічне коливання очей);
розлади вегетативної нервової системи — блідість або почервоніння шкірних покривів, підвищене потовиділення, блювання, нудота, зміна серцевого ритму, дискомфорт у серці.

Діагностика внутрішнього отиту

Процес діагностики містить такі етапи:

аналіз скарг та анамнезу захворювання;
отоскопію — для виключення інфекції зовнішнього вуха або барабанної перетинки;
аудіометрію — дозволяє виявити порушення слуху, пов’язані з лабіринтитом;
вестибулометрію — спеціальне тестування, яке оцінює функцію рівноваги та координації рухів. До неї належать різні тести, наприклад, статичне та динамічне тестування рівноваги;
електроністагмографію — являє собою метод, при якому реєструють рухи очних яблук у відповідь на різні стимули та зміни положення голови. Цей тест допомагає оцінити функцію вестибулярної системи;
комп’ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ) або рентгенографію скроневої кістки — ці інструментальні методи виконують для виключення інших можливих причин виникнення симптомів та оцінки стану внутрішнього вуха;
консультація невролога, нейрохірурга — у разі наявності симптомів, що вказують на ураження центральної нервової системи, потрібна консультація вузьких фахівців.

Лікування внутрішнього отиту

Пацієнтів із симптомами внутрішнього отиту слід госпіталізувати. Обсяг терапії — консервативної чи оперативної — залежить від перебігу захворювання та визначається індивідуально.

При серозній формі захворювання проводиться медикаментозне лікування. Його основна мета — запобігання переходу цієї форми запалення в гнійну. Для цього приймають:

антибактеріальні препарати (пеніциліни, цефалоспорини, макроліди) — вибір конкретного лікарського засобу здійснюється лікарем;
гормони — дексаметазон по 8–16 мг/добу з подальшою корекцією дози;
лікарські засоби, що поліпшують мікроциркуляцію, — пентоксифілін по 200 мг 3 р/добу з подальшим зниженням дози до 100 мг 3 р/добу;
ноотропи — пірацетам, добова доза становить 2400–4800 мг, розділена на 2–3 прийоми; препарати для корекції вестибулярних порушень — бетагістин у добовій дозі 24–48 мг, рівномірно розподіленій на 3 прийоми.

При гнійному лабіринтиті проводиться оперативне лікування:

антромастоідотомія — хірургічна процедура, під час якої хірург створює доступ до структур внутрішнього вуха через задню стінку зовнішнього слухового проходу та антромастоїдну комірку (порожнину, що знаходиться всередині кістки черепа);
сануюча загальнопорожнинна операція.

Мета оперативного втручання — видалення гнійного вогнища.

При переході гнійного запального процесу в порожнину черепа може знадобитися лабіринтектомія — видалення лабіринту та дренування внутрішньочерепної порожнини.

Прогноз перебігу внутрішнього отиту

На відміну від зовнішнього та середнього отиту, прогноз захворювання складніший. При умові своєчасної діагностики та лікування пацієнт відновлюється без серйозних наслідків. Проте при порушенні структур внутрішнього вуха прогноз менш сприятливий: загибель рецепторів, розташованих у равлику, завершується розвитком глухоти. Також можливі внутрішньочерепні ускладнення (менінгіт, абсцес мозку).