Остеопороз

Содержание

Остеопороз є системним захворюванням скелета, яке характеризується зниженням міцності кісток і підвищенням ризику переломів. Основні аспекти остеопорозу включають:

1. Механічна міцність кістки: це ключовий фактор, що визначає ризик переломів. Вона залежить від мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) та її якості.
2. Патологічні переломи: вони можуть виникати при дії сили, яка зазвичай не призводить до перелому здорової кістки. Це може бути падіння з висоти власного росту чи спонтанний перелом. Патологічні переломи можуть бути викликані іншими чинниками, крім остеопорозу, наприклад, новоутвореннями.
3. Типи остеопорозу:

• • первинний остеопороз частіше розвивається у жінок після менопаузи та, рідше, у чоловіків літнього віку. Цей тип пов’язаний з природними процесами старіння та гормональними змінами.
  • Вторинний остеопороз є результатом інших патологічних станів чи дії певних лікарських засобів, найчастіше глюкокортикоїдів (ГК). Вторинний остеопороз може бути спричинений різними захворюваннями, такими як ендокринні порушення, хронічні запальні захворювання, порушення харчування та інші стани.

Лікування остеопорозу спрямоване на зміцнення кісткової тканини та профілактику переломів, що включає застосування препаратів, зміни в способі життя та дієти, а також регулярні фізичні вправи, спрямовані на зміцнення кісток.

Фактори ризику розвитку остеопорозу численні та можуть бути класифіковані за кількома категоріями:

1. Генетичні та демографічні фактори:

• • сімейна історія остеопорозу, особливо переломи стегна у батьків.
  • Літній вік.
  • Жіноча стать.
  • Приналежність до європеоїдної або монголоїдної раси.
  • Низький індекс маси тіла (ІМТ), менше ніж 18 кг/м².

2. Репродуктивний стан:

• • дефіцит статевих гормонів у жінок та чоловіків різної етіології.
  • Тривала аменорея.
  • Пізніший початок статевого дозрівання.
  • Періоди дефіциту естрогенів.
  • Жінки, що не народжували.
  • Післяменопаузальний період, особливо якщо менопауза настала передчасно, зокрема після хірургічного видалення яєчників.

3. Фактори, пов’язані з харчуванням та способом життя:

• • недостатній прийом кальцію. Добова потреба варіює залежно від віку та стану (діти, підлітки, вагітні та годуючі грудьми, особи похилого віку).
  • Дефіцит вітаміну D.
  • Недостатній чи надмірний прийом фосфору.
  • Дефіцит білка або надмірне його споживання.
  • Куріння тютюну.
  • Зловживання алкоголем.
  • Надмірне вживання кави.
  • Сидячий образ життя.

Розуміння та управління цими факторами ризику можуть допомогти в профілактиці остеопорозу та зниженні ймовірності переломів. Важливо проводити регулярні медичні огляди, забезпечувати адекватне харчування, зокрема достатнє споживання кальцію та вітаміну D, а також підтримувати активний спосіб життя.

Захворювання та стани, що призводять до розвитку остеопорозу, різноманітні та включають:

1. Перенесені переломи: низькоенергетичні переломи, особливо у осіб похилого віку, можуть бути ознакою вже існуючого остеопорозу.
2. Іммобілізація: тривале обмеження рухової активності знижує механічне навантаження на кістки, що може призводити до втрати кісткової маси.
3. Саркопенія: зменшення маси та функціональної здатності м’язів, пов’язане з процесом старіння або розвитком захворювань.
4. Ендокринні захворювання:

• • гіперпаратиреоз.
  • Гіперфункція кори надниркових залоз.
  • Гіпертиреоз.
  • Акромегалія.
  • Хвороба Аддісона.

5. Гіпогонадизм: включає первинний та вторинний гіпогонадизм.
6. Секреція пухлиною PTHrP: впливає на метаболізм кісток.
7. Захворювання шлунково-кишкового тракту:

• • мальдігестія чи мальабсорбція, особливо целіакія.
  • Стан після резекції шлунка чи кишечнику.
  • Баріатричні операції.

8. Печінкові захворювання: зокрема первинний біліарний холангіт.
9. Парентеральне харчування.
10. Нефропатії: втрата кальцію та фосфору, нефротичний синдром, хронічна хвороба нирок.
11. Ревматичні захворювання: ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт, псоріатичний артрит.
12. Гематологічні та онкологічні захворювання: множинна мієлома, мієлолейкоз, лімфоми.
13. Інші захворювання: гемофілія, системний мастоцитоз, серповидно-клітинна анемія, таласемія, саркоїдоз, амілоїдоз, гіпервітаміноз А.

Це лише деякі з багатьох станів, які можуть зумовити розвиток остеопорозу. Важливо проводити ранню діагностику та адекватну терапію основного захворювання для мінімізації ризику розвитку остеопорозу та пов’язаних з ним переломів.

Лікарські засоби, які можуть призвести до розвитку остеопорозу або підвищити його прогресування:

1. ГК: тривале їх застосування часто зумовлює зменшення кісткової маси та підвищення ризику переломів.
2. Гормони щитовидної залози у високих дозах: ексцесивні дози можуть прискорювати метаболізм кісток.
3. Протиепілептичні препарати: фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін можуть впливати на обмін вітаміну D та кальцію.
4. Гепарин: особливо тривале застосування нефракціонованого гепарину асоційовано зі зменшенням кісткової маси.
5. Антагоністи вітаміну К: можуть порушувати метаболізм кісткової тканини.
6. Циклоспорин та інші імунодепресанти у високих дозах: ці препарати можуть впливати на кістковий метаболізм та обмін кальцію.
7. Антиметаболіти: впливають на регенерацію та оновлення кісткових клітин.
8. Аніонообмінні смоли, що зв’язують жовчні кислоти: наприклад, холестирамін, можуть зменшувати всмоктування вітаміну D та кальцію.
9. Аналоги GnRH: застосовувані для лікування ендометріозу та раку прередміхурової залози можуть зменшувати кількість статевих гормонів, які, зі свого боку, впливають на кісткову щільність.

• Похідні тіазолідінодіону (наприклад піоглітазон): пов’язані зі зменшенням кісткової маси.
• Тамоксифен (у жінок до менопаузи): може негативно впливати на кісткову тканину.
• Препарати — інгібітори протонної помпи: їх тривале застосування може зменшувати всмоктування кальцію.
• Антиретровірусні лікарські засоби: деякі з них можуть впливати на кісткову масу та щільність.

Ці препарати можуть призвести до розвитку остеопорозу, особливо при тривалому застосуванні або у високих дозах. Важливо розглядати ці фактори при призначенні лікування та проводити відповідний моніторинг пацієнтів, які перебувають на тривалій терапії цими ліками.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Денситометричне дослідження

Денситометричне дослідження, зокрема подвійна рентгенівська енергетична абсорбціометрія (DXA), є ключовим методом діагностики остеопорозу. Цей метод оцінює МЩКТ і він є особливо важливим для осіб із підвищеним ризиком переломів. При проведенні процедури DXA не потрібна спеціальна підготовка пацієнта, вона проводиться за допомогою спеціалізованого рентгенівського апарату. Дослідження дозволяє оцінити МЩКТ у таких критичних ділянках:

1. Проксимальний відділ стегнової кістки: включає вимірювання в шийці, тілі стегна, трикутнику Варда або великому вертлюзі. Результати можуть бути представлені для кожної ділянки окремо або для проксимального відділу стегнової кістки (відомого як дослідження «total hip»). Ці ділянки особливо важливі для діагностики остеопорозу, оскільки переломи в них часто призводять до серйозних наслідків.
2. Поперековий відділ хребта (L1–L4): проводиться в задньо-передній проєкції. Ця зона також є ключовою для оцінки остеопорозу, тому що хребет схильний до високого ризику переломів при остеопорозі.

Денситометрія допомагає не тільки в діагностиці остеопорозу, а й у моніторингу його прогресування та оцінці ефективності лікування. Результати DXA дозволяють лікарям розробляти індивідуальні плани лікування та профілактики для кожного пацієнта, враховуючи його унікальні ризики та стан здоров’я.

Денситометричне дослідження DXA можна проводити не тільки на стегновій кістці та поперековому відділі хребта, але і на інших ділянках скелета:

3. Кістки передпліччя: це дослідження рекомендується у випадках, коли виміри на стегновій кістці або хребті неможливі або їх результати не можна інтерпретувати. Також воно актуальне для пацієнтів із гіперпаратиреозом.
4. Цілий скелет: хоча це дослідження найчастіше проводять у дітей, воно також може бути необхідним для дорослих із гіперпаратиреозом.

Результати денситометричного дослідження зазвичай видаються в такому вигляді:

• зображення обстеженої ділянки: надає візуальне представлення ділянок кісткової тканини, що вимірюються.
• Щільність поверхні кістки (г/см²): виявляє МЩКТ в грамах на квадратний сантиметр.
• Т-score (Т-показник): це відхилення МЩКТ від середнього значення, яке фіксують у молодих та здорових осіб віком 20–29 років. Нормальні значення перебувають у діапазоні від +1,0 до –1,0.
• Z-score (Z-показник): відображає відхилення від середнього значення для цього віку та статі. Нормальне значення вважається більшим за 0.

Ці показники допомагають оцінювати ризик переломів, дозволяючи лікарям визначати необхідність лікування чи профілактики остеопорозу.

Візуалізаційні дослідження

Візуалізаційні дослідження відіграють ключову роль у діагностиці та оцінці остеопорозу, надаючи важливі дані про структуру та щільність кісткової тканини.

1. Рентгенографія (РГ) є фундаментальним методом, що дозволяє виявити зміни в щільності кісток, такі як витончення кіркового шару та атрофію горизонтальних трабекул. Вона також ефективно фіксує стан замикаючих пластинок хребців і дозволяє докладно досліджувати кісткові трабекули, а також виявляти ознаки компресійних переломів.

Радіологічна морфометрія — це метод, який використовують для більш точної оцінки переломів. Компресійний перелом, наприклад, визначається як зниження висоти будь-якого хребця на 20% і більше порівняно з його задньою висотою, що особливо важливо при оцінці стану хребців у грудному та поперековому відділах.

2. VFA (Vertebral Fracture Assessment), виконана за допомогою DXA, дозволяє провести деталізовану морфометрію тіл хребців, виявляючи тонкі зміни, які можуть вказувати на початкові стадії остеопорозу.

3. В окремих випадках, особливо при вторинному остеопорозі, кількісні КТ та МРТ (магнітно-резонансна томографія) можуть бути використані як додаткові методи дослідження. Ці методи забезпечують глибше розуміння структурних змін у кістковій тканині, що є важливим для розробки ефективної стратегії лікування та моніторингу стану пацієнта.

Лабораторні дослідження

Лабораторні дослідження є важливим компонентом у діагностиці та моніторингу остеопорозу, надаючи цінну інформацію про метаболічний стан кісткової тканини та загальне здоров’я пацієнта.

Одним із ключових аспектів таких досліджень є аналіз маркерів остеогенезу та остеорезорбції. Хоча ці маркери не використовують безпосередньо для діагностики остеопорозу, вони можуть бути надзвичайно корисними для оцінки ризику переломів, моніторингу ефективності терапії та в деяких випадках для диференційної діагностики. Наприклад, рівень CTX (маркера резорбції кісткової тканини) та P1NP (маркера остеогенезу) дає уявлення про швидкість оновлення кісткової тканини.

У разі розвитку вторинного остеопорозу, пов’язаного з іншими основними захворюваннями, проводяться додаткові дослідження для виключення або підтвердження цих станів.

Це включає аналізи, такі як ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів), загальний аналіз крові, протеїнограму (аналіз білкової частини крові), а також вимірювання таких показників, як рівень лужної фосфатази, креатиніну, паратиреоїдного гормону (ПТГ), 25-OH- D (вітаміну D), кальцію та фосфатів у плазмі крові. Особлива увага приділяється оцінці кальцій-фосфорного обміну, зокрема вимірюванню добової втрати кальцію із сечею, що дає важливу інформацію про стан мінерального обміну в організмі.

Так, лабораторні дослідження надають цілісну картину метаболічних процесів у кістковій тканині та допомагають у виявленні можливих причин та факторів ризику остеопорозу, що є ключем до ефективного лікування та запобігання переломам.

Діагностичні критерії

Діагностика остеопорозу, захворювання, що характеризується зниженням щільності та якості кісткової тканини, здійснюється на основі конкретних клінічних та денситометричних критеріїв. Відповідно до даних Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), ключовим показником для діагностики остеопорозу є МЩКТ у шийці стегнової кістки, проксимальному відділі стегнової кістки або поперековому відділі хребта. Показник Т ≤–2,5 вказує на остеопороз, тоді як значення від –1,0 до >–2,5 характеризують остеопенію. Ці критерії застосовують у жінок після менопаузи та чоловіків віком від 50 років, тоді як у чоловіків молодшого віку діагноз остеопорозу зазвичай встановлюють у разі наявності додаткових факторів ризику, він найчастіше пов’язаний із розвитком вторинного остеопорозу.

Для осіб із незавершеним кістковим зростанням, при проведенні дослідження методом DXA важливо враховувати показник Z, де значення менше –2,0 може вказувати на проблеми з кістковою тканиною.

Однак відсутність денситометричних показників не виключає ризик розвитку патологічних переломів, які є найважливішою клінічною ознакою остеопорозу. Важливо, що остеопороз часто діагностують у осіб, які перенесли патологічні переломи, після виключення інших можливих причин його розвитку.

Експерти Національного альянсу здоров’я кісток (National Bone Health Alliance — NBHA) рекомендують ставити діагноз остеопорозу також у осіб з остеопенією, які перенесли патологічні переломи (наприклад переломи хребців, проксимального відділу плечової кістки, тазу або в деяких випадках дистального відділу променевої кістки). Крім того, вони рекомендують діагностувати остеопороз у осіб без переломів, але з високим ризиком їх виникнення, який можна оцінити за допомогою інструменту FRAX™ (Fracture Risk Assessment Tool). Цей інструмент дозволяє оцінити ймовірність переломів на основі низки факторів, зокрема віку, статі, історії переломів, куріння, вживання алкоголю, наявності ревматоїдного артриту та інших факторів.

Отже, при діагностиці остеопорозу потрібен комплексний підхід, що включає аналіз клінічних даних, денситометричних вимірювань та оцінку ризику переломів, щоб забезпечити найточніше та найефективніше лікування.

Абсолютний 10-річний ризик перелому є ключовим фактором в оцінці стану пацієнтів із ризиком остеопорозу. ВООЗ рекомендує використовувати калькулятор FRAX™ для розрахунку індивідуального ризику перелому у осіб віком 40–90 років. Цей інструмент враховує 12 основних факторів, зокрема вік, стать, масу тіла, ріст, історію переломів, наявність перелому стегнової кістки у батька, куріння, прийом ГК, ревматоїдний артрит, вторинний остеопороз, вживання алкоголю та за наявності даних — МЩКТ шийки стегнової кістки.

Однак важливо відмітити, що FRAX™ не враховує деяких інших факторів ризику переломів. У випадках, коли пацієнт має додаткові фактори ризику, такі як численні переломи в анамнезі, тривалий прийом ГК у високих дозах, ознаки прискореного кісткового обміну або саркопенію, а також часті падіння, рекомендується зниження порогу для втручання.

FRAX™ та інші подібні інструменти не призначені для визначення остаточного діагнозу чи призначення лікування. Вони є лише одним із елементів комплексної оцінки стану пацієнта. Крім того, FRAX™ не використовують у осіб молодого віку (зокрема жінок до періоду менопаузи) та тих, хто вже проходить фармакотерапію остеопорозу. Це разом з тим, що й ризик переломів може відрізнятися від загальної популяції, на яку було розроблено цей інструмент.

Так, використання FRAX™ є цінним інструментом у межах загальної стратегії оцінки ризику переломів, але його результати мають інтерпретуватися в контексті всієї клінічної картини пацієнта.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика остеопорозу включає розрізнення первинного остеопорозу від інших захворювань, які можуть мати схожі симптоми або впливати на діагностичні показники. Важливо враховувати такі стани:

1. При підозрі на первинний остеопороз слід виключити низку інших захворювань, такі як вроджена ламкість кісток, остеомаляція (розм’якшення кісток, часто пов’язане з дефіцитом вітаміну D), вторинний остеопороз, який може бути викликаний різними патологіями, та інші вторинні метаболічні захворювання кісток. Також необхідно враховувати місцевий остеопороз, який може бути локалізований у певній ділянці скелета.
2. Наявність підвищеного показника Т може бути зумовлена різними причинами. Наприклад, при вимірюванні щільності кісткової тканини в поперековому відділі хребта, перелом тіла хребця може спотворювати результати. Також важливо враховувати наявність дегенеративно-продуктивних уражень хребта, таких як хвороба Форестьє (дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз), які можуть вплинути на показники. Крім того, значні атеросклеротичні ураження черевної аорти та кальцинати зв’язкового апарату хребта, як, наприклад, при анкілозуючому спондилоартриті, також можуть призвести до завищених показників.

Так, для точної діагностики остеопорозу необхідно ретельно виключити ці та інші можливі захворювання, які можуть маскуватися під остеопороз або впливати на діагностичні показники.

Лікування

Немедикаментозна терапія

Немедикаментозне лікування остеопорозу включає комплекс заходів, спрямованих на усунення або мінімізацію факторів ризику, а також на підтримку здоров’я кісток. До основних аспектів такого підходу належать:

1. Елімінація чи обмеження факторів ризику розвитку остеопорозу. Це може включати зміни в способі життя, такі як відмова від куріння, помірне вживання алкоголю, підтримання здорової маси тіла та регулярні фізичні вправи.
2. Забезпечення достатнього рівня вітаміну D. Це може бути досягнуто завдяки щоденному перебуванню на сонці близько 20 хв у літній період, а також за допомогою дієти та за необхідності при використанні дієтичних добавок. Вітамін D відіграє ключову роль у засвоєнні кальцію та підтримці здоров’я кісток.
3. Правильне харчування, збагачене кальцієм. Молоко та молочні продукти є відмінним джерелом кальцію. Наприклад, близько 1000 мг кальцію міститься в 3–4 склянках молока, 1000 мл кефіру, 700 мл йогурту, 100–120 г твердого сиру або 1000 г білого сиру. Людям з непереносимістю лактози можна вживати молочні продукти зі зниженим вмістом лактози. Також важливо враховувати, що деякі продукти, такі як шпинат, зернові та чай можуть обмежувати всмоктування кальцію. Якщо потребу в кальцію не вдається покрити тільки дієтою, можна застосовувати препарати кальцію.
4. Адекватний прийом білка, калію та магнію також важливий для підтримки здоров’я м’язово-скелетної системи. Рекомендується вживати близько 1,2 г білка на кілограм ідеальної маси тіла на добу. Ці елементи допомагають зміцнити кістки, підтримувати м’язову функцію та покращити процес загоєння переломів.

Загалом немедикаментозне лікування остеопорозу спрямоване на зниження ризику переломів через покращення здоров’я кісток та загального стану організму. Це досягається завдяки правильному харчуванню, підтримці достатнього рівня вітаміну D та активного способу життя. Важливо також регулярно консультуватися з лікарем для моніторингу стану здоров’я та коригування програми терапії.

Профілактика падінь та реабілітація після переломів відіграють ключову роль в управлінні остеопорозом та зниженні ризику його ускладнень. Ось деякі важливі аспекти цих заходів:

Профілактика падінь:

• • корекція порушень зору: регулярні огляди у офтальмолога та використання відповідних окулярів або контактних лінз.
  • Лікування порушень рівноваги: це може включати фізіотерапію та спеціалізовані вправи.
  • Виконання фізичних вправ для покращення рухової функціональності та зміцнення м’язів, що допомагає підтримувати баланс та запобігає падінню.
  • Носити відповідне взуття та нековзні тапочки, щоб знизити ризик ковзання та падіння.
  • Використання ортопедичних пристроїв (милиць, палиць, ходунків) в разі потреби для забезпечення додаткової підтримки та стабільності.
  • Уникайте слизьких поверхонь і переконайтеся, що домашні умови безпечні для пересування.
  • Забезпечення достатнього освітлення в будинку, особливо в нічний час.
  • Уникнення прийому снодійних препаратів тривалої дії, які можуть підвищити ризик падіння.
  • Активне лікування станів, які можуть зумовити падіння, такі як аритмії, артеріальна гіпертензія, епілепсія та парези. Регулярне медичне обслуговування та адекватна терапія цих станів допоможуть знизити ризик падіння.

5. Реабілітація після переломів:

• • реабілітаційні програми після переломів важливі для відновлення функцій та запобігання подальшим переломам. Ці програми можуть включати фізичну терапію, вправи на розтяжку та зміцнення, а також навчання техніці безпечного пересування.
  • Ортопедичне оснащення, зокрема брейси, корсети або інші пристрої, що підтримують, може бути необхідним для стабілізації переламаних ділянок і сприяння їх загоєнню.
  • Контроль больового синдрому є важливою частиною реабілітації після перелому. Це може включати як медикаментозне лікування, так і альтернативні методи зменшення вираженості болю, такі як тепло- та холодотерапія, масаж та релаксаційні техніки.

Загалом комплексний підхід до профілактики падінь та реабілітації після переломів відіграє критично важливу роль у забезпеченні якості життя пацієнтів з остеопорозом, допомагаючи запобігти подальшим ускладненням та сприяючи швидшому відновленню.

Фармакологічне лікування

Показання для терапії остеопорозу залежать від віку, статі пацієнта, а також конкретних діагностичних показників та анамнезу. Їх поділяють на 2 основні категорії:

1. Для жінок після менопаузи та чоловіків віком від 50 років:

• • основним показанням є перенесений остеопоротичний перелом.
  • Абсолютний ризик перелому протягом наступних 10 років, що визначається на основі ризику популяції, який може відрізнятися в різних країнах.
  • Т-показник МЩКТ у проксимальному відділі стегна, шийці стегнової кістки або поперековому відділі хребта <–2,5. Для осіб, які проходять тривале лікування парентеральними ГК, критерій Т може бути встановлений як <–1,5.
  • У осіб молодого віку та дітей враховують показник Z (Z-score), за допомогою якого порівнюють МЩКТ пацієнта із такою у здорових осіб того ж віку та статі.

2. Для жінок перед менопаузою та чоловіків віком молодше 50 років:

• • показанням є перенесений патологічний перелом.
  • Т ≤–2,5 також є критерієм, особливо часто у випадках вторинного остеопорозу.

Ці показання є важливими критеріями для початку лікування остеопорозу і можуть змінюватися залежно від індивідуальних характеристик пацієнта та конкретних рекомендацій у різних країнах. Важливо враховувати не тільки поточний стан кісткової тканини, але й історію переломів, а також інші фактори ризику, такі як тривале застосування ГК, які можуть знижувати щільність кістки.

У цілому нині щодо необхідності лікування остеопорозу враховують як денситометричні показники, так і клінічний контекст. Такий комплексний підхід дозволяє індивідуалізувати терапію з огляду на ризик майбутніх переломів та загальний стан здоров’я пацієнта. Важливо, щоб рішення про лікування ухвалювали за участю медичного фахівця, який спеціалізується на остеопорозі.

Кальцій

Кальцій є ключовим елементом у лікуванні та профілактиці остеопорозу, оскільки він необхідний для підтримки здоров’я кісток. Його дефіцит може призвести до зниження щільності кісткової тканини та підвищення ризику переломів. Нижче наведені основні аспекти застосування препаратів кальцію:

• карбонат кальцію часто застосовують, оскільки він містить найбільшу кількість елементарного кальцію (близько 40%).
• Інші сполуки кальцію, зокрема глюконат, глюконолактат та лактоглюконат кальцію, також можуть бути показані як джерела кальцію.
• Препарати/дієтичні добавки з кальцієм приймають/вживають перорально під час їди для кращого засвоєння.
• Рекомендована загальна добова доза елементарного кальцію становить 1,0–1,4 г. Однак ця доза може змінюватися залежно від кількості кальцію, що пацієнт отримує з їжею.
• Раніше були побоювання щодо того, що додатковий прийом кальцію, особливо у високих дозах або в комбінації з вітаміном D₃, може підвищувати ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Однак такі дослідження не підтвердили ці побоювання. Тому важливо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо дозування та поєднання кальцію з вітаміном D₃.

Загалом препарати кальцію є важливою частиною контролю остеопорозу, але їх застосування має бути збалансованим та поєднуватися з іншими аспектами лікування, зокрема адекватним харчуванням, виконанням фізичних вправ та медикаментозною терапією. Також важливо регулярно консультуватися з лікарем з метою оцінки ефективності лікування та корекції дози за потреби.

Вітамін D

Вітамін D відіграє критично важливу роль у підтримці здоров’я кісток та контролі остеопорозу. Нижче наведені основні засади його застосування:

• у дорослих без дефіциту вітаміну D зазвичай застосовують дози холекальциферолу (активної форми вітаміну D) у межах 800–2000 ОД/добу. Ці дози допомагають підтримувати оптимальний рівень вітаміну D в організмі.
• У випадках дефіциту вітаміну D призначають значно вищі дози. Точну дозу визначають залежно від рівня дефіциту.
• Людям з порушеннями гідроксилювання холекальциферолу, наприклад, при нирковій недостатності, можуть бути призначені альтернативні форми вітаміну D, такі як альфакальцидол або кальцитріол (активна форма вітаміну D), особливо при тяжкій нирковій або печінковій недостатності.
• У здорових осіб віком молодше 65 років у літній період, залежно від ступеня експозиції до сонячного випромінювання, прийом вітаміну D може бути скорочений або доза знижена. Однак у решту року прийом вітаміну D триває без змін.
• Особи з ожирінням, остеопорозом, обмеженою експозицією до сонця або із синдромом мальабсорбції можуть потребувати підвищення дози холекальциферолу до 4000 МО/добу. При тяжкій формі дефіциту вітаміну D (концентрація 25-OH-D <10 нг/мл) можуть бути призначені короткострокові високі дози в 7000–10 000 МО/добу.
• Після початку прийому вітаміну D у таких дозах необхідно моніторувати рівень 25-OH-D у плазмі крові, зазвичай через 3 міс. Оптимальними вважаються показники концентрації вітаміну D у плазмі в діапазоні 30–50 нг/мл.
• Серед протипоказань до прийому вітаміну D слід виділити гіпервітаміноз D, гіперкальціємію та тяжку печінкову недостатність, оскільки в цих випадках підвищений прийом вітаміну D може бути шкідливим.

При хронічній хворобі нирок особлива увага приділяється підбору доз препаратів кальцію та вітаміну D, оскільки порушення функції нирок можуть впливати на метаболізм кальцію та вітаміну D. У таких випадках медичні фахівці часто вважають за краще застосовувати активні форми вітаміну D, такі як кальцитріол, та ретельно контролюють рівні кальцію і фосфору в плазмі крові, щоб уникнути розвитку можливих ускладнень, пов’язаних із дисбалансом цих речовин.

Так, при застосуванні вітаміну D та кальцію потрібен індивідуальний підхід, що враховує вік, загальний стан здоров’я, наявність супутніх захворювань та особливості метаболізму кожного пацієнта. Завжди важливо дотримуватися рекомендацій лікаря та регулярно проходити медичний контроль.

Біфосфонати

Бісфосфонати є ключовим компонентом у лікуванні остеопорозу, завдяки їхній здатності уповільнювати резорбцію кісткової тканини. Нижче представлені основні аспекти застосування бісфосфонатів:

• Бісфосфонати зв’язуються з гідроксиапатитами кісток, формуючи стійкі до ферментативного гідролізу зв’язки. Це перешкоджає руйнуванню кісткової тканини остеокластів.
• Препарати в пероральній формі є лікарськими засобами вибору при первинному остеопорозі у жінок після менопаузи, у чоловіків, а також при остеопорозі, пов’язаному з прийомом ГК.
• У випадках, коли пероральний прийом неможливий або пацієнт не дотримується рекомендацій щодо прийому, розглядається внутрішньовенне введення бісфосфонатів.
• Оптимальний час тривалості терапії бісфосфонатами досі не встановлений. Зазвичай через 3–5 років лікування проводиться оцінка ефективності терапії та виявляють можливі побічні ефекти.
• Розглядається можливість припинення прийому бісфосфонатів після 3 років у разі внутрішньовенного застосування та після 5 років при пероральному прийомі, якщо ризик переломів не підвищений. Це може бути визначено відсутністю остеопоротичних переломів та Т >–2,5.
• Важливо виконувати повторну оцінку ризику переломів у наступні роки на підставі МПКТ та маркерів кісткового обміну. Якщо протягом цього часу виявляють патологічний перелом або зростає ризик, рекомендується відновити лікування бісфосфонатами.
• Проте немає однозначних даних, що підтверджують ефективність та безпеку підходу до переривання та відновлення терапії бісфосфонатами. Це сфера, яка потребує додаткових досліджень, і рішення про переривання або подовження лікування має ухвалюватися в індивідуальному порядку з урахуванням загального стану здоров’я пацієнта, ризиків та потенційних переваг.

Важливо пам’ятати, що лікування остеопорозу — це довгостроковий процес, що вимагає регулярного медичного спостереження та коригування терапії відповідно до змін у стані здоров’я пацієнта. Рішення про лікування завжди повинні ухвалювати в тісній співпраці з кваліфікованим медичним фахівцем.

Бісфосфонати є важливими препаратами при лікуванні остеопорозу, однак, як і будь-який лікарський засіб, вони можуть мати побічні ефекти. Ось огляд основних із них:

• один із частих побічних ефектів пероральних бісфосфонатів пов’язаний зі шлунково-кишковим трактом (ШКТ). До цієї категорії належать подразнення та виразки стравоходу. Щоб мінімізувати ці ефекти, таблетки слід приймати натщесерце, запиваючи їх кип’яченою водою, і не приймати горизонтальне положення протягом 30 хв після їх проковтування. Ці заходи допомагають забезпечити безпечніше проходження таблетки стравоходом.
• Інші побічні ефекти, особливо при внутрішньовенному введенні, включають біль у кістках, м’язах та суглобах, грипоподібні симптоми, висипи, а також зниження концентрації кальцію та фосфатів у плазмі крові.
• Протипоказання до пероральних бісфосфонатів включають грижу стравохідного отвору діафрагми, гастроезофагеальний рефлюкс, активну виразкову хворобу шлунка або дванадцятипалої кишки, а також неможливість перебувати у вертикальному або сидячому положенні протягом 30–60 хв. Також вони протипоказані при нирковій недостатності з кліренсом креатиніну <35 мл/хв та при гіпокальціємії.
• Бісфосфонати ефективні лише у пацієнтів зі зниженою МЩКТ (Т<–2,0).

Деякі з найпоширеніших бісфосфонатів:

1. Олендронова кислота: приймають перорально, 10 мг щодня або 70 мг 1 р/тиж.
2. Золедронова кислота: вводиться внутрішньовенно, 5 мг 1 р/рік.
3. Ібандронова кислота: доступна в пероральній формі, 150 мг 1 р/міс, або внутрішньовенно, 3 мг 1 р/3 міс.
4. Різедронова кислота: приймають перорально, 35 мг 1 р/тиж.

При застосуванні бісфосфонатів важливо суворо дотримуватися інструкцій лікаря та рекомендацій щодо прийому препарату, щоб максимально знизити ризик побічних ефектів та підвищити ефективність лікування. Також необхідно регулярно проходити медичні огляди з метою оцінки ефективності терапії та виявлення розвитку можливих небажаних реакцій.

Деносумаб

Деносумаб є новаторським підходом у лікуванні остеопорозу, забезпечуючи унікальний механізм дії:

• Деносумаб — це людське моноклональне антитіло, спрямоване проти RANKL, білка, який відіграє ключову роль в активації остеокластів, клітин, що руйнують кісткову тканину. Препарат ефективно блокує зв’язування RANKL з його рецептором RANK на поверхні остеокластів та їх прекурсорів.
• Деносумаб гальмує утворення, функціонування та виживання остеокластів, що сприяє зменшенню резорбції (руйнування) як кіркового шару кістки, так і трабекулярної кістки. Це знижує ризик переломів, пов’язаних із остеопорозом.
• Він рекомендується для терапії остеопорозу у жінок після менопаузи, остеопорозу у чоловіків та у випадках розвитку стероїдного остеопорозу.
• Деносумаб особливо важливий для пацієнтів з раком передміхурової залози, які отримують гормональну терапію, що може призвести до втрати кісткової маси та підвищення ризику переломів.
• Препарат також можна застосовувати пацієнтам з нирковою недостатністю, що робить його доступним для ширшого кола пацієнтів.
• Важливо, що терапевтичний ефект від застосування деносумабу швидко знижується після його відміни. Тому переривання лікування деносумабом без призначення альтернативної терапії, такої як бісфосфонати (які також гальмують резорбцію кісткової тканини), не рекомендується, якщо ризик переломів залишається високим.

Загалом деносумаб є цінним інструментом у терапії остеопорозу, особливо в ситуаціях, коли традиційні бісфосфонати не підходять або неефективні. Однак, як і у випадку з будь-яким лікарським засобом, при його застосуванні необхідно враховувати індивідуальні особливості пацієнта та дотримуватися рекомендацій лікаря.

Терипаратид

Терипаратид є ефективним засобом для лікування тяжких форм остеопорозу, особливо в ситуаціях, коли інші препарати виявилися неефективними:

• Терипаратид — це рекомбінований N-кінцевий фрагмент молекули паратиреоїдного гормону (паратгормону) 1–34, що сприяє регенерації кісткової тканини.
• Його застосовують у дозі 20 мкг 1 раз на добу підшкірно, він особливо показаний пацієнтам з тяжким перебігом остеопорозу, у яких відмічають переломи і при цьому неефективність лікування бісфосфонатами, ранелатом стронцію або деносумабом.
• Важливо не перевищувати тривалість лікування терипаратидом більше 24 міс та не застосовувати його більше 1 курсу лікування протягом життя. Після закінчення курсу терипаратиду рекомендується перехід на антирезорбційні лікарські засоби.
• Терипаратид не слід призначати як монотерапію після завершення прийому препаратів, що гальмують резорбцію кісткової тканини.
• Існує низка протипоказань до застосування терипаратиду, зокрема гіперкальціємія, тяжка форма ниркової недостатності, наявність інших метаболічних захворювань кісток, підвищена активність лужної фосфатази без ясних причин, стан після опромінення скелета, а також злоякісні пухлини опорно-рухового апарату або метастази в кістках.

Так, терипаратид є потужним інструментом у боротьбі з тяжкою формою остеопорозу, але при його застосуванні потрібно ретельне медичне спостереження та суворе дотримання рекомендацій лікаря, враховуючи можливі протипоказання та обмеження у використанні.

Інші лікарські засоби

У лікуванні остеопорозу поряд з основними препаратами застосовують інші лікарські засоби, які можуть знижувати ризик переломів, але при цьому мають певні обмеження та побічні ефекти:

1. Ралоксифен:

• • приймають перорально в дозі 60 мг/добу.
  • Він ефективний у зниженні ризику переломів хребців, проте підвищує ризик тромбозу глибоких вен і може спричинити припливи жару.
  • Ралоксифен є селективним модулятором естрогенних рецепторів та може знижувати ризик раку молочної залози.
  • Цей препарат може бути розглянутий для лікування остеопорозу у жінок, які мають фактори ризику розвитку раку молочної залози.

2. Естроген-прогестеронова замісна терапія:

• • така терапія може знижувати ризик переломів хребців та інших кісток у жінок після менопаузи.
  • Однак вона також пов’язана з підвищеним ризиком ровитку венозної тромбоемболічної хвороби, раку молочної залози та матки.
  • У зв’язку із цими ризиками естроген-прогестеронова замісна терапія зазвичай не рекомендується для лікування та профілактики остеопорозу.

3. Лососевий кальцитонін, що застосовують при лікуванні остеопорозу, може підвищити ризик розвитку злоякісних пухлин при тривалому застосуванні. Його короткочасний прийом (максимум 2–4 тиж, 100 МО на добу у формі підшкірних або внутрішньом’язових ін’єкцій) може бути виправданий після переломів для застосування його аналгетичного ефекту.