Міжреберна невралгія — патологічний стан, який виникає внаслідок ураження периферичних нервів грудної клітки. Він характеризується наявністю гострого болю по ходу ураженого нерва в ділянці ребер, грудної клітки або верхньої частини живота. Біль гострий, ниючий та іррадіює вздовж пошкодженого нерва. Також пацієнти можуть скаржитися на парестезії (відчуття оніміння та поколювання).

Етіологія та патогенез міжреберної невралгії

Пряме або непряме пошкодження міжреберного нерва, що призводить до його запалення, може бути спричинене двома механізмами, які поділяють хворобу на дві форми:

• рефлекторна — виникає внаслідок перенапруження м’язів, що розташовані вздовж нерва;
• корінцева — характеризується пошкодженням корінців спинного мозку в місці їхнього виходу з хребетного стовпа.

До двох найбільш переважаючих етіологічних факторів міжреберного невриту або невралгії належать:

• пошкодження нервів і тканин стінки грудної клітки після проведеної торакотомії (постторакотомний больовий синдром) з подальшим запаленням та/або защемленням нерва (вторинне, внаслідок рубцювання або запалення);
• інфекція оперізувального герпесу (herpes zoster): у своїй гострій фазі реактивації та у хронічній формі; стан, відомий як постгерпетична невралгія.

Існують й інші причини захворювання: пошкодження внаслідок травми, ятрогенна (після встановлення плеврального дренажу або хірургічного втручання, такого як видалення молочної залози, або іншої операції на грудній клітці), анатомічна компресія нерва, вагітність, запальне/реактивне, інфекційне або неопластичне захворювання.

У разі індукованої травми, такої як торакотомія, торакостомія або встановлення торакостомічної трубки, мастектомія, переломи ребер, защемлення нерва — джерелом нейропатії є або пряме пошкодження нерва, або оточуючих його структур з подальшим запаленням та/або защемленням нерва (вторинне, внаслідок рубцювання чи запалення).

Інші інфекційні або реактивні процеси також можуть призводити до міжреберної невралгії, наприклад, плеврит, діабетична периферична нейропатія.

У випадку герпетичної інфекції основним патогенетичним механізмом є повторна активація та реплікація раніше неактивного вірусу herpes zoster. Також у пацієнтів з постгерпетичною невралгією відмічають стоншання мієлінової оболонки нейронів. Як наслідок, нервові клітини більш уразливі та схильні до дегенерації.

У період вагітності підвищується тонус м’язів очеревини, у міру виношування плода зростає і навантаження на хребет, що може призвести до розвитку стискання міжреберних нервів. У результаті у вагітних виникає міжреберна невралгія.

Клінічна картина міжреберної невралгії

Біль може відрізнятися за своїм характером залежно від причини та локалізації пошкоджених нервів. На противагу болю скелетно-м’язового походження, при невралгії біль постійний або періодичний, тривалий, пекучий, точковий, пронизливий. У більшості випадків біль виникає в ділянці задньої пахвової лінії та іррадіює у бік груднини.

Інтенсивність болю може підвищуватися при фізичному навантаженні або при різких рухах, таких як поворот тулуба, кашель, сміх, стрибки або іноді навіть просто дихання. Якщо причина міжреберної невралгії — розтягнення або перенапруження м’язів, біль посилюватиметься при нахилах корпусу вперед. Може з’являтися відчуття печіння у м’язах. Якщо нерви уражені у верхній частині грудної клітки, то пацієнт відчуватиме утруднення при ковтанні.

Детальний опис болю важливий для того, щоб визначити, чи виникає біль у грудній клітці внаслідок міжреберної невралгії або її причина — порушення в скелетно-м’язовій системі, наприклад, внаслідок костохондриту (Hsu E.S. et al., 2013).

При огляді у пацієнта можна виявити алодинію (біль у відповідь на дію неболючих подразників) при легкому дотику та/або гіпералгезії, які хворий описує як поколювання або печіння. Часто біль супроводжується онімінням у ділянці розподілу одного або кількох дерматомів. Мимовільні скорочення окремих м’язів та зміна кольору шкіри, а також втрата чутливості над ураженим дерматомом свідчать про патологічні зміни нерва.

При фізикальному обстеженні також слід звернути увагу на наявність рубців після хірургічного втручання. Якщо вони є та пацієнт скаржиться на біль, потрібно виконати пальпацію ураженої ділянки.

При зборі анамнезу хворих з інфекцією оперізувального герпесу часто можна дізнатися про попередні рецидиви або імуносупресивну терапію. При огляді шкіри в осередках ураженого дерматома можна виявити везикулярний висип. Також для встановлення точної причини міжреберної невралгії потрібно запитати пацієнта про вагітність, наявність аутоімунних захворювань, пухлин або метаболічних та аліментарних порушень (Fazekas D. et al., 2022).

Діагностика

Діагноз міжреберної невралгії встановлюють на підставі скарг пацієнта та клінічних даних. Лабораторних досліджень, які б могли підтвердити це захворювання, немає.

У разі травми для візуалізації пошкодження, пацієнту необхідно зробити рентгенографію чи комп’ютерну томографію. Якщо хворому раніше була проведена торакотомія з видаленням злоякісного новоутворення, то торакалгія може бути результатом посттравматичного синдрому, але також може бути й ознакою рецидиву злоякісного процесу та метастазів у грудну клітку. Таким пацієнтам показана комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія.

Електроміографію проводять з метою оцінки функції міжреберних нервів. При обстеженні пацієнта, у якого в анамнезі виявлено інфекцію оперізувального герпесу з характерним везикулярним висипом, локалізованим у межах одного дерматома, фізичного огляду для встановлення діагнозу постгерпетичної невралгії в більшості випадків достатньо. У нетипових випадках можуть бути потрібні лабораторні дослідження, такі як імуноаналіз (непрямий флуоресцентний тест на антитіла), серологія (імуноферментний аналіз — ІФА) або полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для підтвердження інфекції оперізувального герпесу.

Потрібно пам’ятати, що міжреберна невралгія — це діагноз виключення (діагноз медичного стану, встановлений в процесі виключення інших), тому важливо виключити патологію з боку серцево-судинної, дихальної та травної системи організму, використовуючи лабораторні обстеження та методи візуальної діагностики.

Лікування міжреберної невралгії

Для лікування міжреберної невралгії потрібно визначити фактори, які провокують захворювання, та зменшити їх вплив.

Попередження причин патологічного стану, а також болю, який вони викликають у гострій фазі, може знизити ризик розвитку хронічного болю. Наприклад, у разі торакальної хірургії важливо скласти план знеболення, включаючи нейроаксіальну або периферичну блокаду у поєднанні з мультимодальними анальгетиками. Це може допомогти швидко досягти достатньої анальгезії і таким чином знизити ймовірність розвитку посттравматичного синдрому.

Інший варіант зниження ризику міжреберної невралгії після торакальної хірургії — блокада нервів, що проходять між ребрами. Крім цього, застосування опіоїдів, препаратів із протизапальною (індометацин, ібупрофен), протисудомною дією (тизанідин, карбамазепін), препаратів для місцевого застосування (капсаїцин, трансдермальний лідокаїн) та черезшкірної електричної стимуляції нервів становить основу додаткової терапії. Якщо нейропатичний біль хронічний, для його контролю можна призначати трициклічні антидепресанти (амітриптилін), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (сертралін, есциталопрам) або селективні інгібітори зворотного захоплення норепінефрину (ребоксетин, атомоксетин).

Завдяки вакцинопрофілактиці можна запобігти або знизити ризик постгерпетичної невралгії. Противірусні препарати групи аналогів нуклеозидів (ацикловір) знижують тяжкість захворювання та тривалість гострого болю за рахунок інгібування реплікації вірусу herpes zoster.

Системні кортикостероїди (дексаметазон, метилпреднізолон) чинять помірний вплив на біль у гострій фазі оперізувального герпесу, але не знижують ризику розвитку постгерпетичної невралгії.

Також у зменшенні вираженості болю досить ефективна радіочастотна абляція міжреберних нервів або відповідних гангліїв задніх корінців. Цей метод використовується для тривалого контролю болю.

Прогноз

Найчастіше прогноз міжреберної невралгії — сприятливий. У більшості випадків при своєчасному лікуванні з або без підтримувальних заходів симптоми зникають і пацієнт одужує. Але у деяких пацієнтів може розвинутися хронічний біль, який важко піддається лікуванню. Також результат захворювання та ризик виникнення загострень залежать від етіологічного фактора міжреберної невралгії. У разі невралгії міжреберних нервів унаслідок герпетичної інфекції можливі рецидиви захворювання.