Криптококоз

Криптококоз (лат. Cryptococcosis) — це системне грибкове захворювання, причиною якого є дріжджоподібні гриби Cryptococcus neoformans і Cryptococcus gattii. Інфекція належить до групи глибоких мікозів та характеризується поліорганним ураженням з переважною локалізацією вогнищ запалення (гранулем) у центральній нервовій системі та легенях.

Основний шлях передачі криптококозу — повітряно-пиловий. Дрібні спори гриба (діаметром близько 1 мкм) потрапляють у респіраторний тракт при вдиханні забрудненої пилової суспензії. Природним резервуаром збудника є птахи, переважно голуби. Величезна кількість елементів гриба визначається у ґрунті, забрудненому пташиним послідом. Передача інфекції від людини людині не відбувається — криптококоз не є заразним захворюванням.

Криптококи не входять до складу нормальної мікрофлори людини, тому їх виділення з клінічного матеріалу свідчить про наявність інфекційного процесу — маніфестного, субклінічного чи латентного.

До групи ризику по криптококозу належать пацієнти з вираженими порушеннями імунітету, насамперед інфіковані вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) зі зниженням рівня CD4⁺-лімфоцитів до <100 клітин/мкл. У таких хворих грибкова інфекція часто протікає в дисемінованій формі з ураженням головного мозку, мозкових оболонок, легень, шкіри та інших органів.

Історичні дані

У 1894 р. німецький патолог Отто Буссе (Otto Busse) та лікар Абрам Бушке (Abraham Buschke) незалежно один від одного описали перший клінічний випадок криптококозу у людини. У пацієнта з остеомієлітом великогомілкової кістки вони виявили округлі дріжджоподібні клітини, що отримали назву Saccharomyces hominis. Пізніше того ж року італійський дослідник Франческо Санфеліче (Francesco Sanfelice) вперше виділив збудника в чистій культурі, а також продемонстрував його здатність формувати товсту полісахаридну капсулу — ключовий фактор вірулентності Cryptococcus. У 1901 р. Saccharomyces hominis був перейменований на Cryptococcus neoformans.

У середині XX в. були виділені 3 основні клінічні форми інфекції:

• менінгоенцефалітична;
• легенева;
• дисемінована.

У 1980–1990-х роках, у період пандемії ВІЛ-інфекції криптококоз стали розглядати як один з головних маркерів глибокої імуносупресії. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), зараз Cryptococcus neoformans став провідною причиною менінгіту у ВІЛ-позитивних пацієнтів на африканському континенті.

Наприкінці XX ст. за допомогою молекулярних та геномних досліджень вдалося виділити:

• 2 патогенних види криптококів — Cryptococcus neoformans і Cryptococcus gattii. Останній частіше викликає захворювання у імунокомпетентних осіб та поширений у тропічних та субтропічних регіонах (Австралія, Папуа-Нова Гвінея та ін.);
• численні генотипи та молекулярні типи збудника (VNI–VNIV для neoformans, VGI-VGIV для C. gattii).

На сучасному етапі дослідження спрямовані на вивчення механізмів вірулентності (формування капсули, термотолерантність та здатність виживати всередині макрофагів та ін.), розробку вакцин та нових антимікотичних препаратів для підвищення ефективності терапії у пацієнтів із тяжкою формою імуносупресії.

Епідеміологія

Криптококовий менінгіт залишається однією з провідних причин смерті в осіб із занедбаною ВІЛ-інфекцією. Щорічно реєструється понад 100 тис. летальних випадків у такої категорії пацієнтів, при цьому загальна кількість випадків запалення мозкових оболонок криптококової етіології сягає 185 тис. Причини високої смертності:

• пізня діагностика;
• обмежений доступ до комбінованої протигрибкової терапії (амфотерицин B + флуцитозин);
• слабко розвинена медична інфраструктура в низці країн з високою захворюваністю.

Cryptococcus neoformans поширений повсюдно. Найбільший вміст спор гриба виявляють у голубиному посліді та ґрунтах, збагачених органічними залишками. Криптококова інфекція в горлі історично розглядалася як тропічний / субтропічний агент (Австралія, Нова Гвінея), але наприкінці XX ст. були зареєстровані випадки грибкової інфекції, викликані цим збудником, у помірному кліматі (у Канаді та на північному сході США).

Ключовий фактор ризику розвитку грибкової інфекції — виражений клітинний імунодефіцит. Найбільш сприйнятливі:

• особи з ВІЛ за низького рівня CD4⁺ (особливо <100 кл/мкл);
• пацієнти з гематологічними злоякісними новоутвореннями та нейтропенією;
• реципієнти трансплантатів (органів / кісткового мозку) на тлі імуносупресії;
• пацієнти, які тривалий час отримують системні глюкокортикостероїди;
• особи з вродженими чи набутими вадами фагоцитарної функції.

Підвищення захворюваності та смертності від криптококових менінгітів у 1980–1990-х роках прямо корелювало з пандемією ВІЛ / синдрому набутого імунодефіциту людини (СНІД). Впровадження антиретровірусної терапії дозволило знизити частоту криптококозу в розвинених країнах.

Етіологія

Збудниками криптококозу є капсульовані дріжджоподібні гриби роду Cryptococcus (C. neoformans и C. gattii).

Морфологічні та функціональні особливості мікроорганізмів:

• капсула — ключова фенотипічна ознака Cryptococcus. До її складу входить глікуроноксиломаннан, який виконує одночасно структурну, захисну та імуномодулювальну функції, сприяючи ухиленню від імунного нагляду та розвитку системної інфекції:
• запобігає розпізнаванню клітин гриба макрофагами та нейтрофілами;
• знижує опсонізацію (покриття антитілами та комплементом);
• пригнічує активацію дендритних клітин та Т-лімфоцитів;
• знижує продукцію інтерлейкіну (IL)-12, фактора некрозу пухлини альфа (Tumor necrosis factor-alfa — TNF-α) та підвищує секрецію IL-10 — протизапального цитокіну;
• викликає апоптоз імунних клітин та пригнічує їх хемотаксис;
• накопичуючись у спинномозковій рідині, глікуроноксиломаннан викликає підвищення внутрішньочерепного тиску та набряк головного мозку;
• меланін — пігмент захищає клітини від окиснювального стресу, підвищує стійкість до протигрибкової терапії та сприяє виживанню всередині фагоцитів;
• ферментативна активність — збудник здатний продукувати протеазу, фосфоліпазу та інші ферменти.

Людина заражається при вдиханні дрібних аерозольних конідій (спор) гриба. Потрапивши до альвеол, вони викликають локальний запальний процес (гранулему) або зберігаються в латентному стані з подальшою дисемінацією (включно з проникненням у центральну нервову систему).

Патогенез

Гриби Cryptococcus є опортуністичним патогеном у осіб із порушеним клітинним імунітетом. Вони можуть долати захисні бар’єри організму, ухилятися від імунної відповіді, викликати системну інфекцію (таблиця).

Класифікація

Класифікаційні критерії та основні форми захворювання:

• локалізація патологічних вогнищ при криптокозі:
  • легені;
  • шкіра;
  • головний мозок;
  • опорно-руховий апарат;
  • дисемінований криптококоз із множинним ураженням внутрішніх органів;
• глибина імуносупресії:
  • криптококоз у імунокомпрометованих пацієнтів з CD4⁺ на рівні <100 клітин/мкл;
  • криптококоз у осіб з частковою імуносупресією (CD4⁺ 100–200 клітин/мкл);
  • криптококоз у пацієнтів з нормальним імунним статусом (рідкісний варіант);
• перебіг захворювання:
  • гострий прогресуючий;
  • хронічний, повільно прогресуючий;
  • латентний;
• клініко-рентгенологічна картина в легенях:
  • інфільтративна форма;
  • вузлова форма;
  • кавітувальна форма;
  • дисемінована форма.

Клінічні прояви

Інкубаційний період

Інкубаційний період криптококозу нефіксований і значно варіює залежно від:

• виду гриба — для gattii тривалість інкубаційного періоду в середньому становить 6–7 міс, проте описані випадки з більш короткими (2 міс) і тривалими (9 міс) термінами. Для інфекції, спричиненої C. neoformans, інкубаційний період більш тривалий із можливою активацією збудника через роки;
• ступеня тяжкості імунодефіциту — в осіб із вираженим імунодефіцитом симптоми інфекції виявляються швидше.

Легеневий криптококоз

За умови збереженого імунітету клітин інфекція часто протікає абсолютно безсимптомно і розрішується самостійно.

Основні симптоми криптококозу легень у пацієнтів з імуносупресією:

• непродуктивний кашель, який може тривати тижнями чи навіть місяцями. Можливе виникнення мізерного слизового відокремлюваного без крові чи гною. Вираженість кашлю часто збільшується вранці та може бути єдиною скаргою пацієнта протягом тривалого часу;
• гарячка — підвищення температури тіла не постійне, у межах 37,5–38,5 °C;
• дискомфорт, відчуття напруги у грудній клітці;
• біль при диханні виникає при залученні плеври. Тяжкість больового синдрому підвищується при глибокому вдиху та кашлі;
• задишка різної вираженості, зазвичай свідчить про прогресування патологічних змін.

При фізикальному обстеженні легень аускультативні зміни часто не визначаються. Іноді вислуховуються хрипи в зоні ураження.

Рентгенологічні ознаки криптококозу легень:

• поодинокі або множинні вузлики діаметром 5–20 мм, що знаходяться переважно у верхніх та середніх частках;
• дифузні інфільтративні зміни, що займають значний обсяг легеневої тканини.

Формування кавітацій (порожнин розпаду) у легенях супроводжується появою крові в мокроті та погіршенням загального стану пацієнта.

Ураження центральної нервової системи

Менінгіт є найбільш серйозним проявом криптококової інфекції. Запалення мозкових оболонок зазвичай розвивається в осіб із глибокою імуносупресією, особливо за числа CD4⁺ <50 клітин/мкл. Захворювання асоційоване з високою смертністю, яка становить 10–30% навіть за адекватного лікування.

Можливі симптоми ураження центральної нервової системи:

• головний біль — пацієнти описують його як тупий, постійний, ниючий, без чіткої локалізації. Больовий синдром досить добре переноситься хворим, що різко відрізняє його від класичного менінгіту бактеріальної етіології з характерним вираженим, часто нестерпним болем;
• субфебрильна гарячка — температура тіла може незначно підвищуватися до 37,5–38 °C або залишатися в межах норми, що контрастує з високою гарячкою при бактеріальному менінгіті;
• відсутність або слабка вираженість класичних менінгеальних симптомів (ригідності потиличних м’язів, симптому Керніга та ін.), що зумовлено слабкою запальною відповіддю та незначним плеоцитозом спинномозкової рідини;
• порушення когнітивних функцій — загальмованість, апатія, дезорієнтація в місці та часі, погіршення пам’яті. Причина таких проявів пов’язана зі збільшенням набряку головного мозку та підвищенням внутрішньочерепного тиску, що досягає високих показників;
• напади судом — більш характерні при поширенні інфекції на речовину головного мозку з розвитком криптококової гранульоми — локального скупчення грибів, оточеного запальним інфільтратом. Новоутворення можуть досягати значних розмірів, стискаючи навколишні структури головного мозку. Гранулеми часто локалізуються в основі головного мозку, викликаючи парези, паралічі та різні порушення функції окремих черепно-мозкових нервів:
  • відвідний нерв (n. abducens) — диплопія і збіжна косоокість;
  • лицьовий нерв (n. facialis) — асиметрія міміки, згладженість носогубної складки та неможливість повного змикання повіки на ураженому боці;
  • слуховий нерв (n. vestibulocochlearis) — зниження слуху різного ступеня тяжкості — від легкої приглухуватості до повної глухоти;
  • зоровий нерв (n. opticus) — описані випадки оптичного невриту з подальшою атрофією нерва та розвитком стійкої сліпоти;
• психоемоційні прояви — емоційна лабільність, депресивні розлади, підвищена тривожність про свій стан.

Шкірний криптококоз

Ураження шкірних покривів може бути проявом дисемінованої форми захворювання або розвиватися як відносно локалізований процес у пацієнтів із нормальним імунним статусом.

Основні скарги при криптококозі такої локалізації:

• розвиток різних видів висипу:
  • папул розміром 5–10 мм із кров’янистою рідиною всередині;
  • пустул;
  • виразок із брудно-сірим дном;
  • абсцесів;
• біль у зоні ураження — часто виражений, пульсуючий, особливо в місцях формування абсцесів та виразок;
• дискомфорт від шкірних проявів із порушенням якості життя пацієнта, особливо при локалізації уражень на видимих ділянках тіла.

Найчастіша локалізація висипу — відкриті ділянки тіла (обличчя, шия, кінцівки). Ураження часто асиметричні, у міру прогресування вони поширюються на сусідні ділянки шкіри, формуючи зливні вогнища.

При залученні до патологічного процесу підшкірної клітковини розвивається грибковий целюліт з підвищенням локальної температури, набряком та почервонінням шкіри.

Системні прояви інфекції мінімальні:

• субфебрильна гарячка;
• лімфаденіт регіональних лімфатичних вузлів.

Унаслідок спонтанного дозволу шкірних елементів часто залишаються стійкі рубці, що деформують шкіру.

Ураження кістково-суглобової системи

Інфекційний процес викликає деструктивні зміни кісток та суглобів. Біль в ураженому зчленуванні, його припухлість та обмеження рухливості є провідними симптомами захворювання. Без лікування відбувається руйнування суглобових поверхонь та стійке порушення функції. Ураження ребер та грудини супроводжується болем у грудній клітці та обмеженням її рухливості, хребта — деструкцією та колапсом тіл хребців з нестабільністю хребетного стовпа.

Дисемінована інфекція

На тлі гематогенної дисемінації збудника в різних органах формуються осередки ураження з відповідною клінічною картиною:

• нирки — інтерстиціальний нефрит з підвищенням креатиніну та азоту сечовини у плазмі крові та надалі — ниркова недостатність різного ступеня тяжкості;
• передміхурова залоза — накопичення збудника в залозистій тканині органа може бути причиною рецидиву захворювання після завершення курсу антимікотичної терапії;
• сечовий міхур — грибкове ураження проявляється дизурією, напругою при сечовипусканні та дискомфортом у зоні промежини. Пацієнти часто скаржаться на прискорене сечовипускання та відчуття неповного випорожнення сечового міхура;
• яєчники — формування кіст та порушення менструального циклу у жінок;
• ураження очей — супроводжується різким болем, почервонінням кон’юнктиви, сльозотечею та світлобоязню. При офтальмоскопії виявляють крововилив у сітківку, набряк диска зорового нерва, ексудат у склоподібному тілі. Пацієнти часто скаржаться на «мушки» перед очима та зниження гостроти зору. Для оптичного невриту характерне формування центральної скотоми та дефектів поля зору;
• райдужка — гранулематозний іридоцикліт з розвитком синехій та наступною глаукомою вторинного характеру;
• лімфаденопатія — лімфатичні вузли мають розміри 1–3 см, щільну консистенцію, болісні при пальпації;
• печінка — пацієнти скаржаться на дискомфорт і біль у правому підребер’ї, при пальпації — гепатомегалія. При значному ураженні паренхіми печінки можлива портальна гіпертензія.

Системні прояви

У пацієнтів з дисемінованим криптококозом з’являються системні прояви інфекції:

• загальна слабкість;
• астенія;
• зменшення маси тіла в результаті кахексії, що розвивається;
• тривала субфебрильна гарячка;
• підвищене потовиділення в нічний час доби з просочуванням одягу, постільної білизни;
• нудота та блювання.

Діагностика криптококозу

Враховуючи значну варіабельність клінічних проявів, що визначається локалізацією вогнищ ураження та ступенем тяжкості імунодефіциту, критичними для встановлення діагнозу є результати лабораторних та інструментальних методів дослідження:

• культуральне дослідження (бактеріологічний посів на живильне середовище) — первинним матеріалом служить спинномозкова рідина при менінгіті, мокротиння при легеневому ураженні, сеча, кров, а також біопсійний матеріал з уражених тканин;
• фарбування тушшю (або туш-підготовка) — швидкий метод виявлення криптококів у спинномозковій рідині. За його допомогою можна візуалізувати характерні овальні дріжджоподібні клітини, оточені полісахаридною капсулою. При фарбуванні тушшю капсула утворює прозорий ореол навколо мікроорганізмів;
• у загальному аналізі крові при криптококозі:
  • у імунокомпетентних пацієнтів — помірний лейкоцитоз з нейтрофільозом;
  • у ВІЛ-інфікованих — лейкопенія внаслідок імуносупресії;
  • анемія хронічного запалення;
  • швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) часто підвищена, що відображає наявність системного запалення;
• біохімічний аналіз крові:
  • помірне підвищення γ-глобулінів через хронічну активацію імунної відповіді;
  • зниження альбуміну при вираженій системній інфекції;
  • підвищення активності печінкових ферментів при ураженні печінки;
  • збільшення кількості сечовини та креатиніну при нирковому ураженні, токсичній дії протигрибкових препаратів;
• реакція аглютинації (РА), латексна аглютинація та імунофлюоресценція — методи дозволяють виявити криптококові антигени у спинномозковій рідині при менінгіті, у сироватці крові — при генералізованих формах криптококозу. Можливі хибнопозитивні результати досліджень у пацієнтів із злоякісними новоутвореннями, високим рівнем ревматоїдного фактора, інфекціями, зумовленими Trichosporon spp. і Capnocytophaga canimorsus;
• імуноферментний аналіз (ІФА) та реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) — визначення специфічних антитіл до Cryptococcus neoformans. Титри антитіл досить високі, часто 1:≥1000, однак у пацієнтів із вираженим імунодефіцитом ІФА та РНІФ неінформативні;
• полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — для аналізу використовують спинномозкову рідину та інші біологічні матеріали. Метод має високу специфічність та дозволяє підтвердити клінічний діагноз при одноразовому тестуванні;
• цереброспінальна пункція з аналізом спинномозкової рідини — характерними ознаками є лімфоцитарний плеоцитоз та маркери асептичного запалення;
• рентгенографія та комп’ютерна томографія органів грудної клітки — виконують за підозри на легеневий криптококоз;
• магнітно-резонансна томографія головного мозку — необхідна для оцінки ступеня ураження центральної нервової системи, у тому числі виявлення ускладнень (гідроцефалії та ін.);
• визначення рівня CD4-лімфоцитів — необхідне дослідження у ВІЛ-інфікованих хворих для оцінки стану імунодефіциту та прогнозування перебігу захворювання.

Диференційна діагностика

При підозрі на криптококовий менінгіт необхідно виключити:

• туберкульозний менінгіт — підгострий початок, висока концентрація білка та лімфоцитарний плеоцитоз, Mycobacterium tuberculosis у спинномозковій рідині;
• бактеріальний гнійний менінгіт — гострий початок, виражена гарячка, нейтрофільний плеоцитоз та різко знижений вміст глюкози у спинномозковій рідині;
• вірусні менінгіти / енцефаліти — часта дезорієнтація, осередкові ознаки при енцефаліті, діагноз підтверджують за допомогою ПЛР;
• метастатичний або первинний пухлинний процес (менінгеальні метастази) — хронічний прогрес, маркери онкопатології в спинномозковій рідині та при інструментальних дослідженнях.

Диференційна діагностика при легеневій формі захворювання:

• туберкульоз легень — хронічна продуктивна симптоматика, характерні верхівкові каверни;
• інші ендемічні мікози зі схожою клінічною та рентгенологічною картиною — остаточний діагноз встановлюють за результатами лабораторних досліджень;
• пневмонія бактеріального походження — виражений інтоксикаційний синдром, швидка відповідь на антибактеріальну терапію.

Дисеміновані форми криптококозу зі шкірними проявами слід диференціювати від інших глибоких мікозів, хронічної піодермії та третинного сифілісу. У деяких пацієнтів шкірні ураження нагадують акне, контагіозний молюск або базально-клітинну карциному, що передбачає проведення ретельного клініко-лабораторного аналізу.

Лікування

Основу лікування криптококозу становить протигрибкова терапія, яка має свої особливості залежно від локалізації патологічного процесу та імунного статусу пацієнта:

• центральна нервова система — застосовують комбінацію амфотерицину В та флуцитозину:
  • індукційна терапія (перші 2–4 тиж) — ліпосомальний амфотерицин В у дозі 3–4 мг/кг маси тіла внутрішньовенно 1 р/добу, флуцитозин у дозі 25 мг/кг маси тіла перорально кожні 6 год (100 мг/кг/добу сумарно). Амфотерицин чинить фунгіцидну дію за допомогою зв’язування з ергостеролом клітинної мембрани грибів, порушуючи її цілісність. Проникнення препарату в спинномозкову рідину становить близько 10–20% від концентрації в плазмі крові при внутрішньовенному введенні. Флуцітозин є фунгістатичним лікарським засобом. Він проникає в клітину збудника і перетворюється на 5-фторурацил, який інгібує синтез РНК;
  • консолідаційна терапія флуконазолом у дозі 400 мг перорально або внутрішньовенно 1 р/добу протягом 8 тиж;
  • підтримувальна терапія — у ВІЛ-інфікованих пацієнтів підтримувальну терапію продовжують до відновлення імунного статусу (CD4 >150–200 клітин/мкл) за умови ефективної антиретровірусної терапії. Рекомендують флуконазол у дозі 200 мг перорально 1 р/добу;
• легені:
  • амфотерицин В внутрішньовенно або його комбінація з флуцитозином. Доза амфотерицину становить 0,5–0,7 мг/кг/добу, флуцитозину — 100 мг/кг/добу. Пацієнтам з ізольованим легеневим криптококозом без ураження центральної нервової системи та за відсутності прогресування захворювання рекомендовано лікування флуконазолом (монотерапія) у дозі 400 мг перорально 1 р/добу протягом 6–12 міс;
• шкірні покриви:
  • застосовують системну протигрибкову монотерапію (флуконазол або амфотерицин В залежно від поширеності процесу). При локалізованих осередках можна обмежитися маззю амфотерицину, спиртовими розчинами анілінових барвників;
• опорно-руховий апарат:
  • рекомендують системну протигрибкову терапію поєднано з хірургічним висіченням уражених тканин.

При гідроцефалії необхідно забезпечити адекватний відтік спинномозкової рідини. Для зниження внутрішньочерепного тиску виконують люмбальні повторні пункції. У випадках прогресуючої оклюзійної гідроцефалії з підвищеним внутрішньочерепним тиском, що не піддається консервативній терапії, розглядають можливість встановлення вентрикулоперитонеального шунту або проведення ендоскопічної вентрикулоцистерностомії.

Для оцінки ефективності терапії проводять динамічний контроль титру криптококових антигенів у плазмі крові та спинномозкової рідини, а також виконують повторні люмбальні пункції з мікробіологічним дослідженням ліквору.

Ускладнення

Можливі ускладнення криптококозу:

• неврологічні:
  • гідроцефалія — розвивається внаслідок порушення циркуляції спинномозкової рідини при локалізації запального процесу в основі головного мозку. Ускладнення супроводжується збільшенням вираженості головного болю, почастішанням блювання, втратою координації при ходьбі. Порушення відтоку і скупчення спинномозкової рідини в лікворних просторах головного мозку викликають здавлення зорового нерва з недостатнім розвитком прогресуючого зниження зору аж до його втрати. Аналогічні ускладнення можливі з органом слуху;
  • компресія гіпофіза — причина вторинного гіпопітуїтаризму з порушенням продукції різних гормонів (адренокортикотропного, тиреоїдного та ін.);
  • вклинення головного мозку на тлі підвищеного внутрішньочерепного тиску часто закінчується летальним кінцем;
  • когнітивні порушення і стійкі психічні зміни — розвиваються у значної частини пацієнтів, що вижили, особливо при пізньому початку лікування;
  • ураження спинного мозку — проявляється болем у спині та крижах, м’язовою слабкістю нижніх кінцівок, розладами сечовипускання та дефекації;
  • синдром відновлення імунітету — парадоксальне погіршення стану в перші тижні протигрибкового лікування з посиленням запальної відповіді у спинномозковій рідині та підвищенням неврологічного дефіциту;
• кардіопульмональні:
  • гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) — наслідок вираженого запалення та пошкодження альвеолярно-капілярної мембрани, що супроводжується тяжкою формою гіпоксемії;
  • дихальна недостатність — зумовлена порушенням газообміну при значному ураженні легеневої тканини;
  • гостра кровотеча з дихальних шляхів — ознака пошкодження судин при грибковій інвазії;
  • набряк легень — супроводжується порушенням оксигенації;
  • пневмосклероз — результат хронічного запалення, при якому нормальна легенева тканина заміщується сполучною;
  • перикардит з ризиком тампонади серця — запалення перикарда з накопиченням ексудату, здатного здавлювати серце і порушувати його наповнення;
  • серцева недостатність на тлі запального процесу в міокарді;
• поліорганна недостатність — розвивається при генералізованій грибковій інфекції.

Профілактика

Специфічної профілактики криптококозу (вакцина) не розроблено. До неспецифічних профілактичних заходів можна віднести:

• уникнення контакту з потенційними джерелами збудника — слід остерігатися місць зі скупченням птахів, особливо голубів, мінімізувати контакт із пташиним послідом;
• індивідуальний захист — за необхідності роботи в умовах потенційного забруднення ґрунту пташиним послідом слід використовувати респіратори та інші засоби індивідуального захисту;
• ВІЛ-інфікованим пацієнтам із CD4 >100 клітин/мкл за наявності високого ризику рекомендують проведення вторинної профілактики флуконазолом до відновлення імунного статусу.

Прогноз

Криптококова інфекція в осіб із нормальним імунним статусом протікає доброякісно. Збудник самостійно елімінується без медикаментозного втручання. Винятком є криптококоз центральної нервової системи, який за несвоєчасної діагностики та відсутності адекватного лікування закінчується летальним результатом або залишає резидуальні неврологічні наслідки.

При ВІЛ-інфекції криптококоз часто закінчується летально:

• без лікування показник летальності сягає 100%;
• при адекватному лікуванні смертність від ВІЛ-асоційованого криптококового менінгіту в розвинених країнах становить 10–30%.

Пацієнти, які виживають протягом перших 6 міс лікування, мають подальшу 5-річну виживаність на рівні 88%, що зумовлює сприятливий довгостроковий прогноз при подоланні критичного періоду. Підтримувальна супресивна терапія флуконазолом попереджає рецидив менінгіту.

Несприятливі прогностичні фактори:

• порушення свідомості та кома на ранній стадії менінгіту;
• наявність осередкової неврологічної симптоматики;
• виявлення збудника у плазмі крові;
• високий титр криптококового антигену в спинномозковій рідині (>1:1024);
• низький рівень CD4-лімфоцитів;
• пізній початок лікування;
• відсутність ефекту від антиретровірусної терапії.