Що таке кесонна хвороба?

Кесонна хвороба, або декомпресійна хвороба — це загальна назва патологічних змін, що розвиваються після швидкого спливання людини, зануреної у воду на значну глибину.

Декомпресійна кесонна хвороба може також розвиватися після виходу з кесона, польоту на негерметичному літаку та виконання позакорабельної діяльності у космосі.

Чому розвивається кесонна хвороба?

Гази існують у рівновазі зі своїми розчиненими формами, коли тканини знаходяться під тиском, наприклад, під час глибоководних занурень. Швидке зниження тиску навколишнього середовища призводить до того, що розчинені гази виходять із розчину та утворюють бульбашки всередині тіла. Пухирці можуть закупорювати кровоносні судини, викликати запалення та пошкоджувати тканини, що призводить до ускладнень, які фіксуються при кесонній хворобі.

Так, наприклад, при швидкому підйомі дайвера вже з глибини 20 м може розвинутися тяжка форма кесонної хвороби.

Кесонна хвороба: як уникнути?

Профілактика кесонної хвороби — правильна декомпресія. Щоб водолаз / дайвер не захворів на кесонну хворобу, необхідно дотримуватися правил безпечного дайвінгу, включаючи відповідну швидкість спливання, дотримання графіка декомпресії, зупинки безпеки при спливанні та планування занурення. Лікування зазвичай включає введення високопоточного кисню і в більш тяжких випадках гіпербаричну кисневу терапію (гіпербаричну оксигенацію).

Класифікація кесонної хвороби

• I тип проявляється ураженням шкіри, скелетно-м’язової чи лімфатичної систем;
• тип II — симптомами пошкодження головного чи спинного мозку;
• тип III характеризується ураженням легень та потенційно летальними легеневими ускладненнями.

Кесонна хвороба I типу є найчастішою.

За оцінками експертів, у професійних спортсменів / дайверів кесонна хвороба фіксується на рівні близько 3:100 000 занурень. Частота розвитку кесонної хвороби у водолазів-аматорів значно вища і може досягати 10:10 000 занурень.

Кесонна хвороба: механізм розвитку

При перебуванні на глибині на тіло діє підвищений тиск, що веде до його компресії.

Відбуваються надмірний тиск на барабанні перетинки, стискання живота, периферичних судин, підвищення кровонаповнення внутрішніх органів, головного мозку, перенасичення крові газами, насамперед азотом.

Що відбувається при кесонній хворобі?

Декомпресійна хвороба розвивається в результаті різкого зниженя тиску навколишнього середовища, наприклад, при швидкому підйомі з глибини, внаслідок чого тканинні гази виходять з розчину і утворюють бульбашки в системі кровообігу.

Який газ є основною причиною кесонної хвороби? Зазвичай це азот, найпоширеніший атмосферний газ, і він найчастіше є компонентом газів для дихання дайверів. Азот зазвичай інертний, але може викликати судинну обструкцію та запалення при потраплянні в кровоносні судини у надмірній кількості.

Кров нібито «закипає» за рахунок множинних бульбашок газу, з’являються повітряні емболи й надалі — тромбози судин.

Парціальний тиск азоту підвищується при зануренні на глибину і знижується з висотою (наприклад при підніманні в гори). У дайверів тривале глибоководне занурення піддає їх тіла впливу високого тиску азоту, що виштовхує газ у тканини. Повільне спливання дозволяє поступово вивести азот із тканин у газоподібний стан. Швидке спливання призводить до швидкої декомпресії та виділення бульбашок азоту в тканинах і кровообігу. Подібне явище відбувається з авіаторами, що піднімаються на висоту на розгерметизованому літаку, і з космонавтами, що працюють поза космічним кораблем.

Чинники, які підвищують ризик розвитку кесонної хвороби:

• зневоднення;
• відчинене овальне вікно;
• попередня травма;
• низька температура довкілля;
• підвищений вміст жирової тканини в організмі;
• нещодавнє вживання алкоголю;
• чоловіча стать.

Кесонна хвороба: як проявляється?

Ознаки та симптоми кесонної хвороби розвиваються внаслідок судинної обструкції та запалення, викликаного бульбашками газу. Ішемія та запалення пошкоджують більшість тканин.

Симптоми кесонної хвороби

На шкірі можуть формуватися сверблячі сітчасті червоні ураження (cutis marmorata). Біль у суглобах та м’язах є найбільш характерною ознакою. Надалі розвивається некроз кісток та суглобів. Плечовий суглоб є найбільш ураженим суглобом при декомпресійній хворобі I типу. Cutis marmorata може бути локалізованою або поширеною.

Можуть також відзначатися набряк, збільшення та болючість лімфатичних вузлів.

Розвивається набряк тканин нервової системи. При тяжкій формі кесонної хвороби відмічають стійкі ураження білої та сірої речовини головного та спинного мозку.

Ізольована декомпресійна хвороба внутрішнього вуха, тобто ураження внутрішнього вуха без явного пошкодження головного мозку, пояснюється повільнішим виведенням інертних газів із внутрішнього вуха, ніж із головного мозку. Більш повільне виведення дозволяє більшій кількості газу накопичуватися та формувати бульбашки у внутрішньому вусі. У групі ризику перебувають ті, хто переходить з гелій-кисневої суміші на багату на азот дихальну суміш, що робиться для зниження витрат.

Ризик розвитку ізольованої декомпресійної хвороби внутрішнього вуха вищий в осіб із відкритим овальним вікном.

Симптоми декомпресійної хвороби внутрішнього вуха: запаморочення, шум і дзвін у вухах, зниження слуху, ністагм, порушення рівноваги, можливе блювання.

Некроз кишечнику, набряк підшлункової залози та пошкодження печінки розвиваються внаслідок формування бульбашок у тканинах, ворітних та брижових судин. У такому випадку у пацієнта виявляється різкий біль у животі, метеоризм, можливі нудота та блювання з домішкою крові. При емболії судин сітківки — втрата зору, зазвичай тимчасова.

У 75% усіх випадків симптоми розвиваються протягом 1-ї години після провокуючої події. Особам з підозрою на кесонну хворобу рекомендується високопотокова киснетерапія навіть за нормальної сатурації кисню.

В анамнезі виявляють швидку декомпресію з наступними проявами на шкірі та з боку м’язів, кісток, суглобів, внутрішнього вуха, головного мозку, хребта та рідше легень протягом кількох хвилин до кількох годин.

При декомпресійній хворобі II типу можуть фіксуватися вищевказані симптоми та головний біль, порушення зору та слуху, нудота, шум у вухах, порушення координації та змінені сенсорні відчуття.

Можливий «кесонний психоз».

Рідко у пацієнтів із кесонною хворобою розвиваються біль у животі, грудях чи задишка, що може вказувати на ураження черевної порожнини, середостіння або легень. Легенева кесонна хвороба проявляється задухою, симптоми можуть бути схожими на легеневу емболію, загострення бронхіальної астми або інфаркт міокарда. Стан потребує ургентної терапії та є потенційно летальним.

Гостра та хронічна кесонна хвороба

Кесонна хвороба — гострий стан. Термін «хронічна кесонна хвороба» є умовним.

Багаторазово перенесені епізоди кесонної хвороби зумовлюють стійку клінічну картину. Можливі прояви змішаної енцефаломієлопатії, осередкова мозкова мікросимптоматика, стійке зниження слуху, патологія опорно-рухового апарату (асептичні некрози кісток та суглобів, деформуючий остеоартрит та ін.).

При кесонній хворобі під час фізичного огляду виявляють:

• локальні чи генералізовані ураження шкіри;
• скотому при офтальмологічному огляді;
• ознаки баротравми при отоскопії;
• болючість суглобів чи м’язів;
• ністагм при ураженні внутрішнього вуха;
• осередкові ураження головного та спинного мозку можуть проявлятися сенсомоторною слабкістю та порушеннями глибоких сухожильних рефлексів;
• порушення свідомості. Залежно від тяжкості неврологічного пошкодження хворі можуть бути у свідомості чи без такої.

У разі ураження легень при аускультації виявляють крепітацію або хрипи внаслідок набряку легень. Відсутність дихальних шумів може бути пов’язана з пневмотораксом, ускладненням легеневого типу кесонної хвороби.

Може бути виявлена крепітація м’яких тканин — ознака підшкірної емфіземи, що розвинулася.

Кесонна хвороба — це суто клінічний діагноз. Рекомпресія, якщо вона доступна, може негайно зменшити вираженість симптомів і бути індикатором підтвердження діагнозу.

Повне обстеження не є необхідним і може бути потенційно небезпечним через втрату часу та потенційно швидкий перебіг захворювання.

Пацієнту із задишкою та підозрою на легеневу кесонну хворобу слід негайно провести рентгенографію грудної клітки. Невилікуваний пневмоторакс є абсолютним протипоказанням до гіпербаричної оксигенації.

Рентген кісток може допомогти чітко виявити бульбашки газу в суглобах.

У дайверів зі стажем або у робітників, які зазнають частих циклів стиснення-декомпресії, можуть виявлятися ознаки хронічного некрозу кісток і суглобів.

Газові включення можуть бути виявлені у різних структурах черевної порожнини та грудної клітки при комп’ютерній (КТ) або магнітно-резонансній томографії (МРТ).

За допомогою КТ та МРТ головного та спинного мозку можна виявити набряки, інфаркти, внутрішньочерепні крововиливи або газові кишені у просторах спинномозкової рідини.

Застосовуючи ехокардіограму, можна виявити відкрите овальне вікно.

Результати лабораторних досліджень можуть вказувати на ураження нирок, печінки та підшлункової залози, якщо залучені органи черевної порожнини. Також може бути підвищений рівень С-реактивного білка та лейкоцитів.

Лікування кесонної хвороби

Перша допомога при кесонній хворобі

Серцево-судинна реанімація повинна проводитися у пацієнтів, які перебувають у несвідомому стані, без пульсу та дихання незалежно від причини.

Хворому слід допомогти прийняти положення з піднятим головним кінцем або підняти голову, якщо виникає блювання, щоб запобігти аспірації.

Кесонна хвороба: як лікувати?

Пацієнтам з підозрою на кесонну хворобу показана оксигенотерапія 100% киснем доти, доки не з’явиться можливість провести гіпербаричну оксигенацію.

Також проводиться внутрішньовенна гідратація із застосуванням сольових розчинів, 5% розчину декстрози.

Рекомпресію в гіпербаричній камері з вдиханням 100% кисню слід розпочати якнайшвидше.

Евакуація герметичним літаком рекомендується особам, які потребують негайного транспортування до спеціалізованого лікувального центру.

Хворим, які перебувають у свідомості, рекомендують перорально електроліти, якщо не розглядається невідкладна абдомінальна або торакальна операція.

Пацієнтам з відстроченими неврологічними, легеневими або дерматологічними симптомами також показана гіпербарична оксигенація.

Для профілактики тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії показані низькомолекулярні гепарини (наприклад еноксапарин, надропарин).

Також можуть бути рекомендовані фізіотерапія, нейрореабілітація, трудотерапія, консультація психолога та рекомендації щодо харчування. Фізіотерапія спрямована на покращення рухливості, сили та гнучкості суглобів. Нейрореабілітація спрямована на відновлення рухових навичок, координації та сенсорних функцій. Працетерапія підвищує функціональну незалежність пацієнта та його повсякденну активність, дозволяючи йому відновити нормальну діяльність. Рекомендації щодо харчування повинні бути адаптовані до вихідного стану здоров’я та фізичного прогресу пацієнта.

Диференційна діагностика

• Системне вірусне захворювання.
• Системний червоний вовчак.
• Гострий лейкоз.
• Лімфома.
• Хвороба Лайма.
• Зневоднення.
• Баротравма внутрішнього вуха.
• Інсульт.
• Хвороба Меньєра.
• Утоплення.
• Тепловий удар.
• Азотний наркоз.
• Менінгококцемія.
• Внутрішньочерепні та внутрішньоспінальні новоутворення.
• Розсіяний склероз.
• Гіпоглікемія.
• Гострий коронарний синдром.
• Вплив токсинів морських жителів.
• Киснева токсичність.

Наслідки кесонної хвороби

У легких випадках пацієнти з кесонною хворобою при правильному лікуванні одужують повністю. У той самий час можливий розвиток низки ускладнень.

Остеонекроз може призвести до переломів кісток та хронічного артриту. Найчастіше уражуються проксимальні відділи стегнової, плечової та великогомілкової кісток.

Стійкі інсультоподібні симптоми, що варіюють від сенсомоторної слабкості до коми.

Фіброз легень.

Ураження черевної порожнини може призвести до порушення функції підшлункової залози, печінки та нирок. Шлунково-кишкові стриктури можуть зумовити розвиток кишкової непрохідності.

При тривалій ішемії та розвитку крововиливів у центральній нервовій системі можливе формування стійкого неврологічного дефіциту. Також можуть розвиватися нижні парапарези, порушення функції тазових органів, центральний геміпарез.

Пневмоторакс.

Летальний наслідок в результаті емболії коронарних, мозкових судин, легеневої артерії або розриву тканини легень.