Інфікування Clostridioides difficile та псевдомембранозний коліт

Содержание

Визначення, етіологія, патогенез

Інфекція Clostridioides difficile (C. difficile), раніше відома як Clostridium difficile, призводить до розвитку діареї, ступінь вираженості якої може значно варіювати. Одним із найбільш серйозних проявів цієї інфекції є псевдомембранозний коліт (ПМК), гостре захворювання, що викликає тяжку форму діареї.

Особливості ПМК:

• характеристика: він характеризується формуванням сіро-жовтих псевдомембран на слизовій оболонці товстої кишки. Ці утворення являють собою відкладення фібрину, мертвих клітин та запальних елементів, що надає їм вигляду мембран.
• Симптоми: клінічні прояви включають рідку діарею, біль у животі, можливе підвищення температури тіла та загальне нездужання. У складних випадках може розвиватися зневоднення, сепсис і навіть коліт, здатний призвести до перфорації кишечнику.
• Лікування: терапія включає припинення прийому антибіотиків, які спровокували інфекцію, призначення специфічних антибіотиків, таких як ванкоміцин або фідаксоміцин, і у тяжких випадках — відновлення водно-сольового балансу та підтримувальна терапія.

При ПМК потрібне швидке медичне втручання, оскільки затримка у лікуванні може призвести до низки серйозних ускладнень, що загрожують життю пацієнта. Важливо при перших симптомах звернутися до лікаря для діагностики та призначення адекватного лікування.

Інфекція C. difficile, збудник якої виробляє токсини A і B, є серйозною проблемою в медичних закладах. Особливо уразливі до неї люди, які знаходяться під впливом антибіотиків з широким спектром дії, що призводить до надмірного розмноження цієї грампозитивної анаеробної палички в кишечнику.

Основні аспекти інфекції C. difficile

1. Етіологія та патогенез:

• • основним етіологічним фактором є порушення нормальної мікрофлори кишечнику під впливом антибіотиків, що призводить до надмірного розмноження C. difficile та виділення її токсинів A і B, що викликають запалення та ураження слизової оболонки кишечнику.

2. Резервуар та шляхи передачі:

• • інфекція зазвичай пов’язана з лікарняним середовищем, включно з установами довгострокового догляду та дитячими садками. Земля та зовнішнє середовище також можуть бути резервуарами збудника. Передача відбувається переважно орально-фекальним шляхом через контаміновану їжу або поверхні.

3. Фактори ризику:

• • антибіотикотерапія, особливо препарати, такі як кліндаміцин, фторхінолони та цефалоспорини, значно підвищують ризик зараження.
  • Госпіталізація, тривале перебування у медичних закладах, тривале використання назогастрального зонда, операції на черевній порожнині, а також застосування інгібіторів протонної помпи та антагоністів H₂-рецепторів також підвищують ймовірність розвитку інфекції.
  • Вік та наявність супутніх захворювань також спричиняють підвищену уразливість до інфекції.

4. Інкубаційний період та період заразності:

• • інкубаційний період коливається від декількох днів до тижня, а заразність зберігається протягом усього періоду активної інфекції і навіть у період безсимптомного носійства.

Ґрунтується на строгому дотриманні гігієнічних норм у медичних закладах, правильному застосуванні антибіотиків для мінімізації ризику порушення мікробіоти кишечнику та швидкої ідентифікації інфекційних випадків для запобігання подальшому поширенню інфекції.

Клінічна картина

Інфекція, викликана C. difficile, може виявлятися у вигляді діареї різного ступеня тяжкості, що варіює від помірної до екстремальної, коли кількість випорожнень досягає до 30 водянистих актів на добу. Іноді в калі може відмічатися свіжа кров. Клінічні симптоми включають спазматичний біль у нижніх квадрантах живота, гарячку та у більш серйозних випадках — зневоднення та шок.

Особливості перебігу інфекції

1. Легка форма:

• • діарея зазвичай проходить спонтанно протягом 5–10 днів після припинення прийому антибіотиків.
  • Симптоми менш виражені, і ситуація рідко потребує екстреного медичного втручання.

2. Тяжкий перебіг:

• • відмічається підвищенням рівня лейкоцитів у периферичній крові (≥15 000/мкл) або креатиніну >1,5 мг/дл (132,6 мкмоль/л).
  • Ризик летальності у цьому разі може становити >50%.
  • У тяжких випадках може знадобитися інтенсивна терапія та моніторинг у стаціонарних умовах.

3. Рецидивний перебіг:

• • у близько 20–25% усіх пацієнтів фіксуються часті рецидиви запалення.
  • У 3–5% усіх хворих рецидиви можуть відбуватися більше 6 разів.

4. Блискавичний перебіг:

• • розвиток артеріальної гіпотензії чи шоку, кишкової непрохідності чи токсичного мегаколона.
  • Потребує негайної медичної допомоги та можливе хірургічне втручання.

Цей вид інфекції передбачає уважний підхід до лікування та моніторингу, особливо при застосуванні антибіотиків, щоб уникнути розвитку серйозних ускладнень та знизити ризик рецидивів.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Діагностика інфекції C. difficile потребує комплексного підходу, який включає різні лабораторні та інструментальні методи дослідження, щоб точно встановити причину симптомів та визначити найбільш ефективні способи терапії.

Допоміжні дослідження при підозрі на інфекцію C. difficile

1. Лабораторні методи визначення етіологічного чинника:

• • імуноферментний аналіз: визначення глутаматдегідрогенази (ГлДГ) у калі, яка може бути синтезована як токсин-продукуючими, так і токсин-непродукуючими штамами difficile. Також проводиться тестування на наявність токсинів А та В у калі.
  • Молекулярні дослідження: ампліфікація нуклеїнових кислот ((Nucleic Acid Amplification Tests — NAAT) наприклад, методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР)) для визначення генів токсинів А та В.
  • Культивування: виявлення та аналіз ізольованих штамів C. difficile на здатність синтезувати токсини.

2. Додаткові лабораторні дослідження:

• • при аналізі периферичної крові виявляють лейкоцитоз.
  • Оцінка електролітного балансу, що особливо важливо за наявності діареї.
  • Визначення рівня альбуміну в плазмі крові, який може бути знижений у тяжких випадках.

3. Ендоскопія товстої кишки:

• • зазвичай не рекомендується для первинної діагностики C. difficile, але може бути використана для оцінки морфології слизової оболонки у разі підозри на ПМК.
  • Ендоскопічна картина включає наявність характерних сіро-жовтих або «медових» псевдомембран, які можуть бути локалізовані у різних відділах товстої кишки.

4. Оглядова рентгенографія черевної порожнини:

• • використовується для діагностики токсичного мегаколона, серйозного ускладнення C. difficile.

Ці методи діагностики допомагають як підтвердити наявність інфекції C. difficile, так й оцінити ступінь ураження кишечнику, що важливо для вибору стратегії лікування.

Діагностичні критерії

Діагноз інфекції C. difficile ґрунтується на виявленні в діарейному калі пацієнта, у якого виявляються типові клінічні ознаки, токсин-продукувального штаму цієї бактерії. За рекомендаціями Товариства інфекційних захворювань Америки (Infectious Diseases Society of America — IDSA), можна використовувати метод NAAT, такий як ПЛР, у якості основного діагностичного тесту для підтвердження наявності інфекції.

NAAT є високочутливим і специфічним молекулярним методом, який використовується для визначення наявності специфічних послідовностей ДНК або РНК у зразках. Цей метод заснований на множенні (ампліфікації) малих ділянок нуклеїнових кислот до кількості, достатньої для аналізу та детекції. Найбільш відомими прикладами NAAT є ПЛР та транскрипційно-посилена ампліфікація сигналу.

NAAT особливо корисний у клінічній мікробіології та діагностиці інфекційних захворювань, оскільки дозволяє швидко та точно виявляти збудників хвороб, навіть якщо вони наявні у зразку у дуже низьких концентраціях. Цей метод широко використовується для діагностики таких захворювань, як туберкульоз, вірусні гепатити, вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) та багатьох інших.

Для діагностики ПМК, одного із тяжких ускладнень інфекції C. difficile, ключову роль відіграє ендоскопічне обстеження. Ендоскопія дозволяє візуалізувати характерні псевдомембрани на слизовій оболонці кишечнику. Підтвердження наявності інфекції C. difficile через виявлення токсинів або ДНК бактерії у калі пацієнта доповнює діагностичну картину, дозволяючи розпочати відповідне лікування.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика діареї включає різні умови, кожна з яких має свої особливості, що виявляються на основі анамнезу, клінічних симптомів та мікробіологічних досліджень.

1. Діарея неінфекційної етіології: оцінка таких випадків потребує ретельного збирання анамнезу та може включати дослідження на наявність харчової непереносимості, аутоімунних захворювань чи метаболічних порушень, які можуть спричинити розвиток симптомів.
2. Виразковий коліт: це захворювання характеризується хронічним запаленням товстої кишки, у якому діагностика підтверджується наявністю постійної домішки свіжої крові у калі. Мікроскопічне дослідження біопсійних зразків слизової оболонки кишечнику допомагає виявити специфічні патологічні зміни, такі як криптові абсцеси та безперервне запалення, що вирізняють виразковий коліт від інших форм коліту.

Ці відмінності у клінічних та лабораторних даних допомагають лікарям встановити точний діагноз та вибрати відповідну терапію, знижуючи ризик ускладнень та підвищуючи якість життя пацієнтів.

Лікування

Немедикаментозне лікування

При лікуванні осіб з інфекцією C. difficile без застосування лікарських засобів важливо враховувати ступінь тяжкості захворювання та вибирати відповідний підхід:

1. Легка форма інфекції:

• • припинення застосування антибіотиків: основний крок у лікуванні легкої форми інфекції C. difficile включає негайне припинення прийому антибіотика, який міг спровокувати захворювання. Якщо терапія основного інфекційного захворювання все ж таки необхідна, слід вибрати альтернативний антибіотик, який з більш низькою ймовірністю може викликати розвиток C. difficile, наприклад, аміноглікозиди або доксициклін.

2. Тяжка форма інфекції:

• • госпіталізація: пацієнтам з тяжкою формою захворювання потрібна госпіталізація для корекції водно-електролітного балансу та лікування гіпоальбумінемії. У стаціонарних умовах також можливий ретельний моніторинг можливих ускладнень, що є критично важливим для запобігання погіршенню стану пацієнта.
  • Підтримувальна терапія: включає регідратацію та корекцію електролітних порушень. Підтримка адекватного рівня гідратації та балансу електролітів допомагає знизити ризик розвитку ускладнень та підтримує функцію життєво важливих органів.

Ці заходи можуть бути ефективними в контролі захворювання та запобіганні його прогресуванню, особливо при своєчасному реагуванні на симптоми та зміну лікування.

Фармакологічне лікування

При первинній діагностиці захворювання, пов’язаного з C. difficile, та підтвердженої інфекції необхідне застосування антибіотиків залежно від тяжкості клінічного перебігу захворювання:

1. Лікування від легкої до помірної форм:

• • метронідазол: перорально 500 мг 3 р/добу протягом 10 днів. Це перша лінія терапії для випадків, які не відповідають критеріям тяжкого або блискавичного перебігу.
  • Ванкоміцин: перорально 125 мг 4 р/добу протягом 10 днів.
  • Фідаксоміцин: перорально 200 мг 2 р/добу протягом 10 днів. Опція для пацієнтів із підвищеним ризиком рецидивів.

2. Лікування тяжкої форми:

• • ванкоміцин: перорально 125 мг 4 р/добу протягом 10 днів.
  • Фідаксоміцин: перорально 200 мг 2 р/добу протягом 10 днів. Рекомендується при підвищеній ймовірності рецидиву або якщо ванкоміцин недоступний.

3. Лікування блискавичної форми:

• • ванкоміцин: 500 мг 4 р/добу перорально або через шлунковий зонд.
  • Метронідазол: внутрішньовенно 500 мг 3 р/добу.
  • Ванкоміцин ректально: якщо наявна кишкова непрохідність, можливе додаткове застосування ректальних клізм з ванкоміцином 500 мг на 100 мл 0,9% NaCl 4 р/добу.

Важлива примітка: застосування препаратів, що уповільнюють перистальтику кишечнику, таких як лоперамід або опіоїди, протипоказане, оскільки вони можуть підвищити тяжкість перебігу інфекції.

При контролі рецидивів інфекції C. difficile стратегія лікування залежить від кількості попередніх епізодів та методів терапії, використаних раніше:

1. Перший рецидив:

• • якщо спочатку застосовували метронідазол: ванкоміцин 125 мг перорально 4 р/добу протягом 10 днів.
  • Якщо спочатку приймали ванкоміцин або фідаксоміцин: подовжена схема ванкоміцину з титруванням дози: почати з 125 мг 4 р/добу протягом 10–14 днів, потім 2 р/добу протягом 7 днів, далі 1 р/добу протягом 7 днів; подальше поступове зниження частоти прийому до 2–3 днів на 2–8-му тижні.
  • Альтернативний варіант: фідаксоміцин 200 мг перорально 2 р/добу протягом 10 днів.

2. Другий та наступні рецидиви:

• • подовжене застосування ванкоміцину: за схемою, описаною вище для першого рецидиву.
  • Ванкоміцин, за яким слідує рифаксимін: ванкоміцин 125 мг перорально 4 р/добу протягом 10 днів, потім рифаксимін 400 мг перорально 3 р/добу протягом 20 днів.
  • Фідаксоміцин: 200 мг перорально 2 р/добу протягом 10 днів.
  • Трансплантація кишкової мікрофлори: може розглядатися як варіант для пацієнтів із багаторазовими рецидивами.

Ці підходи допомагають мінімізувати ризик подальших рецидивів та сприяють відновленню нормальної мікрофлори кишечнику.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання при інфекціях, викликаних C. difficile, може бути необхідним у разі серйозних ускладнень або неефективності консервативного лікування. Процедура зазвичай включає субтотальну резекцію ободової кишки і розглядається як екстрена міра за наявності наступних умов, таких як:

1. Гострі ускладнення: негайне хірургічне втручання рекомендується у разі розвитку гострого абдомінального синдрому, який може вказувати на перфорацію кишечнику чи інші серйозні внутрішньочеревні порушення.
2. Резистентний до лікування шок: якщо при шоці, викликаному токсинами C. difficile, неможливо використати стандартні методи реанімації, хірургічне лікування може стати єдиним способом порятунку життя пацієнта.
3. Неефективність консервативної терапії: якщо інтенсивне медикаментозне лікування не дає результатів протягом 12–24 год, особливо у осіб віком від 65 років або хворих із супутніми серйозними захворюваннями, такими як імуносупресія або хронічні кардіореспіраторні патологічні стани, може бути рекомендоване хірургічне втручання.

Таке хірургічне лікування зазвичай проводиться з метою видалення уражених ділянок кишечнику, щоб запобігти подальшому поширенню інфекції та покращити загальний стан пацієнта. Це критичний захід, який вживають у виняткових випадках через підвищений ризик та серйозність процедури.

Моніторинг

Моніторинг стану хворих, які лікуються від інфекції C. difficile, орієнтований переважно на клінічні показники, оскільки позитивні мікробіологічні результати можуть зберігатися до 6 тиж після завершення курсу антибіотиків. Спостереження пацієнта має містити оцінку наступних аспектів:

• зниження частоти дефекації: зменшення кількості випорожнень за добу є однією з перших ознак поліпшення.
• Зменшення вираженості болю в животі: поступове усунення або значне зменшення вираженості больових відчуттів.
• Нормалізація температури тіла: усунення гарячки вказує на розрішення запального процесу.
• Зниження рівня лейкоцитів: зменшення кількості лейкоцитів у плазмі крові свідчить про регрес запалення.

За відсутності поліпшень або погіршення стану пацієнта протягом 5–6 днів після початку лікування необхідне коригування терапевтичного підходу. Крім того, у період терапії та після нього слід за можливості уникати призначення інших антибіотиків для запобігання ускладненням та рецидивам. Імовірність рецидиву особливо висока в інтервалі 3–21-й день після завершення терапії, що потребує особливої уваги до відновлення симптомів у хворого.

Ускладнення

Ускладнення, пов’язані з тяжкими формами інфекцій та запальних захворювань кишечнику, потребують негайної уваги та можуть включати такі стани:

1. Блискавичний коліт та токсична дилатація ободової кишки (токсичний мегаколон): це дуже серйозний стан, що характеризується екстремальним розширенням та запаленням кишки, який може призвести до її розриву.
2. Паралітична кишкова непрохідність: зупинка кишкової моторики, що викликає блокування проходу вмісту кишечнику.
3. Перфорація ободової кишки та наступний перитоніт: розрив стінок кишечнику може призвести до виходу кишкового вмісту в черевну порожнину, викликаючи тяжке запалення очеревини.
4. Набряки через гіпоальбумінемію: втрата білків через ушкоджені ділянки кишечнику може призвести до утворення набряків через недостатню кількість альбуміну в плазмі крові.
5. Шок: серйозне зниження артеріального тиску та безліч інших метаболічних порушень, спричинених тяжким запаленням або інфекцією, можуть призвести до життєво небезпечного шокового стану.

При цих ускладненнях потрібна термінова діагностика та, ймовірно, інтенсивна терапія, яка може включати хірургічне втручання для стабілізації стану пацієнта.

Профілактика

Профілактичні заходи для запобігання антибіотикасоційованій діареї в закладах охорони здоров’я, таких як лікарні, заклади довгострокового догляду та дитячі садки, включають такі рекомендації:

1. Гігієна рук: необхідно ретельно мити руки водою з милом, оскільки препарати на спиртовій основі можуть бути менш ефективними проти спороутворювальних бактерій, таких як C. difficile.
2. Використання рукавичок: медичний персонал має використовувати рукавички при будь-якому контакті з хворими, щоб запобігти передачі інфекцій.
3. Дезінфекція приміщень: важливо використовувати дезінфекційні засоби, здатні знищувати ендоспори, для очищення поверхонь у пацієнтських та громадських приміщеннях.
4. Ізоляція інфікованих пацієнтів: особи, у яких діагностовано інфекцію C. difficile, мають бути ізольовані для запобігання поширенню інфекції.
5. Утилізація медичних відходів: необхідно забезпечити належну утилізацію використаних підгузків та інших матеріалів, особливо хворих, заражених C. difficile.
6. Уникнення ректальних вимірювань температури тіла: рекомендується уникати цього методу у пацієнтів за умов ризику поширення C. difficile, щоб мінімізувати можливість передачі інфекції.

Ці заходи спрямовані на мінімізацію ризику поширення антибіотикасоційованої діареї та забезпечення безпеки як хворих, так і медичного персоналу.